内科学肺结核 2 课件

第二篇呼吸系统疾病

第五章肺结核耿江辉学时数：2学时1医学第二篇呼吸系统疾病第五章肺结核耿江辉学时数：2学时1医学教学目的与要求1.掌握肺结核的临床类型、临床表现、诊断要点、治疗原则。2.熟悉肺结核的诊断程序、鉴别诊断。3.熟悉肺结核的各种X线表现、病原菌生物学特性、检查方法、结核菌素试验，卡介苗接种的方法及意义，并发咯血的处理。2医学教学目的与要求2医学【概述】

肺结核(pulmonarytuberculosis)是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的传染病.其主要临床表现是:低热、乏力、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等。3医学【概述】3医学【病因和发病机制】一、病原菌结核菌4医学【病因和发病机制】结核菌4医学5医学5医学结核杆菌经抗酸染色呈红色微弯细长杆状。分枝杆菌有人、牛、鼠、非洲型。致病主要人型，少数牛、非洲型。对干燥的抵抗力强，干燥痰内可存活6～8个月。对湿热较敏感，在液体中加热至70℃需10分钟、95℃1分钟可立即被杀灭。对紫外线也较敏感，日光直接照射需2小时以上才能杀灭。接触酒精2分钟、5％来苏12小时方可杀灭。6医学结核杆菌经抗酸染色呈红色微弯细长杆状。分枝杆菌有人、牛、鼠结核杆菌易产生耐药性，其主要原因是化疗方案不合理，服药不正规及单一用药等。

7医学结核杆菌易产生耐药性，其主要原因是化疗方案不合理，服药不正规二、传染源三传播途径8医学二、传染源三8医学传染源与传染途径排菌的肺结核病人是重要传染源。呼吸道是最重要传染途径。偶可见到饮用含结核杆菌的牛奶，亦可经消化系传染，但少见。

结核杆菌侵入体内形成结核感染，无论发病与否均要产生免疫反应与变态反应。

9医学传染源与传染途径排菌的肺结核病人是重要传染源。9医学四、免疫与变态反应

结核病的免疫主要是细胞免疫，第Ⅳ型变态反应（迟发型）。

人感染结核菌后是否发病决定于:结核菌数量、毒力、机体免疫力及变态反应五、初感染与再感染

“科赫”(Koch)现象。10医学四、免疫与变态反应10医学（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象11医学（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初【病理】

12医学【病理】12医学结核病的基本病理变化1.（一）渗出性病变2.（二）变质性病变3.（三）增殖性病变13医学结核病的基本病理变化13医学渗出性病变14医学渗出性病变14医学增殖、.结核结节，是结核病病理形态上特征性改变15医学增殖、.结核结节，是结核病病理形态上特征性改变15医学变质、干酪性坏死16医学变质、干酪性坏死16医学【转归】17医学【转归】17医学【临床表现】18医学【临床表现】18医学

一、症状

（一）全身结核中毒症状肺结核尤其是进展期，常有低热、盗汗、乏力、食欲下降和消瘦，低热多发生于午后，一般不伴有畏寒，但多有全身不适。在血行播散时可有高热、寒战。女性病人可有月经失调或闭经。

19医学一、症状19医学（二）呼吸系统症状

常见的症状有：①咳嗽咳痰：常为干咳或伴有少量粘液性痰。空洞形成时痰可增多。继发感染可有大量脓痰。(2)咯血量多少不一。咯血原因：炎性病灶毛细血管扩张；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；硬结钙化机械损伤血管；结核性支气管扩张。

③胸痛：病变累及胸膜，引起胸痛。④气急：由于病变范围较广泛，肺功能明显下降，引起气急。如并发大量胸水、气胸、肺心病等气急尤为显著。

20医学（二）呼吸系统症状20医学二、体征

胸部检查结核病灶较小且深在常无异常发现。如病灶较大且浅在，叩诊呈浊音，听诊呼吸音低，并可闻及支气管肺泡呼吸音、湿罗音，湿罗音在咳后吸气时尤易闻及。若伴有自发性气胸时，叩诊为鼔音，听诊呼吸音减弱或消失。

