弥散性血管内凝血24课件

弥散性血管内凝血（DIC）弥散性血管内凝血（DIC）本课件内容主要参考第14版《实用内科学》本课件内容主要参考第14版《实用内科学》弥散性血管内凝血（DIC）概念：DIC是一种在严重原发病基础之上，以机体广泛的微血栓形成，伴随继发性纤维蛋白溶解亢进为特征的获得性全身性血栓-出血综合征。DIC并非一独立疾病，而是继发于严重疾病的病理过程。大多数DIC起病急骤，病情复杂，发展迅猛，诊断困难，预后凶险，如不及时识别处理，常危及患者生命。弥散性血管内凝血（DIC）概念：DIC是一种在严重原发病基础病理过程的简单描述由于血管内皮细胞损伤，血小板活化，凝血反应启动，从而导致弥散于血管内，特别是毛细血管内的微血栓形成。在这一过程中，血小板和凝血因子因大量消耗而减少，继发性纤溶亢进又导致凝血因子大量降解，产生具有抗凝血活性的纤维蛋白（原）降解产物，从而引起多脏器栓塞和功能衰竭，广泛严重的全身出血，顽固性休克，微血管病性溶血性贫血。病理过程的简单描述由于血管内皮细胞损伤，血小板活化，凝血反应常见病因（一）严重感染性疾病：革兰氏阴性杆菌最为常见，如脑膜炎双球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等。某些阳性菌如金葡菌。病毒、真菌、螺旋体、原虫感染、立克次体、疟原虫、钩端螺旋体等。恶性肿瘤：造血系统肿瘤最为常见，如急慢性白血病、淋巴瘤等。实体肿瘤中以肺癌、胰腺癌、前列腺癌、肝癌最为常见，伴广泛转移者更易诱发。常见病因（一）严重感染性疾病：革兰氏阴性杆菌最为常见，如脑膜常见病因（二）病例产科：妊高征、羊水栓塞、胎盘前置/早剥、死胎滞留、感染性流产。外科大手术及严重创伤：涉及富含组织因子的器官（肺、前列腺、胰腺、肾上腺、颅脑手术）；多发性骨折；挤压综合征；严重烧伤；脂肪栓塞。内科与儿科疾病：各种休克；恶性高血压；严重缺氧；重症肝病及急性胰腺炎；急性肾小管坏死及肾病综合征；溶血性贫血；糖尿病酮症酸中毒；系统性红斑狼疮等医源性因素：药物、手术等医疗操作；肿瘤放化疗；溶血性输血反应；细菌污染性输入；严重输液反应；其他：严重中毒或蛇咬伤、器官移植排异反应、热射病等常见病因（二）病例产科：妊高征、羊水栓塞、胎盘前置/早剥、死诱因及机制休克：血流缓慢；多种生物介质活化血小板、激活凝血过程；缺氧坏死，引起组织因子释放；合并代谢性中毒；血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩、黏滞度增高酸中毒：血液凝固性升高、血小板聚集性增强、酸性代谢产物对内皮细胞损伤单核-巨噬系统功能受抑：降低清除已激活凝血因子的能力，见于严重肝病、脾切除缺氧：组织坏死细胞溶解，内皮细胞损伤，组织因子表达释放妊娠：多种凝血因子水平增高（高纤维蛋白原血症、血小板活性增强、纤溶活性降低、血流动力学异常）诱因及机制休克：血流缓慢；多种生物介质活化血小板、激活凝血过正常止凝血机制正常的止血由以下三个过程组成初级止血过程（一期止血）：依赖血小板的激活，形成血小板栓子（白色血栓）次级止血过程（二期止血）：依赖凝血机制参与，形成纤维蛋白凝块（红色血栓）纤维蛋白溶解过程在于清除纤维蛋白，恢复正常血流。正常止凝血机制正常的止血由以下三个过程组成㈠血管壁的止血功能㈡血小板的止血功能㈢血液凝固㈣抗凝系统的作用㈤纤维蛋白溶解系统弥散性血管内凝血24课件血管壁的构成血管壁：基本结构可分为内膜层、中膜层、外膜层血管壁的构成血管壁：基本结构可分为内膜层、中膜层、外膜层内膜层内膜层：由血管内皮细胞组成。胞体内有棒杆状小体（W-P小体），是血管性血友病因子（vWF）贮存加工的场所。其能合成血小板活化因子（PAF）、凝血酶敏感蛋白（TSP）、纤维联接蛋白（Fn）、纤维酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）、凝血酶调节蛋白（TM）、层素（Ln）。可以表达组织因子（TF，Ⅲ因子），启动外源性凝血过程内膜层内膜层：由血管内皮细胞组成。胞体内有棒杆状小体（W-P中膜层中膜层组成包括：基底膜，微纤维，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胶原，平滑肌，弹力纤维基底膜：一种胶原蛋白，支撑内皮细胞、诱导血小板的黏附和聚集，并启动内外源性凝血过程平滑肌：参与血管的收缩功能胶原：暴露的胶原激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血过程可以表达组织因子（TF，Ⅲ因子），启动外源性凝血过程中膜层中膜层组成包括：基底膜，微纤维，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胶原，平滑血管壁的止血功能增强收缩反应：血管损伤时通过神经-轴突反射和缩血管活性物质（儿茶酚胺、血管紧张素、TXA2、5-HT、ET-1）激活血小板：vWF、PAF（最强的血小板聚诱剂）、TXA2（收缩血管、促进血小板黏附、聚集和活化）。以血管内皮细胞下胶原的暴露为基础，形成血小板栓子激活凝血系统：胶原暴露激活Ⅻ因子，血管内皮细胞表达Ⅺ/Ⅺa活性，结合活化的Ⅹa加速内皮细胞表面凝血酶原的激活（内源性）；内皮细胞表达TF（外源性）抑制纤溶：PAI-1增高局部血黏度：通过激活Ⅻ因子和激肽释放酶原，生成激肽；激活血小板释放血管通透性因子。两者使血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，血液黏度增加，血流缓慢血管壁的止血功能增强收缩反应：血管损伤时通过神经-轴突反射和血小板的止血功能黏附功能聚集功能促凝功能释放反应血块收缩功能维护血管内皮的完整性血小板的止血功能黏附功能促凝功能血小板参与凝血的过程血小板第3因子（PF3）参与凝血因子Ⅸa-Ⅷa-Ca2+和Xa-Va-Ca2+复合物的形成接触产物生成活性（CFPA），血小板受ADP或胶原刺激后，CFPA从血小板膜磷脂成分释放，激活因子Ⅻ胶原诱导的凝血活性（CICA），血小板受ADP或胶原刺激后，CICA从血小板膜磷脂成分释放，激活因子Ⅺaα颗粒中凝血因子（V、Ⅺ、纤维蛋白原）的释放促凝功能血小板参与凝血的过程凝血因子迄今为止我们已经发现至少14钟，包括经典凝血因子12个和激肽系统2个。除Ⅳ因子是钙离子外，均为蛋白质；除Ⅲ因子存在于组织外，其余均存在于血浆中。