急救监护技术【急危重症护理】浙医大课件

急救监护技术急救监护技术1

教学目标1.掌握下列常用急救监护技术：心电监护、血流动力学监护、血氧饱和度监测及血气分析、呼吸机常用参数的设置与报警处理、肾功能监测2.熟悉连续性肾脏替代治疗的监护及其它ICU监测新技术

教学目标2心电监护血流动力学监测（血压监测、CVP监测、漂浮导管监测、IABP）血氧饱和度监测及血气分析呼吸机常用参数的设置与报警处理肾功能监测和连续性肾脏替代治疗的监护神经系统监测教学内容心电监护教学内容3第一节心电监护第一节心电监护4一、心电监护的目的及时发现和识别心律失常及时发现心肌缺血监测电解质变化一、心电监护的目的及时发现和识别心律失常5二、床边监护仪须具备的功能显示、打印和记录报警设置图像冻结24小时趋势图心律失常分析及其它监护项目二、床边监护仪须具备的功能显示、打印和记录6三、心电监护导联三、心电监护导联7综合I导联电极的位置综合I导联电极的位置8综合II导联电极的位置综合II导联电极的位置9综合III导联电极的位置综合III导联电极的位置10改良监护胸导联电极的位置改良监护胸导联电极的位置11心电监测的监护要点1.妥善放置电极2.通常选择II导联（P波清晰）3.心前区预留一定范围？4.避免干扰所致伪差5.只起监测心率、心律作用心电监测的监护要点1.妥善放置电极2.通常选择II导联（P波12第二节血流动力学监测第二节血流动力学监测13什么是血流动力学监测?由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态。什么是血流动力学监测?14无创：

心率与心律的监测无创袖带血压监测指氧饱和度监测有创：

动脉血压监测中心静脉压监测肺动脉导管监测无创：15循环系统监测方法的进展BPCVP无创心排：HRPAWP食道超声ECGCO多普勒超声检查心阻抗图测定

循环系统监测方法的进展16无创性心排血量监测

多普勒超声检查:

探头置于胸骨上切迹，朝向主动脉根部及主动脉瓣，测定升主动脉血流，及主动脉截面积，相应测得心输出量。无创性心排血量监测多普勒超声检查:17食道超声法:

探头置放于食管内连续测定降主动脉内血流速度，提供一个连续评估心输出量的参考指标。无创性心排血量监测

食道超声法:无创性心排血量监测18心阻抗图测定法:

在心动周期中，随着心脏舒缩引起的血流动力学变化，组织的阻抗也随之变化。当心脏收缩时，血液由心脏射出，血管充盈，管径增大，血液阻抗变小从而使组织的总电阻也稍有变小。当心脏舒张时，血液回流到心脏，血管弹性收缩，管径变小，血液电阻变大，组织总电阻亦增大。总电阻的变化随心动周期的变化而变化，因此电阻的变化可以反映血流量的变化。无创性心排血量监测

心阻抗图测定法:无创性心排血量监测19一、动脉血压（ABP）监测正常值：90-140/60-90mmHgMAP85-90mmHg平均动脉压（MAP）=DBP+1/3脉压意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标。

一、动脉血压（ABP）监测正常值：90-140/60-90m20有创血流动力学监测的基本装置有创血流动力学监测的基本装置21有创血流动力学监测的基本装置压力管道系统

*测压导管：动脉测压管；特制，管壁硬，长度<100cm*冲洗装置：肝素盐水，压力袋（保持压力在300mmHg）以维持2-4ml/h的冲洗有创血流动力学监测的基本装置压力管道系统22有创血流动力学监测的基本装置*压力传感器（将压力信号转化成电子信号）*床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）有创血流动力学监测的基本装置*压力传感器（将压力信号转化成23测压途径桡动脉—为首选，穿刺前需行Allen试验肱动脉尺动脉足背动脉股动脉测压途径桡动脉—为首选，24ABP异常波形意义

