钙代谢-讲稿.1课件

钙的代谢清华大学第一附属医院肾内科周敏

钙是人体必需的常量元素之一，是人体各项生理活动不可缺少的离子，参与一切生命活动过程，维系着细胞的正常生理功能。钙不仅是构成骨骼和牙齿的重要组成成分,参与骨骼的新陈代谢,而且在机体多种组织细胞、生物大分子水平发挥着重要作用。骨钙（不溶）细胞外液钙（可溶）胞内钙：线粒体、内质网羟磷灰石结晶：3Ca3(PO4)2Ca(OH)2

无定形磷酸钙沉淀：CaHPO42H2O；Ca3(PO4)23H2O

不扩散钙：与蛋白质结合(40%）

可扩散钙

游离钙

(48%）iCa²（ionizedCa²）阴离子结合的钙（12%）：磷酸、硫酸、柠檬酸99%

1%血清总钙

白蛋白结合（30%）

球蛋白结合（10%）钙的分布(diffusiblecalcium)(nondiffusiblecalcium)体内钙的存在钙的代谢转变

1、食物中的存在状态：结合钙

2、吸收状态：离子钙

3、贮存状态：骨钙

4、排泄：钙在人体内的代谢

约20%经肾排出，80%随粪便排出。一、肠道的钙代谢

1．需要量：成人摄入量800-1200mg(20-30mmol）

2．吸收部位：

3．吸收途径（1）旁细胞途径——被动吸收（2）跨细胞途径-——主动吸收十二指肠/小肠上端,吸收率依次为十二指肠>空肠>回肠。食物中钙吸收率通常只有30%，当体内缺钙或生理需钙量增加时，吸收率可增高。钙在人体内的代谢

60%~70%Ca重吸收（Ca2+-ATP酶）20-30%Ca重吸收（Ca2+-MgATP酶）10%~15%Ca重吸收3Na+-Ca2+交换Ca2+水平调节钙的肾小球滤过二、肾脏的钙代谢钙在人体内的代谢

循环中特别是游离钙平衡依赖肾脏的调节机制。每天约270mmol的非结合钙经肾小球滤出,其中约266mmol被重吸收,仅有约4mmol的钙随尿液排出。正常的情况下成人体内含钙约为1-2kg血钙约99％存在于骨骼和牙齿中

1%的钙存在于血液、细胞间液及软组织中血钙的浓度保持恒定骨钙摄入和吸收的钙不足［Ca］×［P］)<35mg/dl摄入和吸收的钙大于所需的量［

Ca］×［P］)>40mg/dl三、骨的钙化与脱钙：钙在人体内的代谢

一、甲状旁腺激素(Parathormone,PTH)

对骨的作用

PTH具有促进成骨和溶骨的双重作用。实验研究表明小剂量PTH可促进成骨作用，而大剂量则可促进溶骨作用。PTH可刺激骨细胞分泌胰岛素样生长因子，从而促进骨胶原和基质的合成，利于成骨作用。另一方面PTH能使骨组织中破骨细胞的数量和活性增加，破骨细胞分泌各种水解酶，并且产生大量乳酸和柠檬酸等酸性物质，使骨基质及骨盐溶解，释放钙和磷到细胞外液。但PTH只引起血钙升高，血磷减少，其原因在于PTH对肾脏的作用。

对肾脏的作用

PTH对肾脏作用出现最早，主要是增加肾近曲小管对Ca2＋的重吸收，降低肾磷排泄阈并抑制肾小管对磷的重吸收。（其机理是通过细胞膜受体和cAMP系统，改变细胞膜对Ca2＋通透性，使Ca2＋内流增多、胞浆内Ca2＋浓度升高，减低腔面对Na＋通透性，Na＋Ca2＋交换减少，Na＋、HCO3－排出增多，磷排出也相应增加。同时，通过浆膜面的“钙泵”使Ca2＋进入血液，其结果使尿钙减少，尿磷增多，最终使血钙升高，血磷降低。）对小肠的作用

