护理文书展评总结课件

护理文书展评总结新绛县人民医院护理部2013.1.28护理文书展评总结新绛县人民医院11月份护理部举办了全院护理文书展评活动,每科抽取三份病历，1月份护理部举办了全院护理文书展评活动,每科抽2参展病历分布科室危/重记录生命体征监测单普通病历神经内科21心血管内科30内分泌科12普外科12神经外科12骨科12妇产科03儿科12感染性疾病科111参展病历分布科室危/重记录生命体征监测单普通病历神经内科213评比结果（危重病历）科室病历号姓名得分排名骨科12060458杨天稳98.51神经外科12090109刘维红97.32心血管内科12110077杨吉民97.13心血管内科12100441王翠儿974内分泌科12100452张银学96.55神经内科12100188马小喜96.55感染性疾病科12090229姚俊风96.47神经内科12110089许桂英96.38普外科12070543赵根芳96.38儿科12110100张富华95.110心血管内科12110120宁文旺91.611评比结果（危重病历）科室病历号姓名得分排名骨科12060454评比结果（普通病历）科室病历号姓名得分排名妇产科12110179蔡红1001妇产科12080325张海鸥1001儿科12000555段琴亲之子1001内分泌科12020303段来成99.84内分泌科12090355冯银明99.35普外科12040273行安旺996神经内科12100129谭俊顺996儿科12100081赵岽栋98.88骨科12060085杜卫东98.88神经外科12090468孙国红98.810普外科12040440张红云98.311神经外科12100095刘欢欢98.311感染性疾病科12060057李娜98.311骨科12090016郝秀秀97.814感染性疾病科12090018段登元96.815妇产科12090064张粉堂96.516评比结果（普通病历）科室病历号姓名得分排名妇产科1211015危重病历骨科12060458杨天稳（重）体温单：7/815:00体温绘制成点贾彩鸾-0.5医嘱单：出院时间执行涂改段怡-1神经外科12090109刘维红（重）医嘱单：7/9执行签字涂改张东霞-1特护单：6/910%氯化钾4ml，写成10%氯化钠4ml静点贾梦娟-18/9小结未写“12小时小结”张东霞-0.5质控:交叉配血单与不良反应回报单排序不对李瑞红-0.2危重病历骨科1206046心血管内科12110077杨吉民（重）医嘱单：5/1120:30生脉液执行时间为21:30李红琴-0.5特护单：7/11入量栏内写0.9%生理水应写成0.9%氯化钠注射液李红琴-0.25/11时间涂改3处李红琴-0.200:10未写日期李红琴-0.2质控：医患谈话医生未签字吴风-0.5护理计划护士签字格式不对韩婷婷-0.5

心血管内科121100777心血管内科12100441王翠儿（重）

医嘱单：29/10床旁心电图执行时间涂改兰红娟-1特护单：29/1020:00执行不规范医嘱（空腹血糖）兰红娟-1特护单：吗啡未写剂量张佳佳-0.228/10换页未写时间，只写了日期张佳佳-2VC没写规格兰红娟-2病情有涂改兰红娟护理文书展评总结课件8内分泌科12100452张银学（重）体温单：6/11大小便与特护单不符吴慧霞-0.5医嘱单：执行时间日期涂改常玉琴-1特护单：无护理计划马好-2神经内科12100188马小喜（重）体温单：心率不圆科-0.514/1023：00呼吸涂改、入量涂改张雅蓉-1医嘱单：长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口特护单：12/10-19/10病情栏未写肌力、功能锻炼科-213/10时间涂改张雅蓉内分泌科121004529感疾科12090229姚俊风（重）体温单：19/9、21/9大小便涂改张金燕-0.5闫娟娟-0.524/9大小便次数与特护单不符陈茹-0.5特护单：19/900:30未变更日期闫娟娟-0.219/9日期涂改闫娟娟P11页、12页无页码张金燕-0.2P12页护士未签名杨虹-124/9“24小时总结时间”用红笔写了又描成蓝笔杨虹-0.524/9时间涂改陈茹质控：B超单、血常规排序不对闫伟香-0.2感疾科1209022910神经内科12110089许桂英（重）体温单：17/11生命体征0:700未画陈卫红-0.521/11周三未测体重科-0.56-8/11心率圈不圆科-0.5医嘱单:长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口特护单:“病危”未划掉科-0.5病情栏未记录肌力、功能锻炼科-1病情栏写“遵医嘱给予易消化饮食”未记录入量张雅蓉-0.56/11输液未写静点张雅蓉-0.2神经内科12110089许桂英11普外科12070543赵根芳（重）体温单：29/723:00体温41℃，采取措施后无降温曲线王琪玲-0.527/7入院第一天身高未记录宁立立-127/707:00-11:00脉搏连线不直宁立立-0.5特护单：27/7时间、入量、页码涂改宁立立-1质控：生化系列、凝血单、CT、B超单排顺不对郝爱玲-0.2护理计划护士签字格式不对（签字在中间）张立婷-0.2护理计划2张排序不对郝爱玲普外科1207054312儿科12110100张富华（重）医嘱单：7/11临时医嘱执行时间不规范，写成（11、7）杨甜甜-0.5执行时间涂改杨甜甜-114/11出院时间模仿医生签字刘芳梅-1临时医嘱出院未画红斜线特护单：地塞米松、VC未写规格杨甜甜-0.4地塞米松、利巴韦林、VC未写规格庞二涛-0.67/1116:45体温39.1℃，处理了，半小时后未测量，45分钟才测量庞二涛-19/11“00:30”书成8/11“24:30”庞二涛-0.2质控：血常规、尿常规排序不对刘芳梅-0.2儿科12110100张13

