卫生连锁介绍课件

透析

卫生连锁概念及其重要性卫生连锁的临床意义总结2

卫生连锁概念3

自来水前水处理反渗机反渗水输水管系统连接透析机水管透析机浓缩液下水道透析器/膜材认知与认识标准与检测设计与施工消毒与维护预防性消毒与维护卫生连锁的重要性

5

透析病人-360l/wkor18720l/yrtothebloodacrossadialysismembrane每周治疗次数:3治疗时间:4hrs透析液的流速:0.5L/min健康的人-15l/week病人和水的接触

Patientwaterexposure6

7

自来水中的污染物

Contaminantsintapwater硬水症致热原反应骨质疏松症HardwatersyndromePyrogenreaction8

水中污染物引起的典型并发症

Complicationsfromwatercontaminants卫生连锁概念10

自来水前水处理反渗机反渗水输水管系统连接透析机水管透析机浓缩液下水道透析器/膜材认知与认识标准与检测设计与施工消毒与维护预防性消毒与维护水处理系统机械过滤器碳过滤器软水器反渗机AAMI200CFU/mlEuro100CFU/ml12

生物性污染物的分段清除反渗系统-反渗膜后的保养考虑14

反渗膜前反渗膜后反渗水管-反渗膜必需经常消毒-现代的反渗膜是聚胺材质,只能使用化学剂消毒,-一般不耐受热水消毒(i.e.有耐热水消毒的反渗膜)反渗水输水管系统

ROWaterDistributionSystem15

卫生连锁概念16

自来水前水处理反渗机反渗水输水管系统连接透析机水管透析机浓缩液下水道透析器/膜材认知与认识标准与检测设计与施工消毒与维护预防性消毒与维护水处理系统的组成部份17

反渗系统

病房反渗水输水水管系统反渗水储水箱加压泵分配系统-反渗水分配水管系统18

反渗机消毒液入口反渗水水缸II.备有净水缸的密闭管路系统去血透机间接供水系统直接供水系统反渗机I.密闭管路系统去血透机消毒液出口消毒液入口反渗机去血透机消毒液入口压力控制阀及剩余反渗水出口完全密封的死腔III.

开放管路系统消毒液出口CaulobacterStalkPlatewithslimePolysaccharideslimethreadsSlimecapsulaAncalomicrobiumProsthecae20

细菌粘着表面的手段1.水在自由流动状态下并不会出现大量微生物增生2.假如在水中找到大量微生物，一般都表示在系统中某处有微生物增生3.而微生物增生一般发生在管道的内壁4.当人们不注意经常消毒的重要，细菌便可以随意在管道内壁-累积和增生，如果增生极为大量=生物薄膜(2-3年后)生物薄膜BIOFILM21

生物膜生物薄膜的形成过程23

如何形成1.一个细菌2.粘表面上3.大量繁殖4.发展出保护粘液层5.散布传播消毒剂无法殺死生物膜中的细菌释放内毒素生物膜足球比赛:球场中可以見到的有

22

球员, 但有

2200000

观众在电视前看球赛......阻力范围FRICTIONZONECFUWATERFLOWNutrients水管內壁PIPING微生物在水处理系统中的实际状况MECHANISMSINAWATERSYSTEM24

生物性污染物的分段清除26

原水-自来水砂滤器软水器炭滤器反渗机输水管-病房管路透析机+浓缩液细菌量logCFU/ml1-10亿/ml1-10/ml≤100/ml反渗膜10-200/ml自來水软化水反渗水反渗水+浓缩液=透析液精密过滤器精密过滤器加压泵盐水桶再生裝置血透机

HemodialysisMachine27

卫生连锁概念28

自来水前水处理反渗机反渗水输水管系统连接透析机水管透析机浓缩液下水道透析器/膜材认知与认识标准与检测设计与施工消毒与维护预防性消毒与维护百特金宝AK-S系列-提供高品质的透析液平衡腔不能完全排空，容易长生物薄膜管路设计复杂，难于消毒或消毒不完全非连续流动，容易长生物薄膜金宝独有的超滤单元UF-Cell可完全排空，防止生物薄膜生成管路简单，容易消毒及达到完全有效消毒连续流动，不容易长生物薄膜30