高大、跳跃波形：见于主动脉瓣关闭不全或残留动脉导管未闭。ABP异常波形意义高大、跳跃波形：见于主动脉瓣关闭不全或残25矮小波形：见于术后低心排心衰或主动脉瓣狭窄。矮小波形：见于术后低心排心衰或主动脉瓣狭窄。26交替变化波形：提示有左心衰竭的迹象。交替变化波形：提示有左心衰竭的迹象。27不规则波形：见于心律失常病人，如房颤、三联律等。不规则波形：见于心律失常病人，如房颤、三联律等。28监护要点1.穿刺前行Allen试验2.严防动脉内血栓形成3.防止远端肢体缺血4.保持测压管道通畅5.防止感染6.防止气栓发生7.防止局部出血、血肿监护要点1.穿刺前行Allen试验29二、中心静脉压监测定义：CentralVenousPressure，CVP是指是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值：5～12cmH2O二、中心静脉压监测定义：CentralVen30临床意义测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。临床意义测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心31中心静脉压适应症：各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。中心静脉压适应症：各类大中手术，尤心胸颅脑手术；32测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉。测压途径：33置管步骤取位消毒进针固定测压置管步骤34急救监护技术【急危重症护理】浙医大课件35中心静脉压（CVP）CVP↑：右心功能不全，容量过多，心包填塞，正压通气，气胸，连枷胸，腹腔压力↑，导管位置不当，零点位置错误缩血管药物应用CVP↓：心脏充盈不佳，血容量不足中心静脉压（CVP）CVP↑：右心功能不全，容量过多，心包36监测要点：做到三防一注意1.防栓塞2.防感染3.防心衰4.测压注意监测要点：做到三防一注意37注意事项1.中心静脉压管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅；2.只能通过液面下降测压，不可让静脉血回流入测压管内使液面上升来测压；3.防止空气栓塞；4.预防感染，穿刺部位每天消毒、更换敷料1次；注意事项385.改变体位后要重调零点，以平卧位为宜；6.当使用呼吸机正压通气、PEEP、吸气压大于25cmH2O时，测压时暂时脱开呼吸机；7.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐等均影响中心静脉压值，应在安静后10~15分钟测量；8.疑有管腔阻塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。注意事项5.改变体位后要重调零点，以平卧位为宜；注意事项39CVP与血压变化的关系及处理CVPBP原因处理低高

有效血容量不足，休克

充分补液低正常

心缩力良好，血容量不足

适当补液，改善心功能高低

心功能不全或血容量相对过多

强心纠酸扩血管

高正常

容量血管过度收缩肺循环阻力增高

扩张血管

正常低

心功能不全或容量不足

补液试验

CVP与血压变化的关系及处理CVPBP40注：补液试验：在5~10分钟内快速输液100~200ml，如CVP不升高，血压升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.3~0.5kpa，提示心功能不全。注：补液试验：在5~10分钟内快速输液100~200ml，如41三、Swan-Ganz漂浮导管监测法肺动脉导管（Swan-Ganz）导管能够迅速地进行各种血流动力学监测，由外周静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右心房、右心室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。三、Swan-Ganz漂浮导管监测法肺动脉导管（Swan-G42肺动脉导管(Swan-Ganz)的适应征评估心血管功能及对治疗的反应：

