室性心律失常治疗药物选择

室性心律失常治疗药物选择益仁堂健康在线1.治疗对象无脉性VT/VF血液动力学稳定持续性室速血液动力学不稳定多形性VT，不论持续、非持续2.治疗目的急性治疗——中止发作远期治疗——预防复发，降低猝死率3.治疗措施中止急性发作电复律无脉性VT/VF血液动力学不稳定VT药物不能中止VT药物复律血液动力学稳定VT洋地黄引起的VT不间断性VT反复发作多形性VT远期预防复发病因治疗改善心肌供血PCI，CABG延缓重构ACEI，ARB抑制交感活性BBICD已有大量临床试验药物二级预防中起一定作用4.药物选择(1)IA类AAD荟萃分析18个临床试验荟萃6500例MI后室律失常(VA)OR1.19(0.99－1.44)p=0.07无助于VA的近期和远期治疗

(Teokk.ElectrophysiologyReview1997:1/2:207-209)

(2)IB类AAD利多卡因①利多卡因作用特点Na+通道阻滞，频率、电压、APD、细胞外K+、PH依赖缺血性室速敏感，尤其起自浦氏纤维CCU中广为应用

②利多卡因不足对正常心肌，抗心律失常作用小中止VT有效血浓度与中枢毒性反应血浓度接近中止VT/VF的复发率高中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺AMI中应用，未见死亡率降低AMI中应用能诱发心脏停跳asystole

③IB类AAD应用荟萃分析32个临床试验荟萃14000例MI后VA病人OR1.06(0.89-1.26)p=0.50可见应用利多卡因，无助于死亡率降低

(Teokk:ElectrophysiologyReview1997:1/2:207-209)

④利多卡因应用重新定位STEMI2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗未推荐利多卡因(普酰胺为IIb、C级推荐)ESC－CHF2005指南，HF合并VA不主张应用I类AAD(III、B推荐)CHF2005指南(ACC/AHA)，HF合并VA，除胺碘酮外，不主张应用其他AADACLS2005指南，中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、普酰胺有效