21医学二、体征21医学

三、分型：

(一)、肺结核分为五型(1977年)Ⅰ型：原发型肺结核Ⅱ型：血行播散型肺结核Ⅲ型：浸润型肺结核Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核Ⅴ型：结核性胸膜炎22医学三、分型：22医学1999年全国结核病会议分型23医学1999年全国结核病会议分型23医学24医学24医学各型肺结核的特点

一.原发型肺结核（Ⅰ型）

包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童。25医学各型肺结核的特点

一.原发型肺结核（Ⅰ型）

（一）形成此型病人既往从无结核感染，亦无接种卡介苗，机体对结核杆菌既无特异性免疫反应，亦无变态反应。当非特异性免疫功能低下时，结核菌首次侵入肺内，便引起发病，形成I型肺结核。

26医学（一）形成此型病人既往从无结核感染，亦无接种卡介苗，机体对（二）X线影像典型影像有三部份：①原发病灶呈片状、片絮状阴影，边缘模糊，多为一个。②肺门淋巴结结核经淋巴播散引起肺门淋巴结核，X线可见淋巴结肿大外，尚可见支气管淋巴结结核或纵隔淋巴结结核影像。③结核性淋巴管炎连接原发病灶和肺门淋巴结结核的索条状阴影。I型肺结核典型的X线影像呈"双极征"或呈"哑铃形"。

27医学（二）X线影像典型影像有三部份：①原发病灶呈片状、片絮状(三）临床表现多见儿童，症状一般较轻，可低热、盗汗、消瘦、易哭闹、睡眠不好、纳差、贫血，发育可受到影响，可有轻度咳嗽，大多数预后良好。少数病例肺门淋巴结核干酪样坏死液化破入血管，形成血行播散型肺结核。如破溃入支气管，形成支气管瘘，引起肺内播散。

28医学(三）临床表现多见儿童，症状一般较轻，可低热、盗汗、消瘦、

1.急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)

双肺对称分布，大小相等，密度均匀的粟粒样结节。二.血行播散型肺结核29医学1.急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)二急性血行播散性肺结核30医学急性血行播散性肺结核30医学[1]．形成肺内、外结核病灶，干酪样坏死液化后，一次大量破溃入血，结核杆菌经血行播散至全身或仅在肺内播散。

[2]．X线表现在大量结核杆菌入血后10～14天在X线胸片上可见双肺从上至下较均匀的，大小相等的粟粒结节，透视看不清

31医学[1]．形成肺内、外结核病灶，干酪样坏死液化后，一次大量破[3]．临床特点发病急骤，以高热为主，可有寒战，大汗、衰弱等中毒症状。同时可有干咳、气急、紫绀及胸痛等。若有脾大、缓脉、白细胞减少等应与伤寒鉴别。粟粒性病灶若播散到其他器官，会出现相应的症状体征。急性血行播散型肺结核急性期OT试验可为阴性。

32医学[3]．临床特点发病急骤，以高热为主，可有寒战，大汗、衰弱33医学33医学2.亚急性和慢性血行播散型肺结核

双肺上中部分布为主的大小不等，密度不均匀，新、旧病灶同时存在的结节状或小斑片状阴影.34医学2.亚急性和慢性血行播散型肺结核34医学[1]．形成

反复、少量结核杆菌经血进入肺内形成此型。

[2]．X线表现常见两肺对称部位出现大小不等、密度高低不同、分布不均、新老不一的点、片状病灶

[3]．临床特点结核中毒症状随病理变化，症状时轻时重，当新病灶形成，稳定的病灶恶化具有活动性时，便出现结核中毒症状及呼吸道症状。

35医学[1]．形成反复、少量结核杆菌经血进入肺内形成此型36医学36医学三、继发型肺结核（Ⅲ型）:

最多见

以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。（包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核）（一）形成①肺内结核感染灶直接发展而来。②由I型肺结核原发病灶发展而来。③密切接触排菌病人，外界结核杆菌新近感染所致，但少见。

37医学三、继发型肺结核（Ⅲ型）:最多见以浸润（二）X线表现可见渗出性、变质性、增殖性病变影像，前述X线检查所描述的影像在Ⅲ型肺结核均可见到。上述X线影像可单独存在，也可几种性质不同病灶同时存在，往往以某种病变为主。

