儿童1型糖尿病诊断治疗课件

儿童1型糖尿病诊断治疗内分泌遗传代谢科儿童1型糖尿病诊断治疗内分泌遗传代谢科1CONTENTS流行病学T1DM分型诊断并发症治疗：低、高血糖处理、强化治疗、其他治疗方法CONTENTS流行病学T1DM分型诊断并发症治疗：低、高血2全球1型糖尿病的流行特点来自1990-1999年，57个国家，112个中心，114个人群，≤14岁的1型糖尿病的发病率数据（43013/8400万）（per100,000/年）亚洲：＜1非洲：1-9南美洲：＜1-10中美洲和西印度：2-17欧洲：4-41北美洲：11-25大洋洲：14-22Diabet.Med.2006,23:857‐866全球1型糖尿病的流行特点来自1990-1999年，57个国家3欧洲儿童T1DM预计将明显上升男孩病例数女孩病例数Lancet2009;373:2027‐2033欧洲儿童T1DM预计将明显上升男孩病例数女孩病例数Lance4中国1型糖尿病的发病特点16个省、市和自治区的20个地区1988－1996年期间＜15岁的1型糖尿病的回顾性分析北高南低、民族差异中国内分泌代谢杂志1999,15,3‐7中国1型糖尿病的发病特点16个省、市和自治区的20个地区195流行病学•不同国家发病率不同：最高：芬兰36.5/100000意大利撒丁岛36.8/100000•与种族相关：白人>黑人>黄种人•我国城市儿童发病率>农村郊区1.12/100000vs0.38/100000•季节性：春秋季高发•发病率：4-7岁有一小高峰10-14岁有一大高峰•近年来，<5岁的婴幼儿T1DM发病率明显上升流行病学•不同国家发病率不同：最高：芬兰36.5/10061999年WHO糖尿病的诊断标准•糖尿病症状三多一少：多尿、多饮、多食，体重下降•任意时间静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl)•FBG≥7mmol/L（126mg/dl)•OGTT：服糖2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl)•糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管微量血糖检测结果1999年WHO糖尿病的诊断标准•糖尿病症状三多一少7血浆葡萄糖(mmol/l、空腹mg/dl)]糖尿病糖耐量受损（IGT）空腹血糖受损（IFG）6.1（110）～7.0（126）≥7.0（126）服糖后2小时≥11.1（200）≥7.8（140）～﹤11.1（200）血浆葡萄糖(mmol/l、空腹mg/dl)]糖尿病糖耐量81999年WHO的糖尿病分型•1型糖尿病：免疫介导、特发性•2型糖尿病•特殊类型糖尿病：β细胞功能基因缺陷（MODY)A型胰岛素抵抗与糖尿病相关的综合征（PWS、Wolframsyn、TS等)•妊娠糖尿病1999年WHO的糖尿病分型•1型糖尿病：免疫介导、特发性91型糖尿病的发病机制•在遗传易感基因的基础上，环境、感染等因素诱发的胰岛β细胞自身免疫性破坏•绝大多数由免疫介导：ICA、GAD部分（+）•在环境因素中病毒感染是重要因素•病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病•也诱发自身免疫反应导致糖尿病•胰岛β细胞破坏是不可逆的1型糖尿病的发病机制•在遗传易感基因的基础上，环境、感染等10胰岛素的生理作用•促进糖原合成•促进葡萄糖的利用•抑制糖异生•促进脂肪分解•增加蛋白质合成胰岛素的生理作用•促进糖原合成•促进葡萄糖的利用•抑制11临床表现•儿童T1DM起病急，病程大多1周至3个月•胰岛细胞破坏>80%时临床出现症状•1型糖尿病患者三多一少症状明显•即多尿、多饮、多食和体重减轻临床表现•儿童T1DM起病急，病程大多1周至3个月•胰岛121型糖尿病病程•糖尿病前期•急性代谢紊乱期•缓解期(蜜月期)•永久糖尿病期1型糖尿病病程•糖尿病前期•急性代谢紊乱期•缓解期(蜜13免疫学标志：•胰岛细胞抗体（ICA）•谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）•胰岛素抗体（IAA）•ZnT8A(锌蛋白转运体）遗传学标志：•高危基因HLADR3-DQA1*0501；DQB1*0201HLADR4-DQA1*0301；DQB1*0302•低危基因（保护性基因）HLADR2-DQA1*0102；DQB1*0602免疫学标志：•胰岛细胞抗体（ICA）•谷氨酸脱羧酶抗体（14并发症急性并发症：•酮症酸中毒•低血糖•感染•高血糖高渗状态慢性并发症：•微血管病变：视网膜病变、糖尿病肾病•大血管病变：心脑疾病•其他：糖尿病足、注射部位脂肪增生或萎缩、神经病变、骨质疏松、胃轻瘫、白内障、糖尿病侏儒等并发症急性并发症：•酮症酸中毒•低血糖•感染•高血糖15并发症筛查的年龄•青春期前发病的糖尿病：发病5年以后或11岁或青春期，其后每年筛查一次•青春期发病的糖尿病：发病2年后，其后每年筛查一次并发症筛查的年龄•青春期前发病的糖尿病：发病5年以后或1116•视网膜病变：眼底照相•持续性微量白蛋白尿的确定：至少连续3次尿样检查中2次异常•糖尿病肾病和终末期肾功能衰竭一直是1型糖尿病青年成人死亡的主要原因•神经病变：麻木、疼痛、痉挛和麻痹的症状皮肤感觉、震动感和轻触觉异常踝活动度下降•视网膜病变：眼底照相•持续性微量白蛋白尿的确定：至少连17低血糖症•低血糖是1型糖尿病最常发生的急性并发症•低血糖的体征和症状：饥饿、双手双腿颤抖、心悸、焦虑、苍白、出汗、眩晕、认知障碍、情绪改变、激惹、头痛、乏力等，严重者惊厥和昏迷低血糖症•低血糖是1型糖尿病最常发生的急性并发症•低血糖18•对糖尿病儿童没有统一的和一致的低血糖定义•建议：维持血糖水平在3.9mmol/L以上•对糖尿病儿童没有统一的和一致的低血糖定义•建议：维持血19低血糖严重度分级•轻度（1级）儿童及青少年能感知，有反应，可自我处理低血糖•中度（2级）儿童及青少年对低血糖不能反应并且需要其他人的帮助，但是口服治疗即可成功•重度（3级）处于意识模糊、不清或昏迷状态，有或无惊厥，并且可能需要静脉葡萄糖低血糖严重度分级•轻度（1级）儿童及青少年能感知，有反应，20低血糖后果•脑功能不良：年龄小的儿童发生严重的、持久的、伴惊厥的低血糖发作，有损害脑发育包括继发性癫痫的潜在危险•短时间的发作但发作次数多，也可引起意识障碍和认知缺陷、发作时可发生损伤或事故•惧怕低血糖而使血糖控制恶化•夜间低血糖和无感知性低血糖的危险低血糖后果•脑功能不良：年龄小的儿童发生严重的、持久的、伴21夜间低血糖•较多见，常常持续时间长，通常无症状并且不打乱睡眠方式假如出现以下情况需要注意：•早餐前血糖低•意识状态模糊、恶梦、或夜间惊厥、或思维障碍、虚弱无力、情绪改变、清醒时头痛•夜间定期监测血糖是唯一确定夜间低血糖的方法•睡前血糖水平对夜间低血糖不能预见夜间低血糖•较多见，常常持续时间长，通常无症状并且不打乱睡22•不能因为惧怕低血糖而使血糖始终处于较高水平•低血糖损害脑发育•高血糖易引起并发症•不能因为惧怕低血糖而使血糖始终处于较高水平•低血糖损害23低血糖的治疗•