腹腔感染的治疗

腹腔感染的治疗长沙市第一医院重症医学科1第一页，共五十页。提纲腹腔感染的定义腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染的抗菌治疗总结2第二页，共五十页。腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的炎症反应（Sepsis）=IntraabdominalsepsisMazuskiJE,ExpertOpinPharmacother.

2007

Dec;8(17):2933-45.腹腔感染的定义第三页，共五十页。腹膜炎腹腔感染腹腔感染的定义第四页，共五十页。急性弥漫性腹膜炎原发性腹膜炎继发性腹膜炎第三型腹膜炎腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠袢间脓肿腹腔感染的定义第五页，共五十页。腹腔感染(IAI)中的新概念第三型腹膜炎复杂腹腔感染严重腹腔感染以感染获得地点划分社区获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染第六页，共五十页。第三型腹膜炎继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复发特点:医院获得性感染多为耐药菌可能为肠道菌群易位第七页，共五十页。复杂腹腔感染(cIAI)单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染第八页，共五十页。弥漫性或局限性化脓性腹膜炎阑尾穿孔或阑尾周围脓肿胃十二指肠穿孔（24h未手术者）外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者）非外伤性小肠结肠穿孔腹腔脓肿和腹膜后脓肿腹部手术后腹腔内感染术后吻合口瘘合并腹腔感染胰腺炎合并感染复杂腹腔感染(cIAI)第九页，共五十页。复苏及器官功能支持处理感染源清除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药物营养与免疫调控腹腔感染的治疗原则第十页，共五十页。复苏与器官支持的目的促进病人的直接恢复大手术、创伤术后、感染源控制手术后或暂时恢复，赢得病因治疗的机会腹腔感染皮肤软组织感染有计划多次剖腹术复苏与器官功能支持第十一页，共五十页。复苏可以很成功脏器功能支持水平可能很高但作用有限因为病因治疗（感染源控制）是决定性的腹腔感染的感染源控制坏死性筋膜炎的治疗复苏与器官功能支持第十二页，共五十页。尽早介入的原则损伤控制的原则控制、去除感染源引流、更换引流适度清创腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管确定性手术IAI感染源控制原则第十三页，共五十页。腹腔感染抗菌药物应用目的清除感染灶内细菌减少复发的可能尽快促进感染症状的消退避免SSI第十四页，共五十页。临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在获得细菌学资料前明确的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术明确有全身或局部感染症状紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素在腹腔感染手术操作前腹腔感染抗菌药物应用时机第十五页，共五十页。抗生素的选择与应用策略抗生素

宿主细菌临床转归微生物学(原发疾病及状态)细菌耐药性

药代动力学ADME给药方案药效学抗菌谱PK/PD杀菌剂/抑菌剂PAE(PostantibioticEffects)联合临床疗效细菌清除患者依从性耐受性费用/效益不良反应宿主免疫力植入物肝肾功能初始治疗手术第十六页，共五十页。0AUC:MICT>MICCmax:MICConcentrationTime(hours)MIC时间依赖性T>MIC给药间隔AUC：药时曲线下面积；Cmax：高峰血药浓度浓度依赖性×100%=%T>MIC以MIC为指导腹腔感染的精准治疗抗生素的选择与应用策略第十七页，共五十页。根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药方式、疗程）根据PK/PD的优化抗菌治疗目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免耐药菌产生，即优化抗菌治疗抗生素的选择与应用策略第十八页，共五十页。经验性用药与目标性治疗依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物反应良好，不予更换无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点抗生素的选择与应用策略第十九页，共五十页。胆道正常无菌大肠埃希菌克雷伯菌属肠球菌近端小肠大肠埃希菌克雷伯菌属乳杆菌属链球菌类白喉菌肠球菌远端小肠脆弱拟杆菌梭菌属大肠埃希菌肠杆菌属克雷伯菌属消化链球菌肠球菌结肠拟杆菌属梭菌属大肠埃希菌肠杆菌属克雷伯菌属消化链球菌肠球菌及许多其他菌胃链球菌乳杆菌属常见腹腔感染类型的微生物学第二十页，共五十页。WeigeltJA,etal.ClevelandClinicalJournalofMedicine,2007,30(suppl.4):s29-37.常见腹腔感染类型的微生物学第二十一页，共五十页。腹腔感染病原学特征不同穿孔部位不同类型腹膜炎社区获得/院内获得总体腹腔感染：ESKAPEKA在院内获得IAI增加总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/KPC；非发酵：鲍曼不动（CR)