血液透析机–内部水管也可以长生物薄膜生物薄膜31

血透机–其它考虑消毒时间和频率消毒时间都是得到厂家认证，非必要时最好不要更改，对消毒的有效性和能力有影响。有些厂牌机器可以不管有效或无效，容许工程师更改消毒时间，那是不合适的。跟据美国的AAMI和欧洲CE/TUV的标准，每次治疗后都应该做一次消毒，不单是对下一个病人交叉感染方面安全保障的问题，还有消毒总量/消毒频率问题的考虑。消毒频率高=消毒+清洁能力越强=更有效的防止生物薄膜生成。32

血透机进水管-无人管

InlettubingofHDMachine–NoManLine33

卫生连锁概念34

自来水前水处理反渗机反渗水输水管系统连接透析机水管透析机浓缩液下水道透析器/膜材认知与认识标准与检测设计与施工消毒与维护预防性消毒与维护=无人管!水处理系统部份–反渗水分配水管系统透析机连接管消毒-“无人管”

都被忽略了!!反渗水分配水管透析机连接管原因:反渗机与反渗水管消毒不包括“无人管”!血透机消毒不包括“无人管”!35

浓缩液

Concentrates36

卫生连锁概念37

自来水前水处理反渗机反渗水输水管系统连接透析机水管透析机浓缩液下水道透析器/膜材认知与认识标准与检测设计与施工消毒与维护预防性消毒与维护血液透析机–浓缩液的污染问题细菌在不同养料中的生长

Bacterialgrowthindifferentmedia資料來源：Faveroetal,1975Pseudomonasaeruginsa绿脓假单胞杆菌Time(h)時間(小時)活细菌的10倍对数数量(CFU/ml)营养汤透析液蒸馏水38

A/B浓缩液的盐含量和pH值

盐含量＞3.5mol/L醋酸盐透析液抑制细菌生长 PH＜3.5

盐含量＞3.5mol/L醋酸A浓缩液抑制细菌生长PH＜3.5碳酸氢盐透析液某些细菌能耐受，主要盐含量=1.2mol/L是革兰氏阴性杆菌，这碳酸氢盐些细菌生长的最佳温度

B浓缩液是室温或低于室温，故PH=8一般的储存条件能促进细菌繁殖39

血液透析机–浓缩液的污染问题Ref:Nystrand,Nurbo,JASN1996血透机内碳酸氢盐浓缩液的素质

Qualityofbicarbonateconcentrateatdialysismachine40

李保春，中国血液净化2005年1月第四卷第一期案例:上海市透析中心透析用水和透析液

细菌与内毒素污染情况调查200441

B液中的细菌量透析液内毒素透析液中的细菌量???检查培养没有细菌，内毒素从哪里来?血液透析机–细菌过滤器的使用U8000S超濾器超纯透析液配套体积筛选方式-

阻融于30-40kDsizeexclusioncut-off30-40kD吸附方式-

油性溶合adsorptionhydrophobicbinding需要定期更换，使成本增加42

血液透析机–细菌过滤器的使用是有效的细菌过滤器的阻隔细菌能力

Ultrafilterretention-microorganisms超滤器：GambroU8000S受污染後的液體

濾過液總細菌量

CFU/毫升濾過容量，公升不能檢出綠膿假單胞杆菌西帕科假單胞杆菌金黃色葡萄球菌白色念珠菌43

透析器/膜材

Dialyzer/Membrane44

卫生连锁概念45

自来水前水处理反渗机反渗水输水管系统连接透析机水管透析机浓缩液下水道透析器/膜材认知与认识标准与检测设计与施工消毒与维护预防性消毒与维护细菌可以通过透析膜吗?Canbacteriapassthroughdialysismembrane?高通量膜低通量膜肾小球基膜