充血性心衰、大面积心梗、各种类型的休克评估肺部情况和对治疗的反应

ARDS、肺水肿、肺高压评估病人的液体需求

多发伤、烧伤、休克肺动脉导管(Swan-Ganz)的适应征评估心血管功能及对治43肺动脉嵌压（PAWP）肺动脉嵌顿后测得的压力舒张期，左室、左房、肺循环间没有关闭的瓣膜成为一个腔室正常值：4-12mmHg意义：反映左室充盈最准确的指标原理：心室舒张期末，PAWP=PADP（肺动脉舒张压）=LVEDP（左室舒张末压）肺动脉嵌压（PAWP）肺动脉嵌顿后测得的压力44肺动脉收缩压（PASP）右室收缩射血时肺动脉内的压力正常值：20-30mmHg（=右室收缩压）意义：*反映右心室的收缩功能*反映肺循环变化*间接反映左室功能PAP↑：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二尖瓣狭窄，COPD，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）肺动脉收缩压（PASP）右室收缩射血时肺动脉内的压力45肺动脉舒张压（PADP）肺动脉瓣关闭时肺循环的压力正常值：7-12mmHg意义：直接反映左心室功能，尤其在左室舒张期（肺瓣关闭，二尖瓣开放）PADP=LVEDP=PAWP肺动脉舒张压（PADP）肺动脉瓣关闭时肺循环的压力46肺动脉嵌压PAWP（4-12mmHg）肺动脉嵌压PAWP（4-12mmHg）47肺动脉嵌压（PAWP）肺动脉嵌顿后测得的压力舒张期，左室、左房、肺循环间没有关闭的瓣膜成为一个腔室正常值：6-12mmHg意义：反映左室充盈最准确的指标PAWP=PADP=LVEDP肺动脉嵌压（PAWP）肺动脉嵌顿后测得的压力48心排血量（CO）每分钟心脏（左室）泵出的血量正常值：4-8L/分

CO=HR×SV（每搏输出量）

意义：

取决于心脏前负荷，后负荷，心肌收缩力，判断心脏泵功能。心排血量（CO）每分钟心脏（左室）泵出的血量49心脏指数（CI）每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量正常值：2.5-4L/min/m2CI=CO/BSA（体表面积）意义：比CO更准确反映心输出，反映组织灌注心脏指数（CI）每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量50血管阻力（SVR，PVR）外周循环/肺循环阻力，心室泵血需克服的阻力正常值：SVR=900-1200dynes/second/cm5PVR=120-200dynes/second/cm5意义：后负荷的测量指标血管阻力（SVR，PVR）外周循环/肺循环阻力，心室泵血需克51前负荷（Preload）-容量心脏在收缩前（舒张末期）所承受的负荷右室前负荷：CVP左室前负荷：PAWP前负荷（Preload）-容量心脏在收缩前（舒张末期）所承52前负荷↑液体排出减少（肾功能不全）补液过多泵衰竭前负荷↑液体排出减少（肾功能不全）53前负荷↓容量丢失（出血、腹泻、呕吐、水肿、入量减少、利尿剂）扩血管药物第三间隙房颤心律前负荷↓容量丢失（出血、腹泻、呕吐、水肿、入量减少、利尿剂）54后负荷（Afterload）-阻力心脏射血过程中需克服的阻力左室后负荷：SVR右室后负荷：PVR后负荷（Afterload）-阻力心脏射血过程中需克服的阻力55后负荷↑高血压容量过多交感兴奋外周血管收缩低温缩血管药的应用主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄药物导致血压增高PEEP后负荷↑高血压56后负荷↓感染性休克（早期）、过敏性休克、神经原性休克扩血管药物利尿剂药物导致血压下降：麻醉剂，抗焦虑药后负荷↓感染性休克（早期）、过敏性休克、神经原性休克57监护要点及并发症防治室性心律失常：球囊破裂：血栓形成和栓塞:穿刺处感染：球囊放气时仍有嵌压：管尖过度肺出血/肺梗：管尖移位，嵌顿过度感染监护要点及并发症防治室性心律失常：58四、主动脉内囊反搏（IABP）原理：容量置换

收缩期：快速放气可促进左室排空，使左室作功减少

舒张期：快速充气可置换近端和远端的血液，使主动脉舒张压力增大。

四、主动脉内囊反搏（IABP）原理：容量置换59球囊的位置左锁骨下动脉以下2-3cm（第二肋间）球囊的位置左锁骨下动脉以下2-3cm（第二肋间）60反搏的原理心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。反搏的原理心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主61球囊充气的作用• 增加冠脉血流灌注•增加舒张压•增加冠脉侧支循环•增加系统的灌注球囊充气的作用• 增加冠脉血流灌注62球囊放气的作用•

