胎儿窘迫与监护课件

胎儿窘迫与胎儿监护北京协和医院妇产科胎儿窘迫定义由于胎儿缺氧对其健康甚至生命产生威胁的情况为胎儿窘迫可发生于产前，亦可发生于产间可能为急性缺氧亦可能为慢性缺氧病因1、母体本身疾病：平卧低血压综合征主动或被动吸烟处于高原环境过度紧张病因

1、母体本身疾病：子宫－胎盘功能不全：妊娠合并症或并发高血压、过期妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、糖尿病、妊娠合并肾脏疾病等病因2、胎盘异常子宫－胎盘供血异常：如有强直性或过频的子宫收缩、子宫张力过大如：多胎，羊水过多等导致胎盘供血异常胎盘本身的异常：胎盘血管瘤、胎盘囊肿减少胎盘的血流交换面积，绒毛膜羊膜炎，胎盘老化，胎盘梗塞等病因3、脐带的异常：脐带脱垂脐带绕颈脐带真结单合子双胎脐带相互缠绕临床表现

急性缺氧：胎心或/和羊水异常，进一步发展至严重的情况可导致胎儿死亡。检查所见听诊异常：持续FHR>160次/分或<120次/分破膜或用羊膜镜检查发现羊水中有胎粪污染诊断

1、急性胎儿窘迫：异常的胎心率或/和异常的羊水；伴有胎儿头皮血气分析异常；PH<7.2PO2<20-25mmHg,PCO2>40-45mmHg,BE>-10诊断2、慢性胎儿窘迫：胎儿生长受限，为不对称性，特别是伴有羊水过少或胎心监护有自发减速时，情况严重。胎动减少，当胎动<4次/时为胎动警告征象；胎心率或/和羊水异常；诊断2、慢性胎儿窘迫综合生物物理评分<6分；多普勒脐血流测定,收缩期/舒张期血流S/D>3胎盘功能测定，24小时雌三醇<10mg处理－产前期

宫内复苏：吸氧；左侧卧位；静脉输液检查原因，针对病因治疗密切监护：无应力试验、宫缩应力试验、超声、脐血流测定S/D、综合生物物理评分等处理－产前期

羊膜腔穿刺：了解胎肺成熟度（震荡试验，卵磷脂/鞘磷脂比值的测定，磷脂酰甘油的测定）刺激胎肺成熟：地塞米松6mg,im2次/日，共4次（2日）病情可等，有可能从阴道分娩者，可促宫颈成熟，如使用前列腺素栓剂等病情严重，胎儿有存活可能，需及时剖宫产胎儿监护

胎心的监测的历史1818年：第一次听到胎心。1838年：使用胎儿听诊器19世纪60年代：开始EFM1980：近半数以上的产妇在分娩中采用连续电子胎心监护（CEFM）。胎心监护方法-听诊胎心听诊：潜伏期：1次/1-2h，活跃期：1次/30分，异常-频繁听诊，持续1分钟胎心监护方法-听诊间隔连续听诊5秒：子宫放松时听诊；连续2分或至下次UC开始；潜伏期1次/30-60分；活跃期1次/15-30分；二程1次/5-10分；听2-3次UC，如有异常次数，所得FHR结果乘12，记录，连线即成为胎心听诊图胎心监护方法-胎心监护仪间接法：

胎心：超声换能器发射超声波，穿透组织至活动物体（胎心）表面。再为组织表面反射回至换能器，变为电子信号，以图形展示出胎心率

胎心监护方法-胎心监护仪宫缩：换能器为压敏装置，宫缩时腹壁压力改变，传至压力换能器，压力变化转为电子信号，描绘为图胎心监护方法-胎心监护仪直接法：胎心：经宫颈（宫口开大，破膜）将螺旋电极直接置于胎儿先露部检测来源于胎心的电子信号，二次QRS复合波的间期时间（秒），以60秒除以，则得出FHR，结果绘制于图，反应出短期可变性

图形解释-评估子宫活动正常频率：40-60秒/2-3分，多为40-60秒/5-6分收缩过频：10分内6次宫缩，持续2个10分钟。宫缩过长：持续时间>90秒或为成对宫缩图形解释-评估子宫活动高张收缩：宫缩间基础张力20mmHg（正常为10），正常的宫内压为30-80mmHg，二程有时可大于80mmHg产前试验目标：1、证实胎儿处于危险中，防止永久性损伤或死亡2、证实为健康的胎儿。避免不必要的干预开始时间

