苏海-妊娠合并心脏病的围产期管理课件

妊娠合并心脏病的围产期管理南昌大学第二附属医院心内科苏海妊娠合并心脏病的围产期管理南昌大学第二附属医院心内科1病例1梁X34岁

农民

初中文化孕产次：孕5产5，现存4女

计划外怀孕死亡时间：2012年9月10日

既往史：否认糖尿病史、高血压病史

病例1梁X34岁农民初中文化2病情治疗及死亡经过

8月21日因发现双下肢水肿，无头晕、眼花，

无胸闷不适

县妇幼保健院：血压正常、尿蛋白阴性，心电图报告正常

9月1日：胸闷气急，无明显咳嗽，拒绝就医。9月4日：傍晚炒菜时脸色不好看，傍在墙壁上休息，晚饭后麻将至凌晨1时

病情治疗及死亡经过8月21日因发现双下肢水肿，无头晕、眼花39月5日

7时

气急心悸加重

8：10：脉搏120次/分，呼吸29次/分，血压155/100㎜Hg，贫血外貌

不能平卧，肺底湿性啰音，心率120次/分，

律齐，心音有力，未闻及病理杂音

考虑妊娠合并早期心力衰竭

9月5日49月5日8：10：吸氧，静推速尿20mg，静滴5%葡萄糖500ml，8：12：

呼萍乡市人民医院1209：30：离开

脉搏120次/分，呼吸36次/分，血压150/106㎜Hg，心率120次/分，端坐呼吸转诊途中患者出现气急明显，伴大汗，叹气样呼吸，发绀明显；10：10入ICU：呼吸、心跳停止，血压0，双侧瞳孔直径4.5㎜，无光反射；神志不清

9月5日5入院诊断：1、急性左心衰，心搏骤停；2、孕5产4，孕37+3周头位待产；缺血缺氧性脑病，继发性癫痫；3、围生期心肌病？心肌炎？子痫前期？

4、胎死宫内？。

入院诊断：6心电图示ST-T改变，I度房室传导阻滞

床旁急诊超声：宫内晚期妊娠，单胎

12：00：血压120/86mmHg，心率133次/15：00在全麻下行剖宫取胎术+双侧输卵管结扎术，术中娩出一死婴，

9月9日9时

双侧瞳孔散大固定，呼吸极微弱，考虑脑疝形成，中枢性呼吸衰竭，13：50带呼吸囊出院。

心电图示ST-T改变，I度房室传导阻滞7问题？围生期心肌病？心肌炎？

治疗合理？转院时机？问题？围生期心肌病？心肌炎？8围生期心肌病？心肌炎？

应当有以下必要的检查心脏超声心肌损害标记物病史

围生期心肌病？心肌炎？应当有以下必要的检查9治疗合理？急性左心衰竭

争分夺秒静推速尿20mg

是否依据症状和尿量追加？静滴5%葡萄糖500ml

量？输液速度？治疗合理？急性左心衰竭10转院时机？不合适搬动加重左心衰竭转院途中不能得到及时救治转院时机？不合适11可不可以避免？可以避免

患者：重视孕期保健知识，注意孕期休息，

胸闷气急

就诊，早期治疗

县妇保：治疗不是非常到位

，血压的处理

120:调整用药，就地治疗，待病情稳定

可不可以避免？可以避免12病例2丁XX，女，29岁，

孕4产2，

孕6-月

卫生院产检一次，无不适，

B超示单活胎，

既往有扩张性心肌病、心衰病史

病例2丁XX，女，29岁，孕4产2，13病例22011年12月18日：咳嗽、咯痰、气促

乡村医生：上呼吸道感染，给予静滴3天。21日16：20胸闷气促加重，下腹部不规则胀痛1小时

卫生院

T36.50c，P128次/分，R36次/分，BP110/60mmHg,

端坐呼吸，两肺干湿性罗音，

心率128次/分（？），律不齐，

可闻及舒张期杂音

（部位？）

病例22011年12月18日：咳嗽、咯痰、气促14病例2

宫底X-4F，宫缩不规则

胎心80-110次/分，不齐

宫口1.5cm,先露头S-2，水囊扪及未破

病例2宫底X-4F，宫缩不规则15病例216：20内科医生会诊后：妊娠合并心衰，吸氧，西地兰0.3mgiv,速尿20mgiv，建立静脉通路，转诊途中：患者烦燥，呼吸困难，持续给氧，17：10县人民医院，救护车上会诊，停留十分钟，未做处理，？？