轻或中度（1或2级）：•即刻口服葡萄糖（5-10克）或含糖果汁（100ml)•等待10-15分钟……假如无反应……•重复口服上述含糖食品•当症状改善或血糖恢复正常后，下一餐应选用易消化的食物（如面包、麦片等）•严重低血糖（3级）：静脉滴入葡萄糖低血糖的治疗•轻或中度（1或2级）：•即刻口服葡萄糖（524•如果不能确定是否存在低血糖，测量血糖是唯一确定低血糖的方法•例如小孩子可以模仿低血糖症状以获得允许进食甜食•测量血糖还可确定低血糖后血糖是否恢复至正常•如果不能确定是否存在低血糖，测量血糖是唯一确定低血糖的方25糖尿病的治疗—五驾马车•（一）药物：胰岛素治疗•（二）饮食管理•（三）运动治疗•（四）血糖监测•（五）教育：–知识–心理社会支持糖尿病的治疗—五驾马车•（一）药物：胰岛素治疗•（二26（一）药物治疗——胰岛素••••••••••••••胰岛素制剂类型和作用时间—————————————————————————————————胰岛素胰岛素类型起效时间作用高峰时间h作用持续时间h—————————————————————————————————人型短效常规/可溶0.5-12-45-8中效同型体或NPH或1-24-68-12鱼精蛋白锌长效型/超长效(ultrolente)4-812-2420-30类似物速效（诺和锐）0.251-33-5长效（来得时glargine）2-4无24长效（detemir）1-26-1220-24混型短效/中效0.5双峰1-1216-24—————————————————————————————————（一）药物治疗——胰岛素••••••••••••••胰岛素制27（一）药物治疗——胰岛素•新病人：1u/kg.d•每日2次注射方案（简易方案）早上：全日总量的2/3晚上：全日总量的1/3胰岛素短效:中效的比例约为1：2•MDI•每日4次注射方案：速效+短效基础-餐前大剂量（basal-bolus）方案•持续皮下胰岛素泵治疗（速效）（一）药物治疗——胰岛素•新病人：1u/kg.d•每日228胰岛素注射部位•常用注射部位：双上臂前外侧，双大腿外侧，脐周及臀部的外上1/4胰岛素注射部位•常用注射部位：双上臂前外侧，双大腿外侧，脐29（二）饮食指导和营养管理••••••总热卡/天=1000+年龄*(70-100)kcal热卡分配：早餐、中餐、晚餐分别为1/5、2/5，2/5每餐留取小部分作为餐间点心每日3餐和3次点心每日食物摄入总能量的分配:碳水化合物:55-60%脂肪20-25%蛋白质15-20%（二）饮食指导和营养管理••••••总热卡/天=1000+年30中国居民平衡膳食宝塔(2007)中国居民平衡膳食宝塔(2007)31（三）运动•当胰岛素用量适当时,运动可增加胰岛素的敏感性•运动可以增加心输出量和外周组织血容量•增加胰岛素的吸收和糖的利用•抑制肝糖的生成有助于血糖控制•若运动时间延长则需预防低血糖症（三）运动•当胰岛素用量适当时,运动可增加胰岛素的敏感性•32运动中应注意的问题•胰岛素不足，基础血糖过高时不宜运动，可诱发酮症酸中毒•空腹血糖>15mmol/L的患儿和有发生DKA迹象者不能剧烈运动•运动量:个体化•强调有规律，有计划的运动，可以增加体能和肌肉的力量•运动形式:多样化.但在运动前，中，后都要检测血糖•即将进行剧烈运动前可以适当减少胰岛素的用量运动中应注意的问题•胰岛素不足，基础血糖过高时不宜运动，33（四）血糖、尿糖检测•危重情况下:每日7次:三餐前，三餐后2小时及睡前必要时要加测凌晨3点•病情稳定者：应定期检测：三餐前和睡前，4次/日•低血糖时：需要检测至血糖恢复稳定（四）血糖、尿糖检测•危重情况下:每日7次:三餐前，三餐34血糖控制目标ISPAD2009理想(mmol/L)3.6～5.64.5～7.04.0～5.63.6～5.6<6.05%无症状尚佳(mmol/L)5.0～8.05.0～10.06.7～10.04.5～9.0<7.5%无症状不佳(mmol/L)>8.010.0～14.0<6.7或10.0～11.0<4.2或>9.07.5～9.0%多尿、多饮、遗尿高度危险(mmol/L)>9.0>14.0<4.4或>11.0<4.0或>11.0>9.0%视力模糊、体重不增、生长不良、青春发育延迟、影响上学、皮肤或生殖器感染、血管并发症餐前血糖餐后血糖睡前血糖深夜血糖HbA高血糖低血糖无偶尔轻度无严重低血糖严重低血糖（意识丧失或抽搐）血糖控制目标ISPAD2009理想(mmol/L)3.6～535血糖控制的建议•餐前:4-7mmol/L；餐后:5-8mmol/L•<6岁:4-12mmol/L•每3个月检测HbA1c1次血糖控制的建议•餐前:4-7mmol/L；餐后:536自我血糖监测（Self-monitoringbloodglucose—SMBG）•••••是糖尿病儿童及青少年进行管理的基础有助于监测即时的和每日的血糖控制水平探查低血糖协助高血糖症的安全管理评价血糖对胰岛素、食物和锻炼的反应，具有教育价值自我血糖监测（Self-monitoringblood37自我血糖监测(SMBG)•新诊断的1型糖尿病患者SMBG优于长病程的患者•形象地说血糖监测就是糖尿病治疗的一面镜子，是治疗道路的指路灯，放弃监测和在黑暗中摸索没有什么两样！自我血糖监测(SMBG)•新诊断的1型糖尿病患者SMBG优38不同时间点血糖监测的意义•监测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖•监测餐后2小时血糖，能较好地反映进食及药物是否合适•监测睡觉前血糖，有助于指导加餐，防治夜间低血糖，保证睡眠安全•监测凌晨1～3时的血糖，有助于发现有没有夜间低血糖，明确空腹高血糖的真正原因不同时间点血糖监测的意义•监测空腹及餐前血糖，有利于发现低39糖化血红蛋白（HbA1c）•HbA1c是国际公认的糖尿病监控的“金标准”，是反映近2～3个月血糖控制好坏的指标•空腹或餐后血糖的检测受影响的因素很多，比如心情、饮食多少等等，糖化血红蛋白则较少受到上述因素的影响•HbA1c应每三个月查一次•1型糖尿病患者HbA1c最好控制在7.5％以下，如果超过9.0％，发生并发症的危险性就会增大糖化血红蛋白（HbA1c）•HbA1c是国际公认的糖尿病40（五）教育•分层教育•糖尿病基本知识：终身性疾病，治疗方法，治疗目标，并发症及其危害、并发症的预防等•胰岛素注射有关知识，胰岛素调量的方法•低血糖的预防,识别和处理•学龄儿童:不仅要学会识别和处理低血糖;还应学会根据学校的课程，饮食，锻炼等进行相应的调整以适应学校的生活•青春期儿童需要鼓励，提高其独立性，增强自我管理的责任感（五）教育•分层教育•糖尿病基本知识：终身性疾病，治41糖尿病的预防•多懂一点•少吃一点•勤快一点•放松一点糖尿病的预防•多懂一点•少吃一点•勤快一点•放松一点42治疗新进展•强化治疗的概念•闭环智能胰岛素泵治疗•免疫治疗•移植治疗•基因治疗治疗新进展•强化治疗的概念•闭环智能胰岛素泵治疗•免疫43强化治疗强化治疗44什么是强化治疗•INS注射每日≥3次（或CSII）•每日SMBG至少≥4次•根据饮食、运动酌情调整胰岛素剂量•目标：在安全的前提下使血糖长期尽可能达到或接近正常•DCCT结果显示了强化治疗的有效性和重要性•强化治疗的实质：强化行为方式还是强化胰岛素注射方法？