临床医学概要急性白血病授课课件

临床医学概要急性白血病临床医学概要急性白血病1授课内容概述分类病因和发病机制临床表现辅助检查诊断要点鉴别诊断治疗要点预后授课内容概述诊断要点L2大细胞为主，浆多，大小不一致M7急性巨核细胞性白血病M4急性粒单细胞性白血病M4EO急性粒单细胞性白血病伴嗜酸粒细胞增多纠正贫血:吸氧、输红细胞（2）缓解后治疗化疗、造血干细胞移植骨髓增生异常综合征（MDS）国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为CD(clusterdesignations)中性粒细胞数量减少和功能缺陷某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血X射线、γ射线、中子、放射性同位素等均可诱发白血病。纠正贫血:吸氧、输红细胞血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备出相应的单克隆抗体（MoAb）普遍采用的方案国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为CD(clusterdesignations)普遍采用的方案一、概述定义白血病（leukemia）是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞（白血病细胞）出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官，从而抑制骨髓正常造血功能。临床主要表现贫血、出血、感染及浸润等征象。L2大细胞为主，浆多，大小不一致一、概述定义二、分类急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病（急性髓系白血病）二、分类急性淋巴细胞白血病白血病分类白血病分类法英美分类及（FAB）分型法英美分类及（FAB）分型急性非淋巴细胞

白血病分类M1

急性粒细胞性白血病

（未分化型）M2急性粒细胞性白血病

（部分分化型）M3急性早幼粒细胞白血病急性非淋巴细胞

白血病分类M1急性粒细胞性白血病急性非淋巴细胞

白血病分类M4急性粒单细胞性白血病M4EO急性粒单细胞性白血病伴嗜酸粒细胞增多M5急性单核细胞性白血病M6红白血病M7急性巨核细胞性白血病急性非淋巴细胞

白血病分类M4急性粒单细胞性白血病急性淋巴细胞

白血病分类L1

小细胞为主，浆少，大小一致L2

大细胞为主，浆多，大小不一致L3

大细胞为主，浆多，大小一致，空泡急性淋巴细胞

白血病分类L1小细胞为主，浆少，大小一致急性白血病MICM分型形态学分类morphology+cytochemistry免疫学分类

immunology细胞遗传学分类

cytogenetics分子生物学分类molecularbiology急性白血病MICM分型形态学分类morphology+免疫分型血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备出相应的单克隆抗体（MoAb）国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为CD(clusterdesignations)MoAb已能正确识别人淋巴细胞、髓细胞、和白血病细胞表面抗原已知的CD数量已超过200多个免疫分型血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备出相应的单三、发病情况我国白血病年发病率约34/10万。在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），在儿童及35岁以下成人中居第1位。我国AL比CL多见，其中AML最多。成人以AML多，儿童以ALL多。男性发病率略高于女性（1.811）。CML随年龄增长而发病率逐渐升高。三、发病情况我国白血病年发病率约34/10万。1.生物因素病毒(1)50年代初分离出第一株小鼠白血病病毒(MLV)，并证实是多种动物白血病的主要致病因素，为RNA病毒。(2)80年代初，分离出人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLVⅠ），并证实是人类T细胞白血病的病因。EB病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤有关。

四、病因和发病机制2022/12/151.生物因素病毒四、病因和发病机制2022.物理因素电离辐射X射线、γ射线、中子、放射性同位素等均可诱发白血病。方式:一次性大剂量照射或小剂量反复照射。

广岛长崎核爆炸后其发病率比未照射人群增加了30和17倍，患者多为AL和CML病因2022/12/152.物理因素电离辐射广岛长崎核爆炸后其发病率比临床医学概要急性白血病骨骼和关节疼痛胸骨压痛目的——达到完全缓解并延长生存期EB病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤有关。法英美分类及（FAB）分型某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血Inv/del(16)(q22)急性粒细胞缺乏症恢复期Bcr/abl,m-bcr/abl未经治疗的急性白血病患者平均生存期为3个月左右。院内感染细菌常呈耐药性抗凝物质增多感染可使出血加重原始和（或）幼稚细胞占30～90%急性非淋巴细胞