宜春市人民医院ICU：T不升，P未触及，R37次/分，BP测不到

双肺底闻及湿罗音，心率210次/分，律齐，心音弱，

询3年前有心肌炎病史，长期服药，具体不详

病例216：20内科医生会诊后：妊娠合并心衰，16病例2心电图：211bpm;阵发性室上性心动过速伴室内传导阻滞。B超：

死胎。检验：

肝、肾功能轻度损害

钠125.9mmol↓，

白细胞18.50×109/L↑

中性粒细胞12.50×109/L↑

病例2心电图：211bpm;阵发性室上性心动过速伴室内17病例2入院诊断：1、急性心衰；心源性休克；心肌炎。2、孕3产2孕33周，死胎。

病例2入院诊断：18病例2强心剂西地兰0.2mg+生理盐水20ml缓慢静脉推注，多巴胺200mg、间羟胺100mg+生理盐水20ml静脉推注以升压，生理盐水250ml+左卡尼丁3.0g静滴，生理盐水250ml+西咪替丁0.6g静滴护胃

哌拉西林舒巴坦钠等抗生素。病例2强心剂西地兰0.2mg+生理盐水20ml缓慢静脉推注，19病例219:40

胺碘酮150mg+5%葡萄糖20ml缓慢静脉推注

心律平70mg+生理盐水20ml静脉推注

21:00盐酸去甲肾上腺素4mg+生理盐水48ml静脉泵入

21:05昏迷，室性心律，静脉推注利多卡因100mg，心率?未恢复

病例219:4020急性左心衰竭诊断和处理急性左心衰竭诊断和处理21急性左心衰竭急性右心衰竭急性心力衰竭AcuteHeartFailure急性心力衰竭22急性左心衰的病因和发病机制病因：

基础心脏病

（风湿性心脏病，心肌炎，扩张性心肌病）高血压危象输血输液--

过多过快品种

（血浆白蛋白右旋糖酐盐水）心律失常--缓慢、快速急性瓣膜返流急性广泛心肌梗塞

急性左心衰的病因和发病机制病因：23急性左心衰的诊断和鉴别诊断支气管哮喘----肺水肿病史、高调哮鸣音脑钠肽心源性休克----其他原因的休克急性左心衰的诊断和鉴别诊断支气管哮喘----24急性左心衰的治疗--抢救措施1降低前负荷坐位双腿下垂四肢轮流绑扎快速利尿血管扩张剂2吗啡3强心甙4氨茶碱5高流量给氧急性左心衰的治疗--抢救措施1降低前负荷25急性左心衰的治疗--抢救措施快速利尿依据病情、尿量

及时增加剂量10-20min

速尿：20-40-80mg

急性左心衰的治疗--抢救措施快速利尿26急性左心衰的治疗治疗诱因心律失常输血输液血压过高

感染基本病因诊断和治疗急性瓣膜返流--心内膜炎急性左心衰的治疗治疗诱因27正性肌力药物环磷酸腺苷依赖性多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂米力农、氨力农阶段D，姑息疗法