心血管内科12110120宁文旺（危）体温单：15:10出院未记录大小便、生命体征韩婷婷-1医嘱单：9/11执行不规范医嘱（置管护理）王代琴-1特护单：护理计划未写住院号张佳佳-0.5心电监测未写显示结果张佳佳-0.5吗啡、氨茶碱、酚妥拉明、沐舒坦、硝酸甘油未写剂量张佳佳-1氨茶碱、酚妥拉明未记录规格、剂量兰红娟-0.8P13-P16页未写临床诊断李红琴-110/11更换时间未写日期李红琴-0.2心血管内文旺（危）特护单：12/11开塞露未写用法张佳佳-0.212/11两处未签名张佳佳-2质控：心电图、彩超排序不对吴风-0.212110120宁文15普通病历妇产科12110179蔡红无妇产科12080325张海鸥无儿科12000555段琴亲之子无内分泌科12020303段来城质控：血常规、生化单排序不对杨海辉-0.2内分泌科12090355冯引明体温单：5/10脉搏画成心率吴雪娟-0.5质控：血常规、生化单排序不对杨海辉-0.2普通病历妇产科1211017916普外科12040273行安旺医嘱单：执行涂改医嘱曹竹英-0.5宁立立-0.5神经内科12100129谭俊顺体温单:16/11大便“0/E”，无医嘱陈卫红-1医嘱单:长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口儿科12100081赵岽栋

医嘱单:11/10长期医嘱涂改后执行庞二涛16/10临时医嘱单时间涂改吴小红-1质控:化验单排序不对刘芳梅-0.2普外科1204027317骨科12060085杜卫东医嘱单：9/6临时医嘱下10/610:00手术，术前静脉给药贾彩鸾-1质控：化验单排序不对黄巧霞-0.2神经外科12090468孙国红特护单：1/1012:00生命体征未记录景燕-1质控：心电图与尿常规单排顺不对李瑞红-0.2骨科1206008518普外科12040440张红云体温单：25/415:00-26/407:00脉搏未连接曹竹英-0.528/4呼吸有涂改王琪玲-1质控：血常规、尿常规、肾功能排序不对郝爱玲-0.2神经外科12100095刘欢欢体温单：12/10大便有涂改王彩芳-19/10小便次数与特护单不符王丽红-0.5医嘱单：9/10执行时间涂改王彩芳质控：化验单排序不对李瑞红-0.2普外科1204044019

感疾科

12060057李娜体温单：眉栏入院日期书写不规范闫娟娟-0.5体温单眉栏住院天数记录错误闫娟娟-0.55/6、6/6脉搏未连接光晨梦-0.5质控：血常规排序不对闫伟香-0.2骨科12090016郝秀秀体温单：9/9、12/9灌肠无医嘱耿丽娟-0.5杨娜-0.5医嘱单：14/9临时医嘱执行时间涂改耿丽娟-1质控：心电图、彩超、血常规、肝功能排序不对黄巧霞-0.2感疾科1206005720

