精神病性障碍的临床处理课件

精神病性障碍的临床处理社会精神卫生防治康复科

精神病性障碍的临床处理第一节基本原则和注意事项第二节精神病性障碍临床处理案例分析第一节基本原则和注意事项本章的“精神病性障碍”特指“精神分裂症谱系”中的精神分裂症、急性而短暂的精神病性障碍、持久的妄想性障碍等，不包括双相障碍和分裂情感性精神障碍。精神病性障碍的临床处理包括六个方面，分述如下：1、评估风险以及合作程度2、系统回顾既往治疗经过3、制定药物治疗方案4、心理社会干预方案5、与患者和家属商讨治疗方案、达成共识6、追踪随访、评估和调整第一节基本原则和注意事项二、系统回顾既往治疗经过

患者的既往治疗经过是目前和今后治疗的重要参考，系统回顾有助于发现患者对哪种药甚至哪类要的疗效好，对哪种副作用的耐受性低，不同的加药速度对患者的影响、既往用药是否系统等，从而高效地选择最佳的治疗方案。一般来说，对于既往用过3种以上抗精神病药物治疗的患者，都应该列表进行系统回顾，内容包括：药品、剂量、疗程、疗效、副作用、依从性等。第一节基本原则和注意事项三、制定药物治疗方案药物是精神病性障碍最主要的治疗手段。但是药物治疗的获益和风险是治疗中始终存在的一对矛盾，并且在治疗的不同时期矛盾的焦点也在不断变化。因此，临床医生必须结合自己的知识、经验以及对患者的全面了解，力求使治疗方案对患者的利益最大化，风险最小化。三、制定药物治疗方案

治疗方案的选择既是科学决策过程，也是一门艺术在制定药物治疗方案时，应注意以下事项：1.明确治疗的目标是力争临床痊愈，还是控制症状？这要根据对患者的预后估计和患者及家属的预期来综合判断。2.规范化治疗原则在抗精神病药物的使用原则中，“单一、足疗程、个性化”的原则耳熟能详，但实际工作中经常见到违背这些基本原则的用药方案。3.循证择药原则每一次选药，包括每一次剂量调整都应该有理由，为什么是这样，为什么不那样？理由来自医生对患者的症状特点、病程得点、躯体状况、既往用药情况、服药依从性、该药的药理学特点、当前研究进展、家庭经济状况的因素做出的综合判断。4.方案具体化药物治疗的方案要细致而具体，比如：预期治疗剂量、加药速度、疗程以及疗效不佳时的应对策略等。5.兼顾长短期利益，即所谓“全病程治疗”的思路

6.平衡剂量、疗效、副作用药物的疗效与副作用永远是一对矛盾，就像一架天平的两端，此落彼长。四、心理社会干预方案（续）3、帮助患者发现自身的人格缺陷，并有目的、有计划地实施矫正。4、帮助患者在恢复社会功能、回归社会的过程中，妥善应对应激事件，减轻社会歧视与偏见对他们的负面影响。五、与患者和家属商讨治疗方案、达成共识医生是治疗方案的建议者，不能自以为是地认为治病只是医生的事情，患者理所当然应该配合医生的治疗。所以任何治疗的实施都应该在患者或者家属的知情同意之后进行。第二节精神病性障碍临床处理案例分析一、既往用药总结的案例男性，22岁，因“言语夸大、间断认为被人议论6年余，加重6个月。”于2009年5月31日住院。2003年5月，患者读初三时无明显诱因起病，表现为言语夸大，称自己发明了比课本上更好的公式，能获得诺贝尔全部奖项；有时认为陌生人在骂他、嘲笑他，周围人也利用他。2004年4月，服用利培酮，日高量4mg/

