精神分裂症的防治(课件)20100415

福建省精神卫生中心精神分裂症的防治11.精神分裂症的概念（1）精神分裂症是一种的重性精神病；占精神科住院患者的一半以上；（2）病因未完全明了，多发生于青壮年；（3）常常有知觉、思维、情感和行为多方面的损害；（4）病程多迁延，最终结局约有1/2左右的病人出现精神残疾；从而为社会和家属带来严重的负担。（5）精神分裂症的就诊率和治疗率较低，且往往不及时。必须做到早发现、早诊断、早治疗。22、精神分裂症的流行趋势和防治现状

2.1精神分裂症的流行趋势WHO：精神分裂症的终身患病率大约为3.8～8.4‰;美国——————————————13‰；年发病率0.22‰；尽管2/3的病人需要住院治疗，但只有一半病人得到治疗。国内：1982（12地区）精神分裂症的终身患病率为5.69‰1994———————————6.99‰城市的患病率为7.11‰；农村的患病率为4.26‰32、精神分裂症的流行趋势和防治现状1978年全国残疾人抽样调查：全国精神残疾率1.8%；精神分裂症的残疾率为1.67%;1987年全国残疾人抽样调查：精神残疾占各类疾病所形成的残疾的4.4%。在缺乏治疗的情况下，自然好转及痊愈率为17.9%；大约2/3精神分裂症病人保留有明显的精神病症状，社会功能严重损害，残疾率高。43.

精神分裂症发病的有关因素：尽管病因未完全明确，但个体的易感素质和外部社会环境的不良因素对疾病发生、发展的作用已经被大家所共识。

3.1精神分裂症发病的生物学因素遗传因素：一级亲属患本病的危险率大约是一般人群的10倍；二级亲属———————3倍双亲均为精神分裂症，其子女患病的危险率可达40%

5心理社会因素病前的个性特征——病前有50-60%为分裂性人格：孤僻、内倾、怕羞、敏感、思想缺乏逻辑性、好幻想等。分裂性人格与遗传素质上有关联

6家庭因素：被认为是慢性精神分裂症病人的复发的可能诱发原因；不再认为父母的影响是精神分裂症的病因。家庭环境诱发的原因是家庭成员的不正常的角色关系；家庭内部的交流障碍。家庭外的环境因素：产伤、病毒感染、出生的季节等。环境因素：7社会文化因素低贫＞富高阶层人群；推测的发生困难与生活物质环境差、经济困难造成的心理负担重、社会心理应激多有关。移民中的精神分裂症的发病率高——压力大，但后来证实移民多来自低社会阶层人群。社会因素所致的巨大压力使一个具有易感素质的人容易发病。8心理应激易患性—应激模式：心理应激是诱发因素；分裂症症状的变化：与生活事件刺激强度关系更密切心理应激与症状之间的关系：是双相性的慢性病人的症状：与严重程度和生活事件有关；目前还不能证实精神分裂症病人比正常人遭遇更多的生活事件。

93.3精神分裂症发病机制的神经生化假说多巴胺假说氨基酸类神经递质假说5-羟色胺假说其他主要涉及内啡肽、促甲状腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素、促肾上腺激素释放激素、胆囊收缩素、生长抑素以及神经肽

在精神分裂症发病中的作用还不清楚。104.临床表现

特点：

大多数初次发病的年龄在青春期至30岁之间。起病多较隐袭。临床表现除意识障碍、智能障碍不常见外，可出现各种精神症状。11临床表现前驱期症状

精神症状临床类型和临床症状群12前驱期（1-5年）常见的症状注意力不能集中，注意困难；驱动力和动机减退，没有活力；抑郁情绪；睡眠紊乱；焦虑；社交退缩；多疑；角色功能损害；激惹性高；13精神症状思维障碍