低通量膜高通量膜孔径大孔径小低通量膜高通量膜46

两个膜式过滤装置–反渗膜与透析膜47

分子量级别孔径的半透膜,孔径:反渗膜100000道尔顿/透析膜10000-35000道尔顿透析膜0.1-1nm孔道红细胞直径7000nm(7μm)65道尔顿尿素113道尔顿肌肝1180道尔顿维生素B1214000道尔顿beta2微球蛋白65000道尔顿白蛋白0.33μm330nm透析用半透膜孔道直径只有<1纳米，故能有效阻隔几十个纳米的免疫球蛋白、白蛋白、病毒、及几百上千个纳米的细菌(大肠杆菌长度1300纳米)及更大的微生物。白蛋白～35nmB2微球蛋白Vit.B12大肠杆菌长度1300纳米0.5μm500nm不可以NO!!!分子(內毒素)-分子量级大小vs病毒细菌纳米级大小细菌与微生物可以通过透析膜吗?铜绿假单胞杆菌48

透析液中的“细菌产物”Bacterialproductsindialysisfluid超滤器的膜孔大小大少(份子量)細菌脂多糖A脂體細菌脂多糖碎塊糖肽體胞壁酰肽內毒素內毒素碎塊49

內毒素碎片可通过低通量透析膜50

白介素-1的假设连串后果代谢免疫系统炎症反应非生理溶质环境（醋酸盐）C5补体激活单核吞噬细胞内毒素碎片血液透析膜透析液天然纤维膜vs合成膜合成膜特性

-低+高透水性可滤出小中大分子(5000,30000-40000道尔敦)利用合成膜上的非親水聚合物，可以吸附阻隔内毒素血液兼容性高有些合成膜还可以吸附阻隔细胞毒素或炎症介质天然纤维膜特性

-低透水性膜孔径小，可滤出小中分子(5000道尔敦或以下)血液兼容性差缺乏非親水聚合物，不可以吸附阻隔内毒素和细胞毒素改良纤维膜-低透水性膜孔径小，可滤出小中分子(5000道尔敦或以下)改善了血液兼容性缺乏非親水聚合物，不可以吸附阻隔内毒素和细胞毒素51

下水道/排水口

Drain52

卫生连锁概念53

自来水前水处理反渗机反渗水输水管系统连接透析机水管透析机浓缩液下水道透析器/膜材认知与认识标准与检测设计与施工消毒与维护预防性消毒与维护不要看轻下水导对透析系统的反污染54

不要看轻下水导对透析系统的反污染55

气隔透析用水与透析液检测

Waterfordialysis&DialysateTesting56

细菌和内毒素-透析用水的细菌检测57

监护–美国AAMIRD-62:行动标准=如检验经果大于行动标准，必需采取应变手段(如消毒或重新采样检验)(AAMIRD62:2001,2006)最小每月一次检查细菌量，采样应在系统消毒之前如水处理系统是新安装，建议每周检验细菌直到系统内细菌点数稳定下来(例如1-2月)(AAMIRD62:2001,2006)水样本采样指引-采样点:-采样点最少必需包括反渗水水管循环的第1个和最后1个供水点如果水管系统带有水箱，则采样点必需包括该设备的前和后采样前先让采样口冲水60秒如果可以让酒精完全挥发，可用酒精消毒采样口(AAMIRD62:2001)AAMIRD62:2001,2006细菌检测采样方法58

建议的采样方法1.打开反渗系统，关上球阀，把连接透析机的管道拆下(注意:无菌操作防止反污染反渗水管内部)2.打开球阀，用反渗水冲洗球阀内部30秒3.用70%的酒精替要检查的反渗水管球阀下的快接头内外侧消毒，最好连续消毒两次4.等酒精已完全挥发，用已灭菌的瓶子收集约100–500ml反渗水，注意瓶子入口不能碰到快接头外侧。5.把反渗水样尽快送到实验室(2小时之内)。把0.2-0.5ml的反渗水样品平均涂抹在培养基表面(样品涂抹步骤最好在无菌平流箱内进行)6.最后把培养皿的盖子合上，用透明胶带把培养皿沿边贴上封住，把培养皿反过来(盖子朝下)平放，最好能用透明胶袋把培养皿封上，以保持湿润。放置在室温环境17-250C(尽可能避光)，一星期后检查结果冲洗球阀内部快接头內外侧消毒收集反渗水细菌分析培养技术59

