重型颅脑损伤病人的肠内营养治疗课件

重型颅脑损伤病人的

肠内营养治疗南宁市第九人民医院外二科陈芳芳主要内容肠内营养的定义1颅脑损伤下机体代谢的特点2营养支持治疗的必要性35467肠内营养的途径及方法热量与氮需要量的计算肠内营养的禁忌症肠内营养的并发症与防治CompanyLogo前言在颅脑损伤的发生、发展、演变过程中，由于营养支持治疗重视不够，导致机体免疫能力下降，使本来已得以控制的原发病患者，却因机体衰老而最终导致多器官衰竭。早期积极合理的营养治疗不仅可增加病人的能量和氮摄入量，促进蛋白质合成，恢复氮平衡，而且可以降低感染率，促进神经功能恢复，降低死亡率和致残率，提高生存质量。因此，营养支持治疗已成为不可缺少的重要治疗手段。CompanyLogo颅脑损伤下机体代谢的特点高能量代谢能量消耗和需求均增高，为正常静息的1-2.5倍神经-内分泌激素增加应激时血液中儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及甲状腺激素分泌增加血糖增高，但糖氧化直接供能却减少，糖无效循环增加，组织对糖的利用也发生障碍

CompanyLogo颅脑损伤下机体代谢的特点细胞因子生成增加与代谢有关的细胞因子有TNF、IL、PGE2、NO等。其中最重要的是TNF、IL-1、IL6，它们均能够增加畸形相蛋白质合成，氮基酸从骨骼中丢失增多，基蛋白降解增加，体重减轻。IL-1能够引起谷氨酰胺酶活性下降，使肠道对谷氨酰胺的摄取减少CompanyLogo颅脑损伤下机体代谢的特点高分解代谢蛋白质代谢改变—表现为高尿酸和负氮平衡应激时蛋白质分解代谢较正常增加40%-50%，尤其是骨骼肌分解可增加70-110%。分解出来的氨基酸部分经糖异生作用后供给能量，部分供肝脏合成急性相蛋白（C-反应蛋白，α-抗胰蛋白酶等）原料。CompanyLogo颅脑损伤下机体代谢的特点由于IL-1及TNF还能够减少白蛋白mRNA转录，并促进白蛋白由血管内向血管外间隙转移，加重低蛋白血症。脂代谢改变脂代谢改变的特点为脂肪运动增加、脂肪氧化加速、血液中极低密度脂蛋白、甘油三酯及游离脂肪酸增加并形成酮酸血症。同时游离的脂肪酸在肝内转变成甘油三酯。如果甘油三酯转运障碍，则可形成脂肪肝。CompanyLogo颅脑损伤下机体代谢的特点这些循环不产生能量却消耗ATP，因而被称作为无效循环或能量浪费。这些循环也可能有其有利的一面，即增加应激时热的产生。组织对糖的利用障碍是应激状态下糖代谢的另一特点，虽然胰岛素的分泌量正常甚至增加，但是因胰岛素受体受到抑制，糖的氧化代谢发生异常，糖利用障碍。CompanyLogo颅脑损伤下机体代谢的特点—应激性高血糖及胰岛素受体抑制；—钾、钠、镁、锌等电解质摄入减少、排出增加；—钾由细胞外向细胞内转移；—胰岛素促进ATP合成，使磷消耗增加，血磷下降；—胰岛素增加机体对镁的摄取而导致低镁血症；—应激时结合蛋白锌在肝内浓度增加，锌离子从血浆向肝脏转移，锌在肾脏的排泄增加，导致血清锌下降。CompanyLogo营养支持治疗的必要性营养要素的选择众所周知碳水化合物含量高的饮食可增加CO2生成量，加重患者呼吸衰竭。