感知觉障碍情感障碍意志与行为障碍14思维障碍(1)思维形式障碍：(2)思维内容障碍：15(1)思维形式障碍：又称联想障碍

主要表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症最具有特征性的症状。思维散漫：交谈内容难以理解或无法深入的感觉。阅读所写的材料也常不知所云。说话毫无意义地绕圈子，经常游移于主题之外，抓不住要点16思维破裂：言语支离破碎，根本无法交谈。病理性象征性思维：用普通的词句、符号甚至动作来表达某些特殊的、只有患者本人才能理解的意义。词语新作：自创新词或符号，并赋予特殊的意义。逻辑倒错：逻辑推理荒谬离奇。诡辩症：中心思想无法捉摸，缺乏实效的空洞议论17内向性思维:沉湎于毫无现实意义的幻想、宏伟计划或理论探讨，不与外界接触。矛盾思维：同时出现两种相反的、矛盾对立的观念，无法判断对错，影响行为取舍。思维中断：在无外界因素干扰下突然思路中断思维出现停顿、空白。18思维插入：感到别人或外界强行塞入某种不属于自己的思想。思维贫乏：联想减少，语量贫乏，缺乏主动言语，对问题缺乏进一步的反应。19(2)思维内容障碍(妄想)1．妄想（delusion）

是一种病理性的歪曲信念。是病态推理和判断，有以下特征：①信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；②妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；③妄想具有个人独特性；④妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。

按照妄想的结构可将其分为系统性妄想和非系统性妄想。系统性妄想是指妄想内容前后相互联系、结构严密、逻辑性较强的妄想，反之则称为非系统性妄想。20被害妄想:是最常见的一种妄想。患者坚信他被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等。例如某精神分裂症患者认为他吃的饭菜中有毒，家中的饮用水中也有毒，使他腹泻，邻居故意要害他。患者受妄想的支配可拒食、控告、逃跑或采取自卫、自伤、伤人等行为。关系妄想:患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的。如认为周围人的谈话是在议论他，别人吐痰是在蔑视他，人们的一举一动都与他有一定关系。21嫉妒妄想:患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有外遇。为此患者跟踪监视配偶的日常活动或截留拆阅别人写给配偶的信件，检查配偶的衣服等日常生活用品，以寻觅私通情人的证据。可见于精神分裂症、更年期精神障碍。钟情妄想:患者坚信自己被异性钟情。因此，患者采取相应的行为去追求对方，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，而认为对方在考验自己对爱情的忠诚，仍反复纠缠不休。22非血统妄想:

被动体验：丧失了支配感，或感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人或受外界控制的。如影响妄想(被控制感)、被洞悉感。23一、感知觉障碍

1、感觉过敏（hyperesthesia）

1．感觉过敏（hyperesthesia）

是对外界一般强度的刺激感受性增高，如感到阳光特别刺眼，声音特别刺耳，轻微的触摸皮肤感到疼痛难忍等。多见于神经症、更年期综合症等。

24一、感知觉障碍

2、感觉减退（hypoesthesia．感觉减退（hypoesthesia）

是对外界一般刺激的感受性减低，感觉阈值增高，患者对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知（后者称为感觉缺失，anesthesia）。见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍。感觉缺失见于癔症，称转换性症状（conversionsymptoms），如失明、失聪等。

25一、感知觉障碍

3.内感性不适（体感异常，senestopathia）

是躯体内部产生的各种不舒适和（或）难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。性质难以描述，没有明确的局部定位，可继发疑病观念。多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍。

26（二）知觉障碍（disturbanceofperception）1．错觉（illusion）

错觉（illusion）

指对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张和期待等心理状态下可产生错觉，经验证后可以认识纠正。临床上多见错听和错视。如将地上的一条绳索看成一条蛇。病理性错觉常在意识障碍时出现，带有恐怖色彩，多见于器质性精神障碍的谵妄状态。如谵妄的患者把输液瓶标签上的一条黑线看成是蜈蚣在爬动。

27（二）知觉障碍（disturbanceofperception）2．幻觉（hallucination）

2．幻觉（hallucination）

指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。幻觉是临床上最常见而且重要的精神病性症状，常与妄想合并存在。