凝血因子迄今为止我们已经发现至少14钟，包括经典凝血因子12弥散性血管内凝血24课件凝血过程的瀑布学说内源性凝血途径外源性凝血途径共同通路凝血过程的瀑布学说内源性凝血途径XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi内源性凝血途径（一）即从FⅫ被激活到FⅩa形成的过程。血浆中FⅫ以酶原形式存在接触激活：带负电荷的异物表面（玻璃、白陶土、硫酸酯、胶原）或损伤的血管内皮下成分，与之接触，可将其激活液相激活：FⅫa将前激肽释放酶（PK）激活为激肽释放酶（KK），KK可反馈激活FⅫ。典型的正反馈方式。内源性凝血途径（一）即从FⅫ被激活到FⅩa形成的过程。内源性凝血途径（二）FⅫa将FⅪ激活为FⅪa，此过程中高分子量激肽原（HMWK）发挥辅助因子作用FⅪa在Ca2+的存在下，激活FⅨ为FⅨaFⅨa、FⅧa和Ca2+在活化的血小板提供PF3的形成FX激活复合物该复合物激活FX为FXa内源性凝血途径（二）FⅫa将FⅪ激活为FⅪa，此过程中高分子外源性凝血途径血管内皮细胞受损或组织受损，均能释放TF释放入血TF作为辅助因子与FⅦ结合形成FⅦ/TF复合物该复合物被血液中痕量FXa激活形成FⅦa/TFFⅦa/TF正反馈激活FX形成FXa外源性凝血途径血管内皮细胞受损或组织受损，均能释放TF释放入组织因子由263个氨基酸残基组成的跨膜单链糖蛋白，分子量47KD。存在于血管壁外膜细胞，肝、脾、肾的纤维囊，皮肤外层的表皮细胞，肾小球上皮细胞，脑皮质，心肌细胞，肺泡巨噬细胞，胃肠道壁、部分生殖泌尿道和子宫内膜基质细胞中在血管中膜或内膜层中很稀少因此正常情况下，组织因子不存在于循环中或不与循环血液接触只有当血管壁的完整性遭到破坏时，TF才暴露于循环血液，通过激活凝固级联反应发挥止血作用组织因子由263个氨基酸残基组成的跨膜单链糖蛋白，分子量47不同的人体组织中组织因子的含量组织含量（μ/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000TissueFactor不同的人体组织中组织因子的含量组织含量（μ/mg）肝1共同通路FXa在FVa和Ca2+存在条件下，以活化血小板提供的PF3为磷脂表面，形成凝血酶原复合物凝血酶原复合物通过复杂的水解过程将凝血酶原（FⅡ）变形成含有A、B两条多肽链的凝血酶（FⅡa）凝血酶先后裂解纤维蛋白原的2条Aα链的氨基端精氨酸16-甘氨酸17肽键和2条Bβ链的氨基端精氨酸14-甘氨酸15肽键相继脱下含有16个氨基酸残基的纤维蛋白肽A（FPA）和含14个氨基酸残基的纤维蛋白肽B（FPB）后形成纤维蛋白单体。单体间通过自动聚合形成可溶性纤维蛋白单体复合物，该复合物在FⅩⅢ作用下形成交联，产生非可溶性纤维蛋白，完成血液凝固过程FPA、FPB、F1+2作为体内凝血激活状态分子标志物，用于对体内凝血过程激活的预测。共同通路FXa在FVa和Ca2+存在条件下，以活化血小板提供对经典凝血途径的修正启动阶段：确认生理性止血过程是由组织因子启动，由于组织因子通路抑制物（TFPI）的作用，只可能形成少量凝血酶，不足以完成凝血过程放大阶段：少量凝血酶反馈激活血小板与FⅪ，激活内源性凝血过程外源性凝血途径在体内生理性凝血反应的启动中起关键性作用，组织因子被认为是生理性凝血反应的启动物内源性凝血途径对凝血反应开始后的维持巩固阶段可能发挥作用对经典凝血途径的修正启动阶段：确认生理性止血过程是由组织因子弥散性血管内凝血24课件抗凝系统的作用细胞抗凝机制：单核-巨噬细胞系统对激活的凝血因子、凝血酶原复合物、可溶性纤维蛋白单体的吞噬作用。其功能受损，常见于长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝病。体液抗凝系统：抗凝血酶系统、蛋白C系统、组织因子通路抑制物（TFPI）系统、其他抗凝系统的作用细胞抗凝机制：单核-巨噬细胞系统对激活的凝血因抗凝血酶系统抗凝血酶Ⅲ和肝素辅因子Ⅰ最重要的抗凝因子主要机制：其羧基端一个精氨酸残基与丝氨酸蛋白酶活性部位丝氨酸相结合，从而形成一个1:1不可逆的共价复合物，主要灭活凝血酶，尚能抑制FXa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa。肝素：作用于抗凝血酶的赖氨酸残基而放大其抗凝血酶活性，放大2000倍抗凝血酶系统抗凝血酶Ⅲ和肝素辅因子Ⅰ蛋白C系统包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、凝血酶调节蛋白（TM）、蛋白C抑制物蛋白C：在凝血酶作用下形成活化蛋白C，灭活凝血辅因子FVa、FⅧa；阻碍因子Xa与血小板结合；促进纤维蛋白溶解蛋白S：加速活化蛋白C对FVa的灭活凝血酶调节蛋白：为凝血酶受体，在Ca2+存在的条件下，加速PC的活化蛋白C系统包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、凝血酶调节蛋白TFPI系统及其他TFPI：直接抑制FXa；抑制TF/FⅦa复合物其他：肝素辅因子Ⅱ、肝素、抗胰蛋白酶等TFPI系统及其他TFPI：直接抑制FXa；抑制TF/FⅦa纤维蛋白溶解系统包括纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活剂、纤溶抑制物组成。机体对纤维蛋白的清除主要依靠纤溶酶对纤维蛋白的降解纤溶系统的激活包括：①内激活途径②外激活途径③外源性激活途径纤维蛋白溶解系统包括纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活剂、纤溶抑纤溶系统的激活内激活途径：凝血接触激活中产生FⅫa及FⅫa碎片，其将前激肽释放酶（PK）激活为激肽释放酶（KK），KK将纤溶酶原激活成纤溶酶外激活途径：血管内皮细胞在各种病理因素作用下释放组织型纤溶酶原活化剂（t-PA），此过程受纤溶酶原活化剂抑制物（PAI-1）调节外源性激活途径：将体外的激活纤溶系统的制剂尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）注入体内激活纤溶系统而达到溶栓目的纤溶系统的激活内激活途径：凝血接触激活中产生FⅫa及FⅫa碎纤维蛋白（原）溶解亢进原发性纤溶亢进：组织型纤溶酶原激活物（t-PA）或尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）释放入血（前列腺、甲状腺、胰腺手术过度挤压）或抗纤溶酶活性降低（肝病、肿瘤）所致纤溶亢进继发性纤溶亢进：凝血反应启动后因子Ⅻa激活PK生成KK，后者激活纤溶系统，同时纤维蛋白沉积于血管内皮细胞表面导致t-PA的释放，见于DIC及各种血栓性疾病纤维蛋白（原）溶解亢进原发性纤溶亢进：组织型纤溶酶原激活物（ISTH/SCC微血管体系损伤血管壁损伤血小板活化凝血途径激活：抗凝系统受损纤维蛋白溶解系统功能紊乱ISTH/SCC微血管体系损伤血管壁损伤DIC发病特点发病过程非常复杂，但始终以凝血酶生成为中心关键环节。