天津开发区生育保险培训

2014生育保险经办业务培训开发区社保分中心

二○一四年十二月文件依据:《天津市城镇职工生育保险规定》(津政发[2005]69号)

全市执行时间:2005年9月1日开发区执行时间:2008年1月1日

生育保险享受条件1、参保并足额缴费；2、符合国家生育政策（领取生育服务证书）第一章生育保险支付项目标准支付项目（一）产前检查费；（二）生育医疗费；（三）生育津贴；（四）计划生育手术费；

（五）开发区哺乳期补助。（一）产前检查费P82

是指女职工围产期保健过程中定期到生育保险定点医疗机构进行身体检查的相关费用。主要包括全身、产科、化验室和特殊检查4部分。采取按限额支付的方式付费，费用低于限额支付标准的按照实际发生额支付，高于限额支付标准的，按照限额标准支付。

特别提示：产前检查费自办理妊娠登记后可在生育保险门诊联网医院进行联网结算。

产前检查费的限额支付标准

实际参保孕周参保缴费不满3个月参保缴费满3个月不满4个月参保缴费满4个月不满7个月参保缴费满7个月及以上

妊娠不满12周终止妊娠400元400元400元400元满12周至不满16周终止妊娠400元600元

600元600元满16周至不满28周终止妊娠400元600元800元

800元满28周以上终止妊娠或分娩400元600元800元

1100元

（二）生育医疗费*P82

是指接生费、手术费、治疗费、住院费、药品费等，采取按定额支付或按项目支付的方式付费。住院医疗费支付标准（定额支付）

1、自然分娩3000元；

2、人工干预分娩3100元；

3、单纯剖腹产3600元；

4、剖腹产伴其他手术3800元。人工干预分娩包括：1、手剥胎盘术；2、宫颈裂伤；3、阴道壁血肿切开术；4、单胎产钳术；5、单胎臀位牵引术；6、胎头吸引术；7、内倒转术；8、毁胎手术分娩。