白血病分类(2)80年代初，分离出人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLVⅠ），并证实是人类T细胞白血病的病因。病因大剂量照射可引起骨髓抑制机体免疫力下降DNA突变、断裂和重组12/15/2022临床医学概要急性白血病病因大剂量照射可引起12/13/23.化学因素损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病。1.化学物质苯、杀虫剂、染发剂等。2.药物国际抗癌研究中发现有50种药物可引起AL。烷化剂氮介、CTX、马法兰、白消安。氯霉素、保泰松、乙双吗啉。化学因素所致AML多见

病因12/15/20223.化学因素损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病。4.遗传因素证据来源于家族性白血病。同卵孪生子中，一个患白血病，另一个患病机会可高达20%。同胞兄弟姐妹之间同患白血病的机会比一般正常人高4倍。Faconic（先天性再障）贫血各种癌变。唐氏综合症，50/10万，高20倍。病因12/15/20224.遗传因素证据来源于家族性白血病。病因12/13/其他所有急性白血病都应采用为髓外白血病复发的根源某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血半数以上患者以发热起病CML随年龄增长而发病率逐渐升高。临床主要表现贫血、出血、感染及浸润等征象。男性发病率略高于女性（1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）病因国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为CD(clusterdesignations)50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加5.免疫因素自身免疫疾病患者容易发生慢性淋巴细胞白血病

