儿童社区获得性性肺炎的诊断与治疗最新

关于儿童社区获得性性肺炎的诊断与治疗最新第一页，共七十页，2022年，8月28日儿童肺炎概述2012年，全世界110万五岁以下儿童死于肺炎，绝大多数在2岁以下，60%的病人在发展中国家肺炎（Pneumonia）：被遗忘的儿童杀手

（theforgottenkillerofchildren），是儿童的首要死因，占儿童死亡的1/5第二页，共七十页，2022年，8月28日儿童肺炎概述60%死亡病人集中在少数国家第三页，共七十页，2022年，8月28日儿童肺炎概述2013年11月12日第五个世界肺炎日，全球疫苗免疫联盟（GAVIAlliance）、联合国儿童发展基金会（UNICEF），世界卫生组织（WHO），联合发表声明，采取新的措施，结束儿童因肺炎死亡第四页，共七十页，2022年，8月28日儿童肺炎概述每30秒钟，就有1名儿童因肺炎死亡，这是巨大的耻辱解决这个问题不需要复杂的解决方案纯母乳喂养6个月，再添加辅食的基础上至两岁

第五页，共七十页，2022年，8月28日儿童肺炎概述疫苗接种预防百日咳、麻疹、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌感染饮水安全、环境卫生、洗手设施

改善厨灶减少室内污染

治疗,包括阿姆西林分散片和氧气应用

任重道远！第六页，共七十页，2022年，8月28日儿童肺炎概述根据肺炎发生的的时间及地点社区获得性肺炎院内获得性肺炎

第七页，共七十页，2022年，8月28日社区获得性肺炎概念原本健康的儿童在医院外获得感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎该定义强调肺实质和（或）肺间质部位的急性感染性炎症第八页，共七十页，2022年，8月28日社区获得性肺炎概念院外发生的肺炎，包括发生在院外，但发病在医院的肺炎，也即入院时处于潜伏期的内的肺炎原本健康的儿童why?第九页，共七十页，2022年，8月28日社区获得性肺炎病原学

常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体非典型肺炎主要指肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌引起

肺炎的病原体与年龄有关

年幼儿50%由病毒引起，年长儿常由细菌、支原体引起第十页，共七十页，2022年，8月28日社区获得性肺炎病原学第十一页，共七十页，2022年，8月28日社区获得性肺炎病原学第十二页，共七十页，2022年，8月28日社区获得性肺炎常见病原体

年龄常见细菌少见细菌常见病毒少见病毒其他28d~3m肺炎链球菌非发酵革兰阴性菌ＲＳＶＣＭＶ沙眼衣原体常见大肠杆菌百日咳副流感流感克雷伯流感嗜血腺病毒金葡菌卡他莫拉菌偏肺病毒3m~5y肺炎链球菌克雷伯ＲＳＶ鼻病毒支原体常见流感嗜血大肠杆菌腺病毒偏肺病毒嗜肺军团菌少见金葡菌结合分枝杆菌副流感肠道病毒衣原体少见卡他莫拉菌流感病毒

EB、麻疹人禽流感

第十三页，共七十页，2022年，8月28日社区获得性肺炎常见病原体

5~15y肺炎链球菌流感嗜血流感腺病毒支原体常见金葡菌EB衣原体少见化脓性链球菌冠状病毒结核人禽流感第十四页，共七十页，2022年，8月28日社区获得性肺炎病原学

近年来报道耐甲氧西林金葡菌引起CAP增多，主要见于幼儿嗜军团菌可能是CAP重症独立病原或混和病原混合感染：病情重、死亡率高幼儿常见病毒细菌或病毒病毒混合感染年长儿多为细菌和非典型病原感染常见细菌与混合感染的病毒有RSV、流感病毒A和鼻病毒病毒性肺炎常继发SP、SA、HI感染第十五页，共七十页，2022年，8月28日TajmaTetal.,JInfectChemother2006;12(6):372-379.