降低后负荷• 等容收缩期(IVC)期缩短•增加每搏量（SV）•增加心排量（CO)球囊放气的作用• 降低后负荷63IABP的使用心脏外科（冠脉搭桥术，心脏瓣膜置换术）心脏内科（急诊PTCA）急诊科（急性心梗合并心源性休克）心脏外科心脏内科急诊科IABP的使用心脏外科（冠脉搭桥术，心脏瓣膜置换术）心脏外科64触发模式规范型（PATTERN）峰型（PEAK）自动房颤（AFIB）心室起搏触发（VPACE）心房起搏触发（APACE）血压触发（AP）最低3-5mmHg触发内触发（INT）触发模式规范型（PATTERN）峰型（PEAK）自动房颤（A65监护要点1.固定好心电图电极片2.心率和心律的维持3.IABP的检测指标及预警意义4.并发症的观察及护理改变触发方式熟悉预警系统监护要点1.固定好心电图电极片改变触发方式熟悉预警系统66IABP并发症的观察及护理下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，无鞘导管的应用，这类并发症已属少见血栓形成：应合理抗凝主动脉内膜损伤，动脉破裂血小板减少气栓感染，败血症IABP并发症的观察及护理下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，67第四节血氧饱和度监测及血气分析第四节血氧饱和度监测及血气分析68一、指氧饱和度的监测（SpO2）原理：通过红外光传感器来测量毛细血管内氧合血红蛋白的含量,评估患者氧合情况.正常值96%-100%主要用于氧疗及氧疗撤离期间病人氧合的趋势的动态监测，可以减少抽血气的频率优点：连续性、无创性,与SaO2有显著相关性一、指氧饱和度的监测（SpO2）原理：通过红外光传感器来测量69氧离曲线氧离曲线70氧离解曲线含义1.机体有对抗缺氧的巨大潜力(PO2由100mmHg下降至60mmHg，其SpO2变化不大)2.缺氧指标SpO2远较SaO2敏感。3.60mmHg已处在曲线陡直位置，PO2稍有下降，可导致SpO2急剧下降，处于严重缺氧状态氧离解曲线含义1.机体有对抗缺氧的巨大潜力(PO2由10071通过氧饱和度估计氧分压Spo2<95％，Pa02<80mmHg，轻度缺氧Spo2<90％，Pa02<60mmHg，中度缺氧Spo2<75％，Pa02<40mmHg，重度缺氧通过氧饱和度估计氧分压Spo2<95％，Pa02<80mmH72监测的影响因素末梢循环不良：低血压、血管收缩药、低温、动脉压迫，此时耳探头比指探头可信周围光强度过高:可通过遮盖探头纠正探头的移动可造成伪差指甲条件：灰指甲、高胆红素血症不影响其准确性SpO2与血气结果中的SaO2相比较，差值大于2，说明测得值不准确对碳氧血红蛋白血症和正铁血红蛋白血症不准确

监测的影响因素73二、血气分析1、酸碱值(PH)：代表体液的氢离子浓度。是酸碱平衡测定中的重要指标。正常值7.35～7.45.提示三种情况:正常;代偿的酸碱紊乱;互相抵消的酸碱紊乱PH大于7.45为碱血症或失代偿性碱中毒PH小于7.35为酸血症或失代偿性酸中毒二、血气分析1、酸碱值(PH)：代表体液的氢离子浓742、动脉血氧分压（PaO2）：指以物理状态溶解于动脉血中的氧分子所产生的张力。反映血氧合状态，是判断缺氧及缺氧程度的重要指标。正常值12-13.3kpa(90-100mmHg)PaO2低于60mmHg是诊断低氧血症的指标。2、动脉血氧分压（PaO2）：指以物理状态溶解于动脉血中的氧753、动脉血氧饱和度（SaO2）：指实际血红蛋白与氧结合的氧含量和血红蛋白完全氧合时氧容量之比。正常值------96%-100%3、动脉血氧饱和度（SaO2）：指实际血红蛋白与氧结合的氧含764、动脉血二氧化碳分压（Paco2）：指在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力。主要反映肺泡通气效果，是判断呼吸性酸碱平衡失常的重要参数。正常值—4.7-6.0kpa(35~45mmHg)Paco2大于6.7kpa（50mmHg）是判断呼吸衰竭的指标。4、动脉血二氧化碳分压（Paco2）：指在血液中呈物理状态下775、实际碳酸氢根(AB)：指血浆中HCO3-的实际含量。正常值：22-28mmol/L意义：AB降低提示呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒代偿AB增高提示代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒代偿5、实际碳酸氢根(AB)：指血浆中HCO3-的实际含量。786、剩余碱（BE）：指在标准条件下(T37.Paco225.3kpa)将血浆或血PH的滴定至7.4时所需要的酸和碱的量，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。正常值：—3～3mmol/L

