偏瘫患者的常见肩

关于偏瘫患者的常见肩第一页，共四十四页，2022年，8月28日肩部问题是脑卒中患者常见的处理难点，肩痛是其最主要的临床表现之一国外报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为16%-72%国内报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为5%-84%软瘫期的肩部问题痉挛期的肩部问题肩手综合症第二页，共四十四页，2022年，8月28日第三页，共四十四页，2022年，8月28日（一）偏瘫软瘫期的肩关节半脱位脑出血术后40天，左侧软瘫久坐后出现左肩痛注意斜方肌上部，岗上肌，三角肌的萎缩及肩峰下切迹第四页，共四十四页，2022年，8月28日在解剖学上肩肱关节的骨性结构基本上属于球-面型结构，具有良好的灵活性和较大的活动范围。与髋膝等大关节相比其骨与韧带结构的稳定性较差。肩部肩关节天生就不稳定，有很大的活动度，以便手和手指进行技巧性动作。其关节盂较浅，2/3的肱骨头位于关节盂外。第五页，共四十四页，2022年，8月28日肩关节“锁定”机制正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前及外侧。向上倾斜的关节盂在预防向下脱位中起着重要的作用。肱骨头向下移位时必须先向外侧移动，此时臂处于内收位，使关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动阻止了肱骨头的侧向运动，从而防止了向下脱位。第六页，共四十四页，2022年，8月28日第七页，共四十四页，2022年，8月28日防止盂肱关节半脱位最重要的是水平走向的肌肉。特别是岗上肌、三角肌对防止肩关节半脱位很重要。第八页，共四十四页，2022年，8月28日