感疾科

12090018段登元体温单：未记录入院时间张金燕-1体温绘制成点张金燕-0.5眉栏入院日期书写不规范张金燕-0.5医嘱单：6/9执行时间涂改陈茹-1质控：血常规排序不对闫伟香-0.2

妇产科12090064张汾堂体温单:11/9大小便未记录张慧玲-17/915:00未记录呼吸何素琴-0.5医嘱单:7/9临时医嘱执行时间涂改陈崤-111/9长期医嘱09:00写的不清楚像是19:00，执行时间19:00光晨梦-1感疾科1209001821原因分析1、部分护理人员工作态度不认真2、护理人员法制观念淡薄，缺乏自我保护意识3、部分护理人员业务素质低，观察能力弱，与病人的沟通技巧及文学水平差。4、以病人为中心的服务理念未完全在护理实践中贯彻。5、科室质控小组检查有流于形式现象，对记录中存在的问题缺乏有效的改进措施6、新进护士多，对护理文书掌握不全7、大部分属于低级错误，涂改、药品未记录规格、剂量、眉栏登记不全等，工作人员态度不认真8、护士长质控流于形式原因分析1、部分护理人员工作态度不认真22整改措施1、增强法律意识，从执法的的高度认识护理记录的重要性。2、转变服务理念，增强责任心，把以病人为中心的服务理念落实在工作中，踏踏实实做好我们应做的，再记录我们所做的。3、加强对护理人员临床专业知识、病情观察能力和书写能力的培训，在《病历书写规范》的指导下，不断提高护理记录书写水平。4、改进护理工作模式，加强医、护、患之间的沟通。整改措施1、增强法律意识，从执法的的高度认识护理记录的重要性235、重视过程管理，加强检查的务实性6、严格按照卫生部有关规定合理配备护理人力资源，确保满足登记护理的质量与患者安全的需要7、特护单眉栏不需要着用尺子划掉“病重或病危”8、病历排列顺序血常规、生化、尿常规的有2种排法一种：全部按时间顺序排列二种：分类排如：血常规1、2、3；生化1、2、3，每类按时间顺序排列9、新印临时医嘱时后面日期栏制一斜线5、重视过程管理，加强检查的务实性24强调应注意的问题1、养成认真的习惯，减少低级错误的发生次数2、注意时间的准确性，记录时要具体到分，记录内容和时间要对应。3、密切观察病情变化，对于不明白的及时向医师请教，做好医护配合。4、应用医学术语5、改变过去以医嘱为中心的记录，要及时、准确、连续、动态、客观的记录病人24小时内所观察到的病情变化，治疗、护理措施和效果观察。要体现专科疾病护理特点。6、对于发现的不规范医嘱应及时与医生、主任沟通。强调应注意的问题1、养成认真的习惯，减少低级错误的发生次数25

最后评出危重病历第一名：骨科12060458杨天稳奖励200元第二名：神经外科12090109刘维红奖励150元心血管内科12110077杨吉民奖励150元第三名：心血管内科12100441王翠儿奖励100元内分泌科 12100452 张银学奖励100元神经内科 12100188 马小喜奖励100元