d，2个月后被人议论的感觉没有了，言语仍夸大离奇。坚持服药。2005年2月，患者体重明显增加且白天困倦，换用五氟利多20mg/w，合并利培酮3mg/d，治疗1个月，出现不自主伸舌、挤眼。医生考虑迟发性运动障碍（Td），渐停利培酮，改为喹硫平（舒思）400-600mg/d，1个月后，TD未见改善，故停用五氟利多。2005年6月首次住院，诊断“精神分裂症，迟发性运动障碍？”，舒思日高达900mg，合并异丙嗪75mg/d治疗，住院3个月，出院时不自主动作消失，但仍言语夸大。同年病情反复，无端认为周围人议论自己丑，家里被装了监视器。2005年12月第二次住院，将舒思换为奥氮平，加至20mg/d时，感到被人议论的症状减轻，但再次出现脸和嘴的不自主抽动，走路不稳。入院第8周，将奥氮平改为氯氮平200mg/d，治疗2个月，不自主动作未见改善，且有加重的趋势，渐停氯氮平改为喹硫平（思瑞康）1100mg/d治疗。2006年9月出院时被人议论的感觉减轻，TD消失，言语夸大未见明显改善。2007年9月，患者在门诊行无抽搐电休克治疗13次，感觉记忆力下降，脑子变笨了。2个月后恢复，言语仍夸大，但被人议论现象消失。2009年以来，患者时常谈论自己要组建“网络工会”，自己是书记，逢人便要人家的QQ号，宣称他们是自己的会员，于2009年5月31日第三次住院，思瑞康800mg/d合并奥氮平15mg/d治疗。案例分析一治疗方法与效果的关系小结1、曾经达到临床痊愈的药物：无2、经过系统治疗，无效的药物：喹硫平（舒思、思瑞康）3、经过系统的治疗，部分有效的药物：无4、出现严重副作用的药物：利培酮、五氟利多、奥氮平（TD）5、治疗不系统（剂量或疗程不足），疗效不确定的药物：氯氮平（只用到200mg/d，因心慌、嗜睡等副作用难以耐受，故短期内停用）。6、MECT对夸大妄想无效，且出现可逆的记忆力下降案例分析一总结1、总病程6年，系统使用过3种以上抗精神病药物足量、足疗程治疗，夸大妄想一直未改善，符合难治性精神分裂症的范畴。2、治疗期间2次出现迟发性运动障碍，故不宜使用EPS较大的药物。3、MECT疗效欠佳，且有一定的风险，不建议再使用。案例分析二二、制定药物治疗方案的案例女性，19岁，高中文化。2007年8月无明显诱因凭空听到有人骂自己，让自己去死；认为自己想的事情别人都知道了。在当地医院诊断为“精神分裂症”，利培酮4-6mg/d治疗，病情好转，但因肌张力高，坐立不安等严重的锥体外系反应而自行停药。2008年再次出现幻听，予齐拉西酮160mg/d治疗，因出现易激惹，改为氯氮平175mg/d和舒比例600mg/d，幻听逐渐消失，但生活懒散，1年间体重增加40kg。案例分析二2009年1月停药后兴奋，打人、毁物，认为有人害自己，先后足量、足疗程服用喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑等治疗，病情时好时坏，幻听始终未消失，2009年6月入院治疗，精神检查存在言语性幻听、被害妄想，情感反应不协调，哭笑无常，行为无目的性，有时辱骂父亲和工作人员，自知力丧失。二、制定药物治疗方案的案例4.小结

制定具体治疗方案的意义并不仅仅在于方便执行，更重要的是在治疗初期就确立一个“全程治疗”的思路，从全局的角度权衡治疗获益与风险，做出符合患者长远利益的医疗决策。当然，治疗计划并不是刻板不变的，还要随着患者的病情变化随时调整。案例分析三三、心理干预为主，药物治疗为辅的案例男性，25岁。来到医生办公室的时候，他的行动有些拘谨，双手僵硬的放在腿上，说话犹豫不决。和医生没交谈几句，他就说自己有“幻听”和“妄想”，早就盼望着来医院住了，希望尽快把病治好。对于医生的问题他对答切题，但精神始终不能放松，时不时的抬头环顾四周的医生。当医生说话稍快时，他有些着急地说“医生，你能不能问慢一点，这么多人，我紧张。”案例分析三（续）入院后，他时不时的向医生和护士说有“幻听”了，感觉别人在说他，认为自己是病房里最痛苦的人。但他很胆小，从不向别人求证，只是一个人待在房里思考。别人在外面开心地交谈，他却能“听”到人家在说“XX那个傻子”等类似的话。一见到医生来，他就像抓住救命稻草似的说个没完，表现出明显的焦虑和痛苦感，但给予适当的鼓励和理解以后，他的情绪会好转，有时候还能出去和人一起看看电视，打打球。案例分析三（续）他的主要临床相是“焦虑状态”，焦虑主要来源于别人说他“神经病”。为此，他近5年来一直生活在家里，生活的重点完全集中在疾病本身。对此，药物治疗固然重要，但是，他既往服用过多种药物都效果欠佳。