38医学（二）X线表现38医学慢性纤维性空洞型病变可在一侧或双侧肺，病变影像呈多样性：①可见单个或多个厚壁空洞。②空洞周围有较多的纤维索条状病变及纤维组织增生，因此肺门被牵拉向上，肺纹呈垂柳状阴影，气管纵隔移向患侧。③病灶干酪样坏死液化常反复出现支气管播散，因此新老病灶同时存在。④胸膜也可被结核累及。

39医学慢性纤维性空洞型病变可在一侧或双侧肺，病变影像呈多样性：①可（三）临床表现成人最多见，一般均有典型结核中毒症状及呼吸道症状。由于病变活动性不同临床表现相差较大。多数起病缓慢，少数干酪性肺炎发病可急剧。

随着病灶时好时坏，结核中毒症状及呼吸道症状亦时轻时重。由于空洞内血管瘤、局限性结核性支气管扩张，以及病变侵蚀血管破裂，导致咯血.

40医学（三）临床表现成人最多见，一般均有典型结核中毒症状及呼吸道41医学41医学渗出为主的病变渗出为主的病变42医学渗出为主的病变渗出为主的病变42医学空洞→↗↗43医学空洞→↗↗43医学44医学44医学45医学45医学结核球↗46医学结核球↗46医学47医学47医学四、结核性胸膜炎（IⅤ型）48医学四、结核性胸膜炎（IⅤ型）48医学结核性胸膜炎可单独发生也可与肺部结核同时出现。干性：X线可无异常或仅患侧膈肌运动受限。渗出性：X线表现同胸腔积液和胸膜肥厚。49医学结核性胸膜炎49医学50医学50医学五、肺外结核以感染器官命名:肠、肝、肾、骨结核

51医学五、肺外结核51医学【实验室检查】52医学【实验室检查】52医学

一、结核菌检查：

痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰查结核菌阳性可以确诊肺结核。常用检查方法有：①直接涂片法：只有含菌量多时才获阳性结果。②集菌法：要收集12～24小时痰，检出率较高，每毫升含1000个结核菌便可获阳性结果。③培养法：每毫升痰含100个结核菌即可获阳性结果。在痰培养同时应做药敏试验，以便指导用药治疗。

53医学一、结核菌检查：53医学54医学54医学二、Ｘ线检查

是早期发现肺结核的主要方法;也是肺结核分型的重要依据。55医学二、Ｘ线检查55医学（一）渗出性病灶呈片状或片絮状，密度较低，边缘模糊。

（二）干酪性病灶在X线检查时呈密度较高，且不均匀的大结节状或斑块状，其中可见蜂窝状透光区，亦可形成干酪性肺炎、空洞、结核球

（三）增殖性病灶呈斑片状、结节状、索条状，密度较高，边缘清楚。

56医学（一）渗出性病灶呈片状或片絮状，密度较低，边缘模糊。

（当病灶趋于稳定时，X线表现为病灶吸收、缩小、硬结、钙化等影像。这些较稳定的陈旧性病灶与各种活动性病变影像同时存在，是肺结核较为特征性表现，有助于诊断与鉴别诊断

57医学当病灶趋于稳定时，X线表现为病灶吸收、缩小、硬结、钙化等影像58医学58医学59医学59医学60医学60医学

三、结核菌素试验

①旧结核菌素(OT）②结核菌素纯蛋白衍生物(P.P.D).61医学三、结核菌素试验61医学PPDOT

5U1：2000

1U1：10000

0.1U1：100000

PPD与OT单位换算62医学PPDOT

5U↗↘结果判断：

48～72小时测量皮肤硬节直径63医学↗↘结果判断：63医学

(二)、判断

阴性

(一)无硬结或硬结平均直径＜5mm者。弱阳性(＋)硬结直径平均5～9mm。阳性

(＋＋)硬结直径10～19mm。强阳性(＋＋＋)硬结直径＞20mm。或局部有水疱，坏死者。64医学(二)、判断64医学临床意义

1.阳性意义:

(1)成人P.P.D试验5U阳性，只说明有结核感染。(2)P.P.D试验1U强阳性，说明体内有活动性结核病灶。(3)3岁以下儿童5UP.P.D试验强阳性，应视为有新近感染的活动性结核病灶。65医学临床意义65医学

2.阴性意义:

①尚无结核感染。②虽有感染，但结核菌侵入体内尚不到4～8周，变态反应还未形成。③严重肺结核（如急性血行播散型肺结核）或急性传染病（如麻疹、百日咳等）。④结节病、恶性肿瘤等免疫功能障碍性疾病。⑤应用糖皮质激素或抗肿瘤化疗药物等免疫抑制剂。

66医学2.阴性意义:66医学

四、血沉(ESR)

五、其它

1.血常规：

肺结核稳定期白细胞计数多为正常，活动性肺结核或合并感染白细胞可增高，可有核左移现象。急性血行播散型肺结核白细胞可增高，亦可偏低。

67医学四、血沉(ESR)67医学2.纤维支气管镜检查68医学2.纤维支气管镜检查68医学【诊断】69医学【诊断】69医学一、诊断依据：(一)临床表现：(二)实验室检查：痰中查到结核菌是确诊肺结核的主要依据。（三）X线检查胸部Ｘ线检查是早期发现肺结核的主要方法和分型的依据。（四）结合结核菌素试验阳性，即可对肺结核作出诊断。70医学一、诊断依据：70医学二.病灶活动性根据病变、空洞、痰菌变化情况，分为进展期、好转期、稳定期。

71医学二.病灶活动性根据病变、空洞、痰菌变化情况，分为进展期、好分期：活动病灶空洞痰菌

进展期

新出现病灶新出现或扩大阳性

或病灶增多好转期

吸收好转缩小或闭合菌量减少或转阴稳定期

无活动性闭合或未闭合阴性72医学分期：72医学三、记录程序肺结核类型病变范围及空洞部位痰菌检查活动性及转归73医学三、记录程序73医学例如:上0下

浸润型肺结核───涂(+)，进展期。上(结核球)(分子代表-----右侧,分母代表---------左侧)74医学例如:【鉴别诊断】75医学【鉴别诊断】75医学

结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的鉴别76医学结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的76医学干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别77医学干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别77医学【并发症】

一、自发性气胸、胸腔积液二、肺气肿、肺原性心脏病三、其它支气管扩张等

78医学【并发症】78医学

【治疗】79医学【治疗】79医学

肺结核的治疗主要以化学药物治疗为主（简称化疗）。一、化疗――控制肺结核主要手段，凡活动性肺结核均应化疗。

1.原则：早期、联用、适量、规律、全程。

2.目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。80医学80医学杀菌药：雷米封（H、INH）利福平（R、RFP）吡嗪酰胺（Z、PZA）链霉素（S、SM）二、抗结核药物简介：81医学杀菌药：二、抗结核药物简介：81医学抑菌药：

乙胺丁醇（E、EMB）、卡那霉素（K、KM），乙硫异烟胺和环丝氨。抗结核新药：喹诺酮类药82医学抑菌药：82医学83医学83医学三、化疗方法：（一）两阶段治疗法：１.强化治疗阶段：2～3月。２.巩固治疗阶段：至疗程结束。84医学三、化疗方法：84医学（二）短程化疗和“常规”化疗1.短程化疗

总疗程６～９个月。此方案必须采用包括异烟肼和利福平两种或两种以上的杀菌药在内的３～5种药物联用。例如：2HRZS/4HR2.常规化疗或标准化疗

总疗程12～18个月。85医学（二）短程化疗和“常规”化疗85医学(三)初治与复治1．初治应该治疗而从未经过抗结核药物治疗者或化疗未满1个月者为初治者。2．复治凡有下列情况之一者均应复治：①初治失败或正规化疗已超过6个月，痰菌仍为阳性，病灶恶化者。②临床治愈后复发者。③不正规治疗累计超过3个月者。

86医学(三)初治与复治86医学中国疾病控制中心（CDC）推荐的治疗方案有：（1）初治涂阳肺结核治疗方案：含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。1）每日用药方案：①强化期：异烟肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、乙胺丁醇（EMB，E），顿服，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为2HRZE/4HR。2）间歇用药方案：①强化期：异烟肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、乙胺丁醇（EMB，E），隔日一次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为2H3R3Z3E3/4H3R3。87医学中国疾病控制中心（CDC）推荐的治疗方案有：（1）初治涂阳肺（2）复治涂阳肺结核治疗方案