静脉应用

3～5天正性肌力药物环磷酸腺苷依赖性28瓣膜性心脏病内科治疗或药物均不能使其消除或缓解关键：适时修复瓣膜（修补或置换）神经内分泌抑制剂治疗？

慢性心衰长期临床试验均未选此类患者瓣膜性心脏病内科治疗或药物均不能使其消除或缓解29病例3

毛XX，女，26岁，初中，农,有2女

孕6产1，

末次月经2012年3月1日，预产期12月8日

孕期未行产检

病例3毛XX，女，26岁，初中，农,有2女30病例3孕4+月，胸闷、气逼5天

5天前无明显诱因出现胸闷、气逼，以心前区为主，伴心悸、出汗、呼吸困难、四肢乏力，呈持续性，与活动有关，活动后症状明显加重。

无头痛头晕、恶心呕吐、咳嗽咳痰等不适。1年前发烧后发现有风湿性关节炎

2012年7月28日11：40大学附院心血管内科。

病例3孕4+月，胸闷、气逼5天31病例3T：36.3℃

P130次/分

R20次/分BP99/74mmHg口唇紫绀，颈静脉无怒张，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，两肺呼吸音清晰，心率130次/分，心律规则，心音S1正常，S2增强，A2<P2，无额外心音，有杂音，肺动脉瓣可闻及III/6级收缩期喷射样杂音，无心包摩擦音。胎位不清，胎心音152次/分，双下肢不水肿，自诉孕期时感乏力，未引起重视，病例3T：36.3℃P130次/分R20次/32病例3心脏彩超

1、右室右房增大2、肺动脉增宽，肺动脉高压（重度）3、“三反”“肺反（重度）”4、心包积液（少量）；心电图：窦性心动过速。

病例3心脏彩超33病例3入院诊断为：1、肺动脉高压（重度）2、妊娠合并心功能不全

硫酸镁、地高辛、波生坦、速尿

病例3入院诊断为：34病例3

2012年8月3日12:24

突发气促、胸闷不适，面色苍白，出冷汗，

血氧下降到80%，上呼吸机，抢救

14:33死亡。

病例32012年8月3日12:2435病例3---问题？忽略1年前发烧、风湿性关节炎的病史

孕期未行产检

没能及时评价肺动脉压和心功能妊娠风险评估

病例3---问题？忽略1年前发烧、风湿性关节炎的病史36

心力衰竭的临床类型速度：急性慢性（多）部位：左心右心全心病理特征：收缩性为主

舒张性为主症状：无症状性

充血性心力衰竭的临床类型速度：急性慢性（多37临床表现左心衰竭右心衰竭全心衰竭临床表现左心衰竭38左心衰竭的临床表现原因肺循环淤血

CO低下左心衰竭的临床表现原因39肺循环淤血的症状

1呼吸困难劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难端坐呼吸心原性哮喘、急性肺水肿

2咳嗽、咯痰、咯血肺循环淤血的症状1呼吸困难40阵发性夜间呼吸困难发生机制

肺淤血1水肿液吸收回心血量左室舒张末期压左房压肺淤血2入睡迷走神经兴奋性小支气管收缩肺泡通气阵发性夜间呼吸困难发生机制肺淤血41阵发性夜间呼吸困难发生机制3卧位--膈上抬

---肺活量4熟睡--呼吸中枢敏感性感受迟钝（肺淤血）重度肺淤血憋气、醒阵发性夜间呼吸困难发生机制3卧位--膈上抬---42心排血量降低为主的症状疲乏无力头昏、失眠尿少苍白紫绀心动过速血压降低心排血量降低为主的症状疲乏无力43左心衰竭的体征原有心脏病体征（心脏扩大）心率常快,舒张期奔马律，P2亢进湿性罗音双侧肺底单侧--多为右侧哮鸣音或干罗音（支气管痉挛）严重者紫绀交替脉、脉压减小左心衰竭的体征原有心脏病体征（心脏扩大）44右心衰竭的临床表现体循环淤血为主的综合症压陷性水肿腹水颈静脉怒张右心衰竭的临床表现体循环淤血为主的综合症压陷性水肿腹水颈静脉45右心衰竭症状

食欲不振恶心呕吐腹胀腹痛尿少夜尿体重增加右心衰竭症状46右心衰竭体征

颈静脉充盈或怒张肝肿大、压痛水肿、胸水、腹水右心舒张期奔马律右心吹风样收缩期杂音

(胸骨左3-4肋间、剑下)