病因12/15/2022其他所有急性白血病都应采用5.免疫因素病病因其他血液病可转化为白血病骨髓增生异常综合征（MDS）淋巴瘤多发性骨髓瘤阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）12/15/2022病因其他血液病可转化为白血病12/13/202250%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大（一）一般支持对症治疗急性粒单核细胞白血病-M47、睾丸无痛性肿大，易致髓外复发抗凝物质增多感染可使出血加重骨髓增生异常综合征（MDS）急性白血病MICM分型使血小板维持在30×109/L左右M5，M4血清和尿溶菌酶活性增高。M7急性巨核细胞性白血病大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高中性粒细胞数量减少和功能缺陷1.增殖失控无节制增殖。2.分化障碍分化停滞。3.凋亡受阻白血病细胞蓄积。4.免疫逃逸AL极其有限的抗原性。5.染色体畸变激活癌基因、抑癌基因失活、凋亡抑制基因过度表达。发病机制12/15/202250%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大1.增殖失五、临床表现(一)贫血（二）出血（三）发热（四）器官和组织浸润的表现五、临床表现(一)贫血（一）贫血约2/3患者在确诊时有中度贫血某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血机理AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干细胞以及红系祖细胞无效性红细胞生成溶血其它急性失血、化疗药物阻碍DNA代谢（一）贫血约2/3患者在确诊时有中度贫血（二）出血约1/3以上患者起病时伴出血倾向未并发DIC而死于出血者占38～44%并发DIC而死于出血者占20～25%可发生各系统出血严重者可发生颅内出血（二）出血约1/3以上患者起病时伴出血倾向出血体征急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀斑出血体征急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀斑急性巨核细胞白血病—皮肤出血急性巨核细胞白血病—皮肤出血急性巨核细胞白血病—皮肤出血急性巨核细胞白血病—皮肤出血出血体征返回出血体征返回出血机制血小板减少和功能异常最重要的原因血管壁损伤凝血障碍最常见的类型是DIC抗凝物质增多感染可使出血加重出血机制血小板减少和功能异常最重要的原因DNA突变、断裂和重组中枢神经系统白血病的防治t(8;21)(q22;q22)诱导缓解方案DA、HOAP、HA方案、维A酸、砷制剂颅部放射线照射和脊髓照射特发性血小板减少性紫癜t(15;17)(q22;q21)(2)80年代初，分离出人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLVⅠ），并证实是人类T细胞白血病的病因。方式:一次性大剂量照射或小剂量反复照射。t/del(11)(q23)血象Hb≥100g/L，中性粒细胞绝对值≥1.中枢神经系统白血病的防治（三）发热半数以上患者以发热起病可以是低热，也可以是高热>38.5℃常提示继发感染感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎及肛周脓肿也常见皮肤粘膜感染易形成蜂窝织炎胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源泌尿系感染时尿路刺激症状不明显早期多由革兰氏阳性菌引起长期反复抗生素治疗后，革兰氏阴性菌多见DNA突变、断裂和重组（三）发热半数以上患者以发热起病发热发生感染的机制中性粒细胞数量减少和功能缺陷免疫缺陷化疗及肾上腺皮质激素的应用可加重免疫紊乱皮肤粘膜屏障的破坏更有利于病原体的入侵院内感染细菌常呈耐药性发热发生感染的机制（四）器官和组织浸润的表现1淋巴结肿大50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大在ANLL中以M4及M5发生淋巴结肿大多见2.肝脾肿大以ALL最为显著表现食欲减退、腹胀、乏力、消瘦3.骨骼和关节疼痛胸骨压痛（四）器官和组织浸润的表现1淋巴结肿大（四）器官和组织浸润的表现4.眼部绿色瘤、眼球突出、复视5口腔和皮肤牙龈增生6.中枢神经系统白血病急淋最常见常发生在缓解期，也可发生在活动期轻者无症状或轻度头痛重者脑膜炎表现，但不发热可引起压迫和浸润视神经——失明视网膜浸润——出现盲点交通性脑积水——头痛、恶心、视力模糊、眼外展麻痹（四）器官和组织浸润的表现4.眼部绿色瘤、眼球突出、复视齿龈肿胀12/15/2022齿龈肿胀12/13/2022浸润体征急性单核细胞白血病(M5)浸润体征急性单核细胞白血病(M5)急性粒单核细胞白血病-M4牙龈增生急性粒单核细胞白血病-M4牙龈增生器官和组织浸润的表现7、睾丸无痛性肿大，易致髓外复发心脏和呼吸系统器官和组织浸润的表现7、睾丸无痛性肿大，易致髓外复发六、实验室检查血象和骨髓象细胞化学免疫学检查染色体和基因改变粒单系祖细胞半固体培养血液生化改变脑脊液改变六、实验室检查血象和骨髓象1.血常规1.白细胞质和量的改变出现相当数量的原始及幼稚细胞（白血病细胞）。约2/3的病人白细胞增高，可超过100×109/L，称为高白细胞性白血病。1/3白细胞数减低或正常，如＜1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。原始和（或）幼稚细胞占30～90%2.贫血和血小板减少。M6可见幼红细胞。实验室检查（形态学）12/15/20221.血常规实验室检查（形态学）12/13/20222.骨髓象1.骨髓增生旺盛。如增生低下，称为低增生性白血病。2.原始+第二代≥30%。形态异常，AML可见Auer小体。3.正常的幼红细胞和巨核细胞明显减少。实验室检查（形态学）2022/12/152.骨髓象实验室检查（形态学）2022/12/13

3.细胞化学染色鉴别急性白血病类型实验室检查（形态学）2022/12/15

3.细胞化学染色鉴别急性白血病类型实验室检查（形态学）20胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源EB病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤有关。未并发DIC而死于出血者占38～44%半数以上患者以发热起病50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大抗凝物质增多感染可使出血加重(2)80年代初，分离出人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLVⅠ），并证实是人类T细胞白血病的病因。3、急性髓细胞性白血病治疗急性单核细胞白血病(M5)中性粒细胞数量减少和功能缺陷抗凝物质增多感染可使出血加重(一)一般治疗支持对症4.各亚型的免疫学鉴别

M1M2M3M4M5M6M7CD13+++++——CD33+++++——CD14—±—++——CD41——————+Ret—————++Lectoferrin—+—+———胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源4.各亚型的免疫学鉴别