应用含脂肪较高的食物则能够使CO2生成量降低，使氧耗量和每分钟通气量减少。

无疑选择具有高脂肪而低碳水化合物营养配方，是对呼吸功能不全患者的最佳选择。CompanyLogo营养支持治疗的必要性低蛋白血症营养支持

低蛋白血症原因—病程较长的危重患者，多存在营养不良，这是低蛋白血症的主要原因。

低蛋白血症后果—低蛋白血症→胶体渗透压下降→血容量不足→组织缺血水肿→MOF。

—血浆蛋白是体内物质（内源、外源及药物）

转运的主要工具，因此，低蛋白血症患者使许多药物不能正常发挥作用。CompanyLogo营养支持治疗的必要性白蛋白的代谢白蛋白在肝内合成，降解于外周血管内皮细胞。

以往认为白蛋白半衰期为17-20天。

最近有人应用I125标记，在各种疾病中其半衰期有很大差异，一般为12.5天，降解速度取决于血液中的浓度。CompanyLogo营养支持治疗的必要性营养不良是导致低蛋白血症的重要原因，但无法用营养不良解释以下几种现象：创伤、感染等应激时，血浆蛋白水平迅速下降。

高热卡供应不能防止低蛋白血症的发生。

输注白蛋白后不能纠正低蛋白血症。CompanyLogo营养支持治疗的必要性上述现象的解释

白蛋白血管内外重分布应激、感染时血管通透性增加，白蛋白从血管内向血管外转移明显增加；

抑制白蛋白基因形成应激、感染时白蛋白的基因表达迅速下降，说明应激后有抑制白蛋白基因形成。

血浆蛋白合成下降应激、感染时细胞因子生成增加，肝细胞白蛋白mRNA表达下降，血浆蛋白合成下降。CompanyLogo营养支持治疗的必要性输注外源性白蛋白能否改善危重病人的预后？白蛋白用于危重病人低蛋白血症的治疗已有50余年的历史，其利弊还有待进一步探讨。现在认为输注白蛋白并不能够改善危重病人的预后。输注外源性白蛋白，危重病人死亡率并没有降低。有人对1419例病人临床观察，应用白蛋白组，死亡率反而增加6%。CompanyLogo营养支持治疗的必要性输注外源性白蛋白为什么不能改善危重病人的预后？全身性炎症反应旺盛阶段，血管通透性增加，白蛋白从血管内向血管外转移增加，同时将大量的水带到第三间隙。过去认为白蛋白能从第三间隙向血管内重吸收水的观点可能是错误的，这也是应用白蛋白不能改善预后原因。CompanyLogo营养支持治疗的途径肠外营养在肠道功能有障碍时，特别是严重创伤早期或是腹部创伤、肠梗阻、急性腹膜炎，严重的肠吸收不良或肠内营养无法满足需求时，肠外营养成为主要的供给途径。

肝功能损害，胆汁淤积，肠粘膜萎缩，肠道屏障功能减退是肠外营养不足。CompanyLogo营养支持治疗的途径肠内营养胃肠道不仅具有消化吸收功能，而且还具有免疫功能。近年来胃肠道在MOF发病中的作用，引起人们的重视。临床上发现有些败血症的病人始终找不到明确的感染灶，血培养细菌阴性，甚至死亡后尸检也找不到明确的感染灶，有人称这种感染为“无菌性临床败血症”。CompanyLogo营养支持治疗的途径谷氨酰胺作用谷氨酰胺是条件必需营养素，其作用是—肠细胞能量的来源—保护肠道屏障功能—防止肠道菌群易位—提高机体免疫功能因此，主张尽早进行肠内营养。CompanyLogo营养支持治疗的途径肠内营养的口号