严重者紫绀右心衰竭体征颈静脉充盈或怒张47围生期心肌病时间：妊娠最后3个月或产后5个月内

心腔扩大（心室扩大）射血分数降低附壁血栓围生期心肌病时间：妊娠最后3个月或产后5个月内48心肌炎病毒性感染的表现和病史心肌损害标记物CKCK-MB肌钙蛋白心脏结构和功能评价心肌炎病毒性感染的表现和病史49心脏瓣膜置换术后心脏仍是病态的心脏心肌损害二尖瓣口轻度狭窄（2.0-2.5cm2

）肺动脉的病变三尖瓣返流心脏瓣膜置换术后心脏仍是病态的心脏50妊娠合并心脏病患者的妊娠风险度评估广东省人民医院416名孕妇共535次妊娠

包括先天性心脏病和获得性心脏病发生心脏病事件

妊娠合并心脏病患者的妊娠风险度评估广东省人民医院51妊娠合并心脏病患者的妊娠风险度评估每一项为1分妊娠前发生心功能衰竭休克一过性缺血性发作妊娠前心律失常初次产前检查心功能III级或以上发绀左心梗阻左心射血功能不全

发生心脏事件的风险

0分：5%1分：27%﹥1分：75%

妊娠合并心脏病患者的妊娠风险度评估每一项为1分52谢谢谢谢53妊娠合并心脏病的围产期管理南昌大学第二附属医院心内科苏海妊娠合并心脏病的围产期管理南昌大学第二附属医院心内科54病例1梁X34岁

农民

初中文化孕产次：孕5产5，现存4女

计划外怀孕死亡时间：2012年9月10日

既往史：否认糖尿病史、高血压病史

病例1梁X34岁农民初中文化55病情治疗及死亡经过

8月21日因发现双下肢水肿，无头晕、眼花，

无胸闷不适

县妇幼保健院：血压正常、尿蛋白阴性，心电图报告正常

9月1日：胸闷气急，无明显咳嗽，拒绝就医。9月4日：傍晚炒菜时脸色不好看，傍在墙壁上休息，晚饭后麻将至凌晨1时

病情治疗及死亡经过8月21日因发现双下肢水肿，无头晕、眼花569月5日

7时

气急心悸加重

8：10：脉搏120次/分，呼吸29次/分，血压155/100㎜Hg，贫血外貌

不能平卧，肺底湿性啰音，心率120次/分，

律齐，心音有力，未闻及病理杂音

考虑妊娠合并早期心力衰竭

9月5日579月5日8：10：吸氧，静推速尿20mg，静滴5%葡萄糖500ml，8：12：

呼萍乡市人民医院1209：30：离开

脉搏120次/分，呼吸36次/分，血压150/106㎜Hg，心率120次/分，端坐呼吸转诊途中患者出现气急明显，伴大汗，叹气样呼吸，发绀明显；10：10入ICU：呼吸、心跳停止，血压0，双侧瞳孔直径4.5㎜，无光反射；神志不清

