抗高血压药五年制课件

抗高血压药Antihypertensivedrugs刘慧liuh@抗高血压药Antihypertensivedrug1血压分类Bloodpressureclassification血压分类2SBPmmHgDBPmmHgNormal<120and<80Prehypertension120-139or80-89Stage1Hypertension140-159or90-99Stage2Hypertension≥160or≥100JNC7BloodPressureClassificationJNC7.JAMA.2003;289:2560-2572.（美国高血压预防、检测、评估和治疗委员会）SBPDBPNormal<120and<80Prehyper3血压分类—ESC/ESH收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)最佳血压<120<80正常血压120－12980－84正常高值血压130－13985－89I级高血压（轻度）140－15990－99II级高血压（中度）160－179100－109III级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140<90《2003ESC/ESH欧洲高血压指南》血压分类—ESC/ESH收缩压舒张压最佳血压<120<84血压分类—中国2004收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120<80正常高值血压120－13980－89I级高血压（轻度）140－15990－99II级高血压（中度）160－179100－109III级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140<90中国高血压防治指南血压分类—中国2004收缩压舒张压正常血压<120<85Hypertensionsystolicbloodpressure≥

140mmHgand/ordiastolicbloodpressure≥

90mmHgHypertensionsystolicbloodpre6原发性高血压：为绝大多数患者，病因不明，亦称高血压病。继发性高血压：某些疾病的一种表现，亦称症状性高血压。

原发性高血压：为绝大多数患者，病因不明，亦称高血压病。7RiskFactorsforHypertensionDyslipidemiaRaceGeneticDiabetesLackofexerciseAlcoholStressobeseRiskFactorsforHypertensionD8对年龄>50岁的患者，收缩压作为心血管危险因素比舒张压更加重要血压从115/75mmHg开始,每升高20/10mmHg，心血管危险翻一番临床实践对年龄>50岁的患者，收缩压作为心血管危险因素比舒张压更9高血压的危害血压水平升高冠心病发病和死亡增加脑卒中发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加在动脉及周围动脉的病变如主动脉瘤高血压的危害血压水平升高冠心病发病和死亡增加脑卒中发病和死亡10我国高血压状况2004年我国成人高血压患病率达18.8%，约有高血压患者1.6亿中国的高血压医疗现状是：

3高：高患病率、高致残率、高病死率

3低：低知晓率、低治疗率、低控制率高血压已成为主要公共健康问题积极防治高血压已刻不容缓我国高血压状况2004年我国成人高血压患病率达18.8%，约11antihypertensivetherapy高血压治疗antihypertensivetherapy高血压治疗12高血压非药物治疗生活方式建议SBP下降减肥、维持正常体重BMI18.5-24.95-20mmHg/10kgWeightlossDASH饮食低脂、低能量8-14mmHg减少钠盐摄入2.4gNaor6gNaCl2-8mmHg增加活动30min4-9mmHg改变饮酒习惯<30ml2-4mmHgChobanian.etal.JAMA.2003高血压非药物治疗生活方式建议SBP下降减肥、维持正常体重BM13antihypertensivedrugtherapy高血压药物治疗抗高血压药的目的：降血压的同时预防或逆转心血管重构，保护靶器官，降低并发症的产生，降低死亡率。antihypertensivedrugtherapy高14

CerebrovascularCardiovascularCardiovasculareventseventsmortality

0-10-20-30-40

-16%-21%Percentagedecrease-38%CerebrovascularCardiov15抗高血压药物分类Classificationofantihypertensivedrugs抗高血压药物分类Classificationofanti16抗高血压药五年制课件17Classificationofantihypertensivedrugs利尿药：氢氯噻嗪交感神经抑制药

①中枢性降压药：可乐定、莫索尼定②神经节阻断药：樟磺咪芬③去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平

④肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔肾素-血管紧张素系统抑制药

①ACE抑制药：卡托普利②AT1受体阻断药：氯沙坦③肾素抑制药：雷米克林钙拮抗药：硝苯地平血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠Classificationofantihyperten18DiureticsCalciumchannelblockersβ-AdrenoceptorblockersACEinhibitorsandAT1receptorantagonistsFirstchoiceofantihypertensivedrugsDiureticsFirstchoiceofantih19一、利尿药(diuretics)【降压机制】●用药初期：排钠利尿，减少细胞外液容量及心输出量●长期应用：降低血管阻力