从32-34周32W前开始可能防止更多胎儿死亡，但32W前胎儿死于胎盘功能不全并不多见因假阳性率高，过早开始，有不必要干涉的可能，医源性早产发生胎动计数延长缺乏胎动可为胎死的征兆1h/日，10次/h，<10次/h，再测1h，连续<10次/h，需进一步评估30分/2-3次/日，<4次/30分，进一步评估经济、可靠、方便宫缩应力试验-CST

机制：胎盘功能不足，宫缩应力下FHR发生LD解释：阴性—10分钟3次UC无LD；不满意—3次UC或不能显示好FHR；可疑—如有延长减速或VD或LD发生少于一半的宫缩；上述二种情况需重复试验至少10分钟。阳性—一半以上有LD

宫缩应力试验-CST试验的优点：敏感缺点：可疑结果率高，常需重复，增加花费及时间试验的禁忌：早产；前置胎盘；血管前置；宫颈机能不全；多胎；前次剖宫产史；子宫疤痕

无应力试验-NST

胎动伴有FHR加速是NST的基础有反应型：10-20分有二次加速，15bpm15秒Boehm1986：NST减少胎儿死亡率3倍Freeman1982：1542例，每周一次，假阳性率1.9/1000无应力试验-NST

Manning1983：总结9个临床试验，NST平均假阴性率6.4/1000在评估NST时除看有无反应外，FHR其他表现如：基线，可变性，减速等的评估，可改善试验敏感性“可变性减少，无加速并自然宫缩后有LD是不良的征象”

无应力试验-NSTOhelan1984：239例过期妊娠33%VD，有反应型NST伴有VD时，羊水粪染，因胎窘CS同于无反应型者。NST有FHR减速不管为有无反应型，均应考虑分娩FGR羊水少伴有NST有减速时，胎儿死亡率高，需及时分娩无应力试验-NST1999美国妇产科学会：伴VD不重复，<30秒不表明胎儿受损，也不需产科干预重复出现VD（20分至少3次）-CS减速1分钟预后差无应力试验-NSTNST的假阳性率平均为50%NST优点：方便，省钱及省时缺点：假阳性率高，较高的假阴性率声音刺激试验-VAS可改变胎儿的状况,从安静睡眠期到活跃睡眠期可缩短NST的时间使NST的无反应型从12.6%降至6.1%(回顾性),14%降至9%(前瞻性)声音刺激试验1986Smith提出方法：用电子人工喉在1米80赫兹频率的空气中,产生声压82分贝，置于母腹部以胎儿头部1-3秒声音刺激试验结果：VAS后FHR加速表明胎儿良好在VAS后仍无反应,↑围产预后差；易发生产时胎儿窘迫；低Apgar评分；FGR声音刺激试验人工电子喉是否会有损胎儿的听力?分娩时宫内基线声音水平达88分贝，羊水减弱声音的振动及其强度,VAS产生90分贝的声压到胎耳仅40分贝头皮刺激试验1984Clark：刺激胎儿头皮FHR加速，pH7.19无加速反应，39%Ph<7.19综合生物物理评分（BPP）

1980，1985Manning提出，评估5项指标NST，FM，FT，FR，AF8-10分为正常，6分可疑，次日重复，<6分，增加围产病率及死亡率12，620例中，假阴性率0.6/1000综合生物物理评分生物物理变数

正常(2分)异常(0分)——————————————————————————————呼吸运动30分至少一次>30秒R30分缺乏>30秒的R

——————————————————————————————大胎动30分至少3次身体运动30分钟最多2次运动——————————————————————————————张力至少一次肢体或躯干伸曲

缺乏胎动或很慢的肢体手的握,松或躯干伸曲手的握,松——————————————————————————————NST有反应30分钟至少2次30分钟<2次加速或加速小

加速，大于15次/分于15次/分—————————————————————————————羊水定量

至少2公分

无羊水或<2公分综合生物物理评分优点：敏感，假阴性率低限制：超声技术，费时多普勒测脐血流测量S/D血流比率及阻力指数来评估A血流至少需评估3~5个波形严重FGR舒张期血流缺乏或逆转围产死亡率:舒张期血流缺乏—死亡率10%，逆转—死亡率33%不能替代传统的胎儿监测方法其他方法–经皮脐血穿刺（cordocentesis)

超声指引下，靠胎盘2cm脐带穿刺取血、换血、评估用药水平或直接用药、查抗体等其他方法-羊水穿刺早孕：遗传核型晚孕：胎肺成熟度-表面活性物质L/S2RDS发生低；1.5-1.9过度阶段；<1.0不成熟PG：磷脂酰甘油>3%肺成熟产间胎儿监护连续胎儿电子监护的指征