组织因子在凝血反应启动中起关键作用炎性细胞因子在DIC多个环节中发挥作用DIC发病特点发病过程非常复杂，但始终以凝血酶生成为中心关键TF在DIC发病中的主导地位外科大手术、创伤、产科意外导致TF直接释放入血细菌感染、内毒素血症、抗原抗体复合物、炎症因子可以激活单核-巨噬细胞和血管内皮细胞以跨膜蛋白的形式表达TF，启动外源性凝血系统内皮细胞损伤，内皮下胶原暴露，由Ⅻ因子启动内源性凝血过程TF在DIC发病中的主导地位外科大手术、创伤、产科意外导致TDIC发病机制4.抗凝血酶系统、蛋白C系统、组织因子通路抑制剂系统的缺陷，三者共同导致凝血功能失衡5.凝血过程中消耗大量的凝血因子和血小板，并激活纤溶系统，进一步发生消耗性低凝和继发性纤溶亢进6.最终引起微血栓形成、广泛出血、休克和微循环障碍等一系列临床表现DIC发病机制4.抗凝血酶系统、蛋白C系统、组织因子通路炎症因子在发病中的作用TNF、IL-1α、IL-1β、IL-6、IL-8、MCP-1（单核细胞趋化蛋白-1）可以上调TF表达TGF-β（转化生长因子β）、IL-4、IL-10、IL-13可以抑制多种因素介导的TF表达增加炎症因子在发病中的作用TNF、IL-1α、IL-1β、IL-病理生理改变㈠微血栓形成：DIC最本质的病理变化。早期为血小板血栓，随后大量的纤维蛋白沉积形成DIC的主要类型血栓，此后大量红细胞被包绕形成混合血栓。肺、心、肾多见。㈡凝血障碍：DIC最常见的病理变化。㈢微循环衰竭：DIC最常见的后果㈣微血管病性溶血病理生理改变㈠微血栓形成：DIC最本质的病理变化。早期为血小凝血障碍初发性高凝期：DIC早期改变，以血小板活化、黏附聚集并释放大量血小板因子、凝血酶及纤维蛋白大量形成为特征消耗性低凝期：以血小板、纤维蛋白原、凝血酶原及其他因子因广泛微血栓形成而大量消耗，以血栓形成过程减弱为特征继发性纤溶亢进期：以凝血过程中因子Ⅻa激活激肽释放酶，从而激活纤溶酶原，微血栓刺激血管内皮细胞释放t-PA使纤溶系统激活而实现，以广泛再发性出血倾向为特征凝血障碍初发性高凝期：DIC早期改变，以血小板活化、黏附聚集微循环衰竭（DIC休克）因子Ⅻa激活激肽和补体系统，使微动脉及毛细血管前括约肌舒张，外周阻力显著下降，导致低血压血小板活化因子（PAF）产生，导致血小板活化及释放反应，参与休克的发生凝血纤溶产物：大量纤维蛋白肽A（FPA）和肽B（FPB）可引起微静脉及小静脉收缩；FDP引起血管舒张，毛细血管通透性升高，血浆外渗，导致休克发生。微循环衰竭（DIC休克）因子Ⅻa激活激肽和补体系统，使微动脉微血管病性溶血缺氧与酸中毒使红细胞可塑变能力降低微血栓形成，可塑性降低的红细胞在通过纤维蛋白网时受到挤压而破碎败血症DIC时，内毒素与纤溶碎片D激活补体系统，引起白细胞的趋化反应，产生大量自由基，使红细胞代谢及结构发生改变，导致溶血微血管病性溶血缺氧与酸中毒使红细胞可塑变能力降低临床表现㈠出血㈡休克㈢微血栓形成㈣微血管病性溶血临床表现㈠出血DIC临床表现—出血发生率80-90%。有以下特点：①早期穿刺部位瘀斑或出血不止或试管血不凝固②皮肤自发性出血，表现为瘀点瘀斑，甚至大片广泛紫癜伴中心皮肤黏膜栓塞性坏死③不能用原发病解释的多部位、多脏器的自发性出血④严重者可致颅内出血，且常为DIC致死病因⑤单纯性补充凝血因子不仅不能纠正病情，反而加重病情，采用适当抗凝辅以补充凝血因子和血小板治疗，可取得较好效果DIC临床表现—出血发生率80-90%。有以下特点：DIC临床表现—休克休克和低血压为DIC又一主要表现，常继发于革兰氏阴性菌败血症患者。特点如下：①起病突然，早期找不到明确病因②常伴有全身多发性出血倾向，但与出血症状不相称③早期出现重要脏器功能障碍④休克多呈顽固，常规抗休克治疗效果不佳DIC临床表现—休克休克和低血压为DIC又一主要表现，常继发DIC临床表现—微血栓形成多发性微血栓形成必然是DIC最早期的表现之一，但可能较隐匿，不易识别。皮肤黏膜微血栓：表现为血栓性坏死，主要特点全身出血性皮肤瘀斑进展为界限清晰的紫黑色皮肤坏死肺微血栓：常导致ARDS，表现为不明原因的呼吸快、低氧血症肾微血栓：引起急性肾衰竭，表现为少尿、无尿心脏微血栓：轻者表现为不明原因的心跳加快，重者导致心功能不全及急性心肌梗塞脑微血栓：表现为神志模糊、嗜睡及昏迷。DIC临床表现—微血栓形成多发性微血栓形成必然是DIC最早期DIC临床表现—微血管病性溶血患者可出现不明原因的与出血程度不成比例的贫血症状，可并发寒战、高热、黄疸、血红蛋白尿等，外周血出现较多的红细胞碎片（＞2%）或（和）畸形红细胞。溶血性贫血的征象并非一定与DIC共存，也可在急性肾衰竭、血栓性血小板减少性紫癜等疾病中出现，应加以鉴别DIC临床表现—微血管病性溶血患者可出现不明原因的与出血程度实验室检查实验室检查对诊治至关重要，但不具备高度特异性，检查结果需要密切结合临床综合分析，动态观察十分重要。鉴于DIC的危重性，对实验室检查要求：简单实用、先易后难。90%的患者可通过血小板计数、APTT、PT、FIB、3P试验及D-二聚体确诊实验室检查实验室检查对诊治至关重要，但不具备高度特异性，检查实验室检查标准（3项以上）血小板计数＜100*109/L或进行性下降纤维蛋白原＜1.5g/L或呈进行性下降或＞4.0g/L3P试验阳性或FDP＞20mg/L或D-二聚体水平升高（阳性）凝血酶原时间（PT）缩短或延长3秒以上或呈动态性变化，或活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长10秒以上实验室检查标准（3项以上）血小板计数＜100*109/L或进血浆凝血因子的检查APTT：模拟内源性凝血过程，主要反映Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ的变化；PT：模拟外源性凝血过程，主要反映V、Ⅶ、Ⅹ的变化纤维蛋白原（FIB）：DIC时FIB减少甚为多见，但是由于纤维蛋白原在体内代谢快、代偿能力强且为急性时相反应蛋白，因此在慢性、亚急性DIC，甚至急性DIC早期FIB可正常，甚至升高，观察动态变化更有意义TT：延长表明纤维蛋白原减少或血浆存在抗凝物质血浆凝血因子的检查APTT：模拟内源性凝血过程，主要反映Ⅴ、APTT、PT的局限性APTT、PT在50%以上的患者疾病的某一阶段存在着延长，换言之，近半数DIC患者PT和APTT正常或缩短，这是由于活化的凝血因子（如凝血酶或Xa）所致，必须动态监测APTT、PT的局限性APTT、PT在50%以上的患者疾病的血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）反应凝血和纤溶两个病理过程的存在。