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只要肠道有功能，就要使用它！CompanyLogo营养支持治疗的途径肠内营养的优点经济的医疗花费安全方便的途径符合人体的生理—提供安全、平衡的各大营养素和微量元素。—直接营养胃肠道（肠粘膜70%的营养来源于肠腔），维持消化系统的正常生理功能。—有助于维持肠道的机械，生理，免疫屏障功能。防止细菌移位，减少感染发生率。CompanyLogo肠内营养的方法口服是最常用的方法鼻胃导管或鼻十二指肠管对不能口服患者是肠内营养的最佳选择方法。术中行预防性空肠或胃造口腹部大手术，或有潜在性长期不能进食或营养不良并发症时此法为明智之举。胃、空肠造瘘术以内窥镜为引导，做皮穿刺，导入营养导管，行胃、空肠造瘘术，为肠内营养提供了新颖方法。CompanyLogo昏迷病人鼻饲要点昏迷病人因胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，鼻饲应缓慢逐步开始：第一天每2h给50ml电解质溶液；第二天用稀释的管饲食物（25ml开水+25ml鼻饲食物），每2h一次；如无反流腹胀，第三天可每2-3h管饲食物200-300ml。老年患者易出现反流，可采取间断分次缓慢滴注法，由少渐多，并与稀释，一般第一天500ml，待适应可增至所需的管饲量。CompanyLogo热量与氮需要量中度颅脑损伤每日尿素氮排出量10-15g，相当于50-100g蛋白质。重度颅脑损伤每日尿素氮排出量20-30g，相当于150-200g蛋白质。颅脑损伤时负氮平衡持续2-3周，尿素氮排出峰值在伤后10-14天。单纯颅脑损伤昏迷病人能量消耗比预计值增加120%-250%，平均140%。CompanyLogo热量与氮需要量的计算颅脑损伤病人每天热能需要总量（kj）=基础能量消耗（BEE）×静息代谢消耗百分比系数（%RME）公式计算BEE

男性BEE=66.75+13.75W+5H-6.76A

女性BEE=655.1+9.56W+1.85H-4.68A营养公式计算%RMEGCS≤7,RME=152-14GCS+0.4HR+70SIGCS≥8,RME=90-3GCS+0.9HRCompanyLogo营养支持治疗的具体方案1能全力（膳食纤维标准型）用法

—鼻食或口服，不能静脉使用

—能量密度1Kcal/ml,正常滴速100-125ml/h—一般病人每天4瓶（2000Kcal）,高代谢病人可增至8瓶/天

—开始剂量最好2瓶/天，滴速宜慢，2-3天内增至正常量注意事项

—不适用于1岁以内婴儿和1-5岁小儿的单一营养CompanyLogo营养支持治疗的具体方案1能全力的特点营养均衡，可作为唯一的营养来源

100%的优质络蛋白来源，生物利用度高

100%的植物蛋白，保证足够的必需脂肪酸不含乳糖，避免乳糖不耐受引起的腹泻含6种膳食纤维，维持、调节肠道功能，延迟葡萄糖在肠道的吸收，适用于糖尿病病人低渗透压（250mosm/L），预防高渗性腹泻

即用型液体制剂，无需配置，即开即用CompanyLogo营养支持治疗的具体方案2益力佳用法

—鼻饲或口服、不能静脉内使用—能量密度1Kcal/ml—一般病人每天8-9份（每份237ml）,每次胃管内滴注250-400ml,分5-8次滴入，每次20-30分钟或使用肠内喂食泵在16-24小时内以恒定灌注速度滴入。CompanyLogo营养支持治疗的具体方案2益力佳的特点高纤维素、低糖的糖尿病专用肠内营养品富含单不饱和脂肪酸（MUFA）,改善血脂代谢，维护心血管健康含34种营养素，可作为糖尿病病人的单独营养品低电解质，适合有电解质限制的病人等渗透压（355mosm/L）,不会引起等渗性腹泻即用型液体制剂，无需配置，即开即用CompanyLogo肠内营养的禁忌症麻痹性或机械性肠梗阻消化道活动性出血严重腹泻休克极度吸收不良CompanyLogo肠内营养的并发症与防治机械性并发症鼻咽部和食道损伤喂养管梗阻

感染性并发症误吸致吸入性肺炎—半卧位、空肠内输注、胃动力药物等—停止肠内营养、清除气管内误吸物、应用抗生素腹膜炎—固定好，一旦发生，立即停输CompanyLogo肠内营养的并发症与防治胃肠道并发症腹泻

—控制营养液的温度、渗透压、输入速度等胃排空延迟、腹泻

—应用胃动力药恶心、呕吐肠痉挛便秘CompanyLogo肠内营养的并发症与防治代谢性并发症高血糖

—持续、低速输注营养液

—纠正水、电解质失调

—调整胰岛素鼻饲综合征以脱水、高钠、高氯血症、氮质血症为特点

—低蛋白营养液输注—加大补液量CompanyLogo