产妇临产需行30分钟入室试验

连续监护见以下指征：

高血压；糖尿病；心脏病；血红蛋白病；严重的贫血；甲亢；自身免疫病；肾脏疾病；引产或加强宫缩；产程延长；阻滞麻醉，尤其是刚给药及最大剂量用药时；宫缩异常连续胎儿电子监护的指征

胎儿原因：多胎妊娠宫内发育受限早产（小于37周）臀位Rh同种免疫羊水粪染胎心率基线正常为120-160bpm早孕160/分，孕周FHR(约1bpm/w）基线需持续10分钟，观察2个10分胎心率基线心动过缓：FHR<120/分100-120/分伴其他图形正常时–正常可见母用-受体阻断剂、低温、甲低、或胎心传导阻滞。有传导阻滞时需做FUCG胎心率基线心动过缓：其他原因传导阻滞有：病毒感染，如CMV感染；母抗-Ro（抗-SSA）抗体通过胎盘有损胎儿的传导系统先天性原因引起的心动过缓为非急剧的变化，勿需要紧急干预，而FHR急剧为减速需及时处理胎心率基线

心动过速：胎儿迷走张力而交感张力母发热；感染；母甲亢；用-受体兴奋剂；阿托品；胎儿贫血或胎儿缺氧胎心动过速伴节律不齐可为阵发性室上性心动过速，房颤，房扑，室性心动过速性的心率失常胎心率图形正弦型：一致振幅5-15bpm，一致频率2-5个周期/分，无短期可变性，无加速

病理机制不清，常有低氧血症及胎儿贫血（Rh溶血），母儿输血，绒毛膜羊膜炎，胎儿感染或用麻醉药等情况，为令人担心图形，需立即评估胎心率图形-可变性

胎儿自主神经交感与付交感神经相互作用产生FHR可变性胎儿主A弓压力感受器据血压变化，在颈A体的化学感受器检测氧及二氧化氮波动，调节迷走张力每分钟3-5个周期波动的基础上是否存在着一跳一跳短期可变性来判断迷走张力胎心率图形-可变性长期可变性：1分钟FHR摆动变化正常可变性:长、短期可变性均存在，1分钟有3-5个摆动，且短期可变性在6-25bpm间，表明在胎儿的中枢及心脏传导系统之间有良好的迷走联系，无酸中毒存在胎心率图形-可变性

可变性增加：若25bpm，代表胎儿过度自主神经反应，偶由于胎儿处于低氧血症早期阶段，儿茶酚胺释放所致，需认真地评估FHR图形以作出判断胎心率图形-可变性

可变性减少（3-5bpm）或消失

反映胎儿中枢神经系统活动，见于胎儿睡眠或用镇静药，持续的可变性，为胎儿酸中毒信号，尤其是若伴有FHR其他异常时胎心率失常急剧的胎心率上、下波动，见于：室上性心率失常-除非有心衰-水肿儿，否则临产时无意义，产后消失室性心率失常罕见传导缺陷-完全性传导阻滞FHR周期变化

加速：90%胎动有加速，儿茶酚胺释放及心脏的迷走刺激所致，至孕32周，胎儿加速约15-40次/h，反映胎儿正常氧合FHR周期变化

加速：频率及振幅因睡眠、用药（镇静、MgSO4，安定，巴比妥，阿托品等）、早产或胎儿酸中毒。声音或头皮刺激胎动及FHR加速，若无加速，疑低氧血症，尤其是伴其他FHR异常FHR周期变化-减速

早减速：与宫缩一致的减速，有如在镜中，很少100bpm，系胎头受压引起一过性颅压升高反射性的迷走张力FHR。常在宫口开大于4-6cm时发生，不影响预后，FHR周期变化-减速

可变减速（VD）：与UC无一致关系，急剧FHR为特点。脐带受压有关，宫缩脐带受压时，脐V先受压V回流血容量

反射性FHR。脐带进一步受压脐A闭锁，切断胎盘循环胎儿周缘阻力急剧地

胎儿BP

压力感受器为介导的迷走兴奋FHR形成“shoulder”征FHR周期变化-减速

VD：脐带受压缺氧化学感受器兴奋，迷走张力FHR。迷走张力最大时特发性室性心率失常，FHR常在60-70bpm间。脐带受压缓缓解，整个过程逆转，在减速末期，可发生一过性的心动过速FHR周期变化-减速VD：轻度：FHR下降30秒，70bpm中度：FHR下降持续30-60秒，80bpm重度：FHR下降60秒，70bpmFHR周期变化-减速VD：孤立的VD无临床意义重复、严重的VD，在减速间，胎儿血液循环不足以恢复胎儿低氧血症、高碳酸血症、呼酸，组织低灌注时间延长代酸，甚死亡FHR周期变化-减速