什么是强化治疗•INS注射每日≥3次（或CSII）•451型糖尿病的并发症风险良好血糖控制=减少并发症发生CumulativeIncidenceofUrinaryAlbuminExcretion>=300mgper24Hours(DashedLine)and>=40mgper24Hours(SolidLine)inPatientswithIDDMReceivingIntensiveorConventionalTherapyTheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup,NEnglJMed1993;329:977-9861型糖尿病的并发症风险良好血糖控制=减少并发症发生Cum46并发症发病风险及低血糖与A1c的关系并发症发病风险及低血糖与A1c的关系47低血糖是强化治疗一直面临的挑战强化降糖的T1DM•每周经历多达10次的有症状性低血糖•每年至少经历1次严重低血糖•低血糖造成2-4%的1型糖尿病患者死亡血糖值如果HbA1c在8%左右，治疗导致的血糖波动的低谷不会触及低血糖水平当HbA1c达到7%时，发生严重低血糖反应增加3倍(DCCT)如果控制目标继续降低，触及低血糖水平的可能性就越大低血糖早餐低血糖低血糖时间中餐晚餐JClinEndocrinolMetab,March2009,94(3):709–728低血糖是强化治疗一直面临的挑战强化降糖的T1DM•每周48先进科技引领糖尿病管理的进步血糖监测技术尝尿1960sHbA1c1974血糖仪1999回顾式CGMS2007实时CGMS2006年第一台整人工胰腺合了动态血糖监测功能的胰岛素泵72219781920s针筒式胰岛素泵问世胰岛素注射器20021983美敦力5系泵美敦力7系泵胰岛素输注技术先进科技引领糖尿病管理的进步血糖监测技术尝尿1960sHbA49STAR3----1型糖尿病患者3C疗法的临床研究STARStudyGroup：Sensor-AugmentedPumpTherapyforA1CReduction(STAR)StudyGroupTheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.STAR3----1型糖尿病患者3C疗法的临床研究STARS50STAR3试验设计MDI血糖控制不佳者MDI组使用CareLink糖尿病管理软件对疗效进行评估3C组TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.STAR3试验设计MDI血糖控制不佳者MDI组使用CareL51入选标准及试验终点•年龄：7-70岁的1型糖尿病患者•HbA1C：7.4%至9.5%之间•目前选择疗法：每日皮下注射3针以上（其中1针为长效胰岛素类似物，MDI持续至少3个月）•入选标准：–3年内未使用过CSII–严重低血糖：既往12个月内严重低血糖事件少于2次–SMBG：平均每日4次或以上–具有使用电脑及互联网能力•试验主要终点：1年后患者的HbA1C与基线相比的变化TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.入选标准及试验终点•年龄：7-70岁的1型糖尿病患者•H52患者基线信息3CTheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.患者基线信息3CTheSTAR3StudyGroup,NEn533C疗法带来更优A1c控制治疗3个月时，3C组A1C水平显著下降，疗效优于MDI，该优势一直持续到治疗12个月(P<0.001)8.5%8.3%8.0%8.0%8.1%8.1%8.0%A1C7.5%7.5%7.0%07.3%369127.5%7.5%：3Cn=244：MDIn=241MonthsTheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.3C疗法带来更优A1c控制治疗3个月时，3C组A1C水平显著543C疗法对儿童患者同样有效青少年儿童组患者治疗后，MDI组A1C水平无明显改变3C组A1C显著下降，与MDI比较，疗效更优，治疗12个月A1C差异达0.6%(P<0.001)8.8%8.3%8.3%8.3%8.4%8.6%8.5%A1C8.3%7.8%7.7%7.3%07.5%369127.8%-0.6%-0.6%7.9%Months=3Cn=78=MDIn=78TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.3C疗法对儿童患者同样有效青少年儿童组患者治疗后，MDI组A55免疫治疗免疫治疗561型糖尿病的免疫机制Nature2010;464:1293-13001型糖尿病的免疫机制Nature2010;464:129571型糖尿病的免疫病因证据•胰腺细胞内免疫细胞浸润•免疫抑制药物能降低疾病发生率•细胞的免疫反应先于疾病发生•HLA基因与疾病的风险和保护相关•T1DM与其他自身免疫性疾病有关QJM2005;98:547-5561型糖尿病的免疫病因证据•胰腺细胞内免疫细胞浸润•免疫抑58自身抗体•胰岛细胞抗原（ICA）•谷氨酸脱羧酶（GAD）•蛋白酪氨酸磷酸酶（IA2）•ZnT8自身抗体•胰岛细胞抗原（ICA）•谷氨酸脱羧酶（GAD）59ZnT8的机构和功能•锌：胰岛素合成、储存和分泌过程中的重要成分•锌转运体ZnT8：将足量的锌转移到胰岛分泌颗粒中；其基因多态性与糖尿病有关EndocrJ,2012;onlineZnT8的机构和功能•锌：胰岛素合成、储存和分泌过程中60ZnT8A是1型糖尿病的标志物之一ClinImmunol2011;138:146-153;DiabetesMetabResRev2010,26:579-5841型糖尿病检出率24.1%(130/539)2型糖尿病1.8%(10/555)30%抗体检出率与T1DM起病年龄负相关Prevalence25%24.1%20%15%10%5%1.8%0%T1DMT2DMZnT8A是1型糖尿病的标志物之一ClinImmunol61ZnT8A：联合检测更具诊断价值•在GADA、IA2A、IAA和ICA阴性的T1DM患者中，ZnT8A阳性率达26%•联合检测IAA、GADA、IA-2A和ZnT8A可将检出率提高到98.2%PNAS2007;104:17040-17045ZnT8A：联合检测更具诊断价值•在GADA、IA2A、62GAD-alum治疗1型糖尿病GAD：主要自身抗原GAD-alum:GAD与铝的螯合剂35例：20ugGAD-alum(D1,D30)35例：安慰剂(alum)(D1,D30)结果显示：只对起病<6月的患儿有效只能保护新发1型糖尿病患者的残存的胰腺功能NEJM2008;359:1909-20GAD-alum治疗1型糖尿病GAD：主要自身抗原GAD-a63GAD-alum治疗1型糖尿病•多中心、随机双盲、3期临床；N=334，10-20岁起病，病程<3月的T1DM患者•4次剂量组：20ugGAD-alum：D1，D30，D90，D270；•2次剂量组：20ugGAD-alum：D1，D30；安慰剂：D90，D270；•安慰剂组：安慰剂：D1，D30，D90，D270；•各剂量组15个月时刺激后的C-肽都下降，没有差异NEJM2012;366:433-42GAD-alum治疗1型糖尿病•多中心、随机双盲、3期临64•免疫治疗的研究包括：•使用胰岛素原抗原、GAD、pGAD65多肽等诱导免疫耐受但最终证实无效•免疫治疗的研究包括：•使用胰岛素原抗原、GAD、pGA65干细胞移植干细胞移植66•采用自体造血干细胞移植，利用其免疫重建原理，清除患者体内攻击自身胰腺的抗体，保护残存的胰岛细胞分泌功能•造血干细胞本身所具备的多向分化潜能的特点，可以再造机体受损的细胞•理论上是有望治愈糖尿病，阻止糖尿病的进展，国内已经有作相应的研究•但该项技术目前还属于临床探索阶段，主要问题是对β细胞再生微环境的要求及机制不明确，移植成功的评判标准无共识、成果与失败的原因不知晓、成功与失败完全随机无可控的因素、其疗效和远期安全性还有待观察。距临床应用尚有一段路程•采用自体造血干细胞移植，利用其免疫重建原理，清除患者体67基因治疗基因治疗68•基因校正(Genecorrection)–（纠正致病基因的异常碱基）•基因置换(Genereplacement)–（通过基因同源重组,以正常的基因代替致病基因）•基因增补(Genecompensation):–表达出蛋白来补偿缺陷/或缺失基因的功能或加强原有的功能和基因失活(Geneinactivation)（将反义核酸导入细胞,阻断某些基因的异常表达）•但是存在潜在的危害：病毒载体导入人体的潜在危害（腺病毒）•基因校正(Genecorrection)–（69糖尿病酮症酸中毒Diabetesketoacidosis（DKA）糖尿病酮症酸中毒Diabetesketoacidosis（70•高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群•糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏和/或胰岛素抵抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情加重的结果•儿童糖尿病最常见的死亡原因之一•高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特71流行病学•新发T1DMDKA发生率与地域、社会经济状况及发病年龄相关–年龄越小,DKA越多•各国报道不一,约15%-70%•国内：尚缺乏多中心流行病学调查结果–北京地区20%，浙江为43%•国外：儿童T2DM诊断时DKA发生率可高达25%–北京儿童医院6年来97例住院T2DM，首次诊断DM时DKA发生率为7.4%流行病学•新发T1DMDKA发生率与地域、社72DKA的诊断•确诊糖尿病•PH<7.30，HCO3-<15mmol/L•尿酮体阳性，血D3羟丁酸增高•临床表现DKA的诊断•确诊糖尿病•PH<7.30，HCO3-<173DKA诊断--临床表现•患儿大多具有多尿、多饮、多食、体重下降•恶心，呕吐，腹痛等消化道症状•小婴幼儿呼吸深大常被误诊为肺炎•不同程度的意识改变：精神萎靡,嗜睡,昏迷•查体常有脱水貌，面颊潮红，口唇樱红，深大呼吸，呼出的气体有酮味(烂苹果味)DKA诊断--临床表现•患儿大多具有多尿、多饮、多食、体重74酮体的三种成分乙酰乙酸尿酮可以检测出对DKA产生和治疗状况反映缓慢占10-20％β-羟丁酸血酮体即时反映DKA产生或治疗情况占80-90％丙酮酸尿酮无法检测出呼出的气体酮体的三种成分乙酰乙酸尿酮可以检测出对DKA产生和治疗状75DKA诱因•感染•饮食不当•延误诊断•中断胰岛素治疗DKA诱因•感染•饮食不当•延误诊断•中断胰岛素治76DKA高危因素•糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者•围青春期女孩•精神异常或患有进食障碍症•问题家庭患儿•遗漏胰岛素注射•无钱就医者•胰岛素泵使用不当者DKA高危因素•糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者•围77DKA分度根据静脉血气、酸中毒程度分度•轻度：PH<7.3，或HCO3-<15mmol/L•中度：PH<7.2，或HCO3-<10mmol/L•重度：PH<7.1，或HCO3-<5mmol/LDKA分度根据静脉血气、酸中毒程度分度•轻度：PH<7.78DKA和高糖高渗状态(hyperglycemichyperosmoalarstate,HHS)HHS诊断标准mmol/L（600mg/dl）–动脉血pH>7.30–血HCO3->15mmol/L–酮体少量（无或微量）：D3羟丁酸1±0.2mmol/L–血渗透压>320mmol/L–意识模糊或昏迷•有些HHS患儿在重度脱水时会有轻-中度DKA•T1DM患儿发生重度DKA脱水会出现HHS的特征，比如诊断前因口渴大量饮用含糖饮料•应注意识别，谨慎处理–血糖>33.3DKA和高糖高渗状态(hyperglycemichype79DKA治疗•目标：–纠正脱水酸中毒，维持血糖接近正常，避免并发症，注意识别和处理突发事件•方法：–紧急评估、急诊处理和对症处理–治疗监测、再次评估、调整治疗DKA治疗•目标：–纠正脱水酸中毒，维持血糖接近正常，80DKA急症处理•监测微量血糖•监测尿常规•判断脱水程度（轻、重、中度）•急查血气、急诊生化、D3羟丁酸•开放静脉通路、扩容补液•扩容后小剂量胰岛素的应用DKA急症处理•监测微量血糖•监测尿常规•判断脱水程81DKA液体疗法（儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南2009版--中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组）•补充累积丢失以恢复有效血容量，保证肾脏血流灌注•纠正高血糖和酮症•注意尽量减少脑水肿危险中华儿科杂志2009，47（6）：421-425DKA液体疗法（儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南2009版-82第一种补液治疗方法（48h均衡补液法，目前国际上推荐采用）•此种方法一般不需要额外考虑继续丢失•补液总量=累积丢失量+生理维持量•液体复苏所补入的液体量(扩容）一般无须从总量中扣除•总液体张力约1/2张第一种补液治疗方法（48h均衡补液法，目前国际上推荐采用）•83补液量包括累积丢失量和生理维持量累积丢失：估计脱水程度•轻度脱水：50ml/kg可口服补液•中度脱水：按体重5%～7％补充累积丢失•重度脱水：按体重7%～10％补充累积丢失生理维持量每日1200～1500ml/m2.d补液量包括累积丢失量和生理维持量累积丢失：估计脱水程度•轻84第一种补液治疗方法：48h均衡补液法•快速补液：中重度脱水的患儿，尤其休克者，最先给予生理盐水10～20ml/kg•于30～60min以内快速输注扩容•据外