出血性疾病的诊断与治疗教案

东方医院临床教学课程教案

,.......

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,

April

AllFXIII

),VK

FI

FV

FI

,

FVII

ITP ETGTBS

VK

:::

AB

F

FFIII

VitK

(DIC)二．出血性疾病的诊断与分析病史+体征+实验室检测（一）病史出血史（出血年龄、部位）诱因（自发、创伤、手术）手术史（出血、伤口愈合）流产史（习惯性流产、死胎）药物史（阿司匹林、肝素、华发林、鼠药）家族史（出血史、近亲结婚）相关病史（肝、肾脏病）（二）临床表现出血部位：皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏特点：出血点、紫斑、血肿相关并发症：关节

畸形、肌肉萎缩常见出血性疾病的临床鉴别血管性 血小板 凝血障碍性别 女性多见 女性多见 多为男性家族史 较少见 罕见 多见紫癜 常见 多见 罕见大片瘀斑 罕见 多见 可见血肿 罕见 可见 常见关节 罕见 多见 多见内脏 偶见 常见 常见眼底 罕见 常见 少见月经 少见 多见 少见手术外伤 少见 可见 多见（三）实验室检查1.表型诊断（筛选、定性、定量）2.分型（HA/HB）3.严重程度（轻、中、重）4.家系分析（检出携带者；高危胎儿产前诊断）5.基因诊断(直接、间接）建立完善的检测体系（一）FⅧ内含子

1

及

22

倒位技术比较（二）迅速、准确、实用、覆盖大部分出血原因1、筛选试验（1）

血小板计数（2）

出血时间（BT）（3）

凝血酶原时间（PT）

)-组织因子途径（4）

激活的部分凝血活酶时间（APTT）-内源凝血途径（5）

凝血酶时间（TT）（6）

纤维蛋白原（Fg）2.出血时间（BT）指刺破皮肤自然出血到自然止血的时间。反映血管壁，BPC

功能。传统

BT

已不能满足临床需要：Duck

法：缺乏准确性，应淘汰。IVY

法：敏感但难以标准化出血时间测定器法(1969)：较敏感和准确第

7

届全国血栓与止血会议(关于出血时间和凝血时间的建议)BT

BPC

过程出血并无帮助，建议不再作为术前常规，对如下疾病有诊断

血症;遗传性毛细血管扩张症;抗血小板药物等。3.凝血时间

(CT)离体血液与异物表面接触，到血液自然凝固所需的时间，反映内源凝血系统整个凝血过程。玻片法：粗糙，敏感性差,仅测出

FVIII<0.15%，趋于淘汰。试管法：只能测出

FVIII<2%和

FIX<4%,建议保留，但不用于血友病诊断和肝素的检测。KPTT

法：敏感，快速，建议代替其它

CT。确诊试验（1）血管壁异常：毛细血管镜、vWF、ET-1（2）血小板异常：形态、功能、PF3、PAIg、TXB2

等（3）凝血异常：凝血活酶生成：FⅤ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血酶生成：FⅡ、F1+2纤维蛋白原；Ⅰ（4）抗凝异常：AT、PC、FⅧ:C

抗体（5）纤溶异常：3P、FDP、D-D

、t-PA

等（6）特殊检查一期止血（毛细血管-血小板功能缺陷）结果判断与确诊试验PBC↓- 骨髓生成障碍：AA，白血病，化疗后骨髓抑制消耗↑：DIC，TTP，HUS破坏↑：ITPPBC↑- 骨髓增生性疾病(原发，继发)PBC

计数正常+BT -功能障碍：聚集试验:ADP，胶原，AA

诱导无反应- 确诊血小板无力症 GPIIb/IIIa无

I

血症 I

测定Ristocetin

诱导无反应

-

VWD VWF

测定BSS Ib/X/VBPC

正常+BT

正常-血管性紫癜初期止血障碍的实验诊断出血性疾病实验室检查的进展1 从受多因素影响的试验转向单一的凝血因子测定，从定性分析发展为定量测定。实验操作由手工向自动化方向发展，测定方法更为快速、准确与可靠。2 流式细胞仪在出血性疾病诊断中的应用特发性血小板减少性紫癜（ITP）FCM