剖宫产伴其他手术指：1、剖宫产伴子宫肌瘤切除术；2、剖腹产伴卵巢囊肿切除术；3、剖腹产伴子宫切除术；4、剖腹产伴阑尾切除术的。（三））生育育津贴贴P83-841、生育津津贴是是按照照有关关规定定，社社保经经办机机构向向生育育职工工发放放产假假期间间的生生活费费用。。凡符符合国国家计计划生生育政政策持持有《生育服服务证证》的，不不论妊妊娠次次数，，都可可按规规定享享受生生育津津贴。。2、产假假起始始日期期自生生育前前15日开始始计算算。计算方方法：：生育津津贴=生育当当月的的缴费费基数数÷30.4×应享受受的生生育津津贴天天数（四舍舍五入入保留留2位小数数）生育津津贴天天数的的计算算P83妊娠周数享受天数增加天数＜12周15天12-16周30天16-28周42天≥28周90天产钳助产15天胎头吸引术15天剖腹产15天多胞胎生育15天/多育一婴儿输卵管结扎术14天*晚育独生30天（生育时满24周）★同同时时具备备以上上多种种情况况的，，生育育津贴贴天数数累加加计算算（四））计划划生育育手术术费P83是指职职工因因实行行计划划生育育需要要，实实施放放置（（取出出）宫宫内节节育器器、流流产术术、引引产术术、绝绝育术术和复复通术术所发发生的的医疗疗费用用。三种支支付方方式:定额、、限额额、项项目按定额额支付付方式式付费费的项项目P831、放置置（取取出））宫内内节育育器200元；2、人工工流产产260元；3、高危危人工工流产产600元；4、引产产1000元（一一级医医院））1300元(二级医医院)1600元(三级医医院)；5、女职职工绝绝育术术1000元；6、男职职工绝绝育术术600元。高危人人工流流产(前提条条件是是住院院)包括：：1、产道道分娩娩或人人工流流产后后6个月内内再次次流产产的；；2、1年内有有剖宫宫产史史的；；3、1年内有有2次人工工流产产史者者再次次流产产的；；4、生殖殖器畸畸形的的；5、子宫宫肌瘤瘤合并并妊娠娠的；；6、有子宫或或宫颈穿孔孔史的；7、带器妊妊娠的；；8、有严重重血液系系统或心心血管系系统疾病病的。按限额支支付方式式付费的的项目*发生自然然流产或或实施药药物流产产的医疗疗费用，，比照流流产的支支付标准准（260元）限额额支付。。按项目支支付方式式付费的的项目输卵管复复通术、、输精管管复通术术、宫内内节育器器取出伴伴有嵌顿顿、断裂裂、变形形、异位位或绝经经期1年以上者者取出宫宫内节育育器的医医疗费，，符合支支付范围围规定的的费用100%支付。（五）开开发区哺哺乳期补补助*P90（请参考考津开劳劳人发〔2007〕140号文）1、符合计计划生育育规定的的女职工工产假期期满后，，经职工工本人申请，单单位同意意，可享享受不超超过9个月的哺哺乳假,产假与哺乳假假合计最最多1年；2、按照天天津市最最低缴费费基数按月申领，过过期不予予支付；；*3、参保职职工需在在2007年12月31之前在开开发区投投缴生育保险险；4、符合《天津经济济技术开开发区生生育及子子女医疗疗保险办办法》相关规定定，即女女职工在在生育前前连续投投缴生育育保险费费不得少少于九个个月或者者正在缴缴费的职职工累计计缴费满满二十四四个月（（不含补补缴）；；5、2010年12月31日之前生生育的；；（具体体时间））*6、以上条条件同时时具备方方可申报报。（六）发发生在定定点医疗疗机构下下列费用用生育保保险基金金不予支支付1、违反国国家或本本市计划划生育规规定发生生的医疗疗费用；；2、因医疗疗事故发发生的医医疗费用用；3、婴儿发发生的各各项费用用；4、不具备备临床剖剖腹产手手术指征征，职工工个人要要求实施施剖腹产产(社会因素素)所发生超超出自然然分娩定定额标准准的费用用；*5、职工本本人要求求的特需需项目所所发生的的费用；；6、实施人人类辅助助生殖术术（如试试管婴儿儿）发生生的医疗疗费。第二章生育保险险登记一、生育育保险的的经办流流程1、生育保保险定点点医院就就医确诊诊怀孕2、妊娠登登记（怀孕10周，出具具诊断证证明书10日之内）3、在定点点医院进进行产前前检查4、住院登登记（本市5日之内在在医院，，异地10日之内到到分中心心）5、职工休休产假6、产假结束束后当月月或次月月内单位经经办申报报津贴及及生育费费、产检检7、产假结束束次月开始申报报开发区区哺乳期期补助（（符合申报报条件者者）特别提示示：1、长期派派驻异地地参保职职工在参参保首月月或派驻驻异地当当月进行行长期派派驻异地地登记2、异地分分娩职工工在离津津回原籍籍分娩之之前办理理异地分分娩就医医备案长期派驻驻异地参参保职工工登记妊娠登登记住院登记记二、生育登登记信息息管理*生育登记记是确定定生育保保险待遇遇享受资资格的前前提。计划生育育手术并并发症登登记异地分娩娩备案登记记（一）妊娠登记记管理P84妊娠登记记的时限限要求：：已婚参保保女职工工应于怀怀孕后10周内，到到本市生生育保险险定点医医疗机构构进行妊妊娠诊断断并开具具妊娠诊诊断证明明》，于诊断断后10日内，长长期派驻驻异地参参保职工工在当地地定点医医疗机构构进行妊妊娠诊断断后20日内，办办理登记记手续。。注意：计划生育育类别应应于行流产手手术之前前登记。。