9月5日58入院诊断：1、急性左心衰，心搏骤停；2、孕5产4，孕37+3周头位待产；缺血缺氧性脑病，继发性癫痫；3、围生期心肌病？心肌炎？子痫前期？

4、胎死宫内？。

入院诊断：59心电图示ST-T改变，I度房室传导阻滞

床旁急诊超声：宫内晚期妊娠，单胎

12：00：血压120/86mmHg，心率133次/15：00在全麻下行剖宫取胎术+双侧输卵管结扎术，术中娩出一死婴，

9月9日9时

双侧瞳孔散大固定，呼吸极微弱，考虑脑疝形成，中枢性呼吸衰竭，13：50带呼吸囊出院。

心电图示ST-T改变，I度房室传导阻滞60问题？围生期心肌病？心肌炎？

治疗合理？转院时机？问题？围生期心肌病？心肌炎？61围生期心肌病？心肌炎？

应当有以下必要的检查心脏超声心肌损害标记物病史

围生期心肌病？心肌炎？应当有以下必要的检查62治疗合理？急性左心衰竭

争分夺秒静推速尿20mg

是否依据症状和尿量追加？静滴5%葡萄糖500ml

量？输液速度？治疗合理？急性左心衰竭63转院时机？不合适搬动加重左心衰竭转院途中不能得到及时救治转院时机？不合适64可不可以避免？可以避免

患者：重视孕期保健知识，注意孕期休息，

胸闷气急

就诊，早期治疗

县妇保：治疗不是非常到位

，血压的处理

120:调整用药，就地治疗，待病情稳定

可不可以避免？可以避免65病例2丁XX，女，29岁，

孕4产2，

孕6-月

卫生院产检一次，无不适，

B超示单活胎，

既往有扩张性心肌病、心衰病史

病例2丁XX，女，29岁，孕4产2，66病例22011年12月18日：咳嗽、咯痰、气促

乡村医生：上呼吸道感染，给予静滴3天。21日16：20胸闷气促加重，下腹部不规则胀痛1小时

卫生院

T36.50c，P128次/分，R36次/分，BP110/60mmHg,

端坐呼吸，两肺干湿性罗音，

心率128次/分（？），律不齐，

可闻及舒张期杂音

（部位？）

病例22011年12月18日：咳嗽、咯痰、气促67病例2

宫底X-4F，宫缩不规则

胎心80-110次/分，不齐

宫口1.5cm,先露头S-2，水囊扪及未破

病例2宫底X-4F，宫缩不规则68病例216：20内科医生会诊后：妊娠合并心衰，吸氧，西地兰0.3mgiv,速尿20mgiv，建立静脉通路，转诊途中：患者烦燥，呼吸困难，持续给氧，17：10县人民医院，救护车上会诊，停留十分钟，未做处理，？？

宜春市人民医院ICU：T不升，P未触及，R37次/分，BP测不到

双肺底闻及湿罗音，心率210次/分，律齐，心音弱，

询3年前有心肌炎病史，长期服药，具体不详

病例216：20内科医生会诊后：妊娠合并心衰，69病例2心电图：211bpm;阵发性室上性心动过速伴室内传导阻滞。B超：

死胎。检验：

肝、肾功能轻度损害

钠125.9mmol↓，

白细胞18.50×109/L↑

中性粒细胞12.50×109/L↑

病例2心电图：211bpm;阵发性室上性心动过速伴室内70病例2入院诊断：1、急性心衰；心源性休克；心肌炎。2、孕3产2孕33周，死胎。

病例2入院诊断：71病例2强心剂西地兰0.2mg+生理盐水20ml缓慢静脉推注，多巴胺200mg、间羟胺100mg+生理盐水20ml静脉推注以升压，生理盐水250ml+左卡尼丁3.0g静滴，生理盐水250ml+西咪替丁0.6g静滴护胃

哌拉西林舒巴坦钠等抗生素。病例2强心剂西地兰0.2mg+生理盐水20ml缓慢静脉推注，72病例219:40

胺碘酮150mg+5%葡萄糖20ml缓慢静脉推注

心律平70mg+生理盐水20ml静脉推注

21:00盐酸去甲肾上腺素4mg+生理盐水48ml静脉泵入

21:05昏迷，室性心律，静脉推注利多卡因100mg，心率?未恢复

病例219:4073急性左心衰竭诊断和处理急性左心衰竭诊断和处理74急性左心衰竭急性右心衰竭急性心力衰竭AcuteHeartFailure急性心力衰竭75急性左心衰的病因和发病机制病因：