最后评出危重病历26

普通病历第一名：妇产科12110179蔡红奖励150元妇产科12080325张海鸥奖励150元儿科12000555段琴亲之子奖励150元第二名：内分泌科12020303段来成奖励100元内分泌科12090355冯银明奖励100元第三名：普外科12040273行安旺奖励80元神经内科12100129谭俊顺奖励80元通过此次展评使护理人员对护理文书的标准有了进一步的理解，规范了护理文书的书写，使我院护理文书的书写得到了提高。普通病历27谢谢！谢谢！28护理文书展评总结新绛县人民医院护理部2013.1.28护理文书展评总结新绛县人民医院291月份护理部举办了全院护理文书展评活动,每科抽取三份病历，1月份护理部举办了全院护理文书展评活动,每科抽30参展病历分布科室危/重记录生命体征监测单普通病历神经内科21心血管内科30内分泌科12普外科12神经外科12骨科12妇产科03儿科12感染性疾病科111参展病历分布科室危/重记录生命体征监测单普通病历神经内科2131评比结果（危重病历）科室病历号姓名得分排名骨科12060458杨天稳98.51神经外科12090109刘维红97.32心血管内科12110077杨吉民97.13心血管内科12100441王翠儿974内分泌科12100452张银学96.55神经内科12100188马小喜96.55感染性疾病科12090229姚俊风96.47神经内科12110089许桂英96.38普外科12070543赵根芳96.38儿科12110100张富华95.110心血管内科12110120宁文旺91.611评比结果（危重病历）科室病历号姓名得分排名骨科120604532评比结果（普通病历）科室病历号姓名得分排名妇产科12110179蔡红1001妇产科12080325张海鸥1001儿科12000555段琴亲之子1001内分泌科12020303段来成99.84内分泌科12090355冯银明99.35普外科12040273行安旺996神经内科12100129谭俊顺996儿科12100081赵岽栋98.88骨科12060085杜卫东98.88神经外科12090468孙国红98.810普外科12040440张红云98.311神经外科12100095刘欢欢98.311感染性疾病科12060057李娜98.311骨科12090016郝秀秀97.814感染性疾病科12090018段登元96.815妇产科12090064张粉堂96.516评比结果（普通病历）科室病历号姓名得分排名妇产科12110133危重病历骨科12060458杨天稳（重）体温单：7/815:00体温绘制成点贾彩鸾-0.5医嘱单：出院时间执行涂改段怡-1神经外科12090109刘维红（重）医嘱单：7/9执行签字涂改张东霞-1特护单：6/910%氯化钾4ml，写成10%氯化钠4ml静点贾梦娟-18/9小结未写“12小时小结”张东霞-0.5质控:交叉配血单与不良反应回报单排序不对李瑞红-0.2危重病历骨科12060434心血管内科12110077杨吉民（重）医嘱单：5/1120:30生脉液执行时间为21:30李红琴-0.5特护单：7/11入量栏内写0.9%生理水应写成0.9%氯化钠注射液李红琴-0.25/11时间涂改3处李红琴-0.200:10未写日期李红琴-0.2质控：医患谈话医生未签字吴风-0.5护理计划护士签字格式不对韩婷婷-0.5

心血管内科1211007735心血管内科12100441王翠儿（重）

医嘱单：29/10床旁心电图执行时间涂改兰红娟-1特护单：29/1020:00执行不规范医嘱（空腹血糖）兰红娟-1特护单：吗啡未写剂量张佳佳-0.228/10换页未写时间，只写了日期张佳佳-2VC没写规格兰红娟-2病情有涂改兰红娟护理文书展评总结课件36内分泌科12100452张银学（重）体温单：6/11大小便与特护单不符吴慧霞-0.5医嘱单：执行时间日期涂改常玉琴-1特护单：无护理计划马好-2神经内科12100188马小喜（重）体温单：心率不圆科-0.514/1023：00呼吸涂改、入量涂改张雅蓉-1医嘱单：长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口特护单：12/10-19/10病情栏未写肌力、功能锻炼科-213/10时间涂改张雅蓉内分泌科1210045237感疾科12090229姚俊风（重）体温单：19/9、21/9大小便涂改张金燕-0.5闫娟娟-0.524/9大小便次数与特护单不符陈茹-0.5特护单：19/900:30未变更日期闫娟娟-0.219/9日期涂改闫娟娟P11页、12页无页码张金燕-0.2P12页护士未签名杨虹-124/9“24小时总结时间”用红笔写了又描成蓝笔杨虹-0.524/9时间涂改陈茹质控：B超单、血常规排序不对闫伟香-0.2感疾科1209022938神经内科12110089许桂英（重）体温单：17/11生命体征0:700未画陈卫红-0.521/11周三未测体重科-0.56-8/11心率圈不圆科-0.5医嘱单:长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口特护单:“病危”未划掉科-0.5病情栏未记录肌力、功能锻炼科-1病情栏写“遵医嘱给予易消化饮食”未记录入量张雅蓉-0.56/11输液未写静点张雅蓉-0.2神经内科12110089许桂英39普外科12070543赵根芳（重）体温单：29/723:00体温41℃，采取措施后无降温曲线王琪玲-0.527/7入院第一天身高未记录宁立立-127/707:00-11:00脉搏连线不直宁立立-0.5特护单：27/7时间、入量、页码涂改宁立立-1质控：生化系列、凝血单、CT、B超单排顺不对郝爱玲-0.2护理计划护士签字格式不对（签字在中间）张立婷-0.2护理计划2张排序不对郝爱玲普外科1207054340儿科12110100张富华（重）医嘱单：7/11临时医嘱执行时间不规范，写成（11、7）杨甜甜-0.5执行时间涂改杨甜甜-114/11出院时间模仿医生签字刘芳梅-1临时医嘱出院未画红斜线特护单：地塞米松、VC未写规格杨甜甜-0.4地塞米松、利巴韦林、VC未写规格庞二涛-0.67/1116:45体温39.1℃，处理了，半小时后未测量，45分钟才测量庞二涛-19/11“00:30”书成8/11“24:30”庞二涛-0.2质控：血常规、尿常规排序不对刘芳梅-0.2儿科12110100张41