M1各亚型的免疫学鉴别

CD2CD7CD19HLA-DRCD33T++———B——++—各亚型的免疫学鉴别

CD2CD7CD19HLA-DRCD335.染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa,RARa/PMLM4EOInv/del(16)(q22)CBFB/MYH115.染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21)染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3t(8;14)(q24;q32)MYC与IgH并列ALLt(9;22)(q34;q11)Bcr/abl,m-bcr/abl染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M5t/del(11)6.血液生化检查大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加M3易发生凝血机制异常M5，M4血清和尿溶菌酶活性增高。6.血液生化检查大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高7.脑脊液改变CNSL压力增高白细胞数增多（>0.01*109/L）蛋白质增多>450mg/L糖定量减少涂片可以找到白血病细胞7.脑脊液改变CNSL压力增高四、诊断要点临床表现贫血、出血、感染血象wbc↑↓见原始、幼稚细胞骨髓象原始细胞>30%四、诊断要点临床表现贫血、出血、感染诊断诊断成立后，应进一步分型。诊断诊断成立后，鉴别诊断全血细胞减少——风湿热——再生障碍性贫血儿童发热、关节肿痛、心动过速鉴别诊断全血细胞减少——风湿热——再生障碍性贫血儿童发热、关鉴别诊断骨髓增生异常综合征某些感染引起的白细胞异常巨幼细胞贫血特发性血小板减少性紫癜急性粒细胞缺乏症恢复期鉴别诊断骨髓增生异常综合征五、治疗要点(一)一般治疗支持对症（二）抗白血病化学治疗1.治疗策略（1）诱导缓解治疗（2）缓解后治疗化疗、造血干细胞移植2.急淋治疗3、急性髓细胞性白血病治疗五、治疗要点(一)一般治疗支持对症（一）一般支持对症治疗治疗高白细胞白细胞＞100*109/L(白细胞分离、ALL用地塞米松10mg/m2,AML用羟基脲1.5～2.5g/6h,总量6～10g/d)2.防治感染培养、静脉给药、足量3.纠正贫血:吸氧、输红细胞控制出血使血小板维持在30×109/L左右4.防治高尿酸血症多饮水，别嘌醇0.1tid5.维持营养（一）一般支持对症治疗治疗高白细胞白细胞＞100*109/L（二）化学治疗策略目的——达到完全缓解并延长生存期原则——早治、联合、充分、间歇、分阶段、个体化应用——每一疗程持续7～10天，间歇2周再用第二疗程诱导缓解阶段→完全缓解→巩固强化阶段4～6疗程→维持阶段（二）化学治疗策略完全缓解白血病的症状和体征消失血象Hb≥100g/L，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞骨髓象原粒细胞+早幼粒细胞≤5%，红细胞及巨核细胞系列正常完全缓解白血病的症状和体征消失化学治疗急淋白血病治疗（1）诱导缓解VP方案（儿童）长春新碱+泼尼松VLP、VDP、VLDP方案（成人）在缓解前或至少缓解开始时需作中枢神经系统白血病预防性治疗甲氨蝶呤、阿糖胞苷缓解后治疗巩固化疗、异基因造血干细胞移植。化学治疗急淋白血病治疗化学治疗急非淋白血病（1）诱导缓解诱导缓解方案DA、HOAP、HA方案、维A酸、砷制剂（2）缓解后治疗巩固强化方案原方案、骨髓移植。其他方案毋须长期维持化学治疗急非淋白血病AML的治疗1、诱导缓解治疗普遍采用的方案DA（3+7）方案AML的治疗中枢神经系统白血病的防治为髓外白血病复发的根源防治缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松防治急性化学性蛛网膜炎颅部放射线照射和脊髓照射中枢神经系统白血病的防治骨髓移植异基因骨髓移植儿童标危组急淋白血病可不必采用其他所有急性白血病都应采用有HLA匹配的同胞供髓者第一次缓解期内进行患者年龄小于50岁为宜骨髓移植异基因骨髓移植骨髓移植自身骨髓移植自体外周血干细胞移植脐血移植骨髓移植自身骨髓移植六、预后总的来说，预后较差。未经治疗的急性白血病患者平均生存期为3个月左右。M3型经维A酸治疗，预后较好。六、预后总的来说，预后较差。临床医学概要急性白血病授课课件临床医学概要急性白血病授课课件临床医学概要急性白血病授课课件临床医学概要急性白血病授课课件临床医学概要急性白血病授课课件临床医学概要急性白血病授课课件临床医学概要急性白血病授课课件血象Hb≥100g/L，中性粒细胞绝对值≥1.分化障碍分化停滞。表现食欲减退、腹胀、乏力、消瘦唐氏综合症，50/10万，高20倍。M5急性单核细胞性白血病M3易发生凝血机制异常急性粒单核细胞白血病-M4眼部绿色瘤、眼球突出、复视染色体畸变激活癌基因、抑癌基因失活、凋亡抑制基因过度表达。免疫逃逸AL极其有限的抗原性。粒单系祖细胞半固体培养急性非淋巴细胞