是中国特色真菌感染以白念为主第二十二页，共五十页。Hawseretal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2009:585–588数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703腹腔感染病原学特征第二十三页，共五十页。腹腔感染病原学（CHINET2005-2016）阴盛阳衰腹腔感染病原学特征第二十四页，共五十页。革兰阴性杆菌的分离率变迁（CHINET2005-2016）年份%三个肠杆菌科

三个非发酵菌三肠

三非腹腔感染病原学特征第二十五页，共五十页。革兰阳性菌组成CHINET2007-2016三阳腹腔感染病原学特征第二十六页，共五十页。腹腔耐药菌感染Tangden,T.UpsJMedSci,2014.第二十七页，共五十页。多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检出率高，G-菌以产ESBL菌株为主*在G-菌中的检出率#

可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率6723/424152011年的世界卫生日主题——抵御耐药性

在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因7.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌腹腔耐药菌感染第二十八页，共五十页。中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划(CARES):院内获IAI中华医学杂志.2015,95(22):1739-45两肠+两阳+两非腹腔感染耐药菌第二十九页，共五十页。肠杆菌产ESBLs检出率CHINET2005-2016（数据模拟80-85%补偿）%年代腹腔耐药菌感染第三十页，共五十页。ESBL+:IAI2002-2010SMARTIntJAntimicrobAgents.

2012Jun;40Suppl:S4-10.腹腔耐药菌感染第三十一页，共五十页。碳青霉烯耐药肠杆菌科(CRE)细菌CHINET2005-2016大肠埃希菌CRE.c肺炎克雷伯菌CRKp%年代CR=碳青酶烯耐药CRKp=碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌腹腔耐药菌感染第三十二页，共五十页。碳青霉烯类耐药铜绿假单胞CHINET2005-2016%年代CRPA=碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌腹腔耐药菌感染第三十三页，共五十页。碳青霉烯类耐药的不动杆菌属CHINET2005-2016%年代CRAB=碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌腹腔耐药菌感染第三十四页，共五十页。2010年IDSAcIAI指南推荐药物腹腔感染抗感染药物选择第三十五页，共五十页。WorldJournalofEmergencySurgery2013,8:3腹腔感染抗感染药物选择第三十六页，共五十页。XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐ClinMicrobiolInfect.

2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6腹腔感染抗感染药物选择第三十七页，共五十页。XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐ClinMicrobiolInfect.

2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6腹腔感染抗感染药物选择第三十八页，共五十页。替加环素广谱覆盖腹腔感染常见G－菌、G+菌及厌氧菌腹腔感染抗感染药物选择＋：通常敏感；±：敏感/耐药不确定；O：通常耐药；/：尚无资料；S：与作用于细胞壁的抗生素有协同作用JayP.Sanford.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.2012.第三十九页，共五十页。低血清水平Cmax=0.87µg/mLCmin=0.13µg/mL稳态血药

24-hrAUC:6.40.76t½=42小时

=>q12hVss=639L,明显的组织摄取静脉用药物80%

通过胆道排泄.稳态血药浓度0.010.1110024681012给药后时间

(hr)血药浓度log值

(µg/mL)替加环素药代动力学特性Tygacil[packageinsert].WyethPharmaceuticals;2004.第四十页，共五十页。替加环素的PK/PD特性

AdaptedfromMuralidharanG,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:220-229.AUC随剂量增加而呈线性增加(12.5to300mg静滴大于1小时)第四十一页，共五十页。替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD多因素logistic回归分析模型预测临床治愈的因素AntimicrobAgentsChemother.2010March;54(3):1207–1212.第四十二页，共五十页。替加环素对金葡菌的体外抗菌活性比较DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease75(2013)331–336第四十三页，共五十页。对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29第四十四页，共五十页。对肠杆菌属的体外抗菌活性比较AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29第四十五页，共五十页。对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29第四十六页，共五十页。腹腔感染抗菌药物疗程腹腔感染症状完全消除体温正常WBC正常胃肠道功能恢复在使用抗菌药物5~7天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物CT或B超寻找残余或第二感染灶了解体液细菌培养与药敏结果第四十七页，共五十页。①SIRS