意义：BE增高提示代谢性碱中毒BE降低提示代谢性酸中毒6、剩余碱（BE）：指在标准条件下(T37.Paco225797、阴离子间隙（aniongap,AG）：血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差

。正常值：12±4mmol/L

意义：鉴别不同类型的代谢性酸中毒和三重酸碱失衡公式：AG=（Na++K+)-(CI-+HCO3-)因血钾恒定对AG影响轻微，公式可简化为

AG=Na+-(CI-+HCO3-)

AG>16考虑代酸存在

7、阴离子间隙（aniongap,AG）：血清中所测得的阳80WhatdoesABGTell?血液中的酸碱平衡状态肺向血液循环提供的氧量-Po2肺排除废物的能力WhatdoesABGTell?血液中的酸碱平衡状态81WhatdoesABGTell?呼吸性酸中毒(PH↓,PaCO2↑)

常见于:休克,药物过量,误吸,肺炎,ARDS,心肺骤停,COPD,通气不足,神经肌肉疾病。治疗:改善通气,增加呼吸频率,增加潮气量呼吸性碱中毒(PH↑,PaCO2↓)

常见于:焦虑,恐惧,发热,过度机械通气治疗:镇静,减少呼吸频率,减低潮气量WhatdoesABGTell?呼吸性酸中毒(PH↓82WhatdoesABGTell?代谢性酸中毒(PH↓,HCO3-↓)

常见于:肾功能衰竭,腹泻,酮症酸中毒和乳酸酸中毒。治疗:治疗原发病,监测出入量,预防感染代谢性碱中毒(PH↑,HCO3-↑)

常见于:容量丢失(呕吐腹泻或利尿等致低氯性碱中毒。治疗:治疗原发病,监测出入量,补钾WhatdoesABGTell?代谢性酸中毒(PH83HowtoanalysisABG?1.分析PH2.根据PaCO2和AB(BE)分析酸碱失衡性质若两者反向变化，提示为混合型酸碱失衡；若两者同向变化，提示单纯型酸碱失衡或混合型酸碱失衡3.根据AG分析酸碱失衡性质AG增高多属代谢性酸中毒HowtoanalysisABG?1.分析PH84病例分析pH7.34、pCO228.5mmHg、HCO3-15mmol/L分析：pH7.34<7.40↓酸血症

pCO228.5mmHg<35mmHg↓呼碱

HCO3-15mmol/L<24mmol/L↓代酸判断：原发失衡为代谢性酸中毒病例分析pH7.34、pCO228.5mmHg、HCO3-85第五节呼吸机常用参数的设置与报警处理第五节呼吸机常用参数的设置与报警处理86定义(Definition)Anapparatusdesignedtoqualifytheairthatpassesthroughit.(Dorland’sMedicalDictionary)呼吸机是借助人工装置将空气、氧气或空气一氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺02与CO2潴留目的的一种治疗措施或方法。定义(Definition)Anapparatusdes87机械通气的目的：①提高氧合作用；②改善通气；③减少呼吸作功；④减少心肌作功；⑤使通气方式正常化。概述机械通气的目的：①提高氧合作用；概述881.呼吸停止2.呼吸衰竭