VD：

重度VD持续需除外脐带脱垂其他原因：脐带绕颈；子宫破裂；胎盘早剥；子宫张力过高；收缩过频

FHR周期变化-减速延长减速：FHR减速>2分，30bpm

不良征兆：在宫缩后较晚时候发生；恢复慢；变异性差；基线心动过速；缺少加速（或“shoulder”），若同存VD严重性，重复发作FHR周期变化-减速

晚减速（LD）宫缩后一致减速，于宫缩高峰后开始，在宫缩终止后结束。由于胎盘功能不良宫缩时子宫胎盘灌注胎儿氧分压FHR周期变化-减速

LD：

胎儿pO2<15-18mmHg阈值引起压力及化学感受器反射初血流再分布，肢体及内脏血管收缩，血流重点供给脑、心肌及肾上腺，周缘血管收缩阻力反射性FHR减速FHR周期变化-减速

LD反复低氧血症（1h）心肌受损FHR减速低灌注，组织从有氧无氧代谢产生乳酸及丙酮酸胎盘积累于胎儿代酸、窒息甚至死亡

FHR周期变化-减速

LD

FHR其他图形中存在孤立的LD图形，无临床意义反复出现时，需及时评估较小、浅的LD易忽视，却有临床意义，在基线上画一条直线可看出FHR周期变化-减速LD原因：

胎盘功能使胎盘输送氧

因胎儿需要>胎盘所供：子宫高涨收缩，或过频收缩（催产素不当，子宫破裂，胎盘早剥），母高血压FHR周期变化-减速LD原因

母心搏出量不足（心脏病，低血容量，平卧低血压综合征，区域麻醉）用交感阻断剂感染母低氧血症（呼吸停止，心脏病，肺疾）母携氧能力减少（贫血，血红蛋白病）发热（胎儿代谢及耗氧）胎儿头皮血气分析方法pH7.25临产可继续，pH7.2-7.24,30分钟后重复，pH<7.2迅速再重复并立即分娩单次，有创性认为必要性不大头皮血乳酸浓度测定（1999）产间胎儿血氧饱和度以

胎儿脉氧仪所测的A氧饱和临界阈值定义：高于胎儿酸-碱正常时的动脉血氧饱和度。<该值代酸或不良新生儿预后动物及人类研究：临界阈值为30%。产间胎儿血氧饱和度

德国多中心报道：FHR图形可疑时，同时F-Spo2及胎儿头皮血各400例F-Spo2正常（31-60%）头皮血气每10分减少0.002F-Spo230%，胎儿酸中毒的发生明显，每10分减少0.02F-Spo260%，胎儿头皮血pH无明显变化

产间胎儿血氧饱和度多元回归分析表明：低F-Spo2持续时间是酸中毒发生的预告低F-Spo215分，1/2病例头皮pH低F-Spo215分全部病例pH减少低F-Spo210分钟，无头皮血0.05，低氧血症持续时间及严重程度是胎儿代酸发生的重要决定因素产间胎儿血氧饱和度Bloom等129例临产时母无并发症的胎儿，评估135,345F-Spo2结果好的胎儿中53%至少一次F-Spo230%低F-Spo2从10秒延长至超过9分，不良胎儿预后的发生率结论：一过性低F-Spo2很常见，低于其阈值2分钟可预告胎儿不良预后。产间胎儿血氧饱和度产间血氧饱和度（FPO)是否降低CS？

95-98前瞻性RCT，USA9个中心（502：508），FHR不正常时分二组，单用胎心监护或监护+FPO

FPO可疑胎心图型的CS率，并不降低总CS率(FPO组难产率）产间胎儿血氧饱和度（FDA)

适应：可疑FHR图形，破膜，36周后，单胎头位禁忌：前置胎盘，严重异常图形需立即分娩者；或与图形无关需立即分娩者；警告：母HIV感染，活动性生殖道HIV；乙肝感染处理：可疑图形但宫缩间F-Spo2回到30%-临产继续，若UC间F-Spo2低于30%，或信号不能获得-需干预

学产间胎儿血氧饱和度尚需进一步探讨：小于36周（阈值？）多胎（仅第一儿可用）臀位（相应F-Spo2低）胎儿心电图胎儿缺氧ST及PR间期改变2400妊娠，监测ST变化与常规监