妊娠登记记所需材材料：1、生育服服务证书书原件及及复印件件；2、诊断证证明书(生育保险险章和诊诊断证明明专用章章)；3、医保证证原件及及复印件件；*4、代办人人身份证证原件及及复印件件；*5、检查或或化验报报告单。。特别提示示：1、所提供供的外省省市《生育服务务证》需经现居居住地乡乡镇街计计生部门门审核核并加盖盖公章；；2、在妊娠娠登记时时限内发发生自然然流产，，尚未领领取《生育服务务证》的，由现现居住地地街计生生办出具具《生育保险险婚育证证明》，该证明明可替代代《生育服务务证》，准予进进行妊娠娠登记；；3、计划生生育类别别的妊娠娠登记，，在生育育保险门门诊联网网的定点点医疗机机构医保保科登记记后再行行手术；；4、计划生生育类别别的妊娠娠登记应应提供结结婚证复复印件。带孕参保保职工的的管理：：一、带孕孕参保：：是指职工工在怀孕孕之后再再投缴生生育保险险，且本本次怀孕孕符合国国家计划划生育政政策即可可以领取取生育服服务证书书的情形形。二、审批批和登记记管理*1、由单位位经办人人员提供供《招工审批批表》原件及复复印件、、职工身身份证原原件及复复印件、、带孕参参保情况况说明书书（加盖盖单位公公章）、、联系电电话等。。2、将以上上材料递递交到生生育登记记窗口。。3、社保分分中心审审批合格格的，将将通知单单位人员员持妊娠娠登记相相关材料料到窗口口办理妊妊娠登记记。（二）住院登记记管理P85住院登记记的时限要要求1、参保职职工在本本市生育育保险定定点医院院住院，，应于住住院当天天在医院院办理住住院登记记。未及及时办理理的，应应在5日内补办办进行联联网登记记；因其其他原因因不能在在医院办办理的，，应在5日内到开开发区社社保分中中心办理理住院登登记，将将住院资资格确认认书返医医院进行行联网结结算。2、异地分分娩及长长期派驻驻异地参参保职工工在当地地备案定定点医院院住院，，应在住住院后10日内，由由其委托托代办人人到开发发区社保保分中心心办理住住院登记记。住院院费用先先全额垫垫付，医医疗费用用与生育育津贴一一起申报报。住院登记记的所需需材料：：P851、住院证证（加盖盖生育保保险专用用章）；；2、妊娠登登记职工工留存联联；3、生育服服务证原原件及复复印件；；4、医保证证原件及及复印件件；5、代办人人身份证证原件及及复印件件。特别提示示：本市医院院住院分分娩的参参保职工工，携带带以上材材料及劳劳动社会会保障卡卡在医院院登记并并进行住住院费用用联网结结算。（三）计计划生育育手术并并发症登登记P86参保人员员患有计计划生育育手术并并发症的的，经市市、区（（县）计计划生育育鉴定机机构鉴定定，并开开具计划划生育手手术并发发症诊断断证明或或鉴定证证明，于于参保首首月或计计划生育育手术并并发症鉴鉴定确诊诊后当月月到社保保分中心心办理计计划生育育手术并并发症备备案登记记手续。。计划生育育手术并并发症诊诊断证明明或鉴定定证明有有效期为为3年，超过有有效期的的需重新新鉴定并并办理备备案登记记。（四）异异地就医医登记1、异地分分娩2、长期派派驻异地地异地分娩娩注意事事项:P861、参保职职工因在在本市无无直系亲亲属需回回原籍分分娩的(夫妻双方方所在单单位出具具有关证证明,证实夫妻妻双方各各自在津津均无直直系亲属属)；2、参保职工于于怀孕10周内，本市定定点医疗机构构开具《妊娠诊断证明明》10日内，由委托托代理人到分分中心办理妊妊娠登记；3、办理妊娠登登记后回原籍籍待产分娩前前,办理异地就医医登记手续，，选择当地1家二级以上生生育（或医疗疗）保险定点点医疗机构（（民营、私立立医院除外））作为本人在在当地的生育育保险定点医医院。4、参保职工于于住院后10日内，由委托托代理人到分分中心办理住住院登记。长期派驻异地地注意事项：：P861、适用于：参参保职工因工工作需要被用用人单位长期期派驻异地的的人员和异地地安置的退休休人员；2、用人单位在在职工参保首首月或派驻异异地当月到分分中心办理异异地就医登记记手续，在当当地选择1家一级和1家二级或以上上具备助产、、计划生育技技术服务资质质的生育保险险定点医院或或医疗保险定定点医院，作作为本人在当当地的生育保保险定点医院院。生育住院院医院应为二二级以上定点点医院；3、参保职工于于怀孕10周内，当地定定点医疗机构构开具《妊娠诊断证明明》20日内，由委托托代理人到分分中心办理妊妊娠登记；4、参保职工于于住院后10日内，由委托托代理人到分分中心办理住住院登记。异地就医备案案登记所需材材料P871、天津市生育育保险异地就就医参保职工工汇总表（登登字6号）2、天津市生育育保险异地就就医登记表（（登字7号）3、（异地分娩）夫妻双方所所在单位出具具在津无亲属属证明（长期派驻异地地）单位出出具的的长期期外派派证明明第三章章生育保保险费费用申申报一、申申报日日期1、住院院医疗疗费、、生育育津贴贴和产产前检检查在在产假假结束束后当当月、、次月月申报报；2、开发发区哺哺乳期期补助助在产产假结结束次次月开开始按按月申申报，，与是是否申申报过过生育育津贴贴无关关，过过期不不予补补报；；3、接单单日期期为每每月的的1日—10日。