白血病分类血象Hb≥100g/L，中性粒细胞绝对值≥1.临床医学概要急性白血病授课课件临床医学概要急性白血病授课课件临床医学概要急性白血病授课课件临床医学概要急性白血病授课课件M5，M4血清和尿溶菌酶活性增高。M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加5g/6h,总量6～10g/d)PML/RARa,RARa/PML分化障碍分化停滞。早期多由革兰氏阳性菌引起M5，M4血清和尿溶菌酶活性增高。50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大临床表现贫血、出血、感染（四）器官和组织浸润的表现原始+第二代≥30%。骨髓象原粒细胞+早幼粒细胞≤5%，红细胞及巨核细胞系列正常M5，M4血清和尿溶菌酶活性增高。临床医学概要急性白血病授课课件临床医学概要急性白血病授课课件临床医学概要急性白血病授课课件临床医学概要急性白血病授课课件临床医学概要急性白血病临床医学概要急性白血病79授课内容概述分类病因和发病机制临床表现辅助检查诊断要点鉴别诊断治疗要点预后授课内容概述诊断要点L2大细胞为主，浆多，大小不一致M7急性巨核细胞性白血病M4急性粒单细胞性白血病M4EO急性粒单细胞性白血病伴嗜酸粒细胞增多纠正贫血:吸氧、输红细胞（2）缓解后治疗化疗、造血干细胞移植骨髓增生异常综合征（MDS）国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为CD(clusterdesignations)中性粒细胞数量减少和功能缺陷某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血X射线、γ射线、中子、放射性同位素等均可诱发白血病。纠正贫血:吸氧、输红细胞血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备出相应的单克隆抗体（MoAb）普遍采用的方案国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为CD(clusterdesignations)普遍采用的方案一、概述定义白血病（leukemia）是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞（白血病细胞）出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官，从而抑制骨髓正常造血功能。临床主要表现贫血、出血、感染及浸润等征象。L2大细胞为主，浆多，大小不一致一、概述定义二、分类急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病（急性髓系白血病）二、分类急性淋巴细胞白血病白血病分类白血病分类法英美分类及（FAB）分型法英美分类及（FAB）分型急性非淋巴细胞

