乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题课件

昆明最好的乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题昆明最好的乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题1

免疫耐受状态患者的临床特点48例保持免疫耐受期患者的肝组织纤维化分期HuiCK,etal.Hepatology,2007,46:395-401免疫耐受状态患者的临床特点48例保持免疫耐受期患者的肝不同状态慢性HBV感染者的长期存活率Fattovichetal.Gut20080806040200510152025低复制反复活动的HBeAg阴性慢性乙肝持续HBeAg阳性慢性乙肝时间(年)生存率(%)100不同状态慢性HBV感染者的长期存活率Fattovichet疾病进展患者的比例

月ITT人群(n=436))拉米夫定安慰剂P=0.00121%9%Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.

抗病毒治疗与乙型肝炎肝硬化进展的关系安慰剂(n=215)疾病进展患者的比例月ITT人群(n=436))拉米夫定安抗病毒治疗的一般适应症（1）HBVDNA≥105

拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；（2）ALT≥2×ULN

（若用干扰素，ALT应≤10×ULN，总胆红素应<2×ULN)（3）如ALT<2×ULN，但肝组织学显示炎症坏死≥G4，或炎症坏死≥G2/纤维化≥S2。

对具有(1)同时有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗抗病毒治疗的一般适应症HBVDNA+++ALT>ULN--年龄>40>40-疾病进展证据有

抗病毒需肝活检需肝活检抗病毒治疗的一般适应证对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗HBVDNA+干扰素抗病毒治疗相关问题干扰素抗病毒治疗相关问题HBeAg转换率32%，随访48周为43%。特殊人群的抗病毒治疗HBeAg-阴性(n=446)（若用干扰素，ALT应≤10×ULN，总胆红素应<2×ULN)特殊人群的抗病毒治疗（一）若HBsAg阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗HBeAg(-)：HBVDNA≥103拷贝/ml，ALT正常或升高Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.昆明最好的乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题核苷类药物长期治疗重度肝纤维化患者的

组织学疗效评价前1周开始服用核苷(酸)类似物。对复发低危者（移植前HBVDNA阴性，移植后2年未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（II）HBeAg阳性者至少12月（1）对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。特殊人群的抗病毒治疗（七）昆明最好的乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题（1）HBVDNA≥105拷贝/mlClinGastroenterolHepatol.HBeAg阳性者至少12月普通IFN的抗病毒疗效

HBeAg阳性患者普通IFN治疗的HBeAg转换率、HBsAg消失率、肝硬化及肝癌的发生率均优于未经IFN治疗者HBeAg阴性患者普通IFN治疗HBeAg阴性患者需至少1年方见疗效HBeAg转换率32%，随访48周为43%。普通IFN的PegIFN-的抗病毒疗效HBeAg阳性患者治疗48周,停药随访24周HBeAg转换率32%，随访48周为43%。HBeAg阴性患者治疗48周,停药随访24周

HBVDNA<2104拷贝／ml为43%，HBsAg消失率为3%，随访3年增至8%。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程，如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。PegIFN-的抗病毒疗效H干扰素抗病毒疗效的阳性预测因素(1)治疗前ALT水平较高；(2)HBVDNA<2108

拷贝／ml(3)女性；(4)病程短；(5)非母婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染；(9)HBV基因A型；(10)治疗12周或24周时HBVDNA阴转。HBsAg和HBeAg定量检测水平对PegIFN的疗效有较好的预测价值干扰素抗病毒疗效的阳性预测因素(1)治疗前ALT水平11干扰素治疗的禁忌证11干扰素治疗的禁忌证核苷(酸)类似物抗病毒治疗相关问题核苷(酸)类似物抗病毒治疗3912151821242730（月）6基本疗程1年评价疗效（至完全应答）巩固阶段HBeAg阳性CHBHBeAg阴性CHBHBeAg阳性者至少12月HBeAg阴性者至少18月

监测（化学、血清学标志、HBVDNA）：前3月每月检查，以后每3月检查疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB24月,HBeAg阴性CHB30月核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程3912151821242730（月）6基本疗程1年评价疗效