(合并酸中毒)PaO260mmHgPaCO250mmHgwithapHof7.25orless3.临界呼吸衰竭

4.其他:严重低氧血症、较大的外科手术、颅内高压者行治疗型过度换气(保持

PaCO225-35mmHg)呼吸机临床使用适应征(Indication)1.呼吸停止呼吸机临床使用适应征(Indication)89呼吸波形显示器操作面板病人呼吸管路呼吸机基本外观呼吸波形显示器操作面板病人呼吸管路呼90

呼吸机与病人的连接与要求

呼吸机与病人气道必须紧密连接方能达到有效通气。呼吸机与病人连接方法有:①专用的面罩：要求大小适当，与面部接触严密不漏气呼吸机与病人的连接与要求①专用的面罩：91呼吸机与病人的连接与要求②气管插管：(经鼻或口腔):气管插管要求大小与病人气管匹配，由无毒无刺激材料制造，弹性好、带有气囊保证严密不漏气。呼吸机与病人的连接与要求②气管插管：92

呼吸机与病人的连接与要求③气管切开:置气管内套管与呼吸机连接。可保证较长时间的应用护理要求较高，易带来气道感染。呼吸机与病人的连接与要求③气管切开:93使用呼吸机的基本步骤1.建立人工气道2.确定呼吸模式3.设置参数4.设置报警界限5.调节温化、湿化器6.调节同步触发灵敏度7.观察调整参数使用呼吸机的基本步骤1.建立人工气道94一控制通气(ControlVentilation,CV）

通气容量、压力、流量、频率、吸／呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。

二辅助通气（AsistantVentilation,AV）

患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。

机械通气常用的模式一控制通气(ControlVentilation,95

三压力支持通气

（Pressuresupportventilation，PSV）

PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。

由于其吸气相向呼气相切换为流速切换，故漏气时可出现吸气时间过长，病人呼气困难。三压力支持通气

（Pressuresupportv96

四呼气末正压通气(PEEP)

持续气道正压通气(CPAP)

PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。四呼气末正压通气(PEEP)

持续气道正压97PEEP主要应用于急性

呼吸窘迫综合征(ARDS)

的治疗，在不增加FiO2

情况下可提高PaO2，减

少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸内压升

高，静脉回流减少，心

排血量下降。也可引起

各种气压伤。ARDS患者胸片PEEP主要应用于急性

呼吸窘迫综合征(ARDS)98五同步间歇指令通气(SIMV)

在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机。五同步间歇指令通气(SIMV)在99BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为：六经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP)①无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩即可；BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康100②提供气道双水平正压通气，吸气压力支持(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，降低氧耗，呼气正压起PEEP作用；③仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；②提供气道双水平正压通气，吸气压力支持(PSV)可帮助克101④同步性能好；⑤可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢复期、神经肌肉疾病。对用于急慢性呼衰等方面评价不一。④同步性能好；⑤可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢复102缺点（无人工气道）1、起效慢、耗时长2、漏气：眼刺激、低PO23、胃胀、面部皮肤坏死4、深部分泌物不能吸引、易误吸缺点（无人工气道）1、起效慢、耗时长103实施无创通气时注意事项

尽量用鼻罩，当病人不能闭嘴时可用口鼻面罩呼吸机模式常为PSV，常规设置是PSV10cmH2O，PEEP5cmH2O固定好面罩，防止漏气，漏气是无创通气失败主要原因注意密切观察呼吸血气情况，如有胃肠胀气可予胃管减压实施无创通气时注意事项尽量用鼻罩，当病人不能闭嘴时可用104七手压简易呼吸囊

有学者指出机械通气是技术加艺术，称此囊为最佳呼吸器，是由人操作和控制。潮气量、频率、吸／呼比及同步性均随操作者一挤一松之际产生。反映了操作者技术与艺术之水平。

七手压简易呼吸囊有学者指出机械通105机械通气各种参数的设定机械通气各种参数的设定106潮气量

(TidalVolume,TV):成人8-12ml／kg,儿童5－6ml／kg每分通气量(minutevolume,MV):成人90-120ml／kg(6-10L),儿童120-150ml／kg呼吸频率(RR)：成人12～16次/min,学龄儿童20次/min

