ESC妊娠期心血管疾病指南解读

2011ESC妊娠期心血管疾病指南解读-急性冠脉综合征-主动脉疾病急性冠脉综合征

急性心肌梗死分类急性ST段抬高性心肌梗死急性非ST段抬高性心肌梗死不稳定性心绞痛加拿大心血管病学会心绞痛分级不稳定性心绞痛诊断标准

静息时心绞痛发作20min以上

初发性心绞痛(1个月内新发心绞痛)表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS分级Ⅱ或Ⅲ级)；

原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ级心绞痛的特点(恶化性心绞痛)；

心肌梗死后1个月内发作心绞痛。急性心肌梗死诊断标准急性心肌梗死（AMI）主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。1．心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l项心肌缺血的证据：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的sT段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有sT段抬高，分为急性sT段抬高型心肌梗死(ST—elevationmyocardialinfarction，STEMI)和非STEMI]；(3)心电图出现病理性O波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。急性心肌梗死诊断标准2．突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的sT段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。3．在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。急性心肌梗死诊断标准4．基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左柬支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。5．有AMI的病理学发现。急性冠脉综合征临床表现发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部等。呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。急性冠脉综合征心电图表现心电图改变急性冠脉综合征临床表现本图特点：II、IIIST抬高，对应面V1-V4、aVL导联ST段也明显压低(镜像现象)。提示下壁心肌梗死（STEMI）。急性冠脉综合征

心肌坏死标志物心肌损伤标志物升高提示急性心肌梗死正常妊娠期因横膈升高，心脏位置改变，可能出现QⅢ及T波倒置，在妊娠后期较多见。如存在CTn增高，需考虑心肌缺血。即使是先兆子痫孕妇也应考虑。避免诊断延迟，因为相关症状会被认为与妊娠有关。妊娠期急性冠脉综合征超声心动图用于判断室壁运动异常。运动负荷心电图或运动超声心动图可用于稳定性心绞痛患者。不使用放射性核素检查，避免胎儿辐射。严重产后出血，失血性休克，也可能导致肌钙蛋白水平升高、缺血性心电图改变和左室壁运动异常。急性冠脉综合征鉴别诊断1.主动脉夹层：主要表现为突发剧烈的胸背部撕裂样疼痛。急性冠脉综合征鉴别诊断2.肺动脉栓塞：主要表现为呼吸困难、胸痛、晕厥等。急性冠脉综合征鉴别诊断3.先兆子痫：指在高血压、蛋白尿基础上，出现头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹不适等症状。4.其它：急腹症，胃食管反流，肋间神经痛，肋软骨炎等。妊娠期ACS药物治疗美国药物和食品管理局（FDA）按药物危害性制定的分级标准A级：经临床对照研究，无法证实药物在早期妊娠与妊娠中晚期对胎儿危害作用，所以对胎儿伤害可能性最微小。是没有致畸性的药物。

B级：经动物实验研究未见对胎儿的危害。无临床对照实验，没有得到有害证据。可在医生观察下使用。

C级：动物实验表明对胎儿有不良影响。由于没有临床对照实验，只能在充分权衡药物对孕妇的好处、胎儿潜在的利益和对胎儿的危害情况下，谨慎使用。D级：有足够的证据证明对胎儿有危害性。只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病，而其他药物又无效的情况下考虑使用。X级：各种实验证实会导致胎儿异常。除了对胎儿造成的危害外，几乎没有益处。是孕前或妊娠期间禁用药物。妊娠期ACS药物治疗抗血小板冠状动脉内不稳定斑块破裂可诱发局部血栓形成，而在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为ACS常规治疗。1.阿司匹林：FDAB级，可安全使用2.噻吩吡啶类药物：安全性不明，必须使用时（如支架术后）仅可使用氯吡格雷，尽可能缩短使用期。其它噻吩吡啶类药物慎用3.IIb/IIIa受体抑制剂：尚无用于孕产妇的安全性评估妊娠期ACS药物治疗抗凝凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。主张所有ACS患者均进行抗凝治疗1.肝素：FDAB级，可安全使用2.低分子肝素：FDAB级，可安全使用3.达纳肝素：FDAB级，可安全使用4.比伐卢定：无用于孕产妇的安全性评估妊娠期ACS药物治疗β-受体阻滞剂该类药物通过阻断心脏β-l受体减慢心率，抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量；通过延长心肌有效不应期，提高心室颤动阈值，可减低恶性心律失常发生率。β-受体阻滞剂治疗在缓解心绞痛症状的同时，降低患者的病死率。