儿科CAP的主要病原微生物一项对157例确诊CAP住院患儿进行的病原学调查，根据患儿的疑似病原体给予β-内酰胺类或克林霉素、米诺环素治疗，旨在验证目前在儿科采用的CAP诊断和治疗方法是否恰当第十六页，共七十页，2022年，8月28日近年社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染CAP，多发生在年幼儿，应引起重视细菌感染在儿科CAP中的重要性混合感染科导致更严重的炎症反应及临床表现大部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎，最常见的是继发SP感染，其次是继发SA和HI感染儿童CAP可由混合感染所致，年龄越小越易发生婴幼儿常见有病毒-细菌、病毒-病毒混合感染，年长儿多为细菌-非典型病原混合感染常见与细菌感染相关病毒RSV、流感病毒A型和鼻病毒等SP是儿童期CAP最常见的细菌病原，可导致重症肺炎、坏死性肺炎SP和病毒的混合感染常见，使病情加重混合感染其他应重视的细菌危害肺炎链球菌(SP)第十七页，共七十页，2022年，8月28日细菌感染在儿科CAP中的重要性流感合并细菌感染是其引起死亡的重要原因第十八页，共七十页，2022年，8月28日WC.CHIANGetal.,Respirology2007;12:254–261.细菌性肺炎vs.其他病原体所致的肺炎，P=0.002N=1702细菌感染在儿科CAP中的重要性对3年内自新加坡儿童医院诊断为CAP的1702出院例患儿进行的一项回顾性研究，旨在明确新加坡CAP患儿的临床特点、并发症、病原谱和住院病例的抗生素耐药模式第十九页，共七十页，2022年，8月28日WC.CHIANGetal.,Respirology(2007)12,254–261.P<0.001N=1702细菌感染在儿科CAP中的重要性对3年内自新加坡儿童医院诊断为CAP的1702出院例患儿进行的一项回顾性研究，旨在明确新加坡CAP患儿的临床特点、并发症、病原谱和住院病例的抗生素耐药模式细菌性CAP死亡率显著高于非典型肺炎第二十页，共七十页，2022年，8月28日支原体感染在儿科CAP中的重要性肺炎支原体肺炎是最常见的非典型肺炎大约25%社区获得性肺炎是由肺炎支原体引起不同的地区发病季度有差异，大多以冬春季节为主主要见于学龄期儿童，婴幼儿有所增加第二十一页，共七十页，2022年，8月28日支原体感染在儿科CAP中的重要性年长儿童MP肺炎较重

持续高热，剧烈干咳、肺部实变、阻塞性肺不张、胸腔积液肺外表现，甚至为首发表现，易误诊多种多样的神经系统病变，多在呼吸系统症状1~2周后出现，但20%没有呼吸系统症状第二十二页，共七十页，2022年，8月28日支原体感染在儿科CAP中的重要性心血管系统受累：多种多样皮肤损害：多种多样，注意与药疹鉴别骨关节损害血液系统损害高凝状态：栓塞形成，脑、肺、肢体血管其他、耳、眼、眼底损害第二十三页，共七十页，2022年，8月28日支原体感染在儿科CAP中的重要性目前难治性重症增多血清MP-IgM阳性高热持续1周以上呼吸系统症状重或出现肺外表现SIRS肺实变、肺不张或胸腔积液大环内脂类抗生素治疗效果不佳，病程长第二十四页，共七十页，2022年，8月28日临床特征发热腋下温度>38.5℃伴三凹征及呼吸增快呼吸增快<2m≥60次/min，2M≥50次/min,1~5y≥40次/min,>5≥30次/min呼吸困难：呼吸费力、三凹征阳性、鼻翼扇动、点头呼吸喘鸣：提示病毒或支原体感染，如影像学阴性注意哮喘湿啰音：对3岁以上儿童肺炎诊断敏感性75%，特异性57%第二十五页，共七十页，2022年，8月28日一般检查检查

外周血白细胞计数与中性粒细胞比例ESR、CRP、PCT经皮血氧饱和度血气分析电解质、肝肾监测第二十六页，共七十页，2022年，8月28日病原学检查

血培养痰培养及涂片染色病毒抗原、病毒特性抗体、MP抗体胸腔积液检查、培养气管插管分泌物培养、涂片染色、病毒检查第二十七页，共七十页，2022年，8月28日病原学检查病原学检测标本的价值具有诊断价值的标本：血液、胸腔积液、肺穿刺标本有一定价值的标本：深部吸痰、肺泡灌洗液一定价值、鼻咽部或咽拭子价值较小合格的痰标本：白细胞、脓细胞、支气管柱状上皮细胞较多阳性结果要注意常见定值菌，菌落计数意义较大第二十八页，共七十页，2022年，8月28日放射学检查一般情况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP无需常规检查怀疑有并发症或病情加重者应及时做胸片检查临床症状消失，一般情况良好者没有必要反复复查CT不列为常规检查第二十九页，共七十页，2022年，8月28日放射学检查可表现为点片状浸润影或实变影等胸片征象对CAP病原学的提示较差胸片与临床关系临床确定肺炎，胸片无异常少见胸片异常，临床无发热、呼吸快第三十页，共七十页，2022年，8月28日放射学检查CT指证临床怀疑肺炎，胸片正常进一步明确肺炎部位、范围进一步了解纵膈病变怀疑间质性肺炎胸片示大叶性肺炎或肺不张鉴别诊断第三十一页，共七十页，2022年，8月28日放射学检查复查胸片指证临床症状无明显改善且加重，或在初始治疗24~72h无效，病情恶化，持续发热所有肺不张有圆形病灶，以确保不漏诊肿瘤同一肺叶反复肺炎间质性肺炎CT复查误区：影像学正常是肺炎治愈的标准第三十二页，共七十页，2022年，8月28日诊断与鉴别诊断儿童肺炎的诊断