机械通气各种参数的设定机械通气各种参数的设定107FIO2:除心肺骤停者可短期(4～6h)给100％吸氧浓度外，FiO2以低于0.5为安全。吸:呼比(I:E):1／1.5～2气道压力:<2.45kPa(25cmH2O),一般15-20cmH2O,儿童8-20cmH2OPEEP:0.49～0.98kPa(5～10cmH20)

呼吸机参数设置呼吸机参数设置108呼吸机参数设置一般机械通气后胸廓轻度起浮表示潮气量已够。阻塞性通气功能障碍患者多采用深而慢的呼吸方式，限制性者多采用浅而快的呼吸方式。各项参数根据临床情况,包括ABG(pH、PaCO2和PaO2)调节。呼吸机参数设置一般机械通气后胸廓轻度起浮表示潮气量已够。阻塞109呼吸机参数设置报警设置：高压限制Highpressurelimit/alarm低压限制Lowpressurelimit/alarm高呼吸频率限制HighRR高每分通气量Highminutevolume低每分通气量Lowminutevolume窒息时间ApneaTime呼吸机参数设置报警设置：110呼吸机参数设置其他必要的设置：

吸入O2浓度的确定，使用PEEP时呼气未压力的设定，使用SIMV时的频率（次/分），气道湿化、温度的要求等。呼吸机参数设置其他必要的设置：111机械通气的应用和注意事项机械通气的应用和注意事项112

一、使用呼吸机判断治疗有效的依据：

(1)昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静(2)患者呼吸与机械通气同步(3)双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀(4)血气分析结果逐步好转(5)血压基本正常一、使用呼吸机判断治疗有效的依据：113二、气道管理

机械通气一经开始，就要想到尽快撤机，缩短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹如训练运动员，休息与锻练相结合。控制通气模式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及气压伤等副作用，难以脱机。二、气道管理机械通气一经开始，就要想到114保证气道的通畅吸入气的湿化气囊护理和痰痂的预防气道分泌物的吸引呼吸机管道二、气道管理

保证气道的通畅二、气道管理115吸入气体湿化的重要性何时需要将吸入气体湿化

氧疗、无创通气、人工气道－鼻插管、口插管、气管切开。吸入气体湿化不充分的后果吸入气体湿化的重要性何时需要将吸入气体湿化116湿化的实现

湿化器(加热非加热)热湿交换器(HeatandMoistureExchanger,HME)雾化气管内滴注湿化的实现湿化器(加热非加热)117加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气118气管插管内痰痂的防治作好湿化特别痰液较粘者气道有出血者，最易形成痰痂管径细、鼻插管易形成痰痂怀疑有痰痂者，可予支气管镜明确并予以清除

更换气管插管气管插管内痰痂的防治作好湿化特别痰液较粘者119三、自主呼吸与呼吸机是否同步

当自主呼吸与呼吸机不同步时，应首先检查以下原因：①管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高压报警。气管插管位置过深或过浅或前端顶着管壁等。②有无痰堵塞或支气管痉挛。三、自主呼吸与呼吸机是否同步120③咳嗽，痛疼或体位不适等。④出现代谢性酸中毒。⑤纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟通气量或潮气量不足。急救监护技术【急危重症护理】浙医大课件121四、呼吸机常见报警及并发症的处理

1．高压报警（导管扭曲、分泌物阻塞等）2．低压报警（脱管、漏气等）3．气道压伤4.容量报警（低容量报警、高容量报警）5．气源报警（吸入FiO2、氧气或空气压力不足）6.电源报警（立即给予人工通气）6．呼吸道感染7．营养及代谢异常8．肺不张四、呼吸机常见报警及并发症的处理122

五、呼吸机的撤除

急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应掌握好A／C、PSV、SlMV等的运用时机，使患者呼吸肌有休息，有锻练，使其尽快由机械通气过渡到自主呼吸。五、呼吸机的撤除123

急救监护技术急救监护技术124

教学目标1.掌握下列常用急救监护技术：心电监护、血流动力学监护、血氧饱和度监测及血气分析、呼吸机常用参数的设置与报警处理、肾功能监测2.熟悉连续性肾脏替代治疗的监护及其它ICU监测新技术