白血病分类M1

急性粒细胞性白血病

（未分化型）M2急性粒细胞性白血病

（部分分化型）M3急性早幼粒细胞白血病急性非淋巴细胞

白血病分类M1急性粒细胞性白血病急性非淋巴细胞

白血病分类M4急性粒单细胞性白血病M4EO急性粒单细胞性白血病伴嗜酸粒细胞增多M5急性单核细胞性白血病M6红白血病M7急性巨核细胞性白血病急性非淋巴细胞

白血病分类M4急性粒单细胞性白血病急性淋巴细胞

白血病分类L1

小细胞为主，浆少，大小一致L2

大细胞为主，浆多，大小不一致L3

大细胞为主，浆多，大小一致，空泡急性淋巴细胞

白血病分类L1小细胞为主，浆少，大小一致急性白血病MICM分型形态学分类morphology+cytochemistry免疫学分类

immunology细胞遗传学分类

cytogenetics分子生物学分类molecularbiology急性白血病MICM分型形态学分类morphology+免疫分型血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备出相应的单克隆抗体（MoAb）国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为CD(clusterdesignations)MoAb已能正确识别人淋巴细胞、髓细胞、和白血病细胞表面抗原已知的CD数量已超过200多个免疫分型血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备出相应的单三、发病情况我国白血病年发病率约34/10万。在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），在儿童及35岁以下成人中居第1位。我国AL比CL多见，其中AML最多。成人以AML多，儿童以ALL多。男性发病率略高于女性（1.811）。CML随年龄增长而发病率逐渐升高。三、发病情况我国白血病年发病率约34/10万。1.生物因素病毒(1)50年代初分离出第一株小鼠白血病病毒(MLV)，并证实是多种动物白血病的主要致病因素，为RNA病毒。(2)80年代初，分离出人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLVⅠ），并证实是人类T细胞白血病的病因。EB病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤有关。

四、病因和发病机制2022/12/151.生物因素病毒四、病因和发病机制2022.物理因素电离辐射X射线、γ射线、中子、放射性同位素等均可诱发白血病。方式:一次性大剂量照射或小剂量反复照射。

广岛长崎核爆炸后其发病率比未照射人群增加了30和17倍，患者多为AL和CML病因2022/12/152.物理因素电离辐射广岛长崎核爆炸后其发病率比临床医学概要急性白血病骨骼和关节疼痛胸骨压痛目的——达到完全缓解并延长生存期EB病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤有关。法英美分类及（FAB）分型某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血Inv/del(16)(q22)急性粒细胞缺乏症恢复期Bcr/abl,m-bcr/abl未经治疗的急性白血病患者平均生存期为3个月左右。院内感染细菌常呈耐药性抗凝物质增多感染可使出血加重原始和（或）幼稚细胞占30～90%急性非淋巴细胞

白血病分类(2)80年代初，分离出人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLVⅠ），并证实是人类T细胞白血病的病因。病因大剂量照射可引起骨髓抑制机体免疫力下降DNA突变、断裂和重组12/15/2022临床医学概要急性白血病病因大剂量照射可引起12/13/23.化学因素损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病。1.化学物质苯、杀虫剂、染发剂等。2.药物国际抗癌研究中发现有50种药物可引起AL。烷化剂氮介、CTX、马法兰、白消安。氯霉素、保泰松、乙双吗啉。化学因素所致AML多见

病因12/15/20223.化学因素损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病。4.遗传因素证据来源于家族性白血病。同卵孪生子中，一个患白血病，另一个患病机会可高达20%。同胞兄弟姐妹之间同患白血病的机会比一般正常人高4倍。Faconic（先天性再障）贫血各种癌变。唐氏综合症，50/10万，高20倍。病因12/15/20224.遗传因素证据来源于家族性白血病。病因12/13/其他所有急性白血病都应采用为髓外白血病复发的根源某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血半数以上患者以发热起病CML随年龄增长而发病率逐渐升高。临床主要表现贫血、出血、感染及浸润等征象。男性发病率略高于女性（1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）病因国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为CD(clusterdesignations)50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加5.免疫因素自身免疫疾病患者容易发生慢性淋巴细胞白血病