案例：：某单位位职工工，26岁，于于2010年1月10日剖宫宫产分分娩一一婴儿儿。1、如果果该职职工领领取独独生子子女证证书，，其产产假为为135天，产产假结结束日日期为为5月10日，单单位经经办员员应在在2010年5、6月1日-10日给职职工申申报生生育津津贴和和产前前检查查费，，6月1日-6月15日开始始每月月申报报开发发区哺哺乳期期补助助。2、如果果该职职工不不领取取独生生子女女证书书或此此次生生育为为二胎胎的，，其产产假为为105天，产产假结结束日日期为为4月10日，单单位经经办员员应在在2010年4、5月1日-10日给职职工申申报生生育津津贴和和产前前检查查费，，5月1日-5月15日开始始每月月申报报开发发区哺哺乳期期补助助。二、申申报材材料1、本地地生育育（申申报生生育津津贴和和产前前检查查费））2、异地地生育育（申申报住住院费费、生生育津津贴和和产前前检查查费））3、有生生育指指标的的流产产（申报报门诊诊手术术费、、生育育津贴贴和产产前检检查费费）4、计划划外流流产（（申报报门诊诊手术术费））5、上环环、取取环（（申报报门诊诊手术术费））（一））本地生生育（（申报报生育育津贴贴和产产前检检查费费）P871、填写写表格格：津津社保保生支支字5号、6号、8号表一一式两两联。。*天津市市生育育保险险医疗疗费申申请支支付表表(津社保保生支支字5号)天津市市生育育保险险医疗疗费申申请支支付审审核单单(津社保保生支支字6号)天津市市生育育保险险医疗疗费申申报交交接单单(津社保保生支支字8号)2、附件件：a、术后诊断证证明书书（加加盖生生育保保险章章和诊诊断证证明专专用章章）*；b、出院院记录录或出出院小小结（（加盖盖病案案室专专用章章）；；c、新生生儿出出生证证明原原件及及复印印件；；d、独生生子女女证书书原件件及复复印件件；e、产前前检查查票据据社保保报核核联（（盖生生育保保险章章）及及费用用清单单；特别提提示：：a、二胎胎的提提供二二胎生生育服服务证证书；；b、对于于晚育育职工工符合合办理理独生生子女女证书书的本本人不不办理理的情情况，，必须由由职工工书写写情况况说明明本人人签字字并加加盖单单位公公章。。c、以上上复印印件均均用A4纸复印印！材材料小小于A4纸的粘粘贴在在A4纸上。。（二））异地地生育育（申申报住住院费费、生生育津津贴和和产前前检查查费））P881、填写写表格格：津津社保保生支支字5号、6号、8号表一一式两两联。2、附件件：a、术后后诊断断证明明书（（加盖盖生育育保险险章和和诊断断证明明专用用章））；b、出院院记录录或出出院小小结（（加盖盖病案案室专专用章章）；；c、新生生儿出出生证证明原原件及及复印印件；；d、独生生子女女证书书原件件及复复印件件；e、住院院费用用票据据社保保报核核联（（生育育保险险章））及费费用汇总清单；；f、产前前检查查票据据社保保报核核联（（生育育保险险章））及费费用清清单；；g、其他他住院院登记记职工工留存存联（（津社社保生生登字字5号）*；特别提提示：：a、外地地医院院没有有生育育保险险章可可以用用医疗疗保险险章代代替，，如都都没有加盖盖公章章，并并由当当地医医疗机机构出出具用用公章代代替的的文字说说明。（三））有生生育指指标的的流产产P89（申报报门诊诊手术术费、、生育育津贴贴和产产前检检查费费）1、填写写表格格：津津社保保生支支字5号、6号、8号表。2、附件件：a、生育育服务务证（（加盖盖计生生部门门章并并注明明已终终止妊妊娠））或婚育育证明明；b、医保保证复复印件件；c、妊娠娠登记记表职职工留留存联联；d、门诊诊费用用票据据社保保报核核联（（生育育保险险章））及费费用清清单；；e、产前前检查查票据据社保保报核核联（（生育育保险险章））及费费用清清单；；f、手术后后的诊断断证明明书（（生育育保险险章和和诊断断证明明章））；特别提提示：：a、自然然流产产和药药物流流产需需提供供门诊诊病历历（四））计划划外流流产（（申报报门诊诊手术术费））P891、填写表表格：津津社保生生支字5号、6号、8号表一式两联联。2、附件：：a、医保证证复印件件；b、结婚证证复印件件；c、妊娠登登记表职职工留存存联；d、门诊费费用票据据社保报报核联（（生育保保险章））及费用用清单；；e、手术后的诊断证证明书（（生育保保险章和和诊断证证明章））；（五）上上环、取取环（申申报门诊诊手术费费）P901、填写表表格：津津社保生生支字5号、6号、8号表一式两联联。2、附件：：a、医保证证复印件件；b、门诊费费用票据据社保报报核联及及费用清清单（生生育保险险章）；；c、手术后的诊断证证明书（（生育保保险章和和诊断证证明章））；特别提示示：如为单位位退休职职工附退退休证复复印件及单位当当月缴费费证明。。（六）开开发区哺哺乳期补补助P901、《天津经济济技术开开发区哺哺乳期补补助申领领明细表表》加盖公章章，提交交文字版版一式两两份及电电子版。。特别提示示:经单位同同意，休休哺乳假假者方可可申报。。（七）票票据粘贴贴方法P911、一组票票据的粘粘贴：（1）以每张张门诊收收据为单单位，相相应有效效票据为为一组；