周循环情况可重复，但第1小时一般不超过30ml/kg•序贯补液：48h均衡补入累积丢失液及维持液体•须强调，纠正DKA脱水的速度应较其它原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程第一种补液治疗方法：48h均衡补液法•快速补液：中重度脱85第一种补液治疗方法：48h均衡补液法举例：•中度脱水患儿，体重20kg,按5%脱水计算：累积丢失量为1000ml,维持量为1400ml/d，48h补液总量共计3800ml•每日补液1900ml，24h均匀输入，每小时补入液体量为80ml•第1小时一般输入NS，其后为半张含钾液•总液体张力为1/2～2/3张第一种补液治疗方法：48h均衡补液法举例：•中度脱水患儿86第二种方法：传统24h补液法•原则：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾•24h总液量=累积丢失量+生理维持量+继续丢失累积丢失量和生理维持量的计算同上•累积丢失液量的1/2于前8～10h输入，余量在后16h内补足•累丢补液张力1/2～等张•维持液以1/3张含钾盐水24h均匀输入•继续丢失液体的补充：丢失多少补多少第二种方法：传统24h补液法•原则：先快后慢、先浓后淡、87胰岛素的应用•胰岛素一般在补液后1h开始应用•特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、扩容结束后，胰岛素才可应用•小剂量胰岛素最初剂量为0.1U/kg.h•胰岛素输注速度一般不低于0.05U/kg.h•血糖下降速度一般为2～5mmol/L/h胰岛素的应用•胰岛素一般在补液后1h开始应用•特别是88胰岛素的应用•小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正（连续2次尿酮阴性，血ph>7.3,血糖下降至12mmol/L以下）•在使用胰岛素后应注意低血糖的发生，防止血糖的大幅波动•当血糖下降至12～15mmol/L时，可输入含糖液，浓度<12.5%（多在5%-10%），以维持血糖水平为8-12mmol/L胰岛素的应用•小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正89DKA治疗--胰岛素应用•胰岛素用量一般不要降低到0.05U/kg/h以下•血糖下降至11mmol/L,酮体转阴后,停用小剂量胰岛素静点•停止胰岛素静点之前半小时皮下注射胰岛素(RI)0.25U/kg,防止血糖过快回升•也可以适当延长静脉小剂量胰岛素治疗,直至进餐时停用静脉胰岛素，改为常规皮下注射。皮下注射胰岛素的剂量和剂型根据当时情况而定，防止高血糖反跳•检测:每小时检测末梢血糖一次.每2-4小时复查电解质,尿糖,尿酮体，血糖,血气分析,直至酸中毒恢复DKA治疗--胰岛素应用•胰岛素用量一般不要降低到0.090治疗中的评估内容••生命体征：呼吸、脉搏、血压、体温等意识状态：昏迷者建议采用Glasgow评分法–Glasgow评分•严格记录出入量：包括静脉入量及口服量，随时记录尿量。评估脱水程度改变•••注意小剂量胰岛素的静脉输入速度每小时检查尿糖和酮体及微量血糖每2～4h重复一次血电解质、血糖和血酮、血气分析，直至酸中毒纠正治疗中的评估内容••生命体征：呼吸、脉搏、血压、体温等意识状91•要注意血浆渗透压和Na+的变化，预防脑水肿等合并症的发生•部分患儿合并高糖高渗状态（HHS），处理中应该特别注意•要注意血浆渗透压和Na+的变化，预防脑水肿等合并症的发生92•血浆渗透压的计算：mOsm/L=2×（K++Na+）+葡萄糖+BUNmmol/L•当血浆渗透压>310mmol/L时就要警惕HHS•假若血渗透压每小时下降>3mmol/L，表明有脑水肿危险•高血糖时可致假性低钠血症，故需要注意评估，勿补钠过多•校正后的血清钠浓度mmol/L：校正血清钠=2×[(血糖-5.6）/5.6]+Na+实测值•理论上血糖每下降5.6mmol,血钠升高2mmol/L•血浆渗透压的计算：mOsm/L=2×（K++Na+）+93补钾:•若无高血钾的证据，则应尽早使用含钾液体•钾浓度为40mmol/L,使血钾维持在正常水平•静脉补钾停止后，可改为口服10%氯化钾5-10ml,Tid补钾:•若无高血钾的证据，则应尽早使用含钾液体•钾浓度为94为何低钾？血钾丢失原因:•酸中毒时细胞内钾向细胞外转移,随尿排出•酸中毒纠正后细胞外钾向细胞内转移•酸中毒时肾小管代偿性分泌氢的同时,回吸收钠,钠钾交换增加,从尿中排出大量的钾•患儿发生DKA时进食差和呕吐•DKA时应激激素皮质醇增加,促进肾脏排钾体内总体缺钾造成DKA患儿为何低钾？血钾丢失原因:•酸中毒时细胞内钾向细胞外转移,95碱性液的使用•碳酸氢钠的使用可加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧•可加重低钾血症和改变钙离子浓度而发生危险•还可增加血浆渗透压，因此应该慎用•只有当动脉血气pH<6.9，可以考虑使用•用5%NaHCO32ml/kg稀释后在1小时以上缓慢输入，必要时可以重复碱性液的使用•碳酸氢钠的使用可加重中枢神经系统酸中毒和组96脑水肿•脑水肿的临床表现均为非特异性，与其他原因的神经系统症状和体征无法区分。••DKA脑水肿发生率：0.5～0.9%，其中约21～24%死亡脑水肿少数发生在治疗之前，常发生在开始治疗的4～12h之内，治疗后24～48h发生者更少见GlaserN,BarnettP,McCaslinI,etal:Riskfactorsforcerebraledemainchildrenwithdiabeticketoacidosis:thePediatricEmergencyMedicineCollaborativeResearchCommitteeoftheAmericanAcademyofPediatrics.NEnglJMed344:264–269,2001EdgeJA,HawkinsMM,WinterDL,DungerDB:Theriskandoutcomeofcerebraloedemadevelopingduringdiabeticketoacidosis.ArchDisChild85:16–22,2001LawrenceSE,CummingsEA,GabouryI,DanemanD:Population-basedstudyofincidenceandriskfactorsforcerebraledemainpediatricdiabeticketoacidosis.JPediatr146:688–692,2005脑水肿•脑水肿的临床表现均为非特异性，与其他原因的神经系统症97引起脑水肿的高危因素有：•补液量>4L/m2·24h•小年龄•新发患儿•DKA状态持久不缓解脑水肿潜在危险因素包括：•前4小时补液量过大•重度DKA•碳酸氢钠治疗•就诊时血尿素氮高•补液的第一小时内即使用胰岛素引起脑水肿的高危因素有：•补液量>4L/m2·24h•98•脑水肿时应限制液量•予甘露醇0.5～1.0g/kg20min输入，如无效可于2h后重复•