基础心脏病

（风湿性心脏病，心肌炎，扩张性心肌病）高血压危象输血输液--

过多过快品种

（血浆白蛋白右旋糖酐盐水）心律失常--缓慢、快速急性瓣膜返流急性广泛心肌梗塞

急性左心衰的病因和发病机制病因：76急性左心衰的诊断和鉴别诊断支气管哮喘----肺水肿病史、高调哮鸣音脑钠肽心源性休克----其他原因的休克急性左心衰的诊断和鉴别诊断支气管哮喘----77急性左心衰的治疗--抢救措施1降低前负荷坐位双腿下垂四肢轮流绑扎快速利尿血管扩张剂2吗啡3强心甙4氨茶碱5高流量给氧急性左心衰的治疗--抢救措施1降低前负荷78急性左心衰的治疗--抢救措施快速利尿依据病情、尿量

及时增加剂量10-20min

速尿：20-40-80mg

急性左心衰的治疗--抢救措施快速利尿79急性左心衰的治疗治疗诱因心律失常输血输液血压过高

感染基本病因诊断和治疗急性瓣膜返流--心内膜炎急性左心衰的治疗治疗诱因80正性肌力药物环磷酸腺苷依赖性多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂米力农、氨力农阶段D，姑息疗法

静脉应用

3～5天正性肌力药物环磷酸腺苷依赖性81瓣膜性心脏病内科治疗或药物均不能使其消除或缓解关键：适时修复瓣膜（修补或置换）神经内分泌抑制剂治疗？

慢性心衰长期临床试验均未选此类患者瓣膜性心脏病内科治疗或药物均不能使其消除或缓解82病例3

毛XX，女，26岁，初中，农,有2女

孕6产1，

末次月经2012年3月1日，预产期12月8日

孕期未行产检

病例3毛XX，女，26岁，初中，农,有2女83病例3孕4+月，胸闷、气逼5天

5天前无明显诱因出现胸闷、气逼，以心前区为主，伴心悸、出汗、呼吸困难、四肢乏力，呈持续性，与活动有关，活动后症状明显加重。

无头痛头晕、恶心呕吐、咳嗽咳痰等不适。1年前发烧后发现有风湿性关节炎

2012年7月28日11：40大学附院心血管内科。

病例3孕4+月，胸闷、气逼5天84病例3T：36.3℃

P130次/分

R20次/分BP99/74mmHg口唇紫绀，颈静脉无怒张，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，两肺呼吸音清晰，心率130次/分，心律规则，心音S1正常，S2增强，A2<P2，无额外心音，有杂音，肺动脉瓣可闻及III/6级收缩期喷射样杂音，无心包摩擦音。胎位不清，胎心音152次/分，双下肢不水肿，自诉孕期时感乏力，未引起重视，病例3T：36.3℃P130次/分R20次/85病例3心脏彩超

1、右室右房增大2、肺动脉增宽，肺动脉高压（重度）3、“三反”“肺反（重度）”4、心包积液（少量）；心电图：窦性心动过速。

病例3心脏彩超86病例3入院诊断为：1、肺动脉高压（重度）2、妊娠合并心功能不全

硫酸镁、地高辛、波生坦、速尿

病例3入院诊断为：87病例3

2012年8月3日12:24

突发气促、胸闷不适，面色苍白，出冷汗，

血氧下降到80%，上呼吸机，抢救

14:33死亡。

病例32012年8月3日12:2488病例3---问题？忽略1年前发烧、风湿性关节炎的病史

孕期未行产检

没能及时评价肺动脉压和心功能妊娠风险评估

病例3---问题？忽略1年前发烧、风湿性关节炎的病史89

心力衰竭的临床类型速度：急性慢性（多）部位：左心右心全心病理特征：收缩性为主

舒张性为主症状：无症状性

充血性心力衰竭的临床类型速度：急性慢性（多90临床表现左心衰竭右心衰竭全心衰竭临床表现左心衰竭91左心衰竭的临床表现原因肺循环淤血

CO低下左心衰竭的临床表现原因92肺循环淤血的症状

1呼吸困难劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难端坐呼吸心原性哮喘、急性肺水肿

2咳嗽、咯痰、咯血肺循环淤血