1）每日用药方案：①强化期：异烟肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、链霉素（SM，S）、乙胺丁醇（EMB，E）、，顿服，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，顿服，4~6个月。简写为2HRZSE/4HRE。2）间歇用药方案：①强化期：异烟肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、链霉素（SM，S）、乙胺丁醇（EMB，E）、，隔日一次或每周3次，2个月②巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月简写为2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。88医学（2）复治涂阳肺结核治疗方案

1）每日用药方案：①强化期：四、对症治疗（一）.激素应用――急性严重毒性症状，大量胸腔积液

89医学四、对症治疗（一）.激素应用――急性严重毒性症状，大量胸腔积（二）、咯血的治疗：１、休息2.止血药物(1)脑垂体后叶素:(2)普鲁卡因:(3)其它止血药90医学（二）、咯血的治疗：90医学3、局部止血：纤支镜下局部喷洒止血药物。4、支气管动脉栓塞。

91医学3、局部止血：纤支镜下局部喷洒止血药物。91医学大咯血治疗原则:

（１）绝对卧床，患侧卧位（２）建立两条静脉输液途径：止血药、补液。（３)高流量吸氧。（４）保持呼吸道通畅，防止血块阻塞气道，造成窒息:具体方法---抽吸、气管插管、气管切开。92医学大咯血治疗原则:92医学93医学93医学（５）手术治疗适应症：

１.直径大于３cm的结核球与肺癌难以鉴别时。２.复治的单侧纤维厚壁空洞。长期内科治疗无效，持续排菌。３.单侧毁损肺伴支气管扩张，反复咯血或继发感染者。４.合并支气管胸膜瘘或结核性脓胸，内科治疗无效。94医学（５）手术治疗94医学【预防】

原则：控制传染源，切断传染途径，增强免疫力，降低易感性。95医学【预防】95医学复习思考题

肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。常用的抗结核药物有哪些？合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。96医学复习思考题肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的第二篇呼吸系统疾病

第五章肺结核耿江辉学时数：2学时97医学第二篇呼吸系统疾病第五章肺结核耿江辉学时数：2学时1医学教学目的与要求1.掌握肺结核的临床类型、临床表现、诊断要点、治疗原则。2.熟悉肺结核的诊断程序、鉴别诊断。3.熟悉肺结核的各种X线表现、病原菌生物学特性、检查方法、结核菌素试验，卡介苗接种的方法及意义，并发咯血的处理。98医学教学目的与要求2医学【概述】

肺结核(pulmonarytuberculosis)是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的传染病.其主要临床表现是:低热、乏力、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等。99医学【概述】3医学【病因和发病机制】一、病原菌结核菌100医学【病因和发病机制】结核菌4医学101医学5医学结核杆菌经抗酸染色呈红色微弯细长杆状。分枝杆菌有人、牛、鼠、非洲型。致病主要人型，少数牛、非洲型。对干燥的抵抗力强，干燥痰内可存活6～8个月。对湿热较敏感，在液体中加热至70℃需10分钟、95℃1分钟可立即被杀灭。对紫外线也较敏感，日光直接照射需2小时以上才能杀灭。接触酒精2分钟、5％来苏12小时方可杀灭。102医学结核杆菌经抗酸染色呈红色微弯细长杆状。分枝杆菌有人、牛、鼠结核杆菌易产生耐药性，其主要原因是化疗方案不合理，服药不正规及单一用药等。

103医学结核杆菌易产生耐药性，其主要原因是化疗方案不合理，服药不正规二、传染源三传播途径104医学二、传染源三8医学传染源与传染途径排菌的肺结核病人是重要传染源。呼吸道是最重要传染途径。偶可见到饮用含结核杆菌的牛奶，亦可经消化系传染，但少见。

结核杆菌侵入体内形成结核感染，无论发病与否均要产生免疫反应与变态反应。

105医学传染源与传染途径排菌的肺结核病人是重要传染源。9医学四、免疫与变态反应

结核病的免疫主要是细胞免疫，第Ⅳ型变态反应（迟发型）。

人感染结核菌后是否发病决定于:结核菌数量、毒力、机体免疫力及变态反应五、初感染与再感染

“科赫”(Koch)现象。106医学四、免疫与变态反应10医学（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象107医学（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初【病理】