根据其所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉。

28幻听（auditoryhallucination）幻听（auditoryhallucination）：最常见，患者可听到单调的或复杂的声音。非言语性幻听属原始性幻听，如机器轰鸣声、流水声、鸟叫声，多见之于脑局灶性病变。最多见的是言语性幻听，常具有诊断意义。幻听的内容通常是对患者的命令、赞扬、辱骂或斥责，因此患者常为之苦恼和不安，并产生拒食、自伤或伤人行为。有时“声音”把患者作为第三者，内容是几个人议论患者。幻听常影响思维、情感和行为，如侧耳倾听，甚至与幻听对话，破口大骂，也可能出现自杀以及冲动毁物的行为。幻听可见于多种精神障碍，其中评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状。29幻视（visualhallucination）：幻视（visualhallucination）：为常见的幻觉形式。内容也十分多样，从单调的光、色、各种形象到人物、景象、场面等。在意识障碍时，幻视多为生动鲜明的形象，并常具有恐怖性质，多见于躯体疾病伴发精神障碍的谵妄状态。在意识清晰时出现的幻视见于精神分裂症。例如：一位精神病患者说：“看到自己家的房顶上有一闪光的十字架及一具可怕的骷髅头，十字架发出的光在我家中扫来扫去，他们找死亡女神和希望女神……。”30幻嗅（olfactoryhallucination）：患者闻到一些难闻的气味。如腐败的尸体气味、化学物品烧焦味、浓烈刺鼻的药物气味以及体内发生的气味等，往往引起患者产生不愉快的情绪体验，常与其他幻觉和妄想结合在一起。如患者坚信他所闻到的气味是坏人故意放的，从而加强了迫害妄想，可表现为捏鼻动作或拒食，可见于精神分裂症。单一出现的幻嗅，需考虑颞叶癫癎或颞叶器质性损害。

31幻视（visualhallucination）：幻视（visualhallucination）：为常见的幻觉形式。内容也十分多样，从单调的光、色、各种形象到人物、景象、场面等。在意识障碍时，幻视多为生动鲜明的形象，并常具有恐怖性质，多见于躯体疾病伴发精神障碍的谵妄状态。在意识清晰时出现的幻视见于精神分裂症。例如：一位精神病患者说：“看到自己家的房顶上有一闪光的十字架及一具可怕的骷髅头，十字架发出的光在我家中扫来扫去，他们找死亡女神和希望女神……。”32幻嗅（olfactoryhallucination）：患者闻到一些难闻的气味。如腐败的尸体气味、化学物品烧焦味、浓烈刺鼻的药物气味以及体内发生的气味等，往往引起患者产生不愉快的情绪体验，常与其他幻觉和妄想结合在一起。如患者坚信他所闻到的气味是坏人故意放的，从而加强了迫害妄想，可表现为捏鼻动作或拒食，可见于精神分裂症。单一出现的幻嗅，需考虑颞叶癫癎或颞叶器质性损害。

33幻味（gustatoryhallucination）患者尝到食物内有某种特殊的怪味道，因而拒食。常继发被害妄想，主要见于精神分裂症。

34幻触（tactilehallucination）：也称皮肤与粘膜幻觉。患者感到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉。如虫爬感、针刺感等，也可有性接触感。可见于精神分裂症或器质性精神病。

35内脏幻觉（visceralhallucination）：患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验。如感到肠扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬行等，常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现，多见于精神分裂症及抑郁症。

36情感障碍

情感平淡：表情缺乏变化，自发动作少，不见体态语言，呈茫然、凝视状。情感不协调：有的患者在谈及白己不幸遭遇或妄想内容时，缺乏应有的情感体验，或表现出不相称的情感。少数患者出现情感倒错，如获悉亲人病故却表现欣喜。37意志与行为障碍意志增强：指意志活动增多。在病态情感或妄想的支配下，患者可以持续坚持某些行为，表现出极大的顽固性，例如有嫉妒妄想的患者坚信配偶有外遇，而长期对配偶进行跟踪、监视、检查；有疑病妄想的患者到处求医；在夸大妄想的支配下，患者日以继夜地从事无数的发明创造等意向倒错：吃一些不能吃的东西，如喝尿，吃粪便、昆虫、草木，或伤害自己的身体。38意志减弱（hypobulia）指意志活动的减少。患者表现出动机不足，常与情感淡漠或情感低落有关，缺乏积极主动性及进取心，对周围一切事物无兴趣以致意志消沉，不愿活动，严重时日常生活都懒于料理。工作学习感到非常吃力，即使开始做某事也不能坚持到底，甚至不能工作，整日呆坐或卧床不起，患者一般能意识到，但总感到做不了。常见于抑郁症及慢性精神分裂症。39意志缺乏（abulia）指意志活动缺乏。表现为对任何活动都缺乏动机、要求，生活处于被动状态，处处需要别人督促和管理。严重时本能的要求也没有，行为孤僻、退缩，且常伴有情感淡漠和思维贫乏。多见于精神分裂症晚期精神衰退时及痴呆。40临床表现（常见临床类型）1.偏执型精神分裂症2.紧张型精神分裂症3.青春型精神分型症4.单纯型精神分裂症5.未定型精神分裂症6.精神分裂症后抑郁7.残留型精神分裂症8.其他类型41.偏执型精神分裂症