心血管内科12110120宁文旺（危）体温单：15:10出院未记录大小便、生命体征韩婷婷-1医嘱单：9/11执行不规范医嘱（置管护理）王代琴-1特护单：护理计划未写住院号张佳佳-0.5心电监测未写显示结果张佳佳-0.5吗啡、氨茶碱、酚妥拉明、沐舒坦、硝酸甘油未写剂量张佳佳-1氨茶碱、酚妥拉明未记录规格、剂量兰红娟-0.8P13-P16页未写临床诊断李红琴-110/11更换时间未写日期李红琴-0.2心血管内文旺（危）特护单：12/11开塞露未写用法张佳佳-0.212/11两处未签名张佳佳-2质控：心电图、彩超排序不对吴风-0.212110120宁文43普通病历妇产科12110179蔡红无妇产科12080325张海鸥无儿科12000555段琴亲之子无内分泌科12020303段来城质控：血常规、生化单排序不对杨海辉-0.2内分泌科12090355冯引明体温单：5/10脉搏画成心率吴雪娟-0.5质控：血常规、生化单排序不对杨海辉-0.2普通病历妇产科1211017944普外科12040273行安旺医嘱单：执行涂改医嘱曹竹英-0.5宁立立-0.5神经内科12100129谭俊顺体温单:16/11大便“0/E”，无医嘱陈卫红-1医嘱单:长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口儿科12100081赵岽栋

医嘱单:11/10长期医嘱涂改后执行庞二涛16/10临时医嘱单时间涂改吴小红-1质控:化验单排序不对刘芳梅-0.2普外科1204027345骨科12060085杜卫东医嘱单：9/6临时医嘱下10/610:00手术，术前静脉给药贾彩鸾-1质控：化验单排序不对黄巧霞-0.2神经外科12090468孙国红特护单：1/1012:00生命体征未记录景燕-1质控：心电图与尿常规单排顺不对李瑞红-0.2骨科1206008546普外科12040440张红云体温单：25/415:00-26/407:00脉搏未连接曹竹英-0.528/4呼吸有涂改王琪玲-1质控：血常规、尿常规、肾功能排序不对郝爱玲-0.2神经外科12100095刘欢欢体温单：12/10大便有涂改王彩芳-19/10小便次数与特护单不符王丽红-0.5医嘱单：9/10执行时间涂改王彩芳质控：化验单排序不对李瑞红-0.2普外科1204044047

感疾科

12060057李娜体温单：眉栏入院日期书写不规范闫娟娟-0.5体温单眉栏住院天数记录错误闫娟娟-0.55/6、6/6脉搏未连接光晨梦-0.5质控：血常规排序不对闫伟香-0.2骨科12090016郝秀秀体温单：9/9、12/9灌肠无医嘱耿丽娟-0.5杨娜-0.5医嘱单：14/9临时医嘱执行时间涂改耿丽娟-1质控：心电图、彩超、血常规、肝功能排序不对黄巧霞-0.2感疾科1206005748

感疾科

12090018段登元体温单：未记录入院时间张金燕-1体温绘制成点张金燕-0.5眉栏入院日期书写不规范张金燕