血管平滑肌细胞内Na+浓度降低，Na+/Ca2+交换减少，导致细胞内Ca2+浓度降低，从而使血管平滑肌对缩血管物质的反应性减弱。一、利尿药(diuretics)【降压机制】●用药初期：20BloodpressureFluidvolumePeripheralResistance

institutioninitialmonthsofdiureticfewweeksandbeyondtherapy

Blood21【临床应用】1、降压一线药：中效利尿药(thiazides)单用作为治疗轻度高血压的首选药与其他抗高血压药联合应用治疗各期高血压。伴有高脂血症的患者可用吲哒帕胺2、高血压危象和伴肾衰的患者:高效利尿药【临床应用】1、降压一线药：中效利尿药(thiazides22（1）电解质紊乱低钾血症、低镁血症等（2）血糖升高糖尿病患者慎用（3）脂质代谢紊乱【不良反应】【不良反应】23DRUGEVALUATIONHydrochlorothiazideisthemostfrequentlyusedmemberofthisgroup.Itisinexpensive,effective,generallywelltoleratedinlowdose(12.5-25mg/d)Ithasbeendemonstratedthatinrandomized,controlledtrialsdiureticscouldreducethemorbidityandmortalityofstroke,heartfailureinelderlyhypertensivepatientsDRUGEVALUATIONHydrochlorothi24二、钙拮抗药

(calciumchannelblockers)【降压机制】通过阻滞钙通道，抑制钙离子从细胞外进入细胞内，减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，降低血压。二、钙拮抗药

(calciumchannelblock25优点不易产生体位性低血压，不易产生耐受性降压时不减少重要器官如心、脑、肾血流量可预防和延缓心血管重构不引起脂质和糖代谢异常优点26硝苯地平（nifedipine）维拉帕米（verapamil）地尔硫卓（diltiazem）尼群地平（nitrendipine）氨氯地平（amlodipine）非洛地平（felodipine）拉西地平（lacidipine）马尼地平（manidipine）巴尼地平（barnidipine）来卡地平（lercanidipine）新的钙拮抗药钙拮抗药

硝苯地平（27硝苯地平(nifedipine)对正常人血压影响较小，对高血压患者降压作用明显反射性引起心率加快，肾素活性增加不良反应：头痛、心悸、踝部水肿等目前多推荐使用缓释剂或控释剂

氨氯地平(amlodipine,络活喜)新型钙拮抗药，半衰期长，作用平缓，不良反应少硝苯地平(nifedipine)28起效缓慢血药浓度及血压波动小，避免短效制剂所致的反射性交感神经兴奋不良反应发生率明显降低作用时间长，用药次数减少，病人易于接受硝苯地平控释剂(control-releaseformulation)起效缓慢硝苯地平控释剂(control-releasef29DRUGEVALUATIONComparedwithotherclassesofantihypertensiveagents,thereisagreaterfrequencyofachievingbloodpressurecontrolwithCa2+channelblockersasmonotherapyinelderlysubjectsandinAfrican-Americans,populationgroupsinwhichthelowreninstatusismoreprevalent.Ca2+channelblockersareeffectiveinloweringbloodpressureanddecreasingcardiovasculareventsintheelderlywithisolatedsystolichypertension.

DRUGEVALUATIONComparedwith30三、β受体阻断药

(β-blockers)【降压机制】（-）心脏β1受体心率，心缩力，心输出量（-）肾脏β1受体肾素分泌（-）中枢β1受体外周交感张力（-）突触前膜β受体正反馈，外周交感张力促进前列环素的合成三、β受体阻断药

(β-blockers)【降压机制】（-31优点：各型、各期高血压均可使用，尤其是伴冠心病、心律失常、心绞痛、高肾素者降压缓和、持久，不易产生耐受性不易引起体位性低血压；较少引起头痛和心悸普奈洛尔（propranolol）优点：普奈洛尔（propranolol）32（1）脂质代谢紊乱TG，HDL（2）延缓高血压合并糖尿病者低血糖反应后血糖恢复的速度（3）停药后反跳现象缺点：缺点：33β-blockers(pranolol,metoprolol,etc.)aresafe,cheapandeffectiveforuseasmonotherapyorincombinationwithdiuretics,dihydropyridinecalciumantagonistsandα-blockers.Randomizedclinicaltrialsdemonstratedthatβ-blockerscouldreducethemorbidityandmortalityofstrokeandinfarctinhypertensivepatients.DRUGEVALUATIONβ-blockers(pranolol,34四、血管紧张素转化酶抑制药

(ACEinhibitors)卡托普利（captopril）:开博通依那普利（enalapril）:悦宁定雷米普利（ramipril）:瑞泰贝那普利（benazepril）:洛汀新培哚普利（perindopril）:雅施达四、血管紧张素转化酶抑制药