发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、固定细湿罗音、哮鸣音鉴别诊断肺结核气管异物吸入性肺炎心内膜弹力纤维增生症肺含铁血黄素沉着症第三十三页，共七十页，2022年，8月28日诊断-病原细菌性肺炎临床特征腋下温度>38.5℃呼吸增快胸壁吸气性凹陷可有干湿啰音，喘鸣少见临床体征和胸片呈现实变而不是不张中粒细胞、CRP、PCT、ESR高第三十四页，共七十页，2022年，8月28日诊断-病原病毒性肺炎临床特征多见于婴幼儿喘鸣明显明显胸壁吸气性凹陷肺部过度充气体征胸片呈现班片不张或大叶不张腋下温度<38.5℃第三十五页，共七十页，2022年，8月28日诊断-病原支原体肺炎临床特征多见于学龄儿童发热、咳嗽、，部分有喘鸣，可有啰音胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性实变和肺门淋巴结肿大如果大环内酯类药物正规治疗7天无效，表明难治性MP肺炎CRP、ESR都高第三十六页，共七十页，2022年，8月28日诊断-病原衣原体肺炎临床特征咳嗽、类百日咳样咳嗽湿啰音多见胸片浸润影常无发热部分病人嗜酸细胞高第三十七页，共七十页，2022年，8月28日诊断-病原

SP肺炎发热、咳嗽、畏寒、呼吸快、困难严重的中毒症状坏死性肺炎、脓胸休克第三十八页，共七十页，2022年，8月28日诊断-病原葡萄球菌肺炎发热、中毒症状中、啰音早易出现皮疹易出现脓胸、脓气胸胸片变化快，浸润影、脓肿、肺大泡、脓胸WBC、ESR、CRP、PCT增高明显第三十九页，共七十页，2022年，8月28日诊断-病原HI肺炎婴幼儿，起病缓慢痉挛性咳嗽，喘鸣全身中毒症状重易出现脓胸、脑膜炎胸片粟粒状影第四十页，共七十页，2022年，8月28日诊断-病原大肠埃希菌肺炎小婴儿双侧肺炎全身中毒症危重并发脓毒症、休克脓胸多见、脓肿少见第四十一页，共七十页，2022年，8月28日诊断-病原腺病毒肺炎2岁以下、季节性高热明显、持续性多伴有喘鸣精神萎靡、面色不佳、啰音密集大片实变第四十二页，共七十页，2022年，8月28日诊断-病情评估临床特征轻度重度一般情况好差拒食或脱水无有意识障碍无有紫绀无有呼吸频率正常或略增快明显增快呼吸困难无有肺浸润影≤1/3的肺多肺叶或≥2/3肺胸腔积液无有SPa02＞0.96＜0.92肺外并发症无有第四十三页，共七十页，2022年，8月28日诊严-重度评估存在上述重症任何一项即可诊断为重症存在以下上述重症任何一项即可诊断为极重症吸入氧浓度≥0.6,Sa02≤0.92休克或意识障碍呼吸增快、脉速伴呼吸窘迫或耗竭反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸以上任何一点即可入住PICU第四十四页，共七十页，2022年，8月28日诊断-并发症脓胸

病情加重、两侧呼吸不对称，呼吸音减低、叩诊变浊音，管状呼吸音，超声检查可以证实脓气胸

突然胸痛、呼吸困难加重、一侧叩诊程鼓音，胸片可见胸腔透亮度增加肺大泡第四十五页，共七十页，2022年，8月28日诊断-并存病营养不良先天性心脏病贫血佝偻病先天性免疫缺陷先天性呼吸道发育异常第四十六页，共七十页，2022年，8月28日治疗-对症支持治疗氧疗缺氧者即可吸氧，如烦躁、紫绀、呼吸费力、SPa02≤0.92给方式:常规无效可以使用无创正压通气监测：T、P、RR、脉搏氧饱和度第四十七页，共七十页，2022年，8月28日治疗-对症支持治疗保持呼吸道通畅定期更换体位拍背吸痰痰多粘稠者可以湿化呼气延长，喘鸣明显者可以吸入激素和支气管扩张剂第四十八页，共七十页，2022年，8月28日治疗-对症支持治疗饮食