美托洛尔妊娠期可已使用，FDAC级妊娠期ACS药物治疗硝酸酯类药物用于缓解持续缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿。常用药物：硝酸甘油，硝酸异山梨酯。妊娠期可使用，FDAB级。妊娠期ACS药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARB主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生，降低病死率。

普通人群无禁忌症尽早使用。

妊娠期禁用，ACEI/ARB可致畸胎和死胎，尤其在怀孕头16周期间。妊娠期ACS药物治疗醛固酮受体拮抗剂

普通人群通常在ACEI治疗的基础上使用。对STEM后LVEF<0．40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全的患者应给予醛固酮受体拮抗剂。常用药物：螺内酯

妊娠期不推荐使用，螺内酯FDAD级。妊娠期ACS药物治疗他汀类药物除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性。

普通人群需尽早使用，无需考虑胆固醇水平

妊娠期禁用，FDA用药分级为X。妊娠期ACS早期再灌注治疗STEMI患者第一时间内转运至能熟练行急诊PCI治疗的医疗中心，行急诊CAG+PCI。对非ST段抬高性ACS中高危患者，建议行CAG+PCI。介入治疗中选用裸支架。药物洗脱支架使用于孕妇的安全性仍不确定，且药物洗脱支架使用后需双抗治疗，因尽量避免。“冠状动脉造影+介入治疗”优于“药物溶栓”治疗，而且CAG还可发现冠状动脉夹层。妊娠期ACS早期再灌注治疗药物溶栓治疗只用于危及生命且不能转运至行急诊PCI治疗医院的ACS。虽然重组纤溶酶原激活物不通过胎盘屏障，但仍会导致孕妇出血（胎盘下出血）。治疗策略对稳定性心绞痛患者，建议药物治疗并继续观察。对所有合并冠心病的妊娠妇女，如冠心病症状恶化，均需行介入治疗。冠状动脉旁路移植术用于妊娠期妇女时死亡率高，类似病例资料少，不建议使用。分娩方式尽量选择经阴道自然分娩。ACS治疗推荐建议推荐等级证据等级孕妇胸痛时应进行心电图和肌钙蛋白水平检查。