108医学【病理】12医学结核病的基本病理变化1.（一）渗出性病变2.（二）变质性病变3.（三）增殖性病变109医学结核病的基本病理变化13医学渗出性病变110医学渗出性病变14医学增殖、.结核结节，是结核病病理形态上特征性改变111医学增殖、.结核结节，是结核病病理形态上特征性改变15医学变质、干酪性坏死112医学变质、干酪性坏死16医学【转归】113医学【转归】17医学【临床表现】114医学【临床表现】18医学

一、症状

（一）全身结核中毒症状肺结核尤其是进展期，常有低热、盗汗、乏力、食欲下降和消瘦，低热多发生于午后，一般不伴有畏寒，但多有全身不适。在血行播散时可有高热、寒战。女性病人可有月经失调或闭经。

115医学一、症状19医学（二）呼吸系统症状

常见的症状有：①咳嗽咳痰：常为干咳或伴有少量粘液性痰。空洞形成时痰可增多。继发感染可有大量脓痰。(2)咯血量多少不一。咯血原因：炎性病灶毛细血管扩张；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；硬结钙化机械损伤血管；结核性支气管扩张。

③胸痛：病变累及胸膜，引起胸痛。④气急：由于病变范围较广泛，肺功能明显下降，引起气急。如并发大量胸水、气胸、肺心病等气急尤为显著。

116医学（二）呼吸系统症状20医学二、体征

胸部检查结核病灶较小且深在常无异常发现。如病灶较大且浅在，叩诊呈浊音，听诊呼吸音低，并可闻及支气管肺泡呼吸音、湿罗音，湿罗音在咳后吸气时尤易闻及。若伴有自发性气胸时，叩诊为鼔音，听诊呼吸音减弱或消失。

117医学二、体征21医学

三、分型：

(一)、肺结核分为五型(1977年)Ⅰ型：原发型肺结核Ⅱ型：血行播散型肺结核Ⅲ型：浸润型肺结核Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核Ⅴ型：结核性胸膜炎118医学三、分型：22医学1999年全国结核病会议分型119医学1999年全国结核病会议分型23医学120医学24医学各型肺结核的特点

一.原发型肺结核（Ⅰ型）

包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童。121医学各型肺结核的特点

一.原发型肺结核（Ⅰ型）

（一）形成此型病人既往从无结核感染，亦无接种卡介苗，机体对结核杆菌既无特异性免疫反应，亦无变态反应。当非特异性免疫功能低下时，结核菌首次侵入肺内，便引起发病，形成I型肺结核。

122医学（一）形成此型病人既往从无结核感染，亦无接种卡介苗，机体对（二）X线影像典型影像有三部份：①原发病灶呈片状、片絮状阴影，边缘模糊，多为一个。②肺门淋巴结结核经淋巴播散引起肺门淋巴结核，X线可见淋巴结肿大外，尚可见支气管淋巴结结核或纵隔淋巴结结核影像。③结核性淋巴管炎连接原发病灶和肺门淋巴结结核的索条状阴影。I型肺结核典型的X线影像呈"双极征"或呈"哑铃形"。

123医学（二）X线影像典型影像有三部份：①原发病灶呈片状、片絮状(三）临床表现多见儿童，症状一般较轻，可低热、盗汗、消瘦、易哭闹、睡眠不好、纳差、贫血，发育可受到影响，可有轻度咳嗽，大多数预后良好。少数病例肺门淋巴结核干酪样坏死液化破入血管，形成血行播散型肺结核。如破溃入支气管，形成支气管瘘，引起肺内播散。

124医学(三）临床表现多见儿童，症状一般较轻，可低热、盗汗、消瘦、

1.急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)

双肺对称分布，大小相等，密度均匀的粟粒样结节。二.血行播散型肺结核125医学1.急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)二急性血行播散性肺结核126医学急性血行播散性肺结核30医学[1]．形成肺内、外结核病灶，干酪样坏死液化后，一次大量破溃入血，结核杆菌经血行播散至全身或仅在肺内播散。

[2]．X线表现在大量结核杆菌入血后10～14天在X线胸片上可见双肺从上至下较均匀的，大小相等的粟粒结节，透视看不清

127医学[1]．形成肺内、外结核病灶，干酪样坏死液化后，一次大量破[3]．临床特点发病急骤，以高热为主，可有寒战，大汗、衰弱等中毒症状。同时可有干咳、气急、紫绀及胸痛等。若有脾大、缓脉、白细胞减少等应与伤寒鉴别。粟粒性病灶若播散到其他器官，会出现相应的症状体征。急性血行播散型肺结核急性期OT试验可为阴性。