当肩关节外展时，该锁定机制不再起作用。

由于臂抬起来向侧方外展或向前运动时，关节囊上部松弛，失去了支持作用。

第九页，共四十四页，2022年，8月28日在肩关节上抬或外展中肩关节的稳定性必须有肌肉收缩提供，特别是肩袖肌肩袖肌：岗上肌、岗下肌、小圆肌、肩胛下肌——四块肌肉肌腱与肩关节囊融合构成，是肩关节的重要动力稳定结构。第十页，共四十四页，2022年，8月28日第十一页，共四十四页，2022年，8月28日（一）病因1.肩上支持结构作用丧失：在脑卒中偏瘫早期，肩胛带肌肉偏瘫，岗上肌，三角肌的张力下降，甚至肌肉萎缩，使得盂肱关节囊和韧带过度牵拉，关节囊松弛情况更加严重。2.肩胛骨失位：前锯肌和斜方肌上部不再支持肩胛带，而重力因素，菱形肌，胸小肌的协同作用，也可引起肩胛骨下旋内收。第十二页，共四十四页，2022年，8月28日3.不恰当的护理，在患者翻身坐起过程中未对肩关节给予适当的保护，过度的牵拉患侧上肢也加剧了肩关节半脱位的形成。据统计，脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%-81%第十三页，共四十四页，2022年，8月28日（二）临床表现肩关节半脱位并非在脑卒中发生后就立即出现，而是多发生于发病几周后病人开始离床活动后出现。主要表现为：-肩胛带向下倾斜，在肩峰于肱骨之间可触及凹陷。-肩胛骨的内侧被拉离胸壁形成翼状肩胛。-肩胛下角内收与健侧相比明显偏低。-可出现肌肉萎缩，呈现方肩畸形，以岗上肌和三角肌最为明显。-肩痛第十四页，共四十四页，2022年，8月28日肩关节半脱位是否是肩痛的原因尚存在争议。有人认为肩关节半脱位于肩痛有关，但大部分人未发现肩关节半脱位与肩痛有关。-在临床上，大量的患者有肩关节半脱位而没有肩痛。只要肩胛骨活动良好，半脱位的肩关节并不疼痛，重要的是预防肩痛的发生。-但是，由于此时肩部抵抗外力的能力降低，容易造成肩部软组织损伤（如上肢的外展、外旋）而产生肩痛。第十五页，共四十四页，2022年，8月28日（三）诊断1.临床诊断方法触诊法患者取坐位双手自然下垂，患侧关节盂处空虚，肩峰与肱骨头之间可触及明显的凹陷，可放入半横指甚至一横指。第十六页，共四十四页，2022年，8月28日2.放射学方法肩胛肱弓（Moloneyarch)在肱骨头内下面，与关节盂上部相同高度，但在肩关节半脱位时，两者高度不一致。肱骨头下降率从关节窝脱出的肱骨头的长度（A）和关节窝的直径（B）的百分比A/B*100%第十七页，共四十四页，2022年，8月28日第十八页，共四十四页，2022年，8月28日（四）康复治疗1.治疗目的（1）矫正关节盂即肩胛骨的位置，恢复肩原有的锁定机制。（2）刺激肩关节周围固定肌的活动及张力。（3）在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动活动。第十九页，共四十四页，2022年，8月28日2.预防和治疗原则（1）从早期开始就重视体位摆放。在不活动时、坐位时应将手臂支持在桌子上或患侧负重。（2）诱发并强化前锯肌、斜方肌上部；抑制胸小肌、菱形肌的紧张和挛缩。（3）保持、激活肩上水平走形的三角肌，岗上肌的活性。（4）肩部悬吊支持带的应用。--肱骨头下降率超过30%和/或伴有肩痛的患者，应该使用肩吊带。第二十页，共四十四页，2022年，8月28日3.常见的治疗措施（1）各种运动疗法（2）神经肌肉电刺激（NMES）：是指任何利用低频脉冲电流，刺激神经和肌肉，引起肌肉收缩，提高肌肉功能，或治疗神经肌肉疾患的一种治疗方法。国外用于瘫痪治疗已有40多年的历史，主要采用经皮神经电刺激（TENS）和功能性电刺激（FES)（3）中医药和针灸（4）冰块、刷擦、快速拍打的刺激法第二十一页，共四十四页，2022年，8月28日前锯肌专业运动员的训练方法第二十二页，共四十四页，2022年，8月28日Bobath的早期上肢自助训练第二十三页，共四十四页，2022年，8月28日第二十四页，共四十四页，2022年，8月28日（2）神经肌肉电刺激2011年中国脑卒中康复治疗指南：神经肌肉电刺激能够提高脑卒中患者肌力，改善运动功能。I级推荐，A级证据第二十五页，共四十四页，2022年，8月28日（二）偏瘫痉挛期的肩关节问题1.肩-肱节律的变化2.肩峰下撞击、卡压综合征3.痉挛期偏瘫肩的康复治疗第二十六页，共四十四页，2022年，8月28日1.肩-肱节律的变化在肩部外展30°或屈曲小于60°时，肩胛骨会有一基本向上旋转角——约15°，此角度称之为安置角。安置角之后，抬高手臂的过程中，肩胛骨向上旋转的角度，按着1:2的比例将手抬高。也就是手抬高120°中，有80°是由盂肱关节完成，有40°是有肩胛骨上旋完成。手抬高180°，GH完成120°，肩胛骨完成60°。第二十七页，共四十四页，2022年，8月28日第二十八页，共四十四页，2022年，8月28日上臂躯干角盂肱成分肩胛胸壁成分45°28°17°90°54°36°135°78°57°155°95°60°第二十九页，共四十四页，2022年，8月28日痉挛期相对与软瘫期，随着肌张力增高及肌紧张平衡的变化，肩关节呈现肩胛骨的下沉和后缩以及肱骨的内旋。由于肩胛骨后缩及下沉使肩胛骨旋转延迟，正常的肩-肱节律受到影响，导致肱骨和肩峰机械性碰撞挤压，其间被挤压组织结构出现疼痛。第三十页，共四十四页，2022年，8月28日肩峰下撞击、卡压综合征肩内旋肌的痉挛导致肱骨外旋不充分。在肩关节被动外展时肱骨大结节被喙肩弓阻挡引起疼痛，这也是肩袖肌损伤的常见原因。第三十一页，共四十四页，2022年，8月28日第三十二页，共四十四页，2022年，8月28日肱骨头外展时在关节内下移不充分，也是撞击、卡压综合症的一个诱因。第三十三页，共四十四页，2022年，8月28日影响肱骨头外展下移的因素1.出口狭窄---常见于弯曲或外侧斜坡样改变的肩峰第三十四页，共四十四页，2022年，8月28日肩峰下腱骨赘形成肩袖重复轻微损伤95%肩袖损伤是由于岗上肌肌腱与肩峰弓间的慢性卡压所致第三十五页，共四十四页，2022年，8月28日3.痉挛期偏瘫肩的康复治疗肩部痉挛的处理是偏瘫痉挛期整体抗痉挛治疗的一部分。重点关注抑制胸大肌、肩胛下肌的痉挛。激活岗下肌、小圆肌。配合肩胛骨的松动手法，恢复正常的肩-肱节律。A型肉毒毒素局部注射治疗，可以缓解痉挛，改善功能I级推荐，A级证据。但应在保守、无创治疗后进行I级推荐，B级证据。物理治疗针对肩峰下撞击、卡压综合征，以温热法为主，主要运用红外线照射、超短波、微波治疗、离子透入等方法。国外也有报道使用经皮神经肌肉电刺激可减轻症状。药物对症治疗口服非甾体类消炎止痛药，可外用扶他林涂剂等。也可用药物局部注射治疗。第三十六页，共四十四页，2022年，8月28日三、肩手综合症反射性交感神经营养不良综合征（RSDS）是以四肢远端严重疼痛伴自主神经功能紊乱为特征的临床综合征。其命名较多，如灼性神经痛、Sudeck’s萎缩、创伤后萎缩、肩-手综合征等。其病因未明，发病机制不清，通常由其特征性临床表现而被认识。发病率12%-34%第三十七页，共四十四页，2022年，8月28日近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性损伤能加速SHS。开始有严重疼痛，然后进展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。其他症状包括中度到重度手和碗的水肿，血管运动变化和萎缩。如果不及时治疗，可能形成冻结肩和永久的手部变形。第三十八页，共四十四页，2022年，8月28日临床一般分为3期：1.急性期为创伤后疼痛期。表现为患肢灼性痛和血管扩张，受累肢体充血、水肿。损伤区皮温升高。2.营养不良期以血管收缩为特征，受累区皮肤发凉伴网状色素斑和发绀、毛发脱落。指甲变硬、易碎。3.萎缩期肢体疼痛向近端发展，皮肤变薄、发亮。指变细。筋膜变薄、屈曲挛缩。第三十九页，共四十四页，2022年，8月28日诊断Genant等提出的诊断标准包括以下6项：1.肢体疼痛和触痛；2.软组织肿胀；3.运动功能降低；4.营养性皮肤改变；5.血管运动不稳定；6.X线平片：斑片状骨质疏松。第四十页，共四十四页，2022年，8月28日Tepperman等研究结论：掌指关节触痛是交感神经营养不良的最有价值的临床体征，预测价值100%，血管运动变化和指间关节触痛是第二高预测因子，72.7%第四十一页，共四十四页，2022