尽量经口饮食，鼻饲时胃管影响呼吸，小胃管，小量多次液体疗法不能胃肠进食、或脱水者不能进食者，基础代谢80%脱水者按推荐量的1/2~2/3补给注意监测电解质第四十九页，共七十页，2022年，8月28日治疗-糖皮质激素不常规应用下列情况应应用喘憋明显伴呼吸道分泌物多者中毒症状重者：高热不退、休克、脑病急性呼吸窘迫胸腔短期内大量渗出3~5d,地塞米松0.2~0.4mg/Kg.d，加强龙1~2mg/Kg.d第五十页，共七十页，2022年，8月28日治疗-糖皮质激素PediatrPulmonol.2013Feb;48(2):168-75.doi:10.1002/ppul.22574.Epub2012May15.

/pubmed?term=Nagy%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22588852methylprednisolonetreatmentsignificantlyreducedthedurationoffeverwith2.5days,theWBCcounts(P = 0.014),thehsCRPlevelsshowinga48.7%decrease,andthelengthofhospitalstaywith5.2daysversustheplacebogroup.Moreover,patientstreatedonimipenemalonehadtwicemorecomplicationsandfourtimesmoreinvasiveinterventionscomparedtothoseonthecombinedtherapy.第五十一页，共七十页，2022年，8月28日治疗-糖皮质激素InternEmergMed(2012)7:77–78Candexamethasonebeusefulincommunity-acquiredpneumonia?Dexamethasonemaybeusefulasadjunctivetreatmentincommunity-acquiredpneumonia.Benefitsofcorticoste-roidsshouldbeweighedagainsttheirpotentialsideeffects,suchashyperglycemia.Morestudieswithclinicallyrelevantendpointsareneededbeforethistreatmentcanberecommended.Inthemeanwhile,steroidsduringinfectionmaybeusedwithlessfear第五十二页，共七十页，2022年，8月28日治疗-抗微生物治疗抗菌药物原则病毒性肺炎原则不用，但应注意混合感染细菌性肺炎、支原体、衣原体、真菌感染必须应用安全有效是前提经验性选择抗生素要根据年龄、季节、当地细菌耐药情况、病人肝肾功能等轻者口服、重者静脉应用根据药物半衰期决定给药次数，选择个肺组织浓度高的抗生素第五十三页，共七十页，2022年，8月28日治疗-抗微生物治疗中国临床医师2014第五十四页，共七十页，2022年，8月28日治疗-抗微生物治疗第五十五页，共七十页，2022年，8月28日治疗-抗微生物治疗中国感染与化疗2014第五十六页，共七十页，2022年，8月28日治疗-抗微生物治疗注：Ampicillin氨苄青霉素Ampicillin-sulbactam氨苄西林-舒巴坦Cefaclor头孢克洛Cefixime头孢克肟Ceftazidime头孢他啶Azithromycin阿奇霉素Rifampin利福平Ciprofloxacin环丙沙星Trimerthoprim-sulfamethoxazole复方新诺明Meropenem美罗培南第五十七页，共七十页，2022年，8月28日治疗-抗微生物治疗中日友好医院学报2014年第五十八页，共七十页，2022年，8月28日中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志2001年第39卷第6期第379-383页.治疗-抗微生物治疗小儿肺炎治疗多始于经验性选用抗生素细菌培养、药敏感试验至少需等待3~5天第五十九页，共七十页，2022年，8月28日治疗-抗微生物治疗

阿莫西林/克拉维酸（5:1）或氨苄西林、舒巴坦（2:1）或阿莫西林/舒巴坦（2:1）；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不做首选；考虑合并有MP或CP(衣原体)肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟；

重度CAP应该住院治疗，初始经验性选择胃肠道外抗菌药物治疗，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗菌药物能够覆盖SP、HI、MC和SA，还要考虑MP和CP的可能和病原菌耐药状况。青霉素或阿莫西林大剂量青霉素或阿莫西林头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利奈唑胺PISPPRSPPSSP目标治疗——病原菌一旦明确，选择抗菌药物就应针对该病原可以首选下列方案之一中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会,中华儿科杂志2013;51(10):745-752.第六十页，共七十页，2022年，8月28日治疗-抗微生物治疗经验性选择轻度肺炎1~3m，首选大环内脂类4m~5Y，阿莫西林、头孢克洛、头孢羟氨苄>5y,首选大环内脂类,伴脓痰考虑SP，联合阿莫西林第六十一页，共七十页，2022年，8月28日治疗-抗微生物治疗