PTH对小肠的钙、磷吸收的影响，一般认为是通过激活肾脏1α-羟化酶，促进1，25-二羟胆钙化醇的合成而间接发挥作用的，此效应出现得较为缓慢。

主要由甲状旁腺素、1，25-(OH)2D3和降钙素来调节钙平衡的调节

二、1，25-二羟维生素D3

能促进小肠对钙、磷的吸收，对骨亦有溶骨和成骨的双重作用，可促进肾小管对钙、磷的重吸收。钙平衡的调节钙平衡的调节

钙代谢紊乱，主要是指人体对钙的吸收、排泄或体内分布的异常。临床常表现为高钙血症、低钙血症、并可影响骨的代谢和发育，引起佝偻病、骨软化症等骨代谢病。钙代谢与磷代谢密切相关，与体内酸碱平衡也关系密切，这几方面的异常可以互相影响。钙代谢紊乱正常血清总钙离子浓度：2.25～2.75mmol/L（9～11mg/dl）游离钙为1.07～1.27mmol/L(4.3～5.1mg/dl)

高钙血症：>2.75mmol/L（11mg/dl)

低钙血症：<2.15mmol/L(8.6mg/dl)纠正钙＝血清钙（mg/dl)+0.8×

(4-血清白蛋白浓度/dl)(适用于低蛋白血症、营养不良、肾病综合征、尿毒症患者）

血总钙浓度高于2.75mmol/L时，称为高钙血症。

——高钙血症

发病机制产生增多：PTH

1,25（OH)2D3骨溶解：骨转移瘤，淋巴瘤

小肠吸收增加：如乳碱综合征排泄减少：肾脏排出钙减少：FBHH，

噻嗪类利尿药钙代谢紊乱高钙血症的诊断及鉴别诊断思路

血清Ca2+甲状旁腺功能亢进（原发或三发）正常或升高非甲状旁腺疾病尿Ca2+/肌酐比排除FBHHKUB平片检测排除肾结石血清肌酐恶性疾病包括骨髓瘤下降结节病/肉芽肿病乳碱综合征甲状腺毒症急性肾上腺功能减退Paget病服用大剂量钙剂和维生素D噻嗪类利尿剂

血清ALP钙代谢紊乱血PTH血RT、ESR、SPE尿钙,Crea神经、肌肉系统：记忆力下降，反应迟钝，抑郁，淡漠；头晕、嗜睡，定向力障碍，昏睡；肌肉无力、腱反射抑制。心血管系统：QT间期缩短，心动过缓，血管收缩，血压升高。肾脏：多尿、尿浓缩功能障碍，非少尿型肾衰，肾钙化，肾结石。消化系统：厌食、恶心、呕吐，便秘，消化性溃疡、胰腺炎。高钙血症对机体的影响

钙代谢紊乱骨骼系统：早期仅有疼痛,局部压痛,长期患病可出现椎体压缩、骨骼畸形,易发生病理性骨折。过高的PTH会引起纤维囊性骨炎,远端指骨骨膜下吸收,锁骨远端变细,颅骨斑点样脱钙,牙槽骨吸收及骨囊肿和棕色瘤等。2、抑制骨吸收

1）双膦酸盐：静脉使用双膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。高钙血症一经明确，必须尽早开始使用，因为双膦酸盐起效需2～4d，达到最大效果需4～7d，约60％～70％患者血钙能降至正常水平，效果可持续1～4周。帕米膦酸钠：推荐剂量为30～60mg溶于500ml液体中，4h一次性静脉点滴。副作用为静点当日有肌肉酸痛，部分患者次日出现暂时性发热，偶有暂时性白细胞降低、轻度无症状低钙及低磷血症。效果呈剂量依赖性，重危患者可予90mg。肾功能损害者忌用。