IC孕妇合并STEMI时，PCI优于药物溶栓IC低危非ST抬高性ACS孕妇选择保守治疗IIaC高危非ST抬高性ACS选择CAG+PCIIIaC2011ESC妊娠期心血管疾病指南解读----主动脉疾病常见疾病：马凡综合症，二叶主动脉瓣，Ehlers-Danlos综合征，Turner综合征，家族性主动脉夹层、动脉瘤、主动脉环扩张，法洛四联症，主动脉瓣狭窄等。对主动脉疾病患者而言，妊娠期是其高危时期，合并主动脉疾病是产妇死亡的主要原因之一。主动脉疾病诊断心电图超声心动图经食道超声心动图运动试验放射线检查（12周后，尽量降低射线量）基因检测（心肌病，离子通道疾病-长QT综合征等）主动脉疾病相关风险妊娠时血流动力学改变，激素水平改变，导致主动脉组织改变，增加了主动脉夹层的产生。夹层动脉瘤常发生在妊娠的最后三个月（50％）或产后早期（33％）。已有主动脉疾病及已知主动脉根部扩张的妇女受孕前应咨询妊娠期发生夹层和后代再发主动脉疾病的风险。既往主动脉夹层病史是妇女妊娠期产生主动脉疾病的高危因素。所有孕妇妊娠期胸痛均因考虑主动脉疾病的可能性。马凡综合征马凡氏综合征（Marfansyndrome）为一种遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，患病特征为四肢、手指、脚趾细长不匀称，身高明显超出常人，伴有心血管系统异常，特别是合并的心脏瓣膜异常和主动脉瘤。马凡综合征患有马凡综合症的患者如主动脉根部内径正常，发生主动脉夹层和其它主动脉疾病的几率是1%。马凡综合症患者妊娠期主动脉根部内径大于40mm，或主动脉根部内径持续增加，是发生夹层的高危因素。妊娠期马凡综合症主动脉根部内径大于45mm患者资料较为罕见，但是此类患者应避免妊娠。主动脉直径在40-45mm之间时，因综合考虑夹层的风险，如夹层家族史，夹层生长速度等。马凡综合征体表面积在评估中也很重要，尤其是体型较小者。行主动脉根部置换术后并不能避免夹层的发生，剩余主动脉仍有可能发生夹层。当出现危及生命的主动脉夹层时，也会出现二尖瓣反流，发生严重并发症，如室上性心律失常，心衰，尤其是那些在妊娠期前就发生中至重度反流的患者。二叶主动脉瓣二叶主动脉瓣（congenitalbicuspidaorticvalve）是成人先天性心脏病中最常见的类型之一。单纯的二叶主动脉瓣出生时瓣膜功能正常，患者无任何症状体征。主动脉缩窄是本病常见的并发畸形。二叶主动脉瓣50%的二叶主动脉瓣和主动脉瓣缩窄患者存在升主动脉扩张，最明显的扩张一般发生在升主动脉远端，而此处超声心动图不易观察。患者应在孕前接受MRI或CT检查。会发生夹层，但发生率较马凡综合征小。主动脉根部直径>50mm,应考虑孕前手术。Ehlers-Danlos综合征Ehlers-Danlos综合征（又称先天性结缔组织发育不全综合征）表现为皮肤和血管脆弱，皮肤弹性过强关节活动过大3大主症的一组常染色体显性遗传疾病。Ehlers-Danlos综合征其IV型患者会累及主动脉，妊娠后会增加碰伤、疝气、静脉曲张、大静脉破裂、子宫破裂的发生。IV型Ehlers-Danlos综合征患者妊娠为禁忌症。即使无主动脉根部扩张时也会发生主动脉夹层。Turner综合征Turner综合征：先天性卵巢发育不全，为女性缺少一条X染色体所致的身材矮小、原发性闭经、颈蹼、肘外翻等异常。部分患者智力轻度低下。有的患者伴有心、肾、骨骼等先天畸形。Turner综合征发生心血管畸形的几率为25%-50%，常并发高血压。虽无大量证据表明Turner综合征妊娠会增加主动脉夹层的发生，但对合并有二叶主动脉瓣、高血压的患者发生主动脉夹层的风险增加。主动脉直径增加为患者发生主动脉夹层的高危因素。主动脉直径指数>27mm/m2(胸主动脉直径/体表面积)，发生主动脉夹层风险增加。可考虑预防性手术。治疗后续药物治疗：根据主动脉根部的宽度，患者应在妊娠期和产后6月，每4-12周检查一次超声心动图，妊娠需在心脏科和产科医师的监督下进行。β-受体阻断药可减少主动脉夹层的发生，降低死亡率。在马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征患者中可使用。使用β-受体阻断药需监测胎儿生长。治疗患有马凡综合征及其它主动脉夹层高危疾病如Loeys–Dietz综合征,Ehlers–Danlos综合征,Smad-3基因突变患者，升主动脉直径>45mm应考虑孕前手术。对其它主动脉扩张患者升主动脉直径>50mm应考虑孕前手术。评价时需注意体表面积。对主动脉指数>27mm/m2视为夹层高危患者，应考虑预防性手术。主动脉根部直径持续增加，胎儿未成熟时，考虑行母体主动脉修补术。若胎儿成熟，考虑母体主动脉修补术后即行剖腹产手术。治疗妊娠期升主动脉夹层需紧急行剖腹产术及主动脉修补术。治疗分娩过程中主动脉扩张者应减小心血管压力。原先服用β-受体阻断药者围产期需继续服用。马凡综合征或其他主动脉疾病患者主动脉直径在40-45mm之间时，建议在阴道分娩时促进第二产程，行硬膜外麻醉。避免产生BP高峰，减少夹层的发生。也可根据个体情况采取剖腹产。主动脉直径>45mm患者需行剖宫产。Ehlers–Danlos综