嵌甲性甲沟炎的外科治疗

嵌甲性甲沟炎的预防与治疗张键西安交通大学第一附属医院皮肤美容与外科诊疗中心专业版解剖与生理甲皱襞甲板甲床末端指骨触觉小体甲下皮40d120d甲母质甲半月甲生发中心—甲母质概述定义嵌甲：是指由于甲板侧缘长入附近的软组织中，像异物似的插入甲沟而引起疼痛甲沟炎：是指由局部物理刺激、微生物感染或系统疾病导致的甲周软组织炎症性疾病嵌甲性甲沟炎：由于甲板嵌入甲周软组织导致的甲周软组织炎性疾病病因遗传因素：甲的曲度和轴向机械损伤：碰撞、挤压穿鞋不当：过紧、鞋头过尖修甲过短：最常见的原因其他疾病：拇外翻、甲癣、厚甲等导致甲畸形职业：长时间站立发病机制①③②③③分类甲板横向生长不伴有甲曲率改变梯形甲青少年嵌甲青年及成人甲周皮肤肥厚甲板横向生长不伴有甲曲率改变瓦形甲折扇甲钳形甲圆形甲嵌入周围组织型远端嵌入型近端嵌如型侧缘与远端嵌入型鱼叉型婴幼儿甲周肥大型甲板横向生长不伴有甲曲率改变①①③③②②甲板横向生长伴有甲曲率改变①②③③④④嵌入甲周组织型①②②②③④严重程度分级分级依据红斑、感染、肿胀、渗出、甲周组织肥大、肉芽组织和疼痛分级方法：FROSTseverityscoringMOZENAseverityscoringMARTINEZ-NOVAseverityscoringKLINEseverityindexHEIFETZseverityscoring

FROSTseverityscoring等级FROSTseverityindexI甲板嵌入周围软组织II甲变形、弯曲III甲周软组织增生MOZENAseverityscoring等级MOZENAseverityindexI炎症期红斑、轻度肿胀、压痛，甲板正常IIa感染期疼痛加剧、渗出、感染，甲皱襞高出甲侧缘＜3mmIIb同IIa，甲皱襞高出甲侧缘≥3mmIII增生期肉芽组织、甲皱襞大面积覆盖甲板MARTINEZ-NOVAseverityscoring等级MARTINEZNOVAseverityindexI炎症期：红斑、轻度肿胀、压痛，甲板正常IIa感染期：疼痛加剧、渗出、感染，甲皱襞高出甲侧缘＜3mmIIb感染期：同IIa，甲皱襞高出甲侧缘≥3mmIII增生期：肉芽组织、两侧甲皱襞大面积覆盖甲板IV严重增生半甲畸形，两侧及远端甲皱襞大面积覆盖甲板KLINEseverityindex等级KLINEseverityindexI局部刺激期：甲皱襞的局部刺激，不伴感染和肉芽组织，有/无嵌甲史II感染期：甲侧皱襞化脓性感染，不伴有嵌甲史III感染期：甲侧皱襞化脓性感染，伴有反复发作嵌甲累及甲皱襞IV感染性嵌甲伴甲板侧缘部分甲分离V感染性嵌甲伴甲板部分或完全甲分离，和（或）两侧甲侧缘受累HEIFETZseverityindex等级HEIFETZseverityindexI甲沟处轻度红斑、肿胀II急性感染、化脓III慢性感染甲沟肉芽组织形成甲周软组织增生甲沟炎严重程度分级HeifetzstageIHeifetzstage2Heifetzstage3嵌甲及甲沟炎的治疗保守治疗外科治疗处理甲板（部分/全部切除）处理甲周软组织处理指骨与甲床手术相关并发症处理保守治疗方法不干预或外用药物治疗胶带牵引治疗甲贴片（聚丙烯甲）治疗局部填塞治疗压力法治疗支具矫畸治疗套管引流治疗不干预或药物治疗适用对象婴幼儿儿童严重程度非常轻处理方式观察外用抗生素软膏系统抗生素应用？胶带固定法胶带固定法适用对象Heifetz1无手术指征预期效果缓解甲板Vs.甲周皮肤起效时间：4-6天后疼痛缓解治疗周期：≥4周并发症与不足接触性皮炎、浸渍、胶带固定不佳甲贴片法甲贴片法（聚丙烯甲）适用对象远端甲变形过度修剪甲板下异常物质堆积治疗预期维持甲解剖结构直到正常甲长出