(ACEinhibitors)35抑制循环及局部组织中的ACE，减少AngⅡ的生成抑制激肽酶Ⅱ，减少缓激肽的降解【降压机制】抑制循环及局部组织中的ACE，减少AngⅡ的生成【降压机制】36【临床应用】各型高血压治疗的一线药物，亦是伴有糖尿病、左室肥厚、左心功能障碍及急性心肌梗死后的高血压患者首选。【临床应用】各型高血压治疗的一线药物，亦是伴有糖尿病37【临床应用】优点：降压不伴反射性心率增快长期应用不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，可降低糖尿病、肾病者肾小球损害可预防和逆转心血管重构，保护心血管改善高血压患者的生活质量，降低死亡率不致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）不产生耐受性，停药无反跳现象。【临床应用】优点：38【不良反应】较少（1）长期用药时出现频繁干咳（2）皮疹、瘙痒、嗜酸粒细胞增多等（3）血管神经性水肿【不良反应】较少39ACEinhibitorsaresafeandeffectiveinloweringbloodpressure,andhaveaparticularlyusefulroleintreatingpatientswithdiabeticnephropathy.patientswithhypertensionandischemicheartdiseasearecandidatesfortreatmentwithACEinhibitors;administrationofACEinhibitorsintheimmediatepost-myocardialinfarctionperiodhasbeenshowntoimproveventricularfunctionandreducemorbidityandmortality.DRUGEVALUATIONACEinhibitorsaresafeandef40五、AT1受体阻断药

(AT1receptorantagonists)氯沙坦(losartan)缬沙坦(valsartan)厄贝沙坦

(irbesartan)五、AT1受体阻断药

(AT1receptorantag41抗高血压药五年制课件42ThefulleffectofAT1receptorantagonistsonbloodpressuretypicallyisnotobserveduntilabout4weeksaftertheinitiationoftherapy.IfbloodpressureisnotcontrolledbyanAT1receptorantagonistalone,alowdoseofahydrochlorothiazideorotherdiureticmaybeadded.ThefulleffectofAT1rec43HypertensionTreatmentbyDrugClassIMSHealthNDTI,1978-2004HypertensionTreatmentbyDrug44中枢性降压药

(Centrallyactingsympathoplegicdrugs)可乐定(clonidine)莫索尼定(moxonidine)甲基多巴

(methyldopa)中枢性降压药

(Centrallyactingsympa45a－甲基多巴胍法新a2受体可乐定莫索尼定利美尼定咪唑啉受体（I1）唾液腺蓝斑核孤束核口干嗜睡延髓嘴端腹外侧区抑制交感神经活性嗜睡中枢性降压药降压机制逆转高血压患者的心肌肥厚a－甲基多巴a2受体可乐定莫索尼定咪唑啉受体（I1）唾液腺蓝46a1受体阻断药

(a1Adrenergicantagonists

)选择性作用于突触后膜a1受体，使容量血管和阻力血管扩张。哌唑嗪(prazosin)●

适用于轻、中度高血压及并发肾功能受损者●对血脂、血糖代谢有利●主要不良反应为首剂现象a1受体阻断药

(a1Adrenergicantagon47血管扩张药

(vasodilators)直接松弛血管平滑肌而发生降压作用，不良反应较多，一般不单独用于高血压治疗肼屈嗪(hydralazine)以扩张小动脉为主硝普钠(sodiumnitroprusside)对小动脉和小静脉均有扩张作用血管扩张药

(vasodilators)直接松弛血管平滑肌而48

利血平（reserpine）抑制去甲肾上腺素能神经末梢中的囊泡摄取单胺类递质，影响递质的合成、摄取等，导致递质耗竭。作用缓慢持久不良反应较多，已不单独使用胍乙啶(guanethidine)去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药利血平（reserpine）去甲肾上腺素能49Reserpineregularlycausessedationandcancauseepisodesofseveredepression.Reserpineisonlyusedincombinationwithotherantihypertensivedrugs.Reserpineregularlycauses50神经节阻断药（Ganglionicblockingagents）用药后可使小动脉扩张，外周阻力降低，静脉血管扩张，回心血量减少，血压下降。选择性低，作用广泛，不良反应多，已少用美加明(mecamylamine)樟磺咪芬(trimetaphancamsilate)神经节阻断药用药后可使小动脉扩张，外周阻力降低，静脉血管扩张51钾通道开放药

