冠心病介入治疗进展

关于冠心病介入治疗进展第一页，共六十六页，2022年，8月28日研讨内容药物洗脱支架冠脉介入适应症的扩大远端保护装置生物介入治疗（干细胞移植）第二页，共六十六页，2022年，8月28日

再狭窄的现状

2003全球冠脉介入治疗: 200万

造影再狭窄: PTCA40-45% 支架15-25%350,000/年

临床事件: 240,000/年

复发性再狭窄: 120,000/年

第三页，共六十六页，2022年，8月28日AdaptedfromNikoletal.,Atherosclerosis123:17-31,1996.细胞增殖17301804006080100(%反应)损伤后天数

14细胞外基质增生90炎症反应血栓形成20再狭窄:一种损伤愈合反应第四页，共六十六页，2022年，8月28日支架内再狭窄=IntimalHyperplasia裸金属支架的局限性第五页，共六十六页，2022年，8月28日再狭窄病因和解决方案Solution=astent+atherapeuticagenttoarrestneointimalhyperplasia第六页，共六十六页，2022年，8月28日再狭窄的病理生理学冠状动脉介入治疗后动脉损伤炎症反应（主要作用）和血栓形成（次要作用）生长因子和细胞因子产生细胞生长周期激活，平滑肌细胞增殖、迁移，细胞外基质产生再狭窄弹性回缩血管重构新生内膜增殖第七页，共六十六页，2022年，8月28日治疗再狭窄的药物Anti-InflammatoryImmunomodulatorsDexamethasoneM-prednisoloneInterferong-1bLeflunomide雷帕霉素(andanalogs)TacrolimusMycophenolicacidMizoribineCyclosporineTranilastBiorestAntiproliferativeQP-2,TaxolActinomycinMethotrexateAngiopeptinVincristineMitomycinStatinsCMYCantisense雷帕霉素(andanalogs)RestenASE2-chloro-deoxyadenosinePCNARibozymeMigrationInhibitorsECM-ModulatorsBatimastatProlylhydroxylaseinhibitorsHalofuginoneC-proteinaseinhibitorsProbucolPromoteHealing&Re-EndothelializationBCP671VEGFEstradiolsNOdonorsEPCantibodiesBiorestAdvancedcoatingsManyagentshaveMultipleactions第八页，共六十六页，2022年，8月28日影响细胞周期的药物冠状动脉介入治疗后动脉损伤炎症反应（主要作用）和血栓形成（次要作用）生长因子和细胞因子产生再狭窄细胞生长周期激活，平滑肌细胞增殖、迁移，细胞外基质产生弹性回缩血管重构新生内膜增殖雷帕霉素S期DNA复制G2期准备分裂细胞抑制剂细胞仍存活转折点此点之后细胞必须完成整个细胞周期细胞毒性剂细胞死亡G1期细胞增大并合成新的蛋白质M期细胞分裂（有丝分裂）Go期静息期第九页，共六十六页，2022年，8月28日雷帕霉素在细胞增殖周期中的效应

雷帕霉素是细胞周期抑制剂

在G1期转折点前中止细胞增殖

不杀死细胞

细胞存活并回复到静息期雷帕霉素S期DNA复制G2期准备分裂细胞抑制剂细胞仍存活转折点此点之后细胞必须完成整个细胞周期细胞毒性剂细胞死亡G1期细胞增大并合成新的蛋白质M期细胞分裂（有丝分裂）Go期静息期第十页，共六十六页，2022年，8月28日新内膜形成区域012345对照组雷帕霉素组区域面积(mm2)*(n=8)(n=7)6Suzuki,etal.,Circulation2001*p<0.05CYPHER™支架置入猪冠状动脉中对新生内膜增殖影响对照组雷帕霉素组第十一页，共六十六页，2022年，8月28日CYPHERTM支架的RAVEL研究设计Randomized

CYPHERTM支架n=120

BxVELOCITYTM

支架n=118PrimaryEndpoint:Latelossmeasuredby

quantitativeangiographicanalysisat6个月PI:Dr.MCMoriceDeNovoCoronaryLesions直径:2.5-3.5mm长度:<18mmn=238患者第十二页，共六十六页，2022年，8月28日CYPHERTM支架的RAVEL研究6个月时支架内定量冠状动脉造影结果雷帕霉素(%)

(n=120)对照组(%)

(n=118)P-value病变长度(mm)9.569.61NSVesselSize(mm)2.602.64NSMLDPre0.940.95NS

Post2.432.41NSLateloss(mm)-0.010.80<0.0001MLD@FU(mm)2.421.64<0.0001DiamSten@FU1537<0.0001再狭窄Rate026<0.0001第十三页，共六十六页，2022年，8月28日94.0%70.7%P(FE)<0.0001P(LR)=0.0001606570758085909510060120180240300360患者