DIC中出现的可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）主要是纤维蛋白单体（FM）与FDP中的碎片X所组成的复合物，鱼精蛋白可使此复合物解离，纤维蛋白原单体聚合形成纤维蛋白丝胶状物，这种不需要加凝血酶使血浆发生的凝固，称为副凝固现象。本试验阳性，表明血液中有SFMC存在，而3P试验阳性，才表明有FDP增多，反映纤溶亢进，纤维蛋白单体增多。血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）反应凝血和纤溶两个病理过程3P试验的假阴性及假阳性FDP的碎片X，是一种分子量较大的早期降解产物。在DIC早期，纤溶系统尚未启动，血浆内物足够的FDP和SFMC产生。3P试验阴性。在DIC晚期，由于继发性纤溶亢进，体内无过量的纤维蛋白单体存在，而碎片X极少，无法形成SFMC。3P试验阴性。血液中医源性肝素增多，干扰鱼精蛋白的作用，致3P试验假阴性。在手术、创伤的情况下，血液中凝血酶及纤溶酶水平增加，致3P试验假阳性。3P试验的假阴性及假阳性FDP的碎片X，是一种分子量较大的早FDP与D-二聚体FDP：反映血液中纤维蛋白（原）在纤溶酶作用下生成X（x）、Y（y）、D（d）、E（e）碎片的含量，DIC时阳性率85-100%，诊断有效率75%，血清FDP＞20mg/L，对继发性纤溶有诊断价值D-二聚体：D-二聚体增高表明体内有纤维蛋白的形成及纤溶的发生，其敏感性及特异度均较高，被认为是目前诊断DIC有价值的指标之一FDP与D-二聚体FDP：反映血液中纤维蛋白（原）在纤溶酶作FDP与D-二聚体二者是反映继发性纤溶亢进的指标FDP：纤维蛋白原和交联纤维蛋白单体的降解产物D-二聚体：仅为交联纤维蛋白单体的降解产物。特异性较前者高。但是，外伤、近期手术、血栓性疾病时，两者均会升高。且FDP可经肝脏代谢和肾脏分泌，肝功能异常可干扰FDP水平，因此，这两项指标均不宜为单独诊断DIC的标准，必须结合其他检查FDP与D-二聚体二者是反映继发性纤溶亢进的指标治疗㈠治疗原发病，消除诱因㈡根据临床分期进行分层治疗㈢其他可能有益的治疗手段治疗㈠治疗原发病，消除诱因临床分期及相应治疗原则㈠DIC早期（弥散性微血栓形成期）--抗凝治疗㈡DIC中期（消耗性低凝期）--抗凝联合替代治疗㈢DIC晚期（继发性纤溶亢进期）--抗纤溶治疗临床分期及相应治疗原则㈠DIC早期（弥散性微血栓形成期）-DIC早期--抗凝治疗抗凝治疗是阻断DIC病理过程最重要的措施之一，目的在于抑制广泛性微血栓形成，防止血小板和凝血因子的进一步消耗，为重建凝血-抗凝平衡创造条件。普通肝素低分子肝素DIC早期--抗凝治疗抗凝治疗是阻断DIC病理过程最重要的措普通肝素-治疗DIC机制抑制凝血因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa活性抑制因子Xa对凝血酶原的激活，在肝素辅因子（HC-Ⅱ）存在条件下，肝素结合AT后可与凝血酶形成复合物，降低凝血酶活性肝素与血管内膜结合使内皮细胞释放t-PA，促进纤溶活性通过拮抗血小板聚集作用，使凝血活性受抑肝素诱导TFPI活性，抵抗TF作用普通肝素-治疗DIC机制抑制凝血因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa活性肝素用量首剂50-100U/kg，一般5000U，静脉滴注，每6-8小时半量重复，皮下注射，以APTT（控制在正常延长1.5-2.5倍）调整用量，根据病情连续使用3-5天，适用于急性DIC。每日总量10-15U/（kg·h），持续静脉滴注，可逆转DIC的病理过程而无严重出血危险，无须血液学监测，适用于急性DIC患者每日总量50U/kg，谓小剂量应用，分3-4次给药，皮下注射，连续5-8天，适用于DIC预防肝素用量首剂50-100U/kg，一般5000U，静脉滴注，肝素剂量调整根据DIC的临床类型和病期，急性型、重症DIC早期，肝素用量适当增加酸中毒时，肝素灭活加快，用量宜偏大肝素在肝脏代谢，50%由肾排除，肝肾功能障碍时，用量宜小血小板重度减少，凝血因子明显低下时，应减少肝素用量血浆AT减少时，肝素用量增加，但应提高AT水平肝素剂量调整根据DIC的临床类型和病期，急性型、重症DIC早肝素治疗的有效指标出血停止或逐步减轻休克改善或纠正尿量增加PT比治疗前缩短5秒以上，纤维蛋白原及血小板计数不再进一步下降或有不同程度的回升肝素治疗的有效指标出血停止或逐步减轻肝素治疗的停药指征诱发DIC的原发病已控制或缓解临床上病情改善明显，如停止出血、休克纠正、有关脏器恢复正常PT缩短到接近正常，纤维蛋白原升到1.0-1.5g/L以上，血小板数量逐渐回升或至少不再下降APTT超过肝素治疗前的2.5倍以上；或PT超过30秒；凝血酶时间超过50秒；APTT延长接近100秒出现肝素过量的表现肝素治疗的停药指征诱发DIC的原发病已控制或缓解肝素无效的原因病因未去除血小板因素：血小板大量破坏，PF4大量释放于血液循环，拮抗肝素的作用AT减少：因肝素的抗凝作用是通过AT发挥的，故此造成肝素作用减弱肝素无效的原因病因未去除低分子肝素作用机制：DIC凝血的启动几乎均首先形成Xa，再形成凝血酶。一般认为抗凝治疗中，抗Xa活性与其抗凝活性密切相关。鉴于LMWH抗Xa作用远大于抗凝血酶活性（4:1），而普通肝素为1:1，因此，LMWH抗DIC疗效优于普通肝素低分子肝素作用机制：DIC凝血的启动几乎均首先形成Xa，再形LMWH用法及监测①预防：每日总量50-100U/kg，分2次皮下注射，疗程5-10天或更长②治疗：每日总量200U/kg，分2次皮下注射，疗程5-8天③监测：抗Xa活性试验检测，使其维持量在0.4-0.7IU/ml的最佳治疗剂量；也可用APTT监测，标准同普通肝素LMWH用法及监测①预防：每日总量50-100U/kg，分2DIC中期—抗凝联合替代治疗此期微血栓仍在形成，抗凝治疗必不可少，但因凝血因子进行性消耗，所以应充分抗凝基础上，进行血小板和凝血因子的替代治疗，适当输注新鲜全血、新鲜血浆、纤维蛋白原、血小板悬液、凝血酶原复合物浓缩剂。