最常见。以相对稳定的妄想为主，往往表现多疑，内容荒谬离奇，多伴有幻觉(特别是幻听)。言语、情感、意志、行为障碍不突出。起病多在30岁以后。较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状可长期保留，预后多较好。422.紧张型精神分裂症以明显的精神运动紊乱为主。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋或被动性顺从与违拗，即所谓紧张综合征。紧张型目前在临床上有减少趋势，预后较好。433.青春型精神分型症主要是青春期发病，起病多较急。以联想障碍为主，突出表现为精神活动的全面紊乱。思维松散、破裂，可伴有片断的幻觉、妄想：情感肤浅、不协调，或喜怒无常；动作行为怪异、不可预测、缺乏目的。病情较易恶化，预后欠佳。444.单纯型精神分裂症

起病缓慢，持续发展。退缩、懒散是其突出表现。早期多表现类似“神经衰弱”的症状:如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、思维贫乏、懒散、丧失兴趣、生活毫无目的。发现晚、就诊迟。治疗困难，预后较差。455.未定型精神分裂症临床上不符合上述四型，部分症状同时存在或难以分型者。并不少见，又称混合型。46阳性、阴性症状分型阳性症状：指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。阴性症状：指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。47表4—1精神分裂症的Ⅰ型和Ⅱ型分类Ⅰ型精神分裂症Ⅱ型精神分裂症

主要症状妄想、幻觉等阳性症状情感淡漠，言语贫乏等阴性症状为主症状为主对神经阻滞剂反应良好差认知功能无明显改变伴有改变预后良好差脑细胞丧失退化(额叶萎缩)，多巴胺功能生物学基础多巴胺功能亢进没有特别变化48病程演变过程及预后

多数患者表现为间断发作或持续病程两类。大约1/5的次缓解后终生不发作。反复发作/不断恶化者－→人格改变、社会功能下降，－→残疾状态。长期住院或反复入院治疗。有近50％的患者曾试图自杀，至少10％的患者最终死于自杀。49首发者有75％可以达到临床治愈，但反复发作或不断恶化的比率较高，是否进行系统抗精神病药物治疗是关键因素之一。首发者，5年内的复发率超过80％，中断药物治疗者的复发风险是持续药物治疗者的5倍。大约60％的患者是可以达到社会性缓解。50影响预后的一些相关的因素起病年龄晚早起病形式急骤隐袭症状阳性阴性诱发因素有无家族史有无婚姻史已婚未婚性别女男预后好差影响因素514.3.1CCMD-3的精神分裂症诊断标准4.3.1.1症状标准4.3.1.2严重标准4.3.1.3病程标准4.3.1.4排除标准524.3.1.1症状标准