病因12/15/2022其他所有急性白血病都应采用5.免疫因素病病因其他血液病可转化为白血病骨髓增生异常综合征（MDS）淋巴瘤多发性骨髓瘤阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）12/15/2022病因其他血液病可转化为白血病12/13/202250%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大（一）一般支持对症治疗急性粒单核细胞白血病-M47、睾丸无痛性肿大，易致髓外复发抗凝物质增多感染可使出血加重骨髓增生异常综合征（MDS）急性白血病MICM分型使血小板维持在30×109/L左右M5，M4血清和尿溶菌酶活性增高。M7急性巨核细胞性白血病大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高中性粒细胞数量减少和功能缺陷1.增殖失控无节制增殖。2.分化障碍分化停滞。3.凋亡受阻白血病细胞蓄积。4.免疫逃逸AL极其有限的抗原性。5.染色体畸变激活癌基因、抑癌基因失活、凋亡抑制基因过度表达。发病机制12/15/202250%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大1.增殖失五、临床表现(一)贫血（二）出血（三）发热（四）器官和组织浸润的表现五、临床表现(一)贫血（一）贫血约2/3患者在确诊时有中度贫血某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血机理AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干细胞以及红系祖细胞无效性红细胞生成溶血其它急性失血、化疗药物阻碍DNA代谢（一）贫血约2/3患者在确诊时有中度贫血（二）出血约1/3以上患者起病时伴出血倾向未并发DIC而死于出血者占38～44%并发DIC而死于出血者占20～25%可发生各系统出血严重者可发生颅内出血（二）出血约1/3以上患者起病时伴出血倾向出血体征急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀斑出血体征急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀斑急性巨核细胞白血病—皮肤出血急性巨核细胞白血病—皮肤出血急性巨核细胞白血病—皮肤出血急性巨核细胞白血病—皮肤出血出血体征返回出血体征返回出血机制血小板减少和功能异常最重要的原因血管壁损伤凝血障碍最常见的类型是DIC抗凝物质增多感染可使出血加重出血机制血小板减少和功能异常最重要的原因DNA突变、断裂和重组中枢神经系统白血病的防治t(8;21)(q22;q22)诱导缓解方案DA、HOAP、HA方案、维A酸、砷制剂颅部放射线照射和脊髓照射特发性血小板减少性紫癜t(15;17)(q22;q21)(2)80年代初，分离出人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLVⅠ），并证实是人类T细胞白血病的病因。方式:一次性大剂量照射或小剂量反复照射。t/del(11)(q23)血象Hb≥100g/L，中性粒细胞绝对值≥1.中枢神经系统白血病的防治（三）发热半数以上患者以发热起病可以是低热，也可以是高热>38.5℃常提示继发感染感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎及肛周脓肿也常见皮肤粘膜感染易形成蜂窝织炎胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源泌尿系感染时尿路刺激症状不明显早期多由革兰氏阳性菌引起长期反复抗生素治疗后，革兰氏阴性菌多见DNA突变、断裂和重组（三）发热半数以上患者以发热起病发热发生感染的机制中性粒细胞数量减少和功能缺陷免疫缺陷化疗及肾上腺皮质激素的应用可加重免疫紊乱皮肤粘膜屏障的破坏更有利于病原体的入侵院内感染细菌常呈耐药性发热发生感染的机制（四）器官和组织浸润的表现1淋巴结肿大50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大在ANLL中以M4及M5发生淋巴结肿大多见2.肝脾肿大以ALL最为显著表现食欲减退、腹胀、乏力、消瘦3.骨骼和关节疼痛胸骨压痛（四）器官和组织浸润的表现1淋巴结肿大（四）器官和组织浸润的表现4.眼部绿色瘤、眼球突出、复视5口腔和皮肤牙龈增生6.中枢神经系统白血病急淋最常见常发生在缓解期，也可发生在活动期轻者无症状或轻度头痛重者脑膜炎表现，但不发热可引起压迫和浸润视神经——失明视网膜浸润——出现盲点交通性脑积水——头痛、恶心、视力模糊、眼外展麻痹（四）器官和组织浸润的表现4.眼部绿色瘤、眼球突出、复视齿龈肿胀12/15/2022齿龈肿胀12/13/2022浸润体征急性单核细胞白血病(M5)浸润体征急性单核细胞白血病(M5)急性粒单核细胞白血病-M4牙龈增生急性粒单核细胞白血病-M4牙龈增生器官和组织浸润的表现7、睾丸无痛性肿大，易致髓外复发心脏和呼吸系统器官和组织浸润的表现7、睾丸无痛性肿大，易致髓外复发六、实验室检查血象和骨髓象细胞化学免疫学检查染色体和基因改变粒单系祖细胞半固体培养血液生化改变脑脊液改变六、实验室检查血象和骨髓象1.血常规1.白细胞质和量的改变出现相当数量的原始及幼稚细胞（白血病细胞）。约2/3的病人白细胞增高，可超过100×109/L，称为高白细胞性白血病。1/3白细胞数减低或正常，如＜1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。原始和（或）幼稚细胞占30～90%2.贫血和血小板减少。M6可见幼红细胞。实验室检查（形态学）12/15/20221.血常规实验室检查（形态学）12/13/20222.骨髓象1.骨髓增生旺盛。如增生低下，称为低增生性白血病。2.原始+第二代≥30%。形态异常，AML可见Auer小体。3.正常的幼红细胞和巨核细胞明显减少。实验室检查（形态学）2022/12/152.骨髓象实验室检查（形态学）2022/12/13