新鲜血浆所含凝血因子和新鲜全血相似，并可减少输入液总量，有助于纠正休克、改善微循环DIC中期—抗凝联合替代治疗此期微血栓仍在形成，抗凝治疗必不抗凝联合替代治疗纤维蛋白原：适用于急性DIC出现低纤维蛋白原症或出血倾向严重者，首剂2-4g静脉输注，以后根据血浆纤维蛋白原达到1.0g/L以上为宜。纤维蛋白原血浆半衰期达94-144h，所以不需每日使用，根据病情每周2-3次为宜血小板悬液：当血小板≤20*109/L或＜50*109/L伴活动性出血时应输注单采血小板抗凝联合替代治疗纤维蛋白原：适用于急性DIC出现低纤维蛋白原抗凝联合替代治疗凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）：剂量为20-40U/kg，每次以5%葡萄糖液50ml稀释，要求在30分钟内静脉滴注完毕，每日1-2次。PCC缺少因子V，而且有可能加重凝血功能紊乱，发生血栓形成，因此应谨慎使用输注PCC6个小时内应避免使用抗纤溶药物抗凝联合替代治疗凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）：剂量为20-DIC晚期—抗纤溶治疗此期微血栓形成已经基本停止，继发性纤溶为主要矛盾，若临床确认纤溶亢进是出血的首要原因，则可适量应用抗纤溶药物对于有出血倾向而没有排除DIC，或怀疑为DIC所致的患者，不宜将抗纤溶蛋白溶解剂作为首选的止血药予以使用，以免诱发或加重DICDIC晚期—抗纤溶治疗此期微血栓形成已经基本停止，继发性纤溶常用的抗纤溶药物①6-氨基己酸（EACA）：常用剂量每次4-10g，以5%GS或N.S100ml稀释，ivgtt，小剂量＜5g/d，中等剂量＜10g/d，大剂量每日达20g。快速静脉注射会引起血液下降，休克者慎用②氨甲苯酸（止血芳酸）：每次200-500mg加入5%GS20mlivqd-bid③氨甲环酸（凝血酸）：用量为EACA的1/10，在未肝素化前，慎用本品。④抑肽酶：兼有抑制纤溶酶和因子X等激活作用，呈纤溶、凝血双向阻断，理论上最适合DIC的治疗，8万-10万U/日，分2-3次使用，或首剂5万U，随后每小时1万U，缓慢静脉注射常用的抗纤溶药物①6-氨基己酸（EACA）：常用剂量每次4-其他可能有益的治疗手段抗凝血酶（AT）：重要的凝血抑制物，急性DIC中，80%可有AT消耗性减少，肝素治疗又可加剧AT水平下降，这不仅加剧加重DIC病理过程，也导致肝素疗效不佳和出血并发症增多。日本专家共识强烈推荐组织因子通路抑制物（TFPI）活化蛋白C其他可能有益的治疗手段抗凝血酶（AT）：重要的凝血抑制物，急如有未讲解明白之处，敬请谅解，可自行翻阅查找相关文献！

谢谢！如有未讲解明白之处，敬请谅解，可自行翻阅查找相关文献！弥散性血管内凝血（DIC）弥散性血管内凝血（DIC）本课件内容主要参考第14版《实用内科学》本课件内容主要参考第14版《实用内科学》弥散性血管内凝血（DIC）概念：DIC是一种在严重原发病基础之上，以机体广泛的微血栓形成，伴随继发性纤维蛋白溶解亢进为特征的获得性全身性血栓-出血综合征。DIC并非一独立疾病，而是继发于严重疾病的病理过程。大多数DIC起病急骤，病情复杂，发展迅猛，诊断困难，预后凶险，如不及时识别处理，常危及患者生命。弥散性血管内凝血（DIC）概念：DIC是一种在严重原发病基础病理过程的简单描述由于血管内皮细胞损伤，血小板活化，凝血反应启动，从而导致弥散于血管内，特别是毛细血管内的微血栓形成。在这一过程中，血小板和凝血因子因大量消耗而减少，继发性纤溶亢进又导致凝血因子大量降解，产生具有抗凝血活性的纤维蛋白（原）降解产物，从而引起多脏器栓塞和功能衰竭，广泛严重的全身出血，顽固性休克，微血管病性溶血性贫血。病理过程的简单描述由于血管内皮细胞损伤，血小板活化，凝血反应常见病因（一）严重感染性疾病：革兰氏阴性杆菌最为常见，如脑膜炎双球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等。某些阳性菌如金葡菌。病毒、真菌、螺旋体、原虫感染、立克次体、疟原虫、钩端螺旋体等。恶性肿瘤：造血系统肿瘤最为常见，如急慢性白血病、淋巴瘤等。实体肿瘤中以肺癌、胰腺癌、前列腺癌、肝癌最为常见，伴广泛转移者更易诱发。常见病因（一）严重感染性疾病：革兰氏阴性杆菌最为常见，如脑膜常见病因（二）病例产科：妊高征、羊水栓塞、胎盘前置/早剥、死胎滞留、感染性流产。外科大手术及严重创伤：涉及富含组织因子的器官（肺、前列腺、胰腺、肾上腺、颅脑手术）；多发性骨折；挤压综合征；严重烧伤；脂肪栓塞。内科与儿科疾病：各种休克；恶性高血压；严重缺氧；重症肝病及急性胰腺炎；急性肾小管坏死及肾病综合征；溶血性贫血；糖尿病酮症酸中毒；系统性红斑狼疮等医源性因素：药物、手术等医疗操作；肿瘤放化疗；溶血性输血反应；细菌污染性输入；严重输液反应；其他：严重中毒或蛇咬伤、器官移植排异反应、热射病等常见病因（二）病例产科：妊高征、羊水栓塞、胎盘前置/早剥、死诱因及机制休克：血流缓慢；多种生物介质活化血小板、激活凝血过程；缺氧坏死，引起组织因子释放；合并代谢性中毒；血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩、黏滞度增高酸中毒：血液凝固性升高、血小板聚集性增强、酸性代谢产物对内皮细胞损伤单核-巨噬系统功能受抑：降低清除已激活凝血因子的能力，见于严重肝病、脾切除缺氧：组织坏死细胞溶解，内皮细胞损伤，组织因子表达释放妊娠：多种凝血因子水平增高（高纤维蛋白原血症、血小板活性增强、纤溶活性降低、血流动力学异常）诱因及机制休克：血流缓慢；多种生物介质活化血小板、激活凝血过正常止凝血机制正常的止血由以下三个过程组成初级止血过程（一期止血）：依赖血小板的激活，形成血小板栓子（白色血栓）次级止血过程（二期止血）：依赖凝血机制参与，形成纤维蛋白凝块（红色血栓）纤维蛋白溶解过程在于清除纤维蛋白，恢复正常血流。正常止凝血机制正常的止血由以下三个过程组成㈠血管壁的止血功能㈡血小板的止血功能㈢血液凝固㈣抗凝系统的作用㈤纤维蛋白溶解系统弥散性血管内凝血24课件血管壁的构成血管壁：基本结构可分为内膜层、中膜层、外膜层血管壁的构成血管壁：基本结构可分为内膜层、中膜层、外膜层内膜层内膜层：由血管内皮细胞组成。胞体内有棒杆状小体（W-P小体），是血管性血友病因子（vWF）贮存加工的场所。其能合成血小板活化因子（PAF）、凝血酶敏感蛋白（TSP）、纤维联接蛋白（Fn）、纤维酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）、凝血酶调节蛋白（TM）、层素（Ln）。