巩固治疗时间与疾病复发的关系706050403020100012345HBeAg消失后巩固治疗≥12个月HBeAg消失后巩固治疗<12个月累积复发率（%）随访时间（年）暴露于风险患者数≥12个月<12个月6111761117348123491433212LeeHWetal.Hepatology.2010;51(2):415-21.LAM单药治疗HBeAg(+)初治慢乙肝患者巩固治疗时间与疾病复发的关系7060504030

早期抗病毒疗效与远期疗效的关系DiBisceglieetal.200624周HBVDNA,copies/mL替比夫定拉米夫定HBeAg-阳性(n=921)≤QL

300–3log

3–4log

>4log

>4logHBeAg-阴性(n=446)≤QL

300–3log

3–4log6860255887863200204060801002年HBVDNA<300copies/mL（%）

早期抗病毒疗效与远期疗效的关系DiBiscegliee乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗推荐意见代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg(+)：HBVDNA≥104

拷贝/ml，ALT正常或升高HBeAg(-)：HBVDNA≥103

拷贝/ml，ALT正常或升高失代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBVDNA阳性，ALT正常或升高慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,January2010,13-32乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗推荐意见代偿期乙型肝炎肝硬化患者慢

特殊人群的抗病毒治疗1.干扰素治疗无应答者的处理2.核苷（酸）类似物治疗无应答者的处理3.化疗和免疫抑制剂治疗者的处理4.乙型肝炎肝衰竭者的处理5.乙型肝炎相关性肝癌的处理6.肝移植患者的处理7.慢性乙肝儿童患者的处理特殊人群的抗病毒治疗1.干扰素治疗无——对干扰素治疗无应答者的处理对经规范的普通IFNα或PEGIFNα治疗无应答者，若有治疗指征，可选用核苷类药物再治疗。特殊人群的抗病毒治疗（一）——对干扰素治疗无应答者的处理对经规范的普通若HBsAg阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗——乙型肝炎相关性肝癌前1周开始服用核苷(酸)类似物。专家指出：长期抗病毒治疗可使已经发生纤维化的肝组织学改善甚至逆转，有助于实现慢性乙肝的治疗目标：Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.巩固治疗时间与疾病复发的关系对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗HBeAg-阴性(n=446)不易同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及药物间相互作用而引起的不良反应。HuiCK,etal.对12岁以上（体重≥35kg）者，普通IFN-治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3-6MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2(Ⅱ)。HBeAg(-)：HBVDNA≥103拷贝/ml，ALT正常或升高——慢性乙肝儿童的治疗（2）ALT≥2×ULN特殊人群的抗病毒治疗（七）HBsAg；(7)对治疗的依从性好；（1）对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。（1）HBVDNA≥105拷贝/ml——对肝移植患者的处理——对核苷类药物治疗无应答者的处理对于核苷类药物规范治疗的原发性无应答者，即治疗至少6个月时血清HBVDNA下降幅度＜2log10，应改变治疗方案而继续治疗。特殊人群的抗病毒治疗（二）若HBsAg阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在——对接受化疗和免疫抑制剂治疗者的抗病毒原则

（1）对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查HBsAg；若HBsAg阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用核苷(酸)类似物。（2)停用核苷类药物后病情可能复发，甚至恶化，应予以高度重视。

(3)因干扰素具有骨髓抑制作用，应避免使用。(4)对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBVDNA和HBsAg，一旦阳转则应及时进行抗病毒治疗。

特殊人群的抗病毒治疗（三）——对接受化疗和免疫抑制剂治疗者的抗病毒原则

——急性乙型肝炎及HBV感染所致的肝衰竭急性乙型肝炎通常呈自限性，不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗。

亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭只要检出HBVDNA，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。特殊人群的抗病毒治疗（四）——急性乙型肝炎及HBV感染所致的肝衰竭急性