(possiumchannelopeners)促进血管平滑肌K+通道开放，细胞膜超极化，膜兴奋性降低，Ca2+内流减少，血管平滑肌舒张，血压下降。米诺地尔(minoxidil)吡那地尔(pinacidil)尼可地尔(nicorandil)钾通道开放药

(possiumchannelopener52抗高血压药物的合理应用抗高血压药物的53（一）有效治疗和终生治疗★轻度高血压患者，可采用“改变生活方式”的非药物治疗措施，若仍不能控制患者血压，高于18.7/12.0kPa（140/90mmHg），应进行药物治疗。★中度或重度高血压患者可在采用“改变生活方式”措施的同时，进行药物治疗。终生用药！！（一）有效治疗和终生治疗★轻度高血压患者，可采用“改变生活方54JNC7GoalBloodPressureforHypertensivePatientsFormostpatients:

<140/90mmHgInpatientswithdiabetesorchronickidneydisease:

<130/80mmHg Basedmostlyonobservationaldata,notprospectiveclinicaltrialsJNC7.JAMA.2003;289:2560-2572.JNC7GoalBloodPressureforH55353556（二）保护靶器官心脏左心室肥厚心绞痛或既往心肌梗死心力衰竭脑脑卒中或短暂脑缺血发作慢性肾脏疾病周围血管疾病视网膜病变靶器官损害（二）保护靶器官心脏靶器官损害57★尽可能减少人为因素造成的血压波动★使用“谷/峰比值”较高的降压药物★使用长效制剂比较好★联合用药可有效降低BPV，稳定血压（三）平稳降压★尽可能减少人为因素造成的血压波动（三）平稳降压58peaktroughpeaktrough59（四）个体化治疗根据患者的年龄、性别、种族、病情程度、并发症、合并其他疾病等情况指定治疗方案，所选用的药物及剂量可能各有不同。（四）个体化治疗根据患者的年龄、性别、种族、病情60合并其他疾病的抗高血压治疗高血压合并冠心病高血压合并肾功能不全高血压合并心功能不全（左室肥厚）高血压合并高脂血症高血压合并糖尿病合并其他疾病的抗高血压治疗高血压合并冠心病61（五）联合治疗单一药物治疗起始优点：找到最适合患者的药物（治疗反应和耐受性最好）缺点：费时费力，依从性差联合药物治疗起始优点：不同作用机制的药物联合能更有效控制血压和并发症

二种低剂量的药物联合能更大程度上避免副作用低剂量固定复方制剂应用广泛，可使依从性达到最佳缺点：可能使用不必要的药物（五）联合治疗单一药物治疗起始62CombinationuseofdrugsFirstchoice:Combination:(twodrugs)

+

or

+

DiureticsACEinhibitorsCalciumantagonistsβ-blockersDiureticsβ-blockersCalciumantagonistsACEinhibitorsα1-blockersCalciumantagonistsβ-blockersACEinhibitorsCombinationuseofdrugsFir63钙拮抗药＋ACE抑制药

钙拮抗剂直接扩张血管，ACE抑制药阻断RAS，扩张动静脉；保护血管组织，心，肾。均呈协同作用。钙拮抗药＋受体阻断药

二氢吡啶钙类拮抗药扩张血管，轻度增加心排血量；β阻滞药缩血管，降低心排血量，减慢心率。钙拮抗药＋ACE抑制药64改变生活方式:减轻体重,减少乙醇摄入限制氯化钠,戒烟有规律地轻度活动未能有效控制血压升高(＞140/90mmHg)药物治疗:首选药:利尿药,β受体阻断药钙拮抗药、ACE抑制药未达抗高血压疗效

或或

仍未达抗高血压疗效加上第二个或第三个抗高血压药物增加药物剂量更换另一抗高血压药加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药改变生活方式:增加药物剂量更换另一抗高血压药加上第二个作用机65复习题1.抗高血压药物的分类及主要代表药？2.常用（一线）抗高血压药物类别及代表药？3.通过本章的学习：①如何筛选抗高血压药物？(哪些模型可用？)②已知某药物降低血压，如何判断其作用机制？③那些环节可作为设计抗高血压药物的靶点？复习题66新型抗高血压药物