细菌菌落(CFU)点数x5(i.e.0.2mlx5=1ml)细菌培养營养基(AAMI2001,2004)采样后如不能在1-2

hrs检验，可于冻箱里不超过24hrs反渗水样品平均涂抹(平板涂布法)在培养基表面，最少涂抹0.5ml样品(美国及欧洲)反渗水样品与培养基混合(倾注平板法)，也可膜过滤技术过滤500-1000ml水(中国YY0572_2005)TSA(trypticasesoyagar胰蛋白酶大豆琼脂)是合适的培养基(琼脂)，可用于检验反渗水和透析液(美国AAMIRD62_2006与中国YY0572_2005)传统血液培养基(bloodagar)和巧克力(chocolate)培养基太浓会杀死受测细菌–不应使用瑞典与法国和欧洲Edtna_Erca最佳实践指南建议使用TryptoneGlucoseExtractAgar(胰化蛋白腖葡萄糖培養基TGEA)或Reasoner’s2A(R2A)培养基平板涂布法细菌培养:平板涂布法及滤膜法60

预沽细菌量>10cfu/ml採用平板涂布法预沽细菌量<10cfu/ml(0.1-0.01cfu/ml)採用滤膜法放入0.2-1.0ml样品涂布用玻璃棒沾洒精火燒玻璃棒洒精完全挥发灾菌及降温用玻璃棒把样品平均涂布在固体培养基表面样品留住细菌过滤膜(孔径0.2µm)把滤膜放在培养基上培养培养菌落过滤量一般在1升欧洲标准建议细菌培养方法61

-最小每月一次检查细菌量培养基琼脂，水中的细菌是我们的主要目标，建议采用食品工业常用的”低营养”培养基，例如TGEA(胰蛋白胨析取葡萄糖琼脂)、R2A(法国)定量0.2-0.5ml平板涂布法，跟据需要可稀释样品(例如10、100、1000倍稀释)培养温度应采用17-23oC(或室温，水中细菌在37oC不能生长，分枝杆菌例外)在黑暗环境下培养最少7天(水中细菌生长缓慢，尤真是分枝杆菌)Water0.3mlTGEAWater1000mlMEA麦芽汁浸出琼脂SurfacegrowthTGEA麦芽汁浸出琼脂(MEA)培养水中真菌和酵母菌菌落透析用(反渗)水与透析液的细菌和内毒素标准

62

AAMI

歐洲药典中国FDAISOISO中国卫生部RD52:2004

EURPHYY05721395911663血净SOPRD62:2006

19922005200920092010透析用水细菌 CFU/ml200(干预50)

100100100-200内毒素 EU/ml

2

(干预

1)

0.251

0.25-2透析液细菌 CFU/ml200(干预

50)

-

-

-100200内毒素 EU/ml

2(干预

1)

-

5

-0.52美国AAMIRD-522004年标准

-细菌<200cfu/ml/内毒素<2eu/ml超纯

-细菌<0.1cfu/ml/内毒素<0.03eu/ml输注用透析液

细菌<1x10-6(<1cfu

/

1000

liter)内毒素<0.03eu/ml最终透析液的纯度分级ISO11663-20092009年4月标准

-细菌<100cfu/ml/内毒素<0.5eu/ml超纯

-细菌<0.1cfu/ml/内毒素<0.03eu/ml无菌无热源液及在线生产的置换液

细菌<1x10-6(<1cfu

/

1000

liter)内毒素<0.03eu/mlTryptoneCLEDNutrientPlateTryptoneBloodGlucoseAgarCountSoyAgarExtractAgarAgarAgar%100%=6.9x103CFU比较不同微生物培养方法的结果MICROBIOLOGICALCULTIVATIONMEDIAAT20ºCAND37ºC(7daysincubation)Gambro63