可用于检测血小板相关

IgG（PAIgG减少的患者亦可应用。ITP

患者血液中网织血小板比例明显高于正常对照，并且荧光强度增加。血液中的网织血小板比例可成为ITP

血小板的破坏产生血小板微粒（PMPS）。用

FCM

可发现

ITP

患者血液中的

PMPS

较正常人显著增加，血小板计数越低，血中

PMPS就越多。3.遗传性出血性疾病血小板无力症是由于血小板膜GPⅡb-Ⅲa

量的缺乏或有质的缺陷导致血小板聚集障碍。FCM

可用全血法直接测定血小板膜

GPⅡb-Ⅲa，并可根据结合率判断纯合子与杂合子状态，有利于家系分析。GPⅡb-Ⅲa

是纤维蛋白原受体。FCM

可检测结合在血小板表面的纤维蛋白原。如血小板膜的GPⅡb-Ⅲa

量正常，但纤维蛋白原结合能力降低，提示

GPⅡb-Ⅲa

有质的异常。出血性疾病的基因诊断血友病

A

最常见的基因异常是点突变。在因子Ⅷ的

26

个外显子上已发现了

454

种点突变，也可发生核苷酸缺失或插入。约45%的重型血友病

A

患者有因子Ⅷ的第

22

号内含子倒位。血友病

B

患者的因子Ⅸ基因发现了600

种不同的基因突变。此外，对血管性血友病的

von

Willebrand

因子、血小板无力症的

GPⅡb-Ⅲa、巨大血小板综合症的GPⅠb-Ⅸ以及其它凝血因子异常的基因突变也有大量的报导。病例

1、血小板无力症患者，男，17

岁，自幼反复鼻出血、牙龈出血，黑便2

天。父母近亲结婚，家族中无类似病史。查体：重度贫血貌，皮肤可见陈旧淤班,余正常。实验室检查：BPC

84X109，血小板形态正常BT

12’，

PT12.3”，

KPTT35”

，vWF105%ADP

诱导不聚集,

Ristocetin

诱导聚集正常，GPIIb/IIIa

（CD41）13%，平均荧光强度

1.32

，诊断：GT，IDA治疗：输注血小板二期止血（凝血功能）结果判断与确诊试验PTT↑+

PT(-)：HA、HB、FXI

缺乏、抗体，DIC、肝脏病(IX，XI)、抗凝剂、VWDFVIII、FIX、FXI、VWF、抗体测定PT↑+APTT(-)：FVII、FV、FX

缺乏、抗体，肝脏病、DIC、抗凝剂、溶栓治疗FVII、FV、FX、FVII、抗体测定APTT↑+

PT↑：共同途径(FX、V、II、I)：肝脏病、DIC、VK

缺乏、内外凝血系统凝血因子、纤溶亢进PT+APTT

均正常：FXIII

缺乏PT

纠正试验待测血浆

+正常血浆 吸附血浆 诊断纠正 不能纠正 X不能纠正 纠正 V不能纠正 部分纠正 II病例

2、遗传性

FVII

缺乏症男，23

岁，血尿一个月于

1991.11.20,

入我院泌尿外科,请血液科会诊.追问病史，患者出牙，拔牙时多次发生牙龈渗血，劳累后关节肿痛。家族史：无类似症状患者。其父母为近亲结婚。查体：中度贫血貌，皮肤粘膜无出血点及紫癜。实验室：Hg90g/L，BPC100X109，尿