——乙型肝炎相关性肝癌肝癌切除术时的HBVDNA水平是预测复发的独立危险因素之一，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期。对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。特殊人群的抗病毒治疗（五）——乙型肝炎相关性肝癌——对肝移植患者的处理对拟行肝移植的HBV感染患者，如可检出HBVDNA，应于肝移植术前1-3个月起服用拉米夫定，每日100mg；术中无肝期给予HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的药物治疗。对复发低危者（移植前HBVDNA阴性，移植后2年未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（II）特殊人群的抗病毒治疗（六）——对肝移植患者的处理对拟行肝移植的HBV——慢性乙肝儿童的治疗对12岁以上（体重≥35kg）者，普通IFN-治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3-6MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2(Ⅱ)。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定或阿德福韦酯治疗。特殊人群的抗病毒治疗（七）——慢性乙肝儿童的治疗对12岁以上（体重≥35kg）者，普抗炎、抗氧化和保肝治疗抗炎、保肝治疗是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织有明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不易同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及药物间相互作用而引起的不良反应。抗炎、抗氧化和保肝治疗抗炎、保肝治疗是综合治疗的抗纤维化治疗抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础！抗纤维化治疗抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础！核苷类药物长期治疗重度肝纤维化患者的

组织学疗效评价SchiffER.ClinGastroenterolHepatol.2011;9:274–276.80%的患者Knodell炎症坏死评分为0-3分；平均下降7.6分所有10人均呈现≥1分的Ishak纤维化评分改善，平均下降2.2分Week288Week288核苷类药物长期治疗重度肝纤维化患者的

组织学疗效评价Schi基线1年后3年后

核苷类药物长期治疗肝硬化患者的

组织学应答状况ImazekiF,etal.HepatolInt2009;3:126(AbstractPE161),andposterpresentationatAPASL2009.基线1年后3年后

核苷类药物长期治疗肝硬化患者的

组织学在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定或阿德福韦酯治疗。慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,January2010,13-32抗炎、抗氧化和保肝治疗(10)治疗12周或24周时HBVDNA阴转。对12岁以上（体重≥35kg）者，普通IFN-治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3-6MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2(Ⅱ)。对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。特殊人群的抗病毒治疗（七）(7)对治疗的依从性好；HBeAg阴性患者抗病毒治疗的一般适应证HBeAg阴性患者HBeAg转换率32%，随访48周为43%。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的药物治疗。ALT>ULN--HBeAg转换率32%，随访48周为43%。（1）HBVDNA≥105拷贝/ml对拟行肝移植的HBV感染患者，如可检出HBVDNA，应于肝移植术前1-3个月起服用拉米夫定，每日100mg；Fattovichetal.(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；HBVDNA<2104拷贝／ml为43%，HBsAg消失率为3%，随访3年Hepatology.2010;51(2):415-21.疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段特殊人群的抗病毒治疗（七）抗病毒治疗与乙型肝炎肝硬化进展的关系监测（化学、血清学标志、HBVDNA）：前3月每月检查，以后每3月检查对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗特殊人群的抗病毒治疗（七）对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。——乙型肝炎相关性肝癌若HBsAg阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗（2）ALT≥2×ULN对12岁以上（体重≥35kg）者，普通IFN-治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3-6MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2(Ⅱ)。6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定或阿德福韦酯治疗。DNA和HBsAg，一旦阳转则应及时进行抗病毒治疗。(1)治疗前ALT水平较高；慢性乙肝儿童患者的处理干扰素抗病毒疗效的阳性预测因素慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,January2010,13-32特殊人群的抗病毒治疗（七）特殊人群的抗病毒治疗（七）

结论专家指出：长期抗病毒治疗可使已经发生纤维化的肝组织学改善甚至逆转，有助于实现慢性乙肝的治疗目标：“延缓疾病进展，减少失代偿和肝癌的发生，延长生存期和提高患者的生活质量”。