2）降钙素：抑制破骨细胞骨吸收，同时能减少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。起效快，但效果不如双膦酸盐显著。使用降钙素2～6h内血钙可平均下降0.5mmol／L，但不能使大多数患者的血钙水平降至正常。常用剂量为：鲑鱼降钙素2～8U／kg，鳗鱼降钙素0.4～1.6U／kg，均为皮下或肌肉注射，每6～12小时重复注射，停药后24h内血钙水平回升。重复注射时应酌情增加剂量，如应用同一剂量的降钙素不能达到首次注射的降血钙效果，有逸脱现象。降钙素的使用非常安全，少数患者仅有暂时性的轻度恶心、腹痛、肌痛及面色潮红。将降钙素与二磷酸盐联合使用，能够迅速和大幅度地降低血钙水平，且效果持久。

3、糖皮质激素：通过多种途径达到降血钙水平的目的，如抑制肠钙吸收、增加尿钙排泄等，适用于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高钙血症，也用于治疗维生素D或A中毒或肉芽肿病导致的血钙水平升高。通常对实性肿瘤或原发性甲旁亢引发的高钙血症无效。常用剂量为氢化可的松200～300mg每日静点，一般3～5d。

4、其他

1．透析：使用低钙或无钙透析液进行腹透或血透，治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象，可迅速降低血钙水平。

2．活动：卧床的患者应尽早活动，以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症。

3.手术切除肿瘤、放化疗。手术切除甲状旁腺。

血清Ca2+↓(Ca2+<2.15mmol/L)检查：血Pi、Crea、Mg2+,白蛋白，PTH，ALP

血肌酐升高

血肌酐正常血镁下降、血磷正常肾衰竭低镁血症

尿钙、血PTH

血肌酐升高，血磷升高，血镁正常尿钙升高、血PTH升高尿钙正常、PTH下降甲状旁腺素缺乏肾性失钾肾小管酸中毒，Fanconi综合征，甲状旁腺素抵抗高磷血症

肾衰竭横纹肌溶解溶瘤综合征

钙代谢紊乱低钙血症的诊断及鉴别诊断思路

低钙血症常常没有明显的临床表现。其症状取决于血钙下降速度、程度和持续时间、其中以血钙下降速度关系更为明显。当血钙快速下降，即使血清Ca2+＞2mmol/l，也会导致临床症状。神经-肌肉兴奋性增高是低钙血症最突出的表现:

1.感觉异常:口唇、指尖或足部麻木、蚁行感，肌肉疼痛。

2.手足抽搐、面部痉挛：很小刺激即可诱发，手足搐溺典型表现呈助产士手或鹰爪状，严重时可自下向上发展至肘关节、髋膝关节、甚至发生全身随意肌收缩，出现惊厥发作。

3.平滑肌痉挛：喉头及支气管平滑肌痉挛，出现喘息发作，甚至出现呼吸暂停；在消化道：表现为腹痛、腹泻、胆绞痛；膀胱表现为尿意感；血管痉挛可表现为头疼、心绞痛、雷诺现象。

4.神经精神异常：烦躁易怒、焦虑失眠、抑郁以致精神错乱。也可发生锥体系外表现，如震颤麻痹。

5.面部叩击征和束臂征阳性低钙血症对机体的影响

钙代谢紊乱低钙血症的治疗:若总钙浓度小于1.875mmol/l，无论有无症状均应治疗。

1、急性低钙血症的处理：

应迅速予以补钙①10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10-20ml稀释后缓慢静脉推注，必要时1-2小时后重复一次；②若抽搐不止，可予10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙20-30ml，加入5%或10%葡萄糖溶液1000ml中，持续缓慢静滴，速度应每小时每千克体重＜4mg钙/(kg.h)，2-3小时后查血钙，补到2.22mmol/L（9mg/dl）左右，不宜过高，注意Ca2+变化；③但补钙效果不佳时，应注意低镁血症，必要时补镁；④当症状缓解后，改为口服钙剂加用维生素D。钙代谢紊乱2、慢性低钙血症的处理：应长期口服钙剂及维生素D制剂。口服钙剂每日补充元素钙1-1.5g，葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙9.3％、13％、27％和40％。钙剂在小剂量和酸性环境中吸收较好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建议在进食后立即服用。轻度无症状的慢性低钙血症患者，口服钙剂就能恢复正常，调整药量，不使24h尿钙超过3