甘露醇无效且血钠低者可予3%NaCl5～10ml/kg，30min输入•同时液体输入速度降低1/3，抬高床头，必要时呼吸支持等•颅脑影像学检查有助于脑栓塞和脑出血的诊断•脑水肿时应限制液量•予甘露醇0.5～1.0g/kg99•可能出现的其它危重情况：包括DIC、硬膜下栓塞、基底动脉栓塞、外周静脉栓塞；败血症、肺水肿、RDS、气胸、纵膈气肿和皮下气肿、肺气肿、横纹肌溶解、急性肾衰和急性胰腺炎等•需及时恰当处理以减少死亡•可能出现的其它危重情况：包括DIC、硬膜下栓塞、基底动100•一些研究显示：至少40%以上临床有脑水肿症状的DKA患儿最初的CT显示是正常的•有经验的临床医生必须及时警觉颅内压的升高，及时给予甘露醇治疗MuirAB,QuislingRG,YangMC,RosenbloomAL:Cerebraledemainchildhooddiabeticketoacidosis:naturalhistory,radiographicfindings,andearlyidentification.DiabetesCare27:1541–1546,2004•一些研究显示：至少40%以上临床有脑水肿症状的DKA患儿最101处理流程图处理流程图102儿童1型糖尿病诊断治疗课件103儿童1型糖尿病诊断治疗内分泌遗传代谢科儿童1型糖尿病诊断治疗内分泌遗传代谢科104CONTENTS流行病学T1DM分型诊断并发症治疗：低、高血糖处理、强化治疗、其他治疗方法CONTENTS流行病学T1DM分型诊断并发症治疗：低、高血105全球1型糖尿病的流行特点来自1990-1999年，57个国家，112个中心，114个人群，≤14岁的1型糖尿病的发病率数据（43013/8400万）（per100,000/年）亚洲：＜1非洲：1-9南美洲：＜1-10中美洲和西印度：2-17欧洲：4-41北美洲：11-25大洋洲：14-22Diabet.Med.2006,23:857‐866全球1型糖尿病的流行特点来自1990-1999年，57个国家106欧洲儿童T1DM预计将明显上升男孩病例数女孩病例数Lancet2009;373:2027‐2033欧洲儿童T1DM预计将明显上升男孩病例数女孩病例数Lance107中国1型糖尿病的发病特点16个省、市和自治区的20个地区1988－1996年期间＜15岁的1型糖尿病的回顾性分析北高南低、民族差异中国内分泌代谢杂志1999,15,3‐7中国1型糖尿病的发病特点16个省、市和自治区的20个地区19108流行病学•不同国家发病率不同：最高：芬兰36.5/100000意大利撒丁岛36.8/100000•与种族相关：白人>黑人>黄种人•我国城市儿童发病率>农村郊区1.12/100000vs0.38/100000•季节性：春秋季高发•发病率：4-7岁有一小高峰10-14岁有一大高峰•近年来，<5岁的婴幼儿T1DM发病率明显上升流行病学•不同国家发病率不同：最高：芬兰36.5/1001091999年WHO糖尿病的诊断标准•糖尿病症状三多一少：多尿、多饮、多食，体重下降•任意时间静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl)•FBG≥7mmol/L（126mg/dl)•OGTT：服糖2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl)•糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管微量血糖检测结果1999年WHO糖尿病的诊断标准•糖尿病症状三多一少110血浆葡萄糖(mmol/l、空腹mg/dl)]糖尿病糖耐量受损（IGT）空腹血糖受损（IFG）6.1（110）～7.0（126）≥7.0（126）服糖后2小时≥11.1（200）≥7.8（140）～﹤11.1（200）血浆葡萄糖(mmol/l、空腹mg/dl)]糖尿病糖耐量1111999年WHO的糖尿病分型•1型糖尿病：免疫介导、特发性•2型糖尿病•特殊类型糖尿病：β细胞功能基因缺陷（MODY)A型胰岛素抵抗与糖尿病相关的综合征（PWS、Wolframsyn、TS等)•妊娠糖尿病1999年WHO的糖尿病分型•1型糖尿病：免疫介导、特发性1121型糖尿病的发病机制•在遗传易感基因的基础上，环境、感染等因素诱发的胰岛β细胞自身免疫性破坏•绝大多数由免疫介导：ICA、GAD部分（+）•在环境因素中病毒感染是重要因素•病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病•也诱发自身免疫反应导致糖尿病•胰岛β细胞破坏是不可逆的1型糖尿病的发病机制•在遗传易感基因的基础上，环境、感染等113胰岛素的生理作用•促进糖原合成•促进葡萄糖的利用•抑制糖异生•促进脂肪分解•增加蛋白质合成胰岛素的生理作用•促进糖原合成•促进葡萄糖的利用•抑制114临床表现•儿童T1DM起病急，病程大多1周至3个月•胰岛细胞破坏>80%时临床出现症状•1型糖尿病患者三多一少症状明显•即多尿、多饮、多食和体重减轻临床表现•儿童T1DM起病急，病程大多1周至3个月•胰岛1151型糖尿病病程•糖尿病前期•急性代谢紊乱期•缓解期(蜜月期)•永久糖尿病期1型糖尿病病程•糖尿病前期•急性代谢紊乱期•缓解期(蜜116免疫学标志：•胰岛细胞抗体（ICA）•谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）•胰岛素抗体（IAA）•ZnT8A(锌蛋白转运体）遗传学标志：•高危基因HLADR3-DQA1*0501；DQB1*0201HLADR4-DQA1*0301；DQB1*0302•低危基因（保护性基因）HLADR2-DQA1*0102；DQB1*0602免疫学标志：•胰岛细胞抗体（ICA）•谷氨酸脱羧酶抗体（117并发症急性并发症：•酮症酸中毒•低血糖•感染•高血糖高渗状态慢性并发症：•微血管病变：视网膜病变、糖尿病肾病•大血管病变：心脑疾病•其他：糖尿病足、注射部位脂肪增生或萎缩、神经病变、骨质疏松、胃轻瘫、白内障、糖尿病侏儒等并发症急性并发症：•酮症酸中毒•低血糖•感染•高血糖118并发症筛查的年龄•青春期前发病的糖尿病：发病5年以后或11岁或青春期，其后每年筛查一次•青春期发病的糖尿病：发病2年后，其后每年筛查一次并发症筛查的年龄•青春期前发病的糖尿病：发病5年以后或11119•视网膜病变：眼底照相•持续性微量白蛋白尿的确定：至少连续3次尿样检查中2次异常•糖尿病肾病和终末期肾功能衰竭一直是1型糖尿病青年成人死亡的主要原因•神经病变：麻木、疼痛、痉挛和麻痹的症状皮肤感觉、震动感和轻触觉异常踝活动度下降•视网膜病变：眼底照相•持续性微量白蛋白尿的确定：至少连120低血糖症•低血糖是1型糖尿病最常发生的急性并发症•低血糖的体征和症状：饥饿、双手双腿颤抖、心悸、焦虑、苍白、出汗、眩晕、认知障碍、情绪改变、激惹、头痛、乏力等，严重者惊厥和昏迷低血糖症•低血糖是1型糖尿病最常发生的急性并发症•低血糖121•对糖尿病儿童没有统一的和一致的低血糖定义•建议：维持血糖水平在3.9mmol/L以上•对糖尿病儿童没有统一的和一致的低