可以表达组织因子（TF，Ⅲ因子），启动外源性凝血过程内膜层内膜层：由血管内皮细胞组成。胞体内有棒杆状小体（W-P中膜层中膜层组成包括：基底膜，微纤维，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胶原，平滑肌，弹力纤维基底膜：一种胶原蛋白，支撑内皮细胞、诱导血小板的黏附和聚集，并启动内外源性凝血过程平滑肌：参与血管的收缩功能胶原：暴露的胶原激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血过程可以表达组织因子（TF，Ⅲ因子），启动外源性凝血过程中膜层中膜层组成包括：基底膜，微纤维，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胶原，平滑血管壁的止血功能增强收缩反应：血管损伤时通过神经-轴突反射和缩血管活性物质（儿茶酚胺、血管紧张素、TXA2、5-HT、ET-1）激活血小板：vWF、PAF（最强的血小板聚诱剂）、TXA2（收缩血管、促进血小板黏附、聚集和活化）。以血管内皮细胞下胶原的暴露为基础，形成血小板栓子激活凝血系统：胶原暴露激活Ⅻ因子，血管内皮细胞表达Ⅺ/Ⅺa活性，结合活化的Ⅹa加速内皮细胞表面凝血酶原的激活（内源性）；内皮细胞表达TF（外源性）抑制纤溶：PAI-1增高局部血黏度：通过激活Ⅻ因子和激肽释放酶原，生成激肽；激活血小板释放血管通透性因子。两者使血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，血液黏度增加，血流缓慢血管壁的止血功能增强收缩反应：血管损伤时通过神经-轴突反射和血小板的止血功能黏附功能聚集功能促凝功能释放反应血块收缩功能维护血管内皮的完整性血小板的止血功能黏附功能促凝功能血小板参与凝血的过程血小板第3因子（PF3）参与凝血因子Ⅸa-Ⅷa-Ca2+和Xa-Va-Ca2+复合物的形成接触产物生成活性（CFPA），血小板受ADP或胶原刺激后，CFPA从血小板膜磷脂成分释放，激活因子Ⅻ胶原诱导的凝血活性（CICA），血小板受ADP或胶原刺激后，CICA从血小板膜磷脂成分释放，激活因子Ⅺaα颗粒中凝血因子（V、Ⅺ、纤维蛋白原）的释放促凝功能血小板参与凝血的过程凝血因子迄今为止我们已经发现至少14钟，包括经典凝血因子12个和激肽系统2个。除Ⅳ因子是钙离子外，均为蛋白质；除Ⅲ因子存在于组织外，其余均存在于血浆中。凝血因子迄今为止我们已经发现至少14钟，包括经典凝血因子12弥散性血管内凝血24课件凝血过程的瀑布学说内源性凝血途径外源性凝血途径共同通路凝血过程的瀑布学说内源性凝血途径XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi内源性凝血途径（一）即从FⅫ被激活到FⅩa形成的过程。血浆中FⅫ以酶原形式存在接触激活：带负电荷的异物表面（玻璃、白陶土、硫酸酯、胶原）或损伤的血管内皮下成分，与之接触，可将其激活液相激活：FⅫa将前激肽释放酶（PK）激活为激肽释放酶（KK），KK可反馈激活FⅫ。典型的正反馈方式。内源性凝血途径（一）即从FⅫ被激活到FⅩa形成的过程。内源性凝血途径（二）FⅫa将FⅪ激活为FⅪa，此过程中高分子量激肽原（HMWK）发挥辅助因子作用FⅪa在Ca2+的存在下，激活FⅨ为FⅨaFⅨa、FⅧa和Ca2+在活化的血小板提供PF3的形成FX激活复合物该复合物激活FX为FXa内源性凝血途径（二）FⅫa将FⅪ激活为FⅪa，此过程中高分子外源性凝血途径血管内皮细胞受损或组织受损，均能释放TF释放入血TF作为辅助因子与FⅦ结合形成FⅦ/TF复合物该复合物被血液中痕量FXa激活形成FⅦa/TFFⅦa/TF正反馈激活FX形成FXa外源性凝血途径血管内皮细胞受损或组织受损，均能释放TF释放入组织因子由263个氨基酸残基组成的跨膜单链糖蛋白，分子量47KD。存在于血管壁外膜细胞，肝、脾、肾的纤维囊，皮肤外层的表皮细胞，肾小球上皮细胞，脑皮质，心肌细胞，肺泡巨噬细胞，胃肠道壁、部分生殖泌尿道和子宫内膜基质细胞中在血管中膜或内膜层中很稀少因此正常情况下，组织因子不存在于循环中或不与循环血液接触只有当血管壁的完整性遭到破坏时，TF才暴露于循环血液，通过激活凝固级联反应发挥止血作用组织因子由263个氨基酸残基组成的跨膜单链糖蛋白，分子量47不同的人体组织中组织因子的含量组织含量（μ/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000TissueFactor不同的人体组织中组织因子的含量组织含量（μ/mg）肝1共同通路FXa在FVa和Ca2+存在条件下，以活化血小板提供的PF3为磷脂表面，形成凝血酶原复合物凝血酶原复合物通过复杂的水解过程将凝血酶原（FⅡ）变形成含有A、B两条多肽链的凝血酶（FⅡa）凝血酶先后裂解纤维蛋白原的2条Aα链的氨基端精氨酸16-甘氨酸17肽键和2条Bβ链的氨基端精氨酸14-甘氨酸15肽键相继脱下含有16个氨基酸残基的纤维蛋白肽A（FPA）和含14个氨基酸残基的纤维蛋白肽B（FPB）后形成纤维蛋白单体。单体间通过自动聚合形成可溶性纤维蛋白单体复合物，该复合物在FⅩⅢ作用下形成交联，产生非可溶性纤维蛋白，完成血液凝固过程FPA、FPB、F1+2作为体内凝血激活状态分子标志物，用于对体内凝血过程激活的预测。共同通路FXa在FVa和Ca2+存在条件下，以活化血小板提供对经典凝血途径的修正启动阶段：确认生理性止血过程是由组织因子启动，由于组织因子通路抑制物（TFPI）的作用，只可能形成少量凝血酶，不足以完成凝血过程放大阶段：少量凝血酶反馈激活血小板与FⅪ，激活内源性凝血过程外源性凝血途径在体内生理性凝血反应的启动中起关键性作用，组织因子被认为是生理性凝血反应的启动物内源性凝血途径对凝血反应开始后的维持巩固阶段可能发挥作用对经典凝血途径的修正启动阶段：确认生理性止血过程是由组织因子弥散性血管内凝血24课件抗凝系统的作用细胞抗凝机制：单核-巨噬细胞系统对激活的凝血因子、凝血酶原复合物、可溶性纤维蛋白单体的吞噬作用。其功能受损，常见于长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝病。