在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定或阿德福HuiCK,etal.对于ALT明显升高者或肝组织有明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,January2010,13-32慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,January2010,13-32Hepatology.HBeAg(+)：HBVDNA≥104拷贝/ml，ALT正常或升高核苷(酸)类似物抗病毒治疗专家指出：长期抗病毒治疗可使已经发生纤维化的肝组织学改善甚至逆转，有助于实现慢性乙肝的治疗目标：普通IFN治疗的HBeAg转换率、HBsAg消失率、肝硬化及肝癌的发生率均优于未经IFN治疗者（2）ALT≥2×ULNHBVDNA<2104拷贝／ml为43%，HBsAg消失率为3%，随访3年(8)无HCV、HDV或HIV合并感染；——对核苷类药物治疗无应答者的处理昆明最好的乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题HBVDNA<2104拷贝／ml为43%，HBsAg消失率为3%，随访3年HBeAg转换率32%，随访48周为43%。肝癌切除术时的HBVDNA水平是预测复发的独立危险因素之一，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期。抗炎、保肝治疗是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。HuiCK,etal.ClinGastroenterolHepatol.干扰素治疗无应答者的处理HBeAg(+)：HBVDNA≥104拷贝/ml，ALT正常或升高对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗干扰素抗病毒治疗相关问题特殊人群的抗病毒治疗（七）6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。对于核苷类药物规范治疗的原发性无应答者，即治疗至少6个月时血清HBVDNA下降幅度＜2log10，应改变治疗方案而继续治疗。——乙型肝炎相关性肝癌HBeAg消失后巩固治疗<12个月但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗。抗病毒治疗的一般适应症对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。特殊人群的抗病毒治疗（七）(2)HBVDNA<2108拷贝／ml对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。（1）对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查——乙型肝炎相关性肝癌对拟行肝移植的HBV感染患者，如可检出HBVDNA，应于肝移植术前1-3个月起服用拉米夫定，每日100mg；Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.2011;9:274–276.对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。——乙型肝炎相关性肝癌（若用干扰素，ALT应≤10×ULN，总胆红素应<2×ULN)谢谢！HuiCK,etal.HBeAg(+)：HBVDNA昆明最好的乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题昆明最好的乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题31

免疫耐受状态患者的临床特点48例保持免疫耐受期患者的肝组织纤维化分期HuiCK,etal.Hepatology,2007,46:395-401免疫耐受状态患者的临床特点48例保持免疫耐受期患者的肝不同状态慢性HBV感染者的长期存活率Fattovichetal.Gut20080806040200510152025低复制反复活动的HBeAg阴性慢性乙肝持续HBeAg阳性慢性乙肝时间(年)生存率(%)100不同状态慢性HBV感染者的长期存活率Fattovichet疾病进展患者的比例

月ITT人群(n=436))拉米夫定安慰剂P=0.00121%9%Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.

抗病毒治疗与乙型肝炎肝硬化进展的关系安慰剂(n=215)疾病进展患者的比例月ITT人群(n=436))拉米夫定安抗病毒治疗的一般适应症（1）HBVDNA≥105

拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；（2）ALT≥2×ULN

（若用干扰素，ALT应≤10×ULN，总胆红素应<2×ULN)（3）如ALT<2×ULN，但肝组织学显示炎症坏死≥G4，或炎症坏死≥G2/纤维化≥S2。

对具有(1)同时有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗抗病毒治疗的一般适应症HBVDNA+++ALT>ULN--年龄>40>40-疾病进展证据有

抗病毒需肝活检需肝活检抗病毒治疗的一般适应证对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗HBVDNA+干扰素抗病毒治疗相关问题干扰素抗病毒治疗相关问题HBeAg转换率32%，随访48周为43%。特殊人群的抗病毒治疗HBeAg-阴性(n=446)（若用干扰素，ALT应≤10×ULN，总胆红素应<2×ULN)特殊人群的抗病毒治疗（一）若HBsAg阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗HBeAg(-)：HBVDNA≥103拷贝/ml，ALT正常或升高Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.昆明最好的乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题核苷类药物长期治疗重度肝纤维化患者的

组织学疗效评价前1周开始服用核苷(酸)类似物。对复发低危者（移植前HBVDNA阴性，移植后2年未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（II）HBeAg阳性者至少12月（1）对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。特殊人群的抗病毒治疗（七）昆明最好的乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题（1）HBVDNA≥105拷贝/mlClinGastroenterolHepatol.HBeAg阳性者至少12月普通IFN的抗病毒疗效

HBeAg阳性患者普通IFN治疗的HBeAg转换率、HBsAg消失率、肝硬化及肝癌的发生率均优于未经IFN治疗者HBeAg阴性患者普通IFN治疗HBeAg阴性患者需至少1年方见疗效HBeAg转换率32%，随访48周为43%。普通IFN的PegIFN-的抗病毒疗效HBeAg阳性患者治疗48周,停药随访24周HBeAg转换率32%，随访48周为43%。HBeAg阴性患者治疗48周,停药随访24周