血糖定义•建议：维持血122低血糖严重度分级•轻度（1级）儿童及青少年能感知，有反应，可自我处理低血糖•中度（2级）儿童及青少年对低血糖不能反应并且需要其他人的帮助，但是口服治疗即可成功•重度（3级）处于意识模糊、不清或昏迷状态，有或无惊厥，并且可能需要静脉葡萄糖低血糖严重度分级•轻度（1级）儿童及青少年能感知，有反应，123低血糖后果•脑功能不良：年龄小的儿童发生严重的、持久的、伴惊厥的低血糖发作，有损害脑发育包括继发性癫痫的潜在危险•短时间的发作但发作次数多，也可引起意识障碍和认知缺陷、发作时可发生损伤或事故•惧怕低血糖而使血糖控制恶化•夜间低血糖和无感知性低血糖的危险低血糖后果•脑功能不良：年龄小的儿童发生严重的、持久的、伴124夜间低血糖•较多见，常常持续时间长，通常无症状并且不打乱睡眠方式假如出现以下情况需要注意：•早餐前血糖低•意识状态模糊、恶梦、或夜间惊厥、或思维障碍、虚弱无力、情绪改变、清醒时头痛•夜间定期监测血糖是唯一确定夜间低血糖的方法•睡前血糖水平对夜间低血糖不能预见夜间低血糖•较多见，常常持续时间长，通常无症状并且不打乱睡125•不能因为惧怕低血糖而使血糖始终处于较高水平•低血糖损害脑发育•高血糖易引起并发症•不能因为惧怕低血糖而使血糖始终处于较高水平•低血糖损害126低血糖的治疗•轻或中度（1或2级）：•即刻口服葡萄糖（5-10克）或含糖果汁（100ml)•等待10-15分钟……假如无反应……•重复口服上述含糖食品•当症状改善或血糖恢复正常后，下一餐应选用易消化的食物（如面包、麦片等）•严重低血糖（3级）：静脉滴入葡萄糖低血糖的治疗•轻或中度（1或2级）：•即刻口服葡萄糖（5127•如果不能确定是否存在低血糖，测量血糖是唯一确定低血糖的方法•例如小孩子可以模仿低血糖症状以获得允许进食甜食•测量血糖还可确定低血糖后血糖是否恢复至正常•如果不能确定是否存在低血糖，测量血糖是唯一确定低血糖的方128糖尿病的治疗—五驾马车•（一）药物：胰岛素治疗•（二）饮食管理•（三）运动治疗•（四）血糖监测•（五）教育：–知识–心理社会支持糖尿病的治疗—五驾马车•（一）药物：胰岛素治疗•（二129（一）药物治疗——胰岛素••••••••••••••胰岛素制剂类型和作用时间—————————————————————————————————胰岛素胰岛素类型起效时间作用高峰时间h作用持续时间h—————————————————————————————————人型短效常规/可溶0.5-12-45-8中效同型体或NPH或1-24-68-12鱼精蛋白锌长效型/超长效(ultrolente)4-812-2420-30类似物速效（诺和锐）0.251-33-5长效（来得时glargine）2-4无24长效（detemir）1-26-1220-24混型短效/中效0.5双峰1-1216-24—————————————————————————————————（一）药物治疗——胰岛素••••••••••••••胰岛素制130（一）药物治疗——胰岛素•新病人：1u/kg.d•每日2次注射方案（简易方案）早上：全日总量的2/3晚上：全日总量的1/3胰岛素短效:中效的比例约为1：2•MDI•每日4次注射方案：速效+短效基础-餐前大剂量（basal-bolus）方案•持续皮下胰岛素泵治疗（速效）（一）药物治疗——胰岛素•新病人：1u/kg.d•每日2131胰岛素注射部位•常用注射部位：双上臂前外侧，双大腿外侧，脐周及臀部的外上1/4胰岛素注射部位•常用注射部位：双上臂前外侧，双大腿外侧，脐132（二）饮食指导和营养管理••••••总热卡/天=1000+年龄*(70-100)kcal热卡分配：早餐、中餐、晚餐分别为1/5、2/5，2/5每餐留取小部分作为餐间点心每日3餐和3次点心每日食物摄入总能量的分配:碳水化合物:55-60%脂肪20-25%蛋白质15-20%（二）饮食指导和营养管理••••••总热卡/天=1000+年133中国居民平衡膳食宝塔(2007)中国居民平衡膳食宝塔(2007)134（三）运动•当胰岛素用量适当时,运动可增加胰岛素的敏感性•运动可以增加心输出量和外周组织血容量•增加胰岛素的吸收和糖的利用•抑制肝糖的生成有助于血糖控制•若运动时间延长则需预防低血糖症（三）运动•当胰岛素用量适当时,运动可增加胰岛素的敏感性•135运动中应注意的问题•胰岛素不足，基础血糖过高时不宜运动，可诱发酮症酸中毒•空腹血糖>15mmol/L的患儿和有发生DKA迹象者不能剧烈运动•运动量:个体化•强调有规律，有计划的运动，可以增加体能和肌肉的力量•运动形式:多样化.但在运动前，中，后都要检测血糖•即将进行剧烈运动前可以适当减少胰岛素的用量运动中应注意的问题•胰岛素不足，基础血糖过高时不宜运动，136（四）血糖、尿糖检测•危重情况下:每日7次:三餐前，三餐后2小时及睡前必要时要加测凌晨3点•病情稳定者：应定期检测：三餐前和睡前，4次/日•低血糖时：需要检测至血糖恢复稳定（四）血糖、尿糖检测•危重情况下:每日7次:三餐前，三餐137血糖控制目标ISPAD2009理想(mmol/L)3.6～5.64.5～7.04.0～5.63.6～5.6<6.05%无症状尚佳(mmol/L)5.0～8.05.0～10.06.7～10.04.5～9.0<7.5%无症状不佳(mmol/L)>8.010.0～14.0<6.7或10.0～11.0<4.2或>9.07.5～9.0%多尿、多饮、遗尿高度危险(mmol/L)>9.0>14.0<4.4或>11.0<4.0或>11.0>9.0%视力模糊、体重不增、生长不良、青春发育延迟、影响上学、皮肤或生殖器感染、血管并发症餐前血糖餐后血糖睡前血糖深夜血糖HbA高血糖低血糖无偶尔轻度无严重低血糖严重低血糖（意识丧失或抽搐）血糖控制目标ISPAD2009理想(mmol/L)3.6～5138血糖控制的建议•餐前:4-7mmol/L；餐后:5-8mmol/L•<6岁:4-12mmol/L•每3个月检测HbA1c1次血糖控制的建议•餐前:4-7mmol/L；餐后:5139自我血糖监测（Self-monitoringbloodglucose—SMBG）•••••是糖尿病儿童及青少年进行管理的基础有助于监测即时的和每日的血糖控制水平探查低血糖协助高血糖症的安全管理评价血糖对胰岛素、食物和锻炼的反应，具有教育价值自我血糖监测（Self-monitoringblood140自我血糖监测(SMBG)•新诊断的1型糖尿病患者SMBG优于长病程的患者•形象地说血糖监测就是糖尿病治疗的一面镜子，是治疗道路的指路灯，放弃监测和在黑暗中摸索没有什么两样！