WithoutEvent(%)时间(天)0CYPHERTM支架的RAVEL试验1年时无不良事件（死亡、心肌梗死、再次PCI和再次CABG）生存率第十四页，共六十六页，2022年，8月28日CYPHERTM支架的SIRIUS研究设计AngiographicSubstudy:

first850pts(FUat8个月)

IVUSSubstudy:

250ptsatselectedsites(FUat8个月)DeNovoCoronaryLesions直径:2.5-3.5mm长度:15-30mmCYPHERTM支架n=533BxVelocityTM支架n=525n=1058患者PrimaryEndpoint:

targetvesselfailure(TVF)=cardiacdeath,MIorTVR(FUat9个月)RandomizedPIs:Drs.LeonandMoses第十五页，共六十六页，2022年，8月28日4.12.634.2%56.8NIHVolume%VolumeObstructionmm3雷帕霉素组(n=99)对照组(n=76)CYPHERTM支架的SIRIUS研究结果—IVUS测定的新生内膜增殖P<0.001P<0.001%NeointimalHyperplasia(NIH)93%92%第十六页，共六十六页，2022年，8月28日0.240.171.000.81支架内In-segmentmm雷帕霉素组(n=349)对照组(n=353)P<0.001P<0.00183%70%CYPHERTM支架的SIRIUS研究结果—管腔晚期丢失第十七页，共六十六页，2022年，8月28日8.93.235.436.3支架内In-segment%雷帕霉素组(n=349)对照组(n=353)P<0.001P<0.00191%75%CYPHERTM支架的SIRIUS研究结果—再狭窄第十八页，共六十六页，2022年，8月28日在药物洗脱支架问世前，“越大越好”，即追求最大的MLD以消除日后的管腔丢失（显著的新内膜增生所致）在药物洗脱支架时代，不需要对支架进行过度扩张就有最小的晚期管腔丢失（几乎没有新内膜增生）雷帕霉素是一种脂溶性药物，扩散到无支架覆盖节段的量很少球囊损伤到无支架覆盖节段导致支架边缘易于再狭窄置入较长的支架有利无弊（更高的支架/病变长度比）越长越好－降低再狭窄的理想药物洗脱支架技术是完全覆盖病变越长越好！！第十九页，共六十六页，2022年，8月28日CYPHERTM支架血栓发生率(%)AcuteSubacuteLateTOTALRAVEL

(120/118)0/00/00/00/0SIRIUS

(533/525)0/00.2/0.20.2/0.60.4/0.8E-SIRUIS

(175/177)0/01.1/00/01.1/0C-SIRUIS

(50/50)2/00/00/22/2TOTAL

(878/870)

0.1/0

0.3/0.1

0.1/0.5

0.6/0.6(雷帕霉素组/对照组)RandomizedClinicalTrials(1748pts)第二十页，共六十六页，2022年，8月28日注册登记研究中CYPHERTM支架血栓形成率全部现有数据（109，223个病人）支架血栓(%)1.50.50.60.10.44RCTse-Cypher鹿特丹米兰美国可接受范围(1-2%)21(n=878)(n=6,500)(n=510)(n=335)(n=101,000)第二十一页，共六十六页，2022年，8月28日第二十二页，共六十六页，2022年，8月28日第二十三页，共六十六页，2022年，8月28日第二十四页，共六十六页，2022年，8月28日左主干病变左主干病变无保护左主干病变有保护左主干病变

左主干病变的部位开口病变中段病变远端病变第二十五页，共六十六页，2022年，8月28日第二十六页，共六十六页，2022年，8月28日第二十七页，共六十六页，2022年，8月28日绝对适应症左主干急性闭塞手术风险高，有严重脑、肺、肾疾病不能接受手术者严重的左主干狭窄和多血管的弥漫病变，不适行CABG左室功能正常、主干病变适合支架置入，如开口和主干中部病变第二十八页，共六十六页，2022年，8月28日相对适应症患者EF＞40%，同时存在涉及到LAD和LCX开口的冠脉远端分叉病变心功能好的低危患者，但是拒绝搭桥患者心功能良好，左主干病变适合置入支架同时伴有多支病变（又适合搭桥术）第二十九页，共六十六页，2022年，8月28日禁忌症患者心功能降低（EF＜40%)患者适合进行搭桥术，如存在远端血管的分叉病变，有多支血管病变，心功能降低左主干存在严重钙化左主干短小（＜8mm）第三十页，共六十六页，2022年，8月28日左主干介入治疗的方法