局部压力治疗抑制甲下组织增生并发症与不足甲变脆、继发感染、接触性皮炎局部填塞治疗压力治疗支具矫畸治疗套管引流治疗嵌甲及甲沟炎的治疗保守治疗外科治疗处理甲板（部分/全部切除）处理甲周软组织处理指骨与甲床手术相关并发症处理预处理双氧水依沙吖啶百多邦麻醉麻醉辅助及术中止血麻醉辅助及术中止血嵌甲及甲沟炎的治疗保守治疗外科治疗处理甲板（部分/全部切除）处理甲周软组织处理指骨与甲床手术相关并发症处理拔甲手术切除物理治疗化学治疗处理甲板~拔甲①②处理甲板（部分/全部切除）手术切除楔形切除甲母质切除物理切除电外科高频电刀激光化学切除88%苯酚10%氢氧化钠（NaOH）100%三氯乙酸（TCA）楔形切除WinogradFrostSuppanZadikKaplan①②③④⑤楔形切除楔形切除适应症需要同时切除甲板和肥厚的甲侧壁纵行黑素细胞来源或炎症性疾病的甲活检治疗预期同时去除甲板和软组织，拆线后可迅速痊愈并发症与不足感染、囊肿、裂开等复发：甲母质切除不完全甲母质切除①②③④⑤⑥甲母质部分切除适应症需要切除甲板不伴有甲侧壁肥厚治疗预期缩窄甲板宽度并发症与不足复发：甲母质切除不完全其他外科常见并发症，但发生率较低激光祛除甲母质（甲板）激光祛除甲母质（甲板）适应症需要切除甲板的轻度嵌甲伴或不伴有甲侧壁肥厚治疗预期缩窄甲板宽度并发症与不足复发：甲母质切除不完全骨膜炎：热损伤后发生其他外科常见并发症，但发生率较低化学烧灼祛除甲母质（侧角）成分浓度作用时间恢复时间术后疼痛成功率循证医学苯酚88%1-4min15-28d轻95-99%1NaOH10%＜1min10-18d2天内剧痛95-99%2TCA100%10s-4min8-15d轻95-99%288%苯酚①②③⑤⑥④88%苯酚⑦⑧⑨⑩88%苯酚适应症所有严重程度的嵌甲性甲沟炎治疗预期缩窄甲板宽度并发症与不足非特异性炎症反应感染残端的刺激10%NaOH适应症所有严重程度的嵌甲性甲沟炎治疗预期缩窄甲板宽度，渗出和愈合时间比苯酚短并发症与不足非特异性炎症反应甲营养不良感觉异常或敏感100%TCA适应症所有严重程度的嵌甲性甲沟炎治疗预期缩窄甲板宽度，渗出和愈合时间比苯酚短，安全性更高并发症与不足渗出、糜烂、肉芽组织增生感染残端的刺激嵌甲及甲沟炎的治疗保守治疗外科治疗处理甲板（部分/全部切除）处理甲周软组织处理指骨与甲床手术相关并发症处理HowardDubois法

Noel法Vandenbos法及超“U”技术

削切法TweedieandRanger皮瓣法开窗法HowardDubois’法HowardDubois’法

适应症甲远端嵌入中度侧缘肥厚治疗预期去除足够的软组织，缝合缺损时牵引软组织远离甲板不影响甲板的正常形态和宽度并发症与不足切除过度：局部过紧导致坏死切除不足：治疗不完全或复发变异（I）变异（II）Noel’s法

Noel’s法适应症一侧或两侧甲皱襞肥厚治疗预期去除足够的软组织，缝合缺损时牵引软组织远离甲板不影响甲板的正常形态和宽度，、因未涉及甲母质，顾不造成甲营养不良并发症与不足出血、感染、坏死等外科常见并发症回缝，可能重新造成甲皱襞Vandenbos’法andSuper“U”技术