128医学[3]．临床特点发病急骤，以高热为主，可有寒战，大汗、衰弱129医学33医学2.亚急性和慢性血行播散型肺结核

双肺上中部分布为主的大小不等，密度不均匀，新、旧病灶同时存在的结节状或小斑片状阴影.130医学2.亚急性和慢性血行播散型肺结核34医学[1]．形成

反复、少量结核杆菌经血进入肺内形成此型。

[2]．X线表现常见两肺对称部位出现大小不等、密度高低不同、分布不均、新老不一的点、片状病灶

[3]．临床特点结核中毒症状随病理变化，症状时轻时重，当新病灶形成，稳定的病灶恶化具有活动性时，便出现结核中毒症状及呼吸道症状。

131医学[1]．形成反复、少量结核杆菌经血进入肺内形成此型132医学36医学三、继发型肺结核（Ⅲ型）:

最多见

以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。（包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核）（一）形成①肺内结核感染灶直接发展而来。②由I型肺结核原发病灶发展而来。③密切接触排菌病人，外界结核杆菌新近感染所致，但少见。

133医学三、继发型肺结核（Ⅲ型）:最多见以浸润（二）X线表现可见渗出性、变质性、增殖性病变影像，前述X线检查所描述的影像在Ⅲ型肺结核均可见到。上述X线影像可单独存在，也可几种性质不同病灶同时存在，往往以某种病变为主。

134医学（二）X线表现38医学慢性纤维性空洞型病变可在一侧或双侧肺，病变影像呈多样性：①可见单个或多个厚壁空洞。②空洞周围有较多的纤维索条状病变及纤维组织增生，因此肺门被牵拉向上，肺纹呈垂柳状阴影，气管纵隔移向患侧。③病灶干酪样坏死液化常反复出现支气管播散，因此新老病灶同时存在。④胸膜也可被结核累及。

135医学慢性纤维性空洞型病变可在一侧或双侧肺，病变影像呈多样性：①可（三）临床表现成人最多见，一般均有典型结核中毒症状及呼吸道症状。由于病变活动性不同临床表现相差较大。多数起病缓慢，少数干酪性肺炎发病可急剧。

随着病灶时好时坏，结核中毒症状及呼吸道症状亦时轻时重。由于空洞内血管瘤、局限性结核性支气管扩张，以及病变侵蚀血管破裂，导致咯血.

136医学（三）临床表现成人最多见，一般均有典型结核中毒症状及呼吸道137医学41医学渗出为主的病变渗出为主的病变138医学渗出为主的病变渗出为主的病变42医学空洞→↗↗139医学空洞→↗↗43医学140医学44医学141医学45医学结核球↗142医学结核球↗46医学143医学47医学四、结核性胸膜炎（IⅤ型）144医学四、结核性胸膜炎（IⅤ型）48医学结核性胸膜炎可单独发生也可与肺部结核同时出现。干性：X线可无异常或仅患侧膈肌运动受限。渗出性：X线表现同胸腔积液和胸膜肥厚。145医学结核性胸膜炎49医学146医学50医学五、肺外结核以感染器官命名:肠、肝、肾、骨结核

147医学五、肺外结核51医学【实验室检查】148医学【实验室检查】52医学

一、结核菌检查：

痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰查结核菌阳性可以确诊肺结核。常用检查方法有：①直接涂片法：只有含菌量多时才获阳性结果。②集菌法：要收集12～24小时痰，检出率较高，每毫升含1000个结核菌便可获阳性结果。③培养法：每毫升痰含100个结核菌即可获阳性结果。在痰培养同时应做药敏试验，以便指导用药治疗。

