护理技术操作规范技术之胸腔闭式引流的护理

护理技术操作规范技术之胸腔闭式引流的护理（一）评估和观察要点1.评估患者生命体征及病情变化。2.观察引流液颜色、性质、量。3.观察长管内水柱波动，正常为4～6cm，咳嗽时有无气泡溢出。4.观察伤口敷料有无渗出液、有无皮下气肿。（二）操作要点1.连接引流装置，使用前检查引流装置的密闭性能，保持连接处紧密，防止滑脱。2.引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶长管没入无菌生理盐水中3～4cm，并保持直立。3.定时挤压引流管，引流液多或有血块则按需正确挤压，捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再缓慢松开捏紧的引流管，防止引流瓶中液体倒吸；如接有负压装置，吸引压力适宜，过大的负压引起胸腔内出血及患者疼痛。4.根据病情尽可能采取半卧位。5.引流装置应保持密闭和无菌，保持胸壁引流口处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多应及时通知医生更换。6.根据病情需要定时准确记录引流量。7.引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，床旁备血管钳，更换时必须夹闭引流管，防止空气进入胸膜腔引起气胸。（三）指导要点1.告知患者胸腔引流的目的及配合方法。2.鼓励患者咳嗽，深呼吸及变换体位，并告知正确咳嗽、深呼吸、变换体位的方法。（四）注意事项1.出血量多于100ml／h，呈鲜红色，有血凝块，同时伴有脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医生。2.水封瓶打破或接头滑脱时，要立即夹闭或反折近胸端胸引管。3.引流管自胸壁伤口脱出，立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤（注意不要直接接触伤口），并立即通知医生处理。4.患者下床活动时，引流瓶的位置应低于膝盖且保持平稳，保证长管没入液面下；外出检查前须将引流管夹闭，漏气明显的患者不可夹闭胸引管。5.拔管后注意观察患者有无胸闷、憋气，皮下气肿，伤口渗液及出血等症状，有异常及时通知医生。胸腔闭式引流的护理考核评分标准（100分）项目标分技术操作要求扣分原则仪表5仪表端庄、服装整洁。一项不符扣1评估101了解患者病情、生命体征、向患者解释，取得合作2观察引流管周围皮肤、敷料情况，观察引流情况（是否通畅、引流液量、颜色、性状、水柱波动情况、有无漏气、皮下气肿等）。3评估环境安静、舒适、光线温度适宜。一项不符扣1操作前准备5用物准备：量杯、治疗巾、记录本、笔、别针，污物桶，引流装置一套，胶布、止血钳2把、弯盘（内盛消毒棉球、无菌镊子）、弯盘，引流液容器（内有含氯消毒液）外用氯化钠500ml在治疗室检查并打开胸腔闭式引流瓶，向瓶内加入无菌外用氯化钠，注意严格按照无菌技术要求操作。将引流瓶的无菌连接管置于包装袋内妥善放置。缺一件扣0.5操作过程651备齐用物，携至床边，查对床号、姓名，PDA扫描腕带确认身份无误，向病人解释引流管护理的目的、操作方法、注意事项，取得病人合作。2床帘遮挡病人，协助病人取半卧位，或坐位，备胶布。铺治疗巾。3带乳胶手套。观察引流管周围皮肤、敷料情况，挤捏引流管，观察引流是否通畅，指导病人咳嗽，观察水柱波动及有无气体排出。4双钳夹闭引流管，倒出引流液于量杯，读出引流量。观察引流液颜色、性状。将引流液倒入含有消毒液的容器内。5分离连接管，消毒近端，连接新的闭式引流瓶，胶布固定。将引流瓶放入污物桶。6打开止血钳，从上向下检查引流通畅，挤捏引流管，指导患者咳嗽，观察水柱波动及有无引流液引出。妥善固定，查对。7整理衣物，为病人取舒适体位。整理床单位。再次查对。8摘手套，洗手，记录引流液量、颜色、性状等。9拉开床帘。一项不符扣2体位不当扣2污染一次扣5一项不符扣2引流液外漏污染扣3污染无菌区一次扣5引流液污染清洁区扣3一项不符