至少有以下2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：(1)反复出现的言语性幻听；(2)明显的思维松驰、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内齐贫乏：(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；53(4)被动、被控制，或被洞悉体验：(5)原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想；(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作：(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；(9)明显的意志减退或缺乏。544.3.1.2严重标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。4.3.1.3病程标准(1)符合症状标准和严重标准至少己持续1个月，单纯型另有规定。(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到能满足情感性精神障碍标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。554.3.1.4排除标准排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症患者，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。565、精神分裂症的治疗575.2.1.1急性期治疗①急性期，宜采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性；②争取基本痊愈③按治疗程序进行，疗程至少4—6周；④根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所；有明显的危害社会安全、自杀、自伤行为时需住院治疗。⑤进行家庭教育和对患者进行心理治疗。585.2.1.2恢复期治疗(巩固期治疗)①仍以药物治疗为主；原有效剂量坚持继续巩固治疗至少3—6个月。②治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活：或出院门诊定期随访治疗；或社区治疗。③同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。595.2.1.3维持期治疗①根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量：②疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；③疗程视患者个体情况而定，一般不少于2～5年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗；④加强对患者及家属的心理治疗。605.2.1.4对慢性患者的治疗①进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法。②加强随访，以便随时掌握病情变化，调整治疗。③治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地。④进行家庭教育。615.3药物治疗治疗原则5.3.1抗精神病药物5.3.2抗精神病药物的种类5.3.3药物治疗的收益和风险625.3.2抗精神病药物的种类5.3.2.1第—代抗精神病药物(典型抗精神病药物)

指主要作用于中枢D2受体的抗精神病药物，主要有四类：①吩噻嗪类：氯丙嗪、硫利达嗪、奋乃静、氟奋乃静及其长效剂、三氟拉嗪等：②硫杂蒽类：氯哌噻吨及其长效剂、三氟噻吨及其长效剂、泰尔登等；③丁酰苯类：氟哌啶醇及其长效剂、五氟利多等；④苯甲酰胺类：舒必利等。

635.3.2.2第二代抗精神病药物(非典型抗精神病药物)临床药理作用特点：（1）药物具有较高的5-HT2受体阻断作用，又称DA/5HT受体拮抗剂（SDAs）。（2）对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性。（3）临床作用谱广，引发Eps比率较小或不明显。（4）目前已在我国上市的药物包括氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平。645.3.2.3典型抗精神病药物代谢、药理作用及治疗适应症

典型抗精神病药物主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂。其他药理作用包括对αl、α2肾上腺素能受体、毒蕈碱能M1受体、组胺Hl受体等的阻断作用。临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效。对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切。主要治疗适应症有；急慢性精神分裂症和分裂情感性精神障碍；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；抑郁障碍、谵妄和痴呆患者的行为障碍：躯体疾病伴发的精神病性症状；精神活性物质所致的精神障碍；妄想性障碍：边缘性人格障碍；儿童精神分裂症；广泛性发育障碍；Tourette综合征；Huntington病等。655.3.2.4常用的几种典型抗精神病药物表6—1常用抗精神病药物的使用途径、起始剂量及治疗剂量药物用药途径起始剂量(mg/d)常用治疗剂量(mg/d)氯丙嗪注射25～50150～200氟哌啶醇注射5～1020氯丙嗪口服25～50300～600氟哌啶醇口服2～410～20奋乃静口服4～620～60舒必利注射100～200800～1000舒必利口服100～200600～1400硫利哒嗪口服25～50200～600氯氮平口服25～50200～600利培酮口服1～24～6665.3.2.5常用抗精神病药物的使用途径、起始剂量及治疗剂量药物用药途径

起始剂量(mg/d)

常用治疗剂量(mg/d)奥氮平口服5～1010～20奎硫平口服50～100400～750丙戊酸钠口服200～400800～1200卡马西平口服100～200400～1000锂盐(碳酸锂)口服750～1000氯硝西泮注射6～10地西泮注射10～20五氟利多口服20mg／w哌普噻嗪棕榈酸酯注射50～200mg／m氟奋乃静癸酸酯注射12.5～50mg／2～3w氯噻吨癸酸酯注射200mg／2～3w三氟噻吨癸酸酯注射20～40mg／2～3w氟哌啶醇癸酸酯注射50～100mg／2w675.3.2.6抗精神病药物的不良反应系统第一代药物氯氮平利培酮奥氮平奎硫平—CNS［1］EPS[2]0-++0+0-+0TD[3]+++0+??癫痫发作0-++++0++镇静、嗜睡+-+++++++++其他恶性综合征++++？直立性低血压+-+++0-+++(?)++0QTc延长0-++00-+00-+肝酶升高0-++0-+0-+抗胆碱能样反应0-++++++0+