149医学一、结核菌检查：53医学150医学54医学二、Ｘ线检查

是早期发现肺结核的主要方法;也是肺结核分型的重要依据。151医学二、Ｘ线检查55医学（一）渗出性病灶呈片状或片絮状，密度较低，边缘模糊。

（二）干酪性病灶在X线检查时呈密度较高，且不均匀的大结节状或斑块状，其中可见蜂窝状透光区，亦可形成干酪性肺炎、空洞、结核球

（三）增殖性病灶呈斑片状、结节状、索条状，密度较高，边缘清楚。

152医学（一）渗出性病灶呈片状或片絮状，密度较低，边缘模糊。

（当病灶趋于稳定时，X线表现为病灶吸收、缩小、硬结、钙化等影像。这些较稳定的陈旧性病灶与各种活动性病变影像同时存在，是肺结核较为特征性表现，有助于诊断与鉴别诊断

153医学当病灶趋于稳定时，X线表现为病灶吸收、缩小、硬结、钙化等影像154医学58医学155医学59医学156医学60医学

三、结核菌素试验

①旧结核菌素(OT）②结核菌素纯蛋白衍生物(P.P.D).157医学三、结核菌素试验61医学PPDOT

5U1：2000

1U1：10000

0.1U1：100000

PPD与OT单位换算158医学PPDOT

5U↗↘结果判断：

48～72小时测量皮肤硬节直径159医学↗↘结果判断：63医学

(二)、判断

阴性

(一)无硬结或硬结平均直径＜5mm者。弱阳性(＋)硬结直径平均5～9mm。阳性

(＋＋)硬结直径10～19mm。强阳性(＋＋＋)硬结直径＞20mm。或局部有水疱，坏死者。160医学(二)、判断64医学临床意义

1.阳性意义:

(1)成人P.P.D试验5U阳性，只说明有结核感染。(2)P.P.D试验1U强阳性，说明体内有活动性结核病灶。(3)3岁以下儿童5UP.P.D试验强阳性，应视为有新近感染的活动性结核病灶。161医学临床意义65医学

2.阴性意义:

①尚无结核感染。②虽有感染，但结核菌侵入体内尚不到4～8周，变态反应还未形成。③严重肺结核（如急性血行播散型肺结核）或急性传染病（如麻疹、百日咳等）。④结节病、恶性肿瘤等免疫功能障碍性疾病。⑤应用糖皮质激素或抗肿瘤化疗药物等免疫抑制剂。

162医学2.阴性意义:66医学

四、血沉(ESR)

五、其它

1.血常规：

肺结核稳定期白细胞计数多为正常，活动性肺结核或合并感染白细胞可增高，可有核左移现象。急性血行播散型肺结核白细胞可增高，亦可偏低。

163医学四、血沉(ESR)67医学2.纤维支气管镜检查164医学2.纤维支气管镜检查68医学【诊断】165医学【诊断】69医学一、诊断依据：(一)临床表现：(二)实验室检查：痰中查到结核菌是确诊肺结核的主要依据。（三）X线检查胸部Ｘ线检查是早期发现肺结核的主要方法和分型的依据。（四）结合结核菌素试验阳性，即可对肺结核作出诊断。166医学一、诊断依据：70医学二.病灶活动性根据病变、空洞、痰菌变化情况，分为进展期、好转期、稳定期。

167医学二.病灶活动性根据病变、空洞、痰菌变化情况，分为进展期、好分期：活动病灶空洞痰菌

进展期

新出现病灶新出现或扩大阳性

或病灶增多好转期

吸收好转缩小或闭合菌量减少或转阴稳定期

无活动性闭合或未闭合阴性168医学分期：72医学三、记录程序肺结核类型病变范围及空洞部位痰菌检查活动性及转归169医学三、记录程序73医学例如:上0下

浸润型肺结核───涂(+)，进展期。上(结核球)(分子代表-----右侧,分母代表---------左侧)170医学例如:【鉴别诊断】171医学【鉴别诊断】75医学

结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的鉴别172医学结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的76医学干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别173医学干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别77医学【并发症】

一、自发性气胸、胸腔积液二、肺气肿、肺原性心脏病三、其它支气管扩张等

174医学【并发症】78医学

【治疗】175医学【治疗】79医学

肺结核的治疗主要以化学药物治疗为主（简称化疗）。一、化疗――控制肺结核主要手段，凡活动性肺结核均应化疗。

1.原则：早期、联用、适量、规律、全程。

2.目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。176医学80医学杀菌药：雷米封（H、INH）利福平（R、RFP）吡嗪酰胺（Z、PZA）链霉素（S、SM）二、抗结核药物简介：177医学杀菌药：二、抗结核药物简介：81医学抑菌药：

乙胺丁醇（E、EMB）、卡那霉素（K、KM），乙硫异烟胺和环丝氨。抗结核新药：喹诺酮类药178医学