WBC

少许，RBC#，肾功能正常。PT↑，FVII:C

0.1其母亲、二弟、二妹、表弟无出血，FVII

为

0.40；0.15；0.27；0.35，诊断：遗传性

FVII

缺乏症家系。治疗：PCC

及血浆第二天血尿消失。APTT

混合试验待测血浆

+正常血浆 吸附血浆 诊断不能纠正 纠正 VIII纠正 不能纠正 IX纠正 纠正 XI、XII病例

3、血友病

A（轻型）患者，男，8

岁，拔牙后牙龈出血

12

小时既往：无出血史，家族史阴性查体：无贫血，皮肤粘膜无出血点及瘀斑，关节无畸形。实验室检查：血小板、出血时间、PT、TT、Fg

均正常APTT

42”、vWF100%FVIII:C

25%诊断：血友病

A(轻型）治疗：DDAVP+止血芳酸APTT↑+无症状患者抑制物

–

狼疮抗凝物FXII

缺乏轻度先天性内源性凝血因子缺乏病例

4、遗传性

FXII

缺乏症患者，女，25

岁，妊

39

周，拟行破腹产，术前凝血异常请血液科会诊。既往：无出血史。家族史阴性。父母近亲结婚。查体：无贫血，无出血。实验室检查：

血小板、PT、TT、

Fg

均正常，APTT120”FVIII/FIX/FXI

均正常FXII:C

1%诊断：

FXII

缺乏症处理：无特殊，产后无出血病例

5、原发性

APS

伴双侧耳廓坏死(中华耳鼻咽喉杂志

2001,36(2):93)女,30

岁.妊

20

周伴双侧耳廓和面颊红肿,疼痛,

发黑

6

天入院.既往史:一年前妊

20

周时有类似症状,

胎死后,皮肤发黑加剧.妊

6

一女,2

次死胎,三次一自然流产.查体:双侧耳廓和面颊红肿,

皮肤发黑,有渗液.实验室:Hg105g/L,BPC55X109/L,

KPTT80”,FVIII:C98%,LA(+),

ACA-Ig(+),ANA(-),病理学:变性坏死诊断:原发性

APS

伴双侧耳廓坏死.治疗:DXM(30mg/d);阿司匹林

100mg/d;尿激酶(10

万

U/d);丹参注射液;低右.疗效:1

周后伴双侧耳廓和面颊红肿,疼痛,

消退,结痂.2

个月后结痂脱落.LA

与

ACA

仍阳性.病例

6、遗传性纤维蛋白缺乏症先证者，24

岁，男性，自幼反复肌肉血肿，血尿。父母系近亲结婚。查体：无贫血，皮肤黏膜无出血点与淤斑实验室检查：血小板正常PT↑

APTT

↑

TT

↑

Fg↓诊断：遗传性

Fg

缺乏症治疗：冷沉淀物、

Fg。PT、APTT、TT、PLC

均正常病例

7、遗传性

FXIII

缺乏症18

既往史：断脐后即有出血难止，自幼反复皮下青紫、血肿，外伤后出血难止，曾两次出现膀胱出血。家族史：其弟有类似出血症状，3

岁时因“脑出血”死亡。父母系近亲婚配，均无出血史。克氏征（+实验室：CT：颅内出血实验室检查初筛试验:血常规、PT、APTT、TT、

Fg

VWF

及

FⅤⅢ、Ⅸ：C

均正常。FⅩⅢ定性试验定性试验：患者血凝块（5mol/L

尿素液中）1h

内完全溶解（正常对照凝块至

24h

仍未溶解）.家系其他成员

FⅩⅢ定性试验为阴性。APTT

↑+

BT

↑von

Willebrand’s

diseaseRistocetin

诱导的血小板聚集VIII:CvWF:AgvWF

多聚体分析分型

1

-

vWF

部分缺乏2A

-大中多聚体缺乏2B–大的多聚体缺乏2M-多聚体正常

pl.

功能2N

-

与

FVIII3-

严重

vWF

缺乏病例

8. VWD女性 16

岁

长跑后右下肢肿胀

1

天疼痛到外科既往：鼻衄，月经量多史。PE:

轻度贫血貌，右下肢肿胀，压痛明显。血常规：Hb

82g/L

，

WBC 6.8X1O9，PLT

96X109CT：右下肢软组织肿胀。BT

>20”，APTT

44.7， PT 11.7，TT15.2ADP（2um)

53.4, 53.2, 59.8Risto(1,25) 12.7, 10.1, 15.3； (2.5) 48.351.6 53.9vWF:Ag 21.7%

, 血浆中存在各种分子量的多聚物。试剂标准化及质控WHO

和

ICSH

的血栓与止血委员会制定标准和提供试剂以达到全国、全球标准化，保证结果准确。采血：双注射器，针头(21G1.5，20G1.5)，清洁塑料试管或硅管。分离与储存血浆：温度与时间影响凝血因子活性，

<4h

测定或-800

C标本质量：溶血，高血脂，黄疸，未服抗凝药物试剂适当的抗凝剂ICSH

推荐

3.2%(0.109mol/L)枸橼酸草酸盐和肝素仅用于血小板试验抗凝剂比例血细胞比容(HCT)：引起血浆与抗凝剂比例的变,>55%,<25%时：抗凝剂用量=0.00185X

全血量(ml)X(1-Hct)诱导剂的选择凝血活酶：ISI

值越接近

1，其敏感性越高)病例

9、抗凝剂比例引起的凝血异常患者，女，风心病拟行换瓣手术前凝血检查异常请血液科会诊既往：无出血史，家族史阴性查体：风心病面容，口唇紫绀，无贫血，无出血，二尖瓣听诊区可闻

DM/III实验室检查：血小板、PT、TT、

Fg

均正常，APTT120”FVIII/FIX

均正常RBC

Hg

20g/L,血细胞比容(HCT)纠正试验：1:1;1:2;1:3;1:4

枸橼酸钠抗凝APTT120诊断：抗凝剂比例不符引起的“凝血异常”处理：无特殊，手术顺利无出血．出血性疾病的治疗有出血性疾病的患者禁止使用影响止血与凝血的药物，如阿司匹

E1支持治疗:新鲜冷冻血浆。血浆冷沉淀物主要用于血管性血友病、因子ⅩⅢ缺乏、以及纤维蛋白原缺乏或异常纤维蛋白原血症。凝血酶原酶复合物富含维生素K

因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。因子Ⅷ浓缩剂主要用于有出血的血友病A

患者。因子Ⅸ浓缩剂主要用于有出血的血友病B

患者。纤维蛋白原浓缩剂。血小板浓缩液主要用于因血小板减少症或血小板病引起的明显出血，特别是在患者有颅内出血或接受手术时应输注血小板浓缩液。因子Ⅶ与重组的因子Ⅶa

已成功地用于以下的出血性疾病：①先天性因子Ⅶ缺乏；②有抑制物的血友病

A

与血友病

B；③严重的血小板病出血，包括巨大血小板综合征、血小板无力症与尿毒症；④严重肝脏疾病与维生素

K

拮抗剂过量导致的出血。1-去氨基

-8-D-精氨酸加压素（DDAVP，desmopressin该药促进内皮细胞释放

vWF，同时通过间接机理促进因子Ⅷ释放或因

vWF

增加而使血浆因子Ⅷ水平增高，同时出血时间缩短。弥凝对１型

vWD

有良好的治疗效果，对2A

与

2N

型可使血浆因子Ⅷ水平暂时增高。弥凝亦可做为轻、中症血友病的首选药物。血小板生成素（thrombopoietin，TPO）对血小板生成有特异的剌激作用，能促进巨核细胞生长、发育与成熟，以及促进