HBVDNA<2104拷贝／ml为43%，HBsAg消失率为3%，随访3年增至8%。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程，如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。PegIFN-的抗病毒疗效H干扰素抗病毒疗效的阳性预测因素(1)治疗前ALT水平较高；(2)HBVDNA<2108

拷贝／ml(3)女性；(4)病程短；(5)非母婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染；(9)HBV基因A型；(10)治疗12周或24周时HBVDNA阴转。HBsAg和HBeAg定量检测水平对PegIFN的疗效有较好的预测价值干扰素抗病毒疗效的阳性预测因素(1)治疗前ALT水平41干扰素治疗的禁忌证11干扰素治疗的禁忌证核苷(酸)类似物抗病毒治疗相关问题核苷(酸)类似物抗病毒治疗3912151821242730（月）6基本疗程1年评价疗效（至完全应答）巩固阶段HBeAg阳性CHBHBeAg阴性CHBHBeAg阳性者至少12月HBeAg阴性者至少18月

监测（化学、血清学标志、HBVDNA）：前3月每月检查，以后每3月检查疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB24月,HBeAg阴性CHB30月核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程3912151821242730（月）6基本疗程1年评价疗效

巩固治疗时间与疾病复发的关系706050403020100012345HBeAg消失后巩固治疗≥12个月HBeAg消失后巩固治疗<12个月累积复发率（%）随访时间（年）暴露于风险患者数≥12个月<12个月6111761117348123491433212LeeHWetal.Hepatology.2010;51(2):415-21.LAM单药治疗HBeAg(+)初治慢乙肝患者巩固治疗时间与疾病复发的关系7060504030

早期抗病毒疗效与远期疗效的关系DiBisceglieetal.200624周HBVDNA,copies/mL替比夫定拉米夫定HBeAg-阳性(n=921)≤QL

300–3log

3–4log

>4log

>4logHBeAg-阴性(n=446)≤QL

300–3log

3–4log6860255887863200204060801002年HBVDNA<300copies/mL（%）

早期抗病毒疗效与远期疗效的关系DiBiscegliee乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗推荐意见代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg(+)：HBVDNA≥104

拷贝/ml，ALT正常或升高HBeAg(-)：HBVDNA≥103

拷贝/ml，ALT正常或升高失代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBVDNA阳性，ALT正常或升高慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,January2010,13-32乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗推荐意见代偿期乙型肝炎肝硬化患者慢

特殊人群的抗病毒治疗1.干扰素治疗无应答者的处理2.核苷（酸）类似物治疗无应答者的处理3.化疗和免疫抑制剂治疗者的处理4.乙型肝炎肝衰竭者的处理5.乙型肝炎相关性肝癌的处理6.肝移植患者的处理7.慢性乙肝儿童患者的处理特殊人群的抗病毒治疗1.干扰素治疗无——对干扰素治疗无应答者的处理对经规范的普通IFNα或PEGIFNα治疗无应答者，若有治疗指征，可选用核苷类药物再治疗。特殊人群的抗病毒治疗（一）——对干扰素治疗无应答者的处理对经规范的普通若HBsAg阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗——乙型肝炎相关性肝癌前1周开始服用核苷(酸)类似物。专家指出：长期抗病毒治疗可使已经发生纤维化的肝组织学改善甚至逆转，有助于实现慢性乙肝的治疗目标：Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.巩固治疗时间与疾病复发的关系对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗HBeAg-阴性(n=446)不易同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及药物间相互作用而引起的不良反应。HuiCK,etal.对12岁以上（体重≥35kg）者，普通IFN-治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3-6MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2(Ⅱ)。HBeAg(-)：HBVDNA≥103拷贝/ml，ALT正常或升高——慢性乙肝儿童的治疗（2）ALT≥2×ULN特殊人群的抗病毒治疗（七）HBsAg；(7)对治疗的依从性好；（1）对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。（1）HBVDNA≥105拷贝/ml——对肝移植患者的处理——对核苷类药物治疗无应答者的处理对于核苷类药物规范治疗的原发性无应答者，即治疗至少6个月时血清HBVDNA下降幅度＜2log10，应改变治疗方案而继续治疗。特殊人群的抗病毒治疗（二）若HBsAg阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在——对接受化疗和免疫抑制剂治疗者的抗病毒原则