体液抗凝系统：抗凝血酶系统、蛋白C系统、组织因子通路抑制物（TFPI）系统、其他抗凝系统的作用细胞抗凝机制：单核-巨噬细胞系统对激活的凝血因抗凝血酶系统抗凝血酶Ⅲ和肝素辅因子Ⅰ最重要的抗凝因子主要机制：其羧基端一个精氨酸残基与丝氨酸蛋白酶活性部位丝氨酸相结合，从而形成一个1:1不可逆的共价复合物，主要灭活凝血酶，尚能抑制FXa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa。肝素：作用于抗凝血酶的赖氨酸残基而放大其抗凝血酶活性，放大2000倍抗凝血酶系统抗凝血酶Ⅲ和肝素辅因子Ⅰ蛋白C系统包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、凝血酶调节蛋白（TM）、蛋白C抑制物蛋白C：在凝血酶作用下形成活化蛋白C，灭活凝血辅因子FVa、FⅧa；阻碍因子Xa与血小板结合；促进纤维蛋白溶解蛋白S：加速活化蛋白C对FVa的灭活凝血酶调节蛋白：为凝血酶受体，在Ca2+存在的条件下，加速PC的活化蛋白C系统包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、凝血酶调节蛋白TFPI系统及其他TFPI：直接抑制FXa；抑制TF/FⅦa复合物其他：肝素辅因子Ⅱ、肝素、抗胰蛋白酶等TFPI系统及其他TFPI：直接抑制FXa；抑制TF/FⅦa纤维蛋白溶解系统包括纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活剂、纤溶抑制物组成。机体对纤维蛋白的清除主要依靠纤溶酶对纤维蛋白的降解纤溶系统的激活包括：①内激活途径②外激活途径③外源性激活途径纤维蛋白溶解系统包括纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活剂、纤溶抑纤溶系统的激活内激活途径：凝血接触激活中产生FⅫa及FⅫa碎片，其将前激肽释放酶（PK）激活为激肽释放酶（KK），KK将纤溶酶原激活成纤溶酶外激活途径：血管内皮细胞在各种病理因素作用下释放组织型纤溶酶原活化剂（t-PA），此过程受纤溶酶原活化剂抑制物（PAI-1）调节外源性激活途径：将体外的激活纤溶系统的制剂尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）注入体内激活纤溶系统而达到溶栓目的纤溶系统的激活内激活途径：凝血接触激活中产生FⅫa及FⅫa碎纤维蛋白（原）溶解亢进原发性纤溶亢进：组织型纤溶酶原激活物（t-PA）或尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）释放入血（前列腺、甲状腺、胰腺手术过度挤压）或抗纤溶酶活性降低（肝病、肿瘤）所致纤溶亢进继发性纤溶亢进：凝血反应启动后因子Ⅻa激活PK生成KK，后者激活纤溶系统，同时纤维蛋白沉积于血管内皮细胞表面导致t-PA的释放，见于DIC及各种血栓性疾病纤维蛋白（原）溶解亢进原发性纤溶亢进：组织型纤溶酶原激活物（ISTH/SCC微血管体系损伤血管壁损伤血小板活化凝血途径激活：抗凝系统受损纤维蛋白溶解系统功能紊乱ISTH/SCC微血管体系损伤血管壁损伤DIC发病特点发病过程非常复杂，但始终以凝血酶生成为中心关键环节。组织因子在凝血反应启动中起关键作用炎性细胞因子在DIC多个环节中发挥作用DIC发病特点发病过程非常复杂，但始终以凝血酶生成为中心关键TF在DIC发病中的主导地位外科大手术、创伤、产科意外导致TF直接释放入血细菌感染、内毒素血症、抗原抗体复合物、炎症因子可以激活单核-巨噬细胞和血管内皮细胞以跨膜蛋白的形式表达TF，启动外源性凝血系统内皮细胞损伤，内皮下胶原暴露，由Ⅻ因子启动内源性凝血过程TF在DIC发病中的主导地位外科大手术、创伤、产科意外导致TDIC发病机制4.抗凝血酶系统、蛋白C系统、组织因子通路抑制剂系统的缺陷，三者共同导致凝血功能失衡5.凝血过程中消耗大量的凝血因子和血小板，并激活纤溶系统，进一步发生消耗性低凝和继发性纤溶亢进6.最终引起微血栓形成、广泛出血、休克和微循环障碍等一系列临床表现DIC发病机制4.抗凝血酶系统、蛋白C系统、组织因子通路炎症因子在发病中的作用TNF、IL-1α、IL-1β、IL-6、IL-8、MCP-1（单核细胞趋化蛋白-1）可以上调TF表达TGF-β（转化生长因子β）、IL-4、IL-10、IL-13可以抑制多种因素介导的TF表达增加炎症因子在发病中的作用TNF、IL-1α、IL-1β、IL-病理生理改变㈠微血栓形成：DIC最本质的病理变化。早期为血小板血栓，随后大量的纤维蛋白沉积形成DIC的主要类型血栓，此后大量红细胞被包绕形成混合血栓。肺、心、肾多见。㈡凝血障碍：DIC最常见的病理变化。㈢微循环衰竭：DIC最常见的后果㈣微血管病性溶血病理生理改变㈠微血栓形成：DIC最本质的病理变化。早期为血小凝血障碍初发性高凝期：DIC早期改变，以血小板活化、黏附聚集并释放大量血小板因子、凝血酶及纤维蛋白大量形成为特征消耗性低凝期：以血小板、纤维蛋白原、凝血酶原及其他因子因广泛微血栓形成而大量消耗，以血栓形成过程减弱为特征继发性纤溶亢进期：以凝血过程中因子Ⅻa激活激肽释放酶，从而激活纤溶酶原，微血栓刺激血管内皮细胞释放t-PA使纤溶系统激活而实现，以广泛再发性出血倾向为特征凝血障碍初发性高凝期：DIC早期改变，以血小板活化、黏附聚集微循环衰竭（DIC休克）因子Ⅻa激活激肽和补体系统，使微动脉及毛细血管前括约肌舒张，外周阻力显著下降，导致低血压血小板活化因子（PAF）产生，导致血小板活化及释放反应，参与休克的发生凝血纤溶产物：大量纤维蛋白肽A（FPA）和肽B（FPB）可引起微静脉及小静脉收缩；FDP引起血管舒张，毛细血管通透性升高，血浆外渗，导致休克发生。微循环衰竭（DIC休克）因子Ⅻa激活激肽和补体系统，使微动脉微血管病性溶血缺氧与酸中毒使红细胞可塑变能力降低微血栓形成，可塑性降低的红细胞在通过纤维蛋白网时受到挤压而破碎败血症DIC时，内毒素与纤溶碎片D激活补体系统，引起白细胞的趋化反应，产生大量自由基，使红细胞代谢及结构发生改变，导致溶血微血管病性溶血缺氧与酸中毒使红细胞可塑变能力降低临床表现㈠出血㈡休克㈢微血栓形成㈣微血管病性溶血临床表现㈠出血DIC临床表现—出血发生率80-90%。有以下特点：①早期穿刺部位瘀斑或出血不止或试管血不凝固②皮肤自发性出血，表现为瘀点瘀斑，甚至大片广泛紫癜伴中心皮肤黏膜栓塞性坏死③不能用原发病解释的多部位、多脏器的自发性出血④严重者可致颅内出血，且常为DIC致死病因⑤单纯性补充凝血因子不仅不能纠正病情，反而加重病情，采用适当抗凝辅以补充凝血因子和血小板治疗，可取得较好效果DIC临床表现—出血发生率80-90%。