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文档简介
高血压课题随访问卷[复制]您好，此问卷用于评估您近期血压、中医症状、睡眠、情绪等多方面情况，请您阅读条目后按照实际情况填写。谢谢配合！祝您生活愉快！1.姓名：_______________[填空题]*2.性别[单选题]*○男○女3.体重：_________kg（体重计称重）
腰围：_________cm（皮尺平绕肚脐眼一圈）
臀围：_________cm（皮尺平绕臀部最凸水平一圈）
颈围：_________cm（（皮尺平绕喉结一圈））[填空题]*4.测量三次血压（测量血压前需要静坐3分钟）
第一次测量：_________/__________mmHg
第二次测量：_________/__________mmHg
第三次测量：_________/__________mmHg，第三次测量心率：___________次/分[填空题]*5.高血压辨证量表1[矩阵量表题]*无轻度中度重度1.手心脚心发热○○○○2.晚上睡觉出汗○○○○3.下午感觉烘热○○○○4.口干咽燥○○○○5.面颊发热发烫○○○○6.皮肤干燥○○○○7.干咳少痰○○○○8.心烦○○○○9.睡眠不好○○○○10.便秘○○○○11.形体消瘦○○○○12.小便量不多，且发热发烫○○○○6.高血压辨证量表2[矩阵量表题]*无轻度中度重度1.头晕○○○○2.眼睛干涩○○○○3.眼花○○○○4.腰部和膝盖酸软○○○○5.心慌○○○○6.耳鸣○○○○7.梦多○○○○7.近1个月，晚上几点钟上床[填空题]*_________________________________8.近1个月，上床后正式进入睡眠需要多少分钟[单选题]*○小于15分钟○15-30分钟○大于30分钟9.近1个月，早上几点钟起床[填空题]*_________________________________10.近1个月，每夜实际睡眠时间__________小时（是睡眠时间，不是卧床时间）[填空题]*11.近1个月，您认为自己睡眠质量如何[单选题]*○很好○较好○较差○很差12.近1个月，您有没有服用安眠药帮助睡眠[单选题]*○无○每周小于1次○每周1-2次○每周大于3次13.近1个月，您感到困倦吗[单选题]*○无○每周小于1次○每周1-2次○每周大于3次14.近1个月，做事情感到精力不足[单选题]*○没有○偶尔有○有时有○经常有15.最近1个月的睡眠情况[矩阵量表题]*无每周小于1次每周1-2次每周大于3次1.入睡困难○○○○2.夜间容易醒或早醒○○○○3.夜间去厕所○○○○4.夜间呼吸不畅○○○○5.夜间咳嗽或鼾声高○○○○6.夜间感觉冷影响睡眠○○○○7.夜间感觉热影响睡眠○○○○8.做恶梦○○○○9.夜间身体疼痛影响睡眠○○○○10.其他影响睡眠的事情○○○○16.情绪量表（在过去两周里，您的情绪怎么样）[矩阵量表题]*没有有几天超过一周几乎天天1.感到不安、担心及烦躁○○○○2.不能停止或无法控制担心○○○○3.对各种各样的事情担忧过多○○○○4.很
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