醛固酮受体拮抗药肾素抑制药内皮素受体阻断药中性内肽酶－血管紧张素转化酶双重抑制药钠泵阻断剂ATP敏感性钾通道开放药多巴胺受体激动药新型抗高血压药物

醛固酮受体拮抗药67依普利酮为一种高度选择性醛固酮受体阻断药，半衰期短于螺内酯，其与性激素相关的不良反应显著低于螺内酯。

醛固酮受体拮抗药---依普利酮（eplerenone）依普利酮为一种高度选择性醛固酮受体阻断药，半衰68临床试验已证明依普利酮单药及与其它药物联合治疗：1）能有效降低收缩压和舒张压，并呈显著的量效反应2）可显著逆转左室肥厚，联合用药显著优于单药治疗。3）可有效减低心衰患者的总死亡率和心血管死亡。主要副作用是高血钾，尤其在合并有肾功能不全、糖尿病、和微量蛋白尿患者以及与其它升高血钾的药物如ACEI、ARB等合用时，高血钾的危险增加。

临床试验已证明依普利酮单药及与其它药物联合治疗69阿利克仑是美国FDA批准的第一种肾素抑制剂类高血压治疗药物，可通过抑制肾素，从源头阻断肾素-血管紧张素系统来发挥作用，可单独使用也可以与其他抗高血压药联合治疗。肾素抑制药---阿利克仑（aliskiren）阿利克仑是美国FDA批准的第一种肾素抑制剂类高70阿利克仑可用于因咳嗽或血管性水肿而无法使用ACE抑制药的患者，或者是需要双重阻滞肾素-血管紧张素系统如糖尿病伴蛋白尿的患者。其不良反应非常轻微且持续时间很短，最常见的不良反应是腹泻，但孕妇禁用此药，因可能会伤害胎儿甚至造成死胎。阿利克仑可用于因咳嗽或血管性水肿而无法使用AC71多巴胺受体激动药---菲诺多泮（Fenoldopam）

菲诺多泮是第一代选择性D1受体激动药，可扩张血管。口服制剂因吸收率很低已被放弃，其静脉制剂已被美国FDA批准用于高血压急症及恶性高血压的治疗。多巴胺受体激动药---菲诺多泮（Fenoldopam）72临床研究证实菲诺多泮静脉应用可有望取代硝普钠治疗高血压急症，尤其是冠脉搭桥术后的高血压急症，与硝普钠同样有效，而且还具有增加肾脏血流、利尿利钠的优势。该药对光不敏感，不会引起氰化物中毒，停用后亦无血压反跳现象，耐受性和硝普钠类似，对肾脏有保护作用。临床研究证实菲诺多泮静脉应用可有望取代硝普钠治73内皮素受体阻断药---波生坦(bosentan)

按照欧美推荐的治疗指南，波生坦是治疗心功能III级肺动脉高压首选治疗。

血管肽酶抑制药奥马曲拉（omapatrilat）内皮素受体阻断药---波生坦(bosentan)

按74抗高血压药Antihypertensivedrugs刘慧liuh@抗高血压药Antihypertensivedrug75血压分类Bloodpressureclassification血压分类76SBPmmHgDBPmmHgNormal<120and<80Prehypertension120-139or80-89Stage1Hypertension140-159or90-99Stage2Hypertension≥160or≥100JNC7BloodPressureClassificationJNC7.JAMA.2003;289:2560-2572.（美国高血压预防、检测、评估和治疗委员会）SBPDBPNormal<120and<80Prehyper77血压分类—ESC/ESH收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)最佳血压<120<80正常血压120－12980－84正常高值血压130－13985－89I级高血压（轻度）140－15990－99II级高血压（中度）160－179100－109III级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140<90《2003ESC/ESH欧洲高血压指南》血压分类—ESC/ESH收缩压舒张压最佳血压<120<878血压分类—中国2004收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120<80正常高值血压120－13980－89I级高血压（轻度）140－15990－99II级高血压（中度）160－179100－109III级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140<90中国高血压防治指南血压分类—中国2004收缩压舒张压正常血压<120<879Hypertensionsystolicbloodpressure≥

140mmHgand/ordiastolicbloodpressure≥

90mmHgHypertensionsystolicbloodpre80原发性高血压：为绝大多数患者，病因不明，亦称高血压病。继发性高血压：某些疾病的一种表现，亦称症状性高血压。

原发性高血压：为绝大多数患者，病因不明，亦称高血压病。81RiskFactorsforHypertensionDyslipidemiaRaceGeneticDiabetesLackofexerciseAlcoholStressobeseRiskFactorsforHypertensionD82对年龄>50岁的患者，收缩压作为心血管危险因素比舒张压更加重要血压从115/75mmHg开始,每升高20/10mmHg，心血管危险翻一番临床实践对年龄>50岁的患者，收缩压作为心血管危险因素比舒张压更83高血压的危害血压水平升高冠心病发病和死亡增加脑卒中发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加在动脉及周围动脉的病变如主动脉瘤高血压的危害血压水平升高冠心病发病和死亡增加脑卒中发病和死亡84我国高血压状况2004年我国成人高血压患病率达18.8%，约有高血压患者1.6亿中国的高血压医疗现状是：