有以下特点：DIC临床表现—休克休克和低血压为DIC又一主要表现，常继发于革兰氏阴性菌败血症患者。特点如下：①起病突然，早期找不到明确病因②常伴有全身多发性出血倾向，但与出血症状不相称③早期出现重要脏器功能障碍④休克多呈顽固，常规抗休克治疗效果不佳DIC临床表现—休克休克和低血压为DIC又一主要表现，常继发DIC临床表现—微血栓形成多发性微血栓形成必然是DIC最早期的表现之一，但可能较隐匿，不易识别。皮肤黏膜微血栓：表现为血栓性坏死，主要特点全身出血性皮肤瘀斑进展为界限清晰的紫黑色皮肤坏死肺微血栓：常导致ARDS，表现为不明原因的呼吸快、低氧血症肾微血栓：引起急性肾衰竭，表现为少尿、无尿心脏微血栓：轻者表现为不明原因的心跳加快，重者导致心功能不全及急性心肌梗塞脑微血栓：表现为神志模糊、嗜睡及昏迷。DIC临床表现—微血栓形成多发性微血栓形成必然是DIC最早期DIC临床表现—微血管病性溶血患者可出现不明原因的与出血程度不成比例的贫血症状，可并发寒战、高热、黄疸、血红蛋白尿等，外周血出现较多的红细胞碎片（＞2%）或（和）畸形红细胞。溶血性贫血的征象并非一定与DIC共存，也可在急性肾衰竭、血栓性血小板减少性紫癜等疾病中出现，应加以鉴别DIC临床表现—微血管病性溶血患者可出现不明原因的与出血程度实验室检查实验室检查对诊治至关重要，但不具备高度特异性，检查结果需要密切结合临床综合分析，动态观察十分重要。鉴于DIC的危重性，对实验室检查要求：简单实用、先易后难。90%的患者可通过血小板计数、APTT、PT、FIB、3P试验及D-二聚体确诊实验室检查实验室检查对诊治至关重要，但不具备高度特异性，检查实验室检查标准（3项以上）血小板计数＜100*109/L或进行性下降纤维蛋白原＜1.5g/L或呈进行性下降或＞4.0g/L3P试验阳性或FDP＞20mg/L或D-二聚体水平升高（阳性）凝血酶原时间（PT）缩短或延长3秒以上或呈动态性变化，或活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长10秒以上实验室检查标准（3项以上）血小板计数＜100*109/L或进血浆凝血因子的检查APTT：模拟内源性凝血过程，主要反映Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ的变化；PT：模拟外源性凝血过程，主要反映V、Ⅶ、Ⅹ的变化纤维蛋白原（FIB）：DIC时FIB减少甚为多见，但是由于纤维蛋白原在体内代谢快、代偿能力强且为急性时相反应蛋白，因此在慢性、亚急性DIC，甚至急性DIC早期FIB可正常，甚至升高，观察动态变化更有意义TT：延长表明纤维蛋白原减少或血浆存在抗凝物质血浆凝血因子的检查APTT：模拟内源性凝血过程，主要反映Ⅴ、APTT、PT的局限性APTT、PT在50%以上的患者疾病的某一阶段存在着延长，换言之，近半数DIC患者PT和APTT正常或缩短，这是由于活化的凝血因子（如凝血酶或Xa）所致，必须动态监测APTT、PT的局限性APTT、PT在50%以上的患者疾病的血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）反应凝血和纤溶两个病理过程的存在。DIC中出现的可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）主要是纤维蛋白单体（FM）与FDP中的碎片X所组成的复合物，鱼精蛋白可使此复合物解离，纤维蛋白原单体聚合形成纤维蛋白丝胶状物，这种不需要加凝血酶使血浆发生的凝固，称为副凝固现象。本试验阳性，表明血液中有SFMC存在，而3P试验阳性，才表明有FDP增多，反映纤溶亢进，纤维蛋白单体增多。血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）反应凝血和纤溶两个病理过程3P试验的假阴性及假阳性FDP的碎片X，是一种分子量较大的早期降解产物。在DIC早期，纤溶系统尚未启动，血浆内物足够的FDP和SFMC产生。3P试验阴性。在DIC晚期，由于继发性纤溶亢进，体内无过量的纤维蛋白单体存在，而碎片X极少，无法形成SFMC。3P试验阴性。血液中医源性肝素增多，干扰鱼精蛋白的作用，致3P试验假阴性。在手术、创伤的情况下，血液中凝血酶及纤溶酶水平增加，致3P试验假阳性。3P试验的假阴性及假阳性FDP的碎片X，是一种分子量较大的早FDP与D-二聚体FDP：反映血液中纤维蛋白（原）在纤溶酶作用下生成X（x）、Y（y）、D（d）、E（e）碎片的含量，DIC时阳性率85-100%，诊断有效率75%，血清FDP＞20mg/L，对继发性纤溶有诊断价值D-二聚体：D-二聚体增高表明体内有纤维蛋白的形成及纤溶的发生，其敏感性及特异度均较高，被认为是目前诊断DIC有价值的指标之一FDP与D-二聚体FDP：反映血液中纤维蛋白（原）在纤溶酶作FDP与D-二聚体二者是反映继发性纤溶亢进的指标FDP：纤维蛋白原和交联纤维蛋白单体的降解产物D-二聚体：仅为交联纤维蛋白单体的降解产物。特异性较前者高。但是，外伤、近期手术、血栓性疾病时，两者均会升高。且FDP可经肝脏代谢和肾脏分泌，肝功能异常可干扰FDP水平，因此，这两项指标均不宜为单独诊断DIC的标准，必须结合其他检查FDP与D-二聚体二者是反映继发性纤溶亢进的指标治疗㈠治疗原发病，消除诱因㈡根据临床分期进行分层治疗㈢其他可能有益的治疗手段治疗㈠治疗原发病，消除诱因临床分期及相应治疗原则㈠DIC早期（弥散性微血栓形成期）--抗凝治疗㈡DIC中期（消耗性低凝期）--抗凝联合替代治疗㈢DIC晚期（继发性纤溶亢进期）--抗纤溶治疗临床分期及相应治疗原则㈠DIC早期（弥散性微血栓形成期）-DIC早期--抗凝治疗抗凝治疗是阻断DIC病理过程最重要的措施之一，目的在于抑制广泛性微血栓形成，防止血小板和凝血因子的进一步消耗，为重建凝血-抗凝平衡创造条件。普通肝素低分子肝素DIC早期--抗凝治疗抗凝治疗是阻断DIC病理过程最重要的措普通肝素-治疗DIC机制抑制凝血因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa活性抑制因子Xa对凝血酶原的激活，在肝素辅因子（HC-Ⅱ）存在条件下，肝素结合AT后可与凝血酶形成复合物，降低凝血酶活性肝素与血管内膜结合使内皮细胞释放t-PA，促进纤溶活性通过拮抗血小板聚集作用，使凝血活性受抑肝素诱导TFPI活性，抵抗TF作用普通肝素-治疗DIC机制抑制凝血因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa活性肝素用量首剂5