Vandenbos’andSuper“U”技术适应症慢性嵌甲，导致侧缘或远端甲皱襞高度肥厚先天性甲皱襞肥厚（婴儿）治疗预期去除足够的软组织，二期愈合并发症与不足感染鹦鹉嘴过度切除，再生不足，导致远端组织缺损，疼痛削切法削切法适应症婴幼儿甲皱襞肥厚，不能自行消退、保守治疗无效成人远端嵌入，保守治疗无效中度的两侧甲皱襞肥厚治疗预期缓解嵌甲引起的疼痛并发症与不足护理不当：感染切除不足：复发TweedieandRanger皮瓣TweedieandRanger皮瓣适应症单侧或双侧甲皱襞肥厚，形成“大脚趾”不伴有横向甲曲率改变治疗预期不改变甲板宽度成功率92%（随访18m-3y）并发症与不足皮瓣坏死：基底过窄，或伴有基础微循环疾病，需延期愈合剧烈疼痛开窗法开窗法适应症鱼叉样甲是唯一的适应症治疗预期暴露甲骨刺并发症与不足护理不当：感染切除不足：复发挂线技术临床皮肤科杂志2016年45卷第6期侧甲襞成形术近端甲皱襞缩减术Monaldi技术Monaldi法适应症HeifetzI-II级双侧病变治疗预期缓解症状，且不影响趾侧缘外观减少1个切口，缩短恢复时间并发症与不足护理不当：感染感觉异常嵌甲及甲沟炎的治疗保守治疗外科治疗处理甲板（部分/全部切除）处理甲周软组织处理指骨与甲床手术相关并发症处理Haneke’sProcedure,Suzuki’sVariant,Fanti’sVariant,Kosaka’sVariantZook’sProcedureHaneke’s法及其变异处理项目HanekeSuzukiFantiKosaka

甲板完全撕裂×××化学烧灼处理甲母质两侧角××去除趾骨远端背侧新生组织××××抬高甲床（2个甲床组织瓣）×××抬高甲床（1个甲床组织瓣）×去除远端及两侧甲皱襞××Haneke’s法Haneke’s法适应症钳形甲伴X线下骨赘形成。治疗预期缓解末端趾骨的压力，缓解甲过度弯曲张力平整并扩展甲床并发症与不足护理不当：感染反向固定线脱落鹦鹉嘴样甲Suzuki’s变异&Fanti’s变异Kosaka’s变异①②③④⑤⑥⑦⑧Zook’sProcedure①②③④⑤⑥Zook’sProcedure适应症所有横向过度弯曲的甲治疗预期抬高钳形甲两侧甲床并发症与不足护理不当：感染植入不足：复发敷料覆盖技巧甲外科敷料并发症及预防复发植入性囊肿反射交感神经营养不良肥大性瘢痕术后疼痛感觉异常出血感染坏死并发症~术后疼痛预防应用长效麻醉剂，×××肾上腺素×××避免敷料过紧防治肿胀、抬高患肢48小时，避免手术部位负重。

处理止痛剂应用控制可能的感染并发症~感觉异常预防发生率高达50%，与手术范围无关发生频率、位置、持续时间以及对日常活动的影响尚无系统研究

处理1/3患者经6-12月可自行缓解10%的患者可能长期存在并发症~出血预防制动、抬高患肢48小时加压包扎

处理轻度：35%氯化铝溶液，棉球点涂中度：氧化纤维素、海藻酸钙敷料重度：止血带压迫止血禁忌：电凝并发症~感染预防严格无菌操作术前2天，每天两次抗菌肥皂消洗术后院外敷料更换和伤口护理抗生素应用

处理根据药敏选择敏感抗生素经验用药：覆盖金黄色葡萄球菌并发症~坏死预防

×××肾上腺素×××避免任何可能损害的静脉和淋巴回流事件：大量麻醉剂、止血带！！缝合过紧处理止痛钙通道阻滞剂、阿司匹林系统应用抗生素