3高：高患病率、高致残率、高病死率

3低：低知晓率、低治疗率、低控制率高血压已成为主要公共健康问题积极防治高血压已刻不容缓我国高血压状况2004年我国成人高血压患病率达18.8%，约85antihypertensivetherapy高血压治疗antihypertensivetherapy高血压治疗86高血压非药物治疗生活方式建议SBP下降减肥、维持正常体重BMI18.5-24.95-20mmHg/10kgWeightlossDASH饮食低脂、低能量8-14mmHg减少钠盐摄入2.4gNaor6gNaCl2-8mmHg增加活动30min4-9mmHg改变饮酒习惯<30ml2-4mmHgChobanian.etal.JAMA.2003高血压非药物治疗生活方式建议SBP下降减肥、维持正常体重BM87antihypertensivedrugtherapy高血压药物治疗抗高血压药的目的：降血压的同时预防或逆转心血管重构，保护靶器官，降低并发症的产生，降低死亡率。antihypertensivedrugtherapy高88

CerebrovascularCardiovascularCardiovasculareventseventsmortality

0-10-20-30-40

-16%-21%Percentagedecrease-38%CerebrovascularCardiov89抗高血压药物分类Classificationofantihypertensivedrugs抗高血压药物分类Classificationofanti90抗高血压药五年制课件91Classificationofantihypertensivedrugs利尿药：氢氯噻嗪交感神经抑制药

①中枢性降压药：可乐定、莫索尼定②神经节阻断药：樟磺咪芬③去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平

④肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔肾素-血管紧张素系统抑制药

①ACE抑制药：卡托普利②AT1受体阻断药：氯沙坦③肾素抑制药：雷米克林钙拮抗药：硝苯地平血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠Classificationofantihyperten92DiureticsCalciumchannelblockersβ-AdrenoceptorblockersACEinhibitorsandAT1receptorantagonistsFirstchoiceofantihypertensivedrugsDiureticsFirstchoiceofantih93一、利尿药(diuretics)【降压机制】●用药初期：排钠利尿，减少细胞外液容量及心输出量●长期应用：降低血管阻力

血管平滑肌细胞内Na+浓度降低，Na+/Ca2+交换减少，导致细胞内Ca2+浓度降低，从而使血管平滑肌对缩血管物质的反应性减弱。一、利尿药(diuretics)【降压机制】●用药初期：94BloodpressureFluidvolumePeripheralResistance

institutioninitialmonthsofdiureticfewweeksandbeyondtherapy

Blood95【临床应用】1、降压一线药：中效利尿药(thiazides)单用作为治疗轻度高血压的首选药与其他抗高血压药联合应用治疗各期高血压。伴有高脂血症的患者可用吲哒帕胺2、高血压危象和伴肾衰的患者:高效利尿药【临床应用】1、降压一线药：中效利尿药(thiazides96（1）电解质紊乱低钾血症、低镁血症等（2）血糖升高糖尿病患者慎用（3）脂质代谢紊乱【不良反应】【不良反应】97DRUGEVALUATIONHydrochlorothiazideisthemostfrequentlyusedmemberofthisgroup.Itisinexpensive,effective,generallywelltoleratedinlowdose(12.5-25mg/d)Ithasbeendemonstratedthatinrandomized,controlledtrialsdiureticscouldreducethemorbidityandmortalityofstroke,heartfailureinelderlyhypertensivepatientsDRUGEVALUATIONHydrochlorothi98二、钙拮抗药

(calciumchannelblockers)【降压机制】通过阻滞钙通道，抑制钙离子从细胞外进入细胞内，减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，降低血压。二、钙拮抗药

(calciumchannelblock99优点不易产生体位性低血压，不易产生耐受性降压时不减少重要器官如心、脑、肾血流量可预防和延缓心血管重构不引起脂质和糖代谢异常优点100硝苯地平（nifedipine）维拉帕米（verapamil）地尔硫卓（diltiazem）尼群地平（nitrendipine）氨氯地平（amlodipine）非洛地平（felodipine）拉西地平（lacidipine）马尼地平（manidipine）巴尼地平（barnidipine）来卡地平（lercanidipine）新的钙拮抗药钙拮抗药

硝苯地平（101硝苯地平(nifedipine)对正常人血压影响较小，对高血压患者降压作用明显反射性引起心率加快，肾素活性增加不良反应：头痛、心悸、踝部水肿等目前多推荐使用缓释剂或控释剂