自我血糖监测(SMBG)•新诊断的1型糖尿病患者SMBG优141不同时间点血糖监测的意义•监测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖•监测餐后2小时血糖，能较好地反映进食及药物是否合适•监测睡觉前血糖，有助于指导加餐，防治夜间低血糖，保证睡眠安全•监测凌晨1～3时的血糖，有助于发现有没有夜间低血糖，明确空腹高血糖的真正原因不同时间点血糖监测的意义•监测空腹及餐前血糖，有利于发现低142糖化血红蛋白（HbA1c）•HbA1c是国际公认的糖尿病监控的“金标准”，是反映近2～3个月血糖控制好坏的指标•空腹或餐后血糖的检测受影响的因素很多，比如心情、饮食多少等等，糖化血红蛋白则较少受到上述因素的影响•HbA1c应每三个月查一次•1型糖尿病患者HbA1c最好控制在7.5％以下，如果超过9.0％，发生并发症的危险性就会增大糖化血红蛋白（HbA1c）•HbA1c是国际公认的糖尿病143（五）教育•分层教育•糖尿病基本知识：终身性疾病，治疗方法，治疗目标，并发症及其危害、并发症的预防等•胰岛素注射有关知识，胰岛素调量的方法•低血糖的预防,识别和处理•学龄儿童:不仅要学会识别和处理低血糖;还应学会根据学校的课程，饮食，锻炼等进行相应的调整以适应学校的生活•青春期儿童需要鼓励，提高其独立性，增强自我管理的责任感（五）教育•分层教育•糖尿病基本知识：终身性疾病，治144糖尿病的预防•多懂一点•少吃一点•勤快一点•放松一点糖尿病的预防•多懂一点•少吃一点•勤快一点•放松一点145治疗新进展•强化治疗的概念•闭环智能胰岛素泵治疗•免疫治疗•移植治疗•基因治疗治疗新进展•强化治疗的概念•闭环智能胰岛素泵治疗•免疫146强化治疗强化治疗147什么是强化治疗•INS注射每日≥3次（或CSII）•每日SMBG至少≥4次•根据饮食、运动酌情调整胰岛素剂量•目标：在安全的前提下使血糖长期尽可能达到或接近正常•DCCT结果显示了强化治疗的有效性和重要性•强化治疗的实质：强化行为方式还是强化胰岛素注射方法？什么是强化治疗•INS注射每日≥3次（或CSII）•1481型糖尿病的并发症风险良好血糖控制=减少并发症发生CumulativeIncidenceofUrinaryAlbuminExcretion>=300mgper24Hours(DashedLine)and>=40mgper24Hours(SolidLine)inPatientswithIDDMReceivingIntensiveorConventionalTherapyTheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup,NEnglJMed1993;329:977-9861型糖尿病的并发症风险良好血糖控制=减少并发症发生Cum149并发症发病风险及低血糖与A1c的关系并发症发病风险及低血糖与A1c的关系150低血糖是强化治疗一直面临的挑战强化降糖的T1DM•每周经历多达10次的有症状性低血糖•每年至少经历1次严重低血糖•低血糖造成2-4%的1型糖尿病患者死亡血糖值如果HbA1c在8%左右，治疗导致的血糖波动的低谷不会触及低血糖水平当HbA1c达到7%时，发生严重低血糖反应增加3倍(DCCT)如果控制目标继续降低，触及低血糖水平的可能性就越大低血糖早餐低血糖低血糖时间中餐晚餐JClinEndocrinolMetab,March2009,94(3):709–728低血糖是强化治疗一直面临的挑战强化降糖的T1DM•每周151先进科技引领糖尿病管理的进步血糖监测技术尝尿1960sHbA1c1974血糖仪1999回顾式CGMS2007实时CGMS2006年第一台整人工胰腺合了动态血糖监测功能的胰岛素泵72219781920s针筒式胰岛素泵问世胰岛素注射器20021983美敦力5系泵美敦力7系泵胰岛素输注技术先进科技引领糖尿病管理的进步血糖监测技术尝尿1960sHbA152STAR3----1型糖尿病患者3C疗法的临床研究STARStudyGroup：Sensor-AugmentedPumpTherapyforA1CReduction(STAR)StudyGroupTheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.STAR3----1型糖尿病患者3C疗法的临床研究STARS153STAR3试验设计MDI血糖控制不佳者MDI组使用CareLink糖尿病管理软件对疗效进行评估3C组TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.STAR3试验设计MDI血糖控制不佳者MDI组使用CareL154入选标准及试验终点•年龄：7-70岁的1型糖尿病患者•HbA1C：7.4%至9.5%之间•目前选择疗法：每日皮下注射3针以上（其中1针为长效胰岛素类似物，MDI持续至少3个月）•入选标准：–3年内未使用过CSII–严重低血糖：既往12个月内严重低血糖事件少于2次–SMBG：平均每日4次或以上–具有使用电脑及互联网能力•试验主要终点：1年后患者的HbA1C与基线相比的变化TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.入选标准及试验终点•年龄：7-70岁的1型糖尿病患者•H155患者基线信息3CTheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.患者基线信息3CTheSTAR3StudyGroup,NEn1563C疗法带来更优A1c控制治疗3个月时，3C组A1C水平显著下降，疗效优于MDI，该优势一直持续到治疗12个月(P<0.001)8.5%8.3%8.0%8.0%8.1%8.1%8.0%A1C7.5%7.5%7.0%07.3%369127.5%7.5%：3Cn=244：MDIn=241MonthsTheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.3C疗法带来更优A1c控制治疗3个月时，3C组A1C水平显著1573C疗法对儿童患者同样有效青少年儿童组患者治疗后，MDI组A1C水平无明显改变3C组A1C显著下降，与MDI比较，疗效更优，治疗12个月A1C差异达0.6%(P<0.001)8.8%8.3%8.3%8.3%8.4%8.6%8.5%A1C8.3%7.8%7.7%7.3%07.5%369127.8%-0.6%-0.6%7.9%Months=3Cn=78=MDIn=78TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.3C疗法对儿童患者同样有效青少年儿童组患者治疗后，MDI组A158免疫治疗免疫治疗1591型糖尿病的免疫机制Nature2010;464:1293-13001型糖尿病的免疫机制Nature2010;464:1291601型糖尿病的免疫病因证据•胰腺细胞内免疫细胞浸润•免疫抑制药物能降低疾病发生率•细胞的免疫反应先于疾病发生•HLA基因与疾病的风险和保护相关•T1DM与其他自身免疫性疾病有关QJM2005;98:547-5561型糖尿病的免疫病因证据•胰腺细胞内免疫细胞浸润•免疫抑161自身抗体•胰岛细胞抗原（ICA）•谷氨酸脱羧酶（GAD）•蛋白酪氨酸磷酸酶（IA2）•ZnT8自身抗体•胰岛细胞抗原（ICA）•谷氨酸脱羧酶（GAD）162ZnT8的机构和功能•锌：胰岛素合成、储存和分泌过程中的重要成分•锌转运体ZnT8：将足量的锌转移到胰岛分泌颗粒中；其基因多态性与糖尿病有关EndocrJ,2012;onlineZnT8的机构和功能•锌：胰岛素合成、储存和分泌过程中163ZnT8A是1