(3)IC类AAD普罗帕酮抗VA地位有关普罗帕酮抗VA的临床试验不多CAST心律失常抑制试验CASH汉堡心律失常抑制试验MUSTT多中心非持续性室速试验提示心血管死亡事件增多MI中应用普罗帕酮增加促心律失常危险HF合并VA应用普罗帕酮，加重HF可见器质性心脏病、心功能不全应用普罗帕酮列为不适当用药(4)III类AAD，胺胺碘酮应用用①急性电生生理效应阻滞INa、ICa-L频率、电压压依赖阻滞多种钾钾流，Ik1、Ikr、Iks、Ito、Ik.Na、Ik.Ach阻滞Ikr>Iks减慢AVN传导导轻度延长长QT间间期，抑抑制EAD、DAD，，不诱发发TdP基本无负负性肌力力作用②静注注不良反反应扩血管，，血压下下降推注速度度应用总量量心动过缓缓，发生生率2％％窦房结功功能状态态交感张力力③慢性性电生理理效应阻滞外向向钾流为为主阻滞Iks>Ikr阻滞INa、ICa-L作用小延长QT间期明明显不发生TdP的的可能原原因减少跨壁壁离散，，不发生生折返抑制EAD、DAD，，不发生生触发基本不显显负性肌肌力④口服服远期应应用不良良反应甲减、甲甲亢肺纤维化化肝酶上升升⑤胺碘碘酮抗VA指南南推荐ACC/AHA推荐荐用于AMI无无脉性VT/VF300mg静注注配合电电击IIa、、BACC/AHA推荐用用AMI稳定持持续性VT150mg/10min→1mg/min6hr→→0.5mg/min18hr(24hr<2.2克克)I、BESC，，AHF2005指南南AHF合并VT/VF，电电击配合合胺碘酮150－－300mgivI、、AACC/AHA2005CHF治疗指指南HF合合并VA推荐应用用胺碘酮酮ESC、、CHF2005指南南，SVT，NSVT应用胺胺碘酮I、AACLS2005指指南，中中止稳定定性VT，首选选胺碘酮酮⑥胺碘碘酮应用用特色远期效应应>即刻刻效应防治复发发意义>中止心心速意义义中止心速速，可与与电复律律配合应应用弥补补胺胺碘碘酮酮复复律律疗疗效效的的不不足足减少少电电复复律律后后高高复复发发率率近期期不不能能中中止止心心速速，，并并不不预预示示远远期期不不能能减减少少复复发发(5)II类类AAD，，BBs应应用用①AMI后后立立即即应应用用BBs的的价价值值荟萃萃29个个试试验验，，29000例例，，AMI后后立立即即应应用用BBsOR0.87，，95％％CI0.77－－0.98p<0.02提示示AMI后后立立即即应应用用BBs可降降低低死死亡亡风风险险13％％(Teokketal:JAMA1993:270:1589－95)②MI后后长长期期应应用用BBs的的价价值值荟萃萃26个个长长期期试试验验，，24000例例OR0.77，，95％％0.70－－0.84p<0.001提示示MI后后长长期期应应用用BB，，可降降低低死死亡亡风风险险23％％，，且具具ISA或无无ISA的的BBs效效果果是是相相似似的的(BoisselJPetal:Am.J.Cardiol1990:66:251－－260)③应应重重视视-阻阻滞滞剂剂在在预预防防猝猝死死中中的的作作用用所有有AAD中中只只有有-阻阻滞滞剂剂和和胺胺碘碘酮酮降降低低AMI的的死死亡亡率率④BBs抗抗室室律律失失常常(专专家家共共识识)①控控制制高高交交感感激激活活的的室室律律失失常常，，如如AMI，，围围手手术术期期、、HF等等②多多种种-阻阻滞滞剂剂证证明明，，减减少少室室早早，，抑抑制制VT有有效效AMI早早期期，，静静注注倍倍他他乐乐克克，，控控制制室室律律失失常常I、、AAMI后后期期，，应应用用BBs，，控控制制室室律律失失常常I、、AMI，，HF预预防防SCDI、、A⑤预预防防猝猝死死BBs用用于于多多种种疾疾病病猝猝死死的的一一级级和和二二级级预预防防AMI一级预防I、AMI后HF，LVSD一级预防I、AMI后VT/VF复苏后二级预防IIa、CHF一级、二级预防I、ADCM一级、二级预防I、B肌桥一级预防IIa、CLQTS一级、二级预防I、B儿茶酚依赖VT一级、二级预防IIa、CRV心肌病一级预防IIb、CICD植入后二级预防IIa、C(6)ⅣⅣ类类药药物物对对MI心心律律失失常常和和SCD的的一一级级预预防防作作用用荟萃27个个CCB临临床试试验，，21000例例治疗组组10797例例，死死亡1013例例对照组组10847例，，死亡亡990例例OR1.0395％％CI0.93-1.13，p=NS具体的的药物物VerapamilOR0.93(0.78－－1.10，p=NS)DiltiazemOR0.99(0.80－1.24，，p=NS)DihydropyridinesOR1.16(0.99－－1.35，p=NS)可见在在AMI后后猝死死一级级预防防中无无证据据应用用CCBs(N.Engl.J.Med.1998:319:385－392)(7)非非经典典AAD对室律律失常影影响①经典典AAD指Na+、K+、Ca2+通道阻滞滞改变电生生理特征征，达到到抗心律律失常对心律失失常基质质无影响响，不能能根治心心律失常常②非经经典AAD指不不直接改改变电生生理特征征，能改改变心律律失常基质或干干预诱发发因素，，减少心心律失常常复发③抗VT/VF模式PCI心心肌肌缺血CABGMI交交感感活性↑↑BBs溶栓心心肌病病基基质诱诱因因RAS活性↑↑ACEIACEIHF低低K+ARBARBEF↓AldosBBs电电生生理他汀类I，III类类AAD，胺碘碘酮，BBsVT/VFICD5.总总结结(1)重重在改改善VT/VF的基基质，，尽可可能从从病因因上治治疗，，ACEI、、ARB有有助于于改善善心肌肌重构构，BB抗抗交感感活性性(2)LVH、HF、、MI合并并VT/VF远远期防防治推推荐应应用胺胺碘酮酮(3)中中止无无脉性性VT/VF推推荐电电