氨氯地平(amlodipine,络活喜)新型钙拮抗药，半衰期长，作用平缓，不良反应少硝苯地平(nifedipine)102起效缓慢血药浓度及血压波动小，避免短效制剂所致的反射性交感神经兴奋不良反应发生率明显降低作用时间长，用药次数减少，病人易于接受硝苯地平控释剂(control-releaseformulation)起效缓慢硝苯地平控释剂(control-releasef103DRUGEVALUATIONComparedwithotherclassesofantihypertensiveagents,thereisagreaterfrequencyofachievingbloodpressurecontrolwithCa2+channelblockersasmonotherapyinelderlysubjectsandinAfrican-Americans,populationgroupsinwhichthelowreninstatusismoreprevalent.Ca2+channelblockersareeffectiveinloweringbloodpressureanddecreasingcardiovasculareventsintheelderlywithisolatedsystolichypertension.

DRUGEVALUATIONComparedwith104三、β受体阻断药

(β-blockers)【降压机制】（-）心脏β1受体心率，心缩力，心输出量（-）肾脏β1受体肾素分泌（-）中枢β1受体外周交感张力（-）突触前膜β受体正反馈，外周交感张力促进前列环素的合成三、β受体阻断药

(β-blockers)【降压机制】（-105优点：各型、各期高血压均可使用，尤其是伴冠心病、心律失常、心绞痛、高肾素者降压缓和、持久，不易产生耐受性不易引起体位性低血压；较少引起头痛和心悸普奈洛尔（propranolol）优点：普奈洛尔（propranolol）106（1）脂质代谢紊乱TG，HDL（2）延缓高血压合并糖尿病者低血糖反应后血糖恢复的速度（3）停药后反跳现象缺点：缺点：107β-blockers(pranolol,metoprolol,etc.)aresafe,cheapandeffectiveforuseasmonotherapyorincombinationwithdiuretics,dihydropyridinecalciumantagonistsandα-blockers.Randomizedclinicaltrialsdemonstratedthatβ-blockerscouldreducethemorbidityandmortalityofstrokeandinfarctinhypertensivepatients.DRUGEVALUATIONβ-blockers(pranolol,108四、血管紧张素转化酶抑制药

(ACEinhibitors)卡托普利（captopril）:开博通依那普利（enalapril）:悦宁定雷米普利（ramipril）:瑞泰贝那普利（benazepril）:洛汀新培哚普利（perindopril）:雅施达四、血管紧张素转化酶抑制药

(ACEinhibitors)109抑制循环及局部组织中的ACE，减少AngⅡ的生成抑制激肽酶Ⅱ，减少缓激肽的降解【降压机制】抑制循环及局部组织中的ACE，减少AngⅡ的生成【降压机制】110【临床应用】各型高血压治疗的一线药物，亦是伴有糖尿病、左室肥厚、左心功能障碍及急性心肌梗死后的高血压患者首选。【临床应用】各型高血压治疗的一线药物，亦是伴有糖尿病111【临床应用】优点：降压不伴反射性心率增快长期应用不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，可降低糖尿病、肾病者肾小球损害可预防和逆转心血管重构，保护心血管改善高血压患者的生活质量，降低死亡率不致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）不产生耐受性，停药无反跳现象。【临床应用】优点：112【不良反应】较少（1）长期用药时出现频繁干咳（2）皮疹、瘙痒、嗜酸粒细胞增多等（3）血管神经性水肿【不良反应】较少113ACEinhibitorsaresafeandeffectiveinloweringbloodpressure,andhaveaparticularlyusefulroleintreatingpatientswithdiabeticnephropathy.patientswithhypertensionandischemicheartdiseasearecandidatesfortreatmentwithACEinhibitors;administrationofACEinhibitorsintheimmediatepost-myocardialinfarctionperiodhasbeenshowntoimproveventricularfunctionandreducemorbidityandmortality.DRUGEVALUATIONACEinhibitorsaresafeandef114五、AT1受体阻断药

(AT1receptorantagonists)氯沙坦(losartan)缬沙坦(valsartan)厄贝沙坦

(irbesartan)五、AT1受体阻断药

(AT1receptorantag115抗高血压药五年制课件116ThefulleffectofAT1receptorantagonistsonbloodpressuretypicallyisnotobserveduntilabout4weeksaftertheinitiationoftherapy.IfbloodpressureisnotcontrolledbyanAT1receptorantagonistalone,alowdoseofahydrochlorothiazideorotherdiureticmaybeadded.ThefulleffectofAT1rec117HypertensionTreatmentbyDrugClassIMSHealthNDTI,1978-2004HypertensionTreatmentbyDrug118中枢性降压药