细菌和内毒素-透析用水的细菌检测细菌检测采样应在系统消毒之前!!IndecidinghowoftentodisinfecttheROsystem,rememberthattheROwaterbacteriasamplesneedtobedrawnattheworstcasescenario.Otherwise,howwouldyouknowthatyouonlyneedtodisinfecttheROsystem,say,onceamonthifyourunitisculturingafterthemonthlydisinfection?Alsorememberthatthisprocedureonlyprovestheefficacyofthesanitizationprocess;itdoesnotshowwhetherthefrequencyofdisinfectionisadequate.Therefore,drawyourculturesamplesbeforeyoudisinfectthewaterpurificationsystemandhemodialysismachines.Thiswilldemonstratewhetheryourproceduresare,infact,sufficient.(GEInfrastructureWater&ProcessTechnology2000)要了解反渗系统应多久消毒一次，记着反渗水细菌采样必需在最坏的状况下进行。否则，你甚么知道反渗系统只需要每月消毒如果你在每月消毒后才采样?还有记着细菌检测只是证明消毒程序的有效性，它不能表现消毒频率是否足够，所以请在您的水净化系统和血透机消毒前采集细菌检测的样本，这会证明你的消毒程序是真正充分的。(GEIntrastructureWater&processTecl.2000)64

卫生连锁概念关键65

自来水前水处理反渗机反渗水输水管系统连接透析机水管透析机浓缩液下水道透析器/膜材认知与认识标准与检测设计与施工消毒与维护预防性消毒与维护卫生连锁概念及其重要性卫生连锁的临床意义总结66

案例:上海市透析中心透析用水和透析液

细菌与内毒素污染情况调查200467

B液中的细菌量透析液内毒素透析液中的细菌量???检查培养没有细菌，内毒素从哪里来?李保春，中国血液净化2005年1月第四卷第一期51间美国透析中心的液体素质

Fluidqualityin51USdialysiscenters68

透析用水透析液%透析中心%透析中心細菌>200CFU/ml細菌>200CFU/ml內毒素>1ng/ml內毒素>1ng/ml資料來源：Hardingetal,1990(1ng/ml=5EU/ml)白介素-1的假设连串后果代谢免疫系统炎症反应非生理溶质环境（醋酸盐）C5补体激活单核吞噬细胞内毒素碎片血液透析膜透析液卫生连锁的重要性

ImportanceofHygienicChain69

透析期间可诱发细胞因子变动透析膜反应內毒素反应70

透析液病者微炎症反应的成因

MicroInflammationindialysispatients71

肾病主导透析器尿毒症受污染的透析液微炎症

对一般正常人群的风险

generalpopulation:心血管病变

cardiovascularrisk可发展成糖尿病

riskofdevelopingdiabetes

对血透病人

hemodialysispatients:营养不良malnutrition(血浆白蛋白低下lowserumalbumin)心血管硬化

atherosclerosis死亡率提高

mortality提升elevated正常normal急速提升acutelyelevated05502000临床症状clinicalsigns没有临床症状noclinicalsignsmg/lCRPCRPCRP=C-反应蛋白Sitteretal.NDT200072

微炎症是一种低于临床水平的慢性炎症

Microinflammationischronicinflammationonasub-clinicallevel传统透析液Conventionaldialysate超纯透析液Ultrapuredialysate020406080100120Hgb[mg/dl]rHuEpodosage[U/Kg/week]start12mstart12m0123456C-reactiveProtein[mg/dl]IL-6[pg/ml]start12mstart12mSitteretal.NDT200073

透析液的品质与微炎症

DialysisfluidqualityandmicroinflammationDOPPS研究中内毒素水平对存活率的影响74

%%220个美国透析中心的内毒素水平平均内毒素水平>120EU/L(>0.12EU/ml)对死亡率的校正危险比p=0.01p=0.05p=0.04JapanEuropeupperlimitsRef:Hasegawaetal,JASN2008全因死亡心梗死亡脑血管死亡对照<0.05EU/ml0.05-0.250.25-1.001.00-2.00>2.00超纯透析液

UltrapureDialysate75

超纯透析液-细菌內毒素限量标准76

美国AAMIRD-522004年标准

-细菌<200cfu/ml/内毒素<2eu/ml超纯

-细菌<0.1cfu/ml/内毒素<0.03eu/ml输注用透析液

细菌<1x10-6(<1cfu

/

1000

liter)内毒素<0.03eu/mlISO11663-20092009年4月标准

-细菌<100cfu/ml/内