（1）对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查HBsAg；若HBsAg阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用核苷(酸)类似物。（2)停用核苷类药物后病情可能复发，甚至恶化，应予以高度重视。

(3)因干扰素具有骨髓抑制作用，应避免使用。(4)对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBVDNA和HBsAg，一旦阳转则应及时进行抗病毒治疗。

特殊人群的抗病毒治疗（三）——对接受化疗和免疫抑制剂治疗者的抗病毒原则

——急性乙型肝炎及HBV感染所致的肝衰竭急性乙型肝炎通常呈自限性，不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗。

亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭只要检出HBVDNA，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。特殊人群的抗病毒治疗（四）——急性乙型肝炎及HBV感染所致的肝衰竭急性

——乙型肝炎相关性肝癌肝癌切除术时的HBVDNA水平是预测复发的独立危险因素之一，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期。对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。特殊人群的抗病毒治疗（五）——乙型肝炎相关性肝癌——对肝移植患者的处理对拟行肝移植的HBV感染患者，如可检出HBVDNA，应于肝移植术前1-3个月起服用拉米夫定，每日100mg；术中无肝期给予HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的药物治疗。对复发低危者（移植前HBVDNA阴性，移植后2年未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（II）特殊人群的抗病毒治疗（六）——对肝移植患者的处理对拟行肝移植的HBV——慢性乙肝儿童的治疗对12岁以上（体重≥35kg）者，普通IFN-治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3-6MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2(Ⅱ)。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定或阿德福韦酯治疗。特殊人群的抗病毒治疗（七）——慢性乙肝儿童的治疗对12岁以上（体重≥35kg）者，普抗炎、抗氧化和保肝治疗抗炎、保肝治疗是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织有明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不易同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及药物间相互作用而引起的不良反应。抗炎、抗氧化和保肝治疗抗炎、保肝治疗是综合治疗的抗纤维化治疗抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础！抗纤维化治疗抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础！核苷类药物长期治疗重度肝纤维化患者的

组织学疗效评价SchiffER.ClinGastroenterolHepatol.2011;9:274–276.80%的患者Knodell炎症坏死评分为0-3分；平均下降7.6分所有10人均呈现≥1分的Ishak纤维化评分改善，平均下降2.2分Week288Week288核苷类药物长期治疗重度肝纤维化患者的

组织学疗效评价Schi基线1年后3年后

核苷类药物长期治疗肝硬化患者的

组织学应答状况ImazekiF,etal.HepatolInt2009;3:126(AbstractPE161),andposterpresentationatAPASL2009.基线1年后3年后

核苷类药物长期治疗肝硬化患者的

组织学在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定或阿德福韦酯治疗。慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,January2010,13-32抗炎、抗氧化和保肝治疗(10)治疗12周或24周时HBVDNA阴转。对12岁以上（体重≥35kg）者，普通IFN-治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3-6MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2(Ⅱ)。对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。特殊人群的抗病毒治疗（七）(7)对治疗的依从性好；HBeAg阴性患者抗病毒治疗的一般适应证HBeAg阴性患者HBeAg转换率32%，随访48周为43%。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的药物治疗。ALT>ULN--HBeAg转换率32%，随访48周为43%。（1）HBVDNA≥105拷贝/ml对拟行肝移植的HBV感染患者，如可检出HBVDNA，应于肝移植术前1-3个月起服用拉米夫定，每日100mg；Fattovichetal.(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；HBVDNA<2104拷贝／ml为43%，HBsAg消失率为3%，随访3年Hepatology.2010;51(2):415-21.疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段特殊人群的抗病毒治疗（七）抗病毒治疗与乙型肝炎肝硬化进展的关系监测（化学、血清学标志、HBVDNA）：前3月每月检查，以后每3月检查对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗特殊人群的抗病毒治疗（七）对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者