(Centrallyactingsympathoplegicdrugs)可乐定(clonidine)莫索尼定(moxonidine)甲基多巴

(methyldopa)中枢性降压药

(Centrallyactingsympa119a－甲基多巴胍法新a2受体可乐定莫索尼定利美尼定咪唑啉受体（I1）唾液腺蓝斑核孤束核口干嗜睡延髓嘴端腹外侧区抑制交感神经活性嗜睡中枢性降压药降压机制逆转高血压患者的心肌肥厚a－甲基多巴a2受体可乐定莫索尼定咪唑啉受体（I1）唾液腺蓝120a1受体阻断药

(a1Adrenergicantagonists

)选择性作用于突触后膜a1受体，使容量血管和阻力血管扩张。哌唑嗪(prazosin)●

适用于轻、中度高血压及并发肾功能受损者●对血脂、血糖代谢有利●主要不良反应为首剂现象a1受体阻断药

(a1Adrenergicantagon121血管扩张药

(vasodilators)直接松弛血管平滑肌而发生降压作用，不良反应较多，一般不单独用于高血压治疗肼屈嗪(hydralazine)以扩张小动脉为主硝普钠(sodiumnitroprusside)对小动脉和小静脉均有扩张作用血管扩张药

(vasodilators)直接松弛血管平滑肌而122

利血平（reserpine）抑制去甲肾上腺素能神经末梢中的囊泡摄取单胺类递质，影响递质的合成、摄取等，导致递质耗竭。作用缓慢持久不良反应较多，已不单独使用胍乙啶(guanethidine)去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药利血平（reserpine）去甲肾上腺素能123Reserpineregularlycausessedationandcancauseepisodesofseveredepression.Reserpineisonlyusedincombinationwithotherantihypertensivedrugs.Reserpineregularlycauses124神经节阻断药（Ganglionicblockingagents）用药后可使小动脉扩张，外周阻力降低，静脉血管扩张，回心血量减少，血压下降。选择性低，作用广泛，不良反应多，已少用美加明(mecamylamine)樟磺咪芬(trimetaphancamsilate)神经节阻断药用药后可使小动脉扩张，外周阻力降低，静脉血管扩张125钾通道开放药

(possiumchannelopeners)促进血管平滑肌K+通道开放，细胞膜超极化，膜兴奋性降低，Ca2+内流减少，血管平滑肌舒张，血压下降。米诺地尔(minoxidil)吡那地尔(pinacidil)尼可地尔(nicorandil)钾通道开放药

(possiumchannelopener126抗高血压药物的合理应用抗高血压药物的127（一）有效治疗和终生治疗★轻度高血压患者，可采用“改变生活方式”的非药物治疗措施，若仍不能控制患者血压，高于18.7/12.0kPa（140/90mmHg），应进行药物治疗。★中度或重度高血压患者可在采用“改变生活方式”措施的同时，进行药物治疗。终生用药！！（一）有效治疗和终生治疗★轻度高血压患者，可采用“改变生活方128JNC7GoalBloodPressureforHypertensivePatientsFormostpatients:

<140/90mmHgInpatientswithdiabetesorchronickidneydisease:

<130/80mmHg Basedmostlyonobservationaldata,notprospectiveclinicaltrialsJNC7.JAMA.2003;289:2560-2572.JNC7GoalBloodPressureforH1293535130（二）保护靶器官心脏左心室肥厚心绞痛或既往心肌梗死心力衰竭脑脑卒中或短暂脑缺血发作慢性肾脏疾病周围血管疾病视网膜病变靶器官损害（二）保护靶器官心脏靶器官损害131★尽可能减少人为因素造成的血压波动★使用“谷/峰比值”较高的降压药物★使用长效制剂比较好★联合用药可有效降低BPV，稳定血压（三）平稳降压★尽可能减少人为因素造成的血压波动（三）平稳降压132peaktroughpeaktrough133（四）个体化治疗根据患者的年龄、性别、种族、病情程度、并发症、合并其他疾病等情况指定治疗方案，所选用的药物及剂量可能各有不同。（四）个体化治疗根据患者的年龄、性别、种族、病情134合并其他疾病的抗高血压治疗高血压合并冠心病高血压合并肾功能不全高血压合并心功能不全（左室肥厚）高血压合并高脂血症高血压合并糖尿病合并其他疾病的抗高血压治疗高血压合并冠心病135（五）联合治疗单一药物治疗起始优点：找到最适合患者的药