3.细胞化学染色鉴别急性白血病类型实验室检查（形态学）2022/12/15

3.细胞化学染色鉴别急性白血病类型实验室检查（形态学）20胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源EB病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤有关。未并发DIC而死于出血者占38～44%半数以上患者以发热起病50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大抗凝物质增多感染可使出血加重(2)80年代初，分离出人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLVⅠ），并证实是人类T细胞白血病的病因。3、急性髓细胞性白血病治疗急性单核细胞白血病(M5)中性粒细胞数量减少和功能缺陷抗凝物质增多感染可使出血加重(一)一般治疗支持对症4.各亚型的免疫学鉴别

M1M2M3M4M5M6M7CD13+++++——CD33+++++——CD14—±—++——CD41——————+Ret—————++Lectoferrin—+—+———胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源4.各亚型的免疫学鉴别

M1各亚型的免疫学鉴别

CD2CD7CD19HLA-DRCD33T++———B——++—各亚型的免疫学鉴别

CD2CD7CD19HLA-DRCD335.染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa,RARa/PMLM4EOInv/del(16)(q22)CBFB/MYH115.染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21)染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3t(8;14)(q24;q32)MYC与IgH并列ALLt(9;22)(q34;q11)Bcr/abl,m-bcr/abl染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M5t/del(11)6.血液生化检查大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加M3易发生凝血机制异常M5，M4血清和尿溶菌酶活性增高。6.血液生化检查大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高7.脑脊液改变CNSL压力增高白细胞数增多（>0.01*109/L）蛋白质增多>450mg/L糖定量减少涂片可以找到白血病细胞7.脑脊液改变CNSL压力增高四、诊断要点临床表现贫血、出血、感染血象wbc↑↓见原始、幼稚细胞骨髓象原始细胞>30%四、诊断要点临床表现贫血、出血、感染诊断诊断成立后，应进一步分型。诊断诊断成立后，鉴别诊断全血细胞减少——风湿热——再生障碍性贫血儿童发热、关节肿痛、心动过速鉴别诊断全血细胞减少——风湿热——再生障碍性贫血儿童发热、关鉴别诊断骨髓增生异常综合征某些感染引起的白细胞异常巨幼细胞贫血特发性血小板减少性紫癜急性粒细胞缺乏症恢复期鉴别诊断骨髓增生异常综合征五、治疗要点(一)一般治疗支持对症（二）抗白血病化学治疗1.治疗策略（1）诱导缓解治疗（2）缓解后治疗化疗、造血干细胞移植2.急淋治疗3、急性髓细胞性白血病治疗五、治疗要点(一)一般治疗支持对症（一）