王晴-血透充分性评估及要求课件

血液透析充分性

评估及要求

（肾内科）2016年1月8日下午2:002014版中国血液透析充分性临床实践指南的意义

我国尿毒症防治形势严峻，据全国血液净化病例信息登记数据，截至2014年底我国在透血液透析患者近34万。我国慢性肾脏病(CKD)患者1．2亿，其中3期以上CKD患者1900余万，糖尿病患者1．1亿，高血压患者2．5亿。因此，随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数量将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已经成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。自2010年颁布《血液净化标准操作规程(2010版)》以来，国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心开展了全国范围的血液透析医疗质量控制工作，结果显示我国血液透析的整体治疗水平有待提高，特别是血液透析充分性的检测及其达标率亟待提升。因此，以循证医学结果为依据，参考相关国际指南，在对《血液净化标准操作规程(2010版)》中透析充分性部分加以细化的基础上，提出了中国血液透析充分性临床实践指南。旨在立足现实可行并指导临床实践的原则，给予临床一线工作者更有针对性的指导意见，促进我国血液透析充分性的提高。

评估及要求

BECDA血液透析充分性评价指标及其标准

采取措施达到充分透析血标本的留取

Kt/V不达标者，首先应寻找原因，并根据原因予以纠正Kt/V监测狭义的透析充分性指标：主要是指透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数spKt/V和尿素清除率（URR）。尿素清除指数Kt/v方法

1、单室模型公式；spKt/v的测量方法：常用公式：

Kt/v＝In(R-0.008t)+(4-3.5R)×△BW/BWR为透后尿素氮/透前尿素氮，t为治疗时间，△BW为超滤量，BW为体重。2、平衡后eKt/V方法：

小分子溶质清除指标单次血透：

spKt/V达到1.2；目标值spKt/V1.4。尿素清除率ＵＲＲ的计算方法：ＵＲＲ＝透前尿素氮/透后尿素氮

小分子溶质清除指标单次血透：

URR达到65%；目标值URR70%。

（二）、单次血液透析评价指标与标准

１、临床综合指标：临床症状如食欲、体力等；体征如水肿、血压等；干体重的准确评价；血液生化指标如血肌酐、尿素氮、电解质、酸碱指标；营养指标包括血清白蛋白等；影像学检查如心脏超声波检查等。

3、充分性评估及其标准

(l）患者自我感觉良好。(2）透析并发症较少，程度较轻。(3）患者血压和容量状态控制较好。

1）、体液、酸碱平衡与电解质透析间期体重：增长不超过干体重5%，建议患者体重增长不要超过1kg，周末不要超过1．5～2kg。

干体重的定义与评估

干体重定义：临床上因透析超滤能够达到最大限度的体液减少、且不发生低血压时的体重，即采用血液透析缓慢超滤至出现低血压时的体重。此时患者体内基本无多余水分潴留也不缺水，达到感觉舒适的理想体重。

干体重不达标的主要表现水钠潴留是干体重不达标的主要表现，增加了心脏前负荷和心输出量，出现高血压、水肿、心包积液、胸腔积液、腹腔积液、左心室肥厚及动脉硬化等临床表现。高血压是水钠潴留所致的最有代表性的不良后果，血液透析患者的高血压几乎均存在一定程度的容量相关因素。因此，对于血液透析患者未控制的高血压首先要考虑干体重是否达标。2）、血压：2）、血压：

2005年K/DOQI指南：

透析前血压＜140/90mmHg，透析后血压＜130/80mmHg研究有增加患者死亡率的风险。

目前推荐透前收舒压

130-160mmHg.

血压不达标原因：透析处方不合理，未达到充分透析；干体重设置不合理；降压药使用不合理，部分降压药药物通过透析-透后高血压，部分降压药药物不通过透析-透后低血压；透析液钠离子浓度不合理；患者教育不到位，饮食控制不合理。(4）血电解质和酸碱平衡指标基本维持在正常范围。(5）营养状况良好:

1)血清白蛋白(AIb)≥35g/L;目标值:≥40g/L

血清白蛋白(AIb)＜30g/L,透析患者死亡风险增高2倍。血清白蛋白不达标原因：透析处方不合理，未达到充分透析；胃肠道疾病；恶性肿瘤；系统活动性疾病如狼苍活动；恶液质；患者教育不到位，饮食控制不合理，热量与蛋白不足。2、血红蛋白（Hb）水平血红蛋白（Hb)≥100g/L＜130g/L目标值:维持100-130g/L。Hb水平不达标的原因：透析处方不合理，长期透析不充分；未用红细胞生成素或应用方案不合理；铁缺乏或铁剂应用不合理；缺乏维生素B12或叶酸；营养不良；胃肠道疾病；慢性活动性疾病未控制；恶性肿瘤；长期慢性失血如痔疮、胃溃疡；慢性炎症状态导致的红细胞生成素抵抗；纯红细胞再生障碍性贫血；饮食方案不合理等。

(6）血液透析溶质清除较好。小分子溶质清除指标单次血透URR达到65%,spKt/V达到1.2；目标值URR70%,spKt/V1.4。本指南推iPTH控制标准为150～300ng／L。

钙、磷、iPTH不达标的可能原因：透析方案不合理，如血流量过低、透析液流速低、透析膜面积小或通透性差、透析液中钙离子浓度过高或过低、每次或每周透析时间较短等；饮食控制不佳(摄入过高或过低的钙、磷等)；药物治疗方案不合理，如未合理应用活性维生素D或类似物、磷结合剂、钙剂等；对患者的监测不规律、不及时、不恰当。二、采取措施达到充分透析

1．加强患者教育，提高治疗依从性，以保证完成每次设定透析时间及每周透析计划。2．控制患者透析间期容量增长。要求透析间期控制钠盐和水分摄人，透析间期体重增长不超过干体重的5%，一般每日体重增长不超过13．定期评估和调整干体重。4．加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预。三、血标本的留取

（一）、血液样本的采集：血液采样部位及采样时间可影响Kt／V和URR的测定结果，导致血液透析充分性评估出现误差。因此，强调规范采集血液样本的重要性。（二)推荐血液采样方法：透析前血样从血管通路的动脉端采集，透析后血样采集首先停止超滤，降低血流为50ml／min，等待15s后从动脉端采血作为透析后血样。采样时避免样本受到盐水、抗

凝剂等的稀释。

四、Kt/V监测频率尿素清除率的监测频率：不同国家和地区对于监测尿素清除率的周期要求不同，如美国、欧洲均要求每月进行1次采血监测血液透析充分性，加拿大则采用6—8周的监测间隔。我国现行《血液净化标准操作规程(2010版)》要求为每3个月1次采血监测，但实际上部分地区半年左右才监测1次。

因此，本指南推荐每3个月1次，建议有条件的血液透析中心每月1次。2）血流速度：分析绝对血流速度是否达到透析处方要求。①因血管通路或透析并发症原因，透析中减慢了血流速度。②血流速度相对降低：如血管通路因素导致血流速度难以达到透析处方要求，此时虽然设定血流速度较高，但很大部分为再循环血流，为无效血流。3）血标本采集：

血标本采集不规范可影响Kt/V的估算。①检查透前血标本采集是否规范；是否在开始前采血、中心静脉导管患者抽取送检的血标本前是否把封管液全部抽出并弃除。②检查透后抽血是否规范；是否停止了超滤、血流速度是否调低或停止血泵；是否把透析液设置为旁路、血流调低后是否有一定的稳定时间再抽血。③抽血部位是否正确。4）透析器：应对透析器进行分析及检测。①透析器内是否有凝血。②透析器选择是否合适（如选择了小面积或KoA小的透析器）。③是否高估了透析器性能，如透析器说明书上的清除率数据高于实际清除性能。(二）透析方案调整流程

l）保证每次透析时间，必要时需要适当延长透析时间。2）保证透析中血流速度达到处方要求。3）严格规范采血，以准确评估Kt/V。4）定期评估血管通路，检测血流量及再循环情况。要求至少3个月检测1次。5）合理选用透析器。6）治疗中严密监测，包括管路和透析器凝血、各种压力监测结果、各种透析参数设置是否正确等。（三）、适用的血液透析方案适用的血液透析方案：

美国肾脏病患者生存质量指南(K／DOQI)指出，每周2次血液透析不适用于残肾肾小球滤过率(GFR)