PTCAStent(PTCA+StentDebulking+Stent)Debulkingatherectomy第三十一页，共六十六页，2022年，8月28日无保护的主干病变的PTCA术的评价107例患者行无保护的左主干病变的PTCA术治疗

急性急诊选择性总数

（n=14)（n=10)（n=83)（n=107)造影成功（%）85.710096.495.5住院死亡率（%)35.740.03.611.2再狭窄（%）70.037.540.3—5年生存率（%）50.048.277.5—结论：选择性、无保护的左主干病变的介入治疗可行，但是再狭窄率为40%。

kosugaK,etal.AJC1999;83:32-37.第三十二页，共六十六页，2022年，8月28日左主干病变支架术治疗的评价

支架PTCAP值

n=88n=36

手术成功率（%）98920.12

手术并发症（%）05.40.03

1年无事件生存率（%）78760.85

TLR%15180.71

结论：支架治疗左主干病变，减少了主要的住院并发症，但没有明显减少TLR和1年主要心脏事件。

kornowski,etal.AJC1998;82:32-37.第三十三页，共六十六页，2022年，8月28日左主干病变的支架治疗

连续42例左室功能正常和无保护的左主干病变的病人接受支架置入治疗

手术成功率100%

死亡率2.4%

再狭窄22%

搭桥术12%

重复PTCA术4.8%

结论：如果病人左室功能正常，支架置入是安全、可靠地，可替代搭桥术

Park,etal.JACC1998;31:37-42.

第三十四页，共六十六页，2022年，8月28日左主干病变的支架治疗：140例选择性治疗的即刻和中期随访140例无保护左主干病变的病人接受选择性支架置入治疗。CABG高危组(n=47)，低危组(n=93)。

CABG高危组(n=47)CABG低危组(n=93)手术成功率1001001月死亡率906月TLR10.5211年时生存率89931年无事件率6672结论：支架治疗无保护的左主干病变具有良好的即刻效果，特别在CABG低危组的病人。中期随访结果良好，再狭窄率为23%，与支架治疗其它冠脉狭窄的结果相似。

Silvestri,etal.JACC2000;99:299-304.第三十五页，共六十六页，2022年，8月28日ULTMA研究

比较DCA和支架治疗无保护的左主干狭窄的效果

DCA

支架住院MACE(%)4.35.5再狭窄率(%)21.727.56月MACE(%)23.032.6结论：

6月随访提示，DCA和支架治疗无保护的左主干病变的效果无明显差别（P=0.26)。

Tamai,H,etal.JACC1998;31:101A.第三十六页，共六十六页，2022年，8月28日支架治疗无保护左主干病变的原则

不要触及短主干（＜8mm）确定解剖结构：开口、中段、远端病变评价病变危害心肌的范围仔细检查是否存在钙化置入支架前，精度地确定操作步骤对心功能较差病人的治疗要慎重对存在多支血管病变的治疗要慎重不能接受不满意的造影结果不要忘记CABG第三十七页，共六十六页，2022年，8月28日DISTALPROTECTIONDEVICE第三十八页，共六十六页，2022年，8月28日DISTALPROTECTIONDEVICE第三十九页，共六十六页，2022年，8月28日心血管疾病治疗的新方向

-----生物介入治疗

第四十页，共六十六页，2022年，8月28日干细胞移植急性心肌梗死的危害

再灌注治疗目前治疗方法的缺陷

心肌坏死再通率心肌灌注慢性心力衰竭的结局细胞心肌成形术（cellularcardiomyoplasty，CCM）第四十一页，共六十六页，2022年，8月28日干细胞的种类和移植途径心肌细胞移植的类型

骨骼肌肌母细胞、胚胎心肌细胞、成体心肌细胞、骨髓造血干细胞、骨髓间充质干细胞心肌细胞移植的途径

经心外膜、经心内膜、经冠状动脉、经外周静脉、经冠状窦第四十二页，共六十六页，2022年，8月28日第四十三页，共六十六页，2022年，8月28日第四十四页，共六十六页，2022年，8月28日第四十五页，共六十六页，2022年，8月28日第四十六页，共六十六页，2022年，8月28日第四十七页，共六十六页，2022年，8月28日第四十八页，共六十六页，2022年，8月28日第四十九页，共六十六页，2022年，8月28日不同来源的肌源细胞骨骼肌母细胞骨髓间充质干细胞骨髓干细胞第五十页，共六十六页，2022年，8月28日第五十一页，共六十六页，2022年，8月28日第五十二页，共六十六页，2022年，8月28日第五十三页，共六十六页，2022年，8月28日第五十四页，共