教学目标125心电监护血流动力学监测（血压监测、CVP监测、漂浮导管监测、IABP）血氧饱和度监测及血气分析呼吸机常用参数的设置与报警处理肾功能监测和连续性肾脏替代治疗的监护神经系统监测教学内容心电监护教学内容126第一节心电监护第一节心电监护127一、心电监护的目的及时发现和识别心律失常及时发现心肌缺血监测电解质变化一、心电监护的目的及时发现和识别心律失常128二、床边监护仪须具备的功能显示、打印和记录报警设置图像冻结24小时趋势图心律失常分析及其它监护项目二、床边监护仪须具备的功能显示、打印和记录129三、心电监护导联三、心电监护导联130综合I导联电极的位置综合I导联电极的位置131综合II导联电极的位置综合II导联电极的位置132综合III导联电极的位置综合III导联电极的位置133改良监护胸导联电极的位置改良监护胸导联电极的位置134心电监测的监护要点1.妥善放置电极2.通常选择II导联（P波清晰）3.心前区预留一定范围？4.避免干扰所致伪差5.只起监测心率、心律作用心电监测的监护要点1.妥善放置电极2.通常选择II导联（P波135第二节血流动力学监测第二节血流动力学监测136什么是血流动力学监测?由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态。什么是血流动力学监测?137无创：

心率与心律的监测无创袖带血压监测指氧饱和度监测有创：

动脉血压监测中心静脉压监测肺动脉导管监测无创：138循环系统监测方法的进展BPCVP无创心排：HRPAWP食道超声ECGCO多普勒超声检查心阻抗图测定

循环系统监测方法的进展139无创性心排血量监测

多普勒超声检查:

探头置于胸骨上切迹，朝向主动脉根部及主动脉瓣，测定升主动脉血流，及主动脉截面积，相应测得心输出量。无创性心排血量监测多普勒超声检查:140食道超声法:

探头置放于食管内连续测定降主动脉内血流速度，提供一个连续评估心输出量的参考指标。无创性心排血量监测

食道超声法:无创性心排血量监测141心阻抗图测定法:

在心动周期中，随着心脏舒缩引起的血流动力学变化，组织的阻抗也随之变化。当心脏收缩时，血液由心脏射出，血管充盈，管径增大，血液阻抗变小从而使组织的总电阻也稍有变小。当心脏舒张时，血液回流到心脏，血管弹性收缩，管径变小，血液电阻变大，组织总电阻亦增大。总电阻的变化随心动周期的变化而变化，因此电阻的变化可以反映血流量的变化。无创性心排血量监测

心阻抗图测定法:无创性心排血量监测142一、动脉血压（ABP）监测正常值：90-140/60-90mmHgMAP85-90mmHg平均动脉压（MAP）=DBP+1/3脉压意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标。

一、动脉血压（ABP）监测正常值：90-140/60-90m143有创血流动力学监测的基本装置有创血流动力学监测的基本装置144有创血流动力学监测的基本装置压力管道系统

*测压导管：动脉测压管；特制，管壁硬，长度<100cm*冲洗装置：肝素盐水，压力袋（保持压力在300mmHg）以维持2-4ml/h的冲洗有创血流动力学监测的基本装置压力管道系统145有创血流动力学监测的基本装置*压力传感器（将压力信号转化成电子信号）*床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）有创血流动力学监测的基本装置*压力传感器（将压力信号转化成146测压途径桡动脉—为首选，穿刺前需行Allen试验肱动脉尺动脉足背动脉股动脉测压途径桡动脉—为首选，147ABP异常波形意义

高大、跳跃波形：见于主动脉瓣关闭不全或残留动脉导管未闭。ABP异常波形意义高大、跳跃波形：见于主动脉瓣关闭不全或残148矮小波形：见于术后低心排心衰或主动脉瓣狭窄。矮小波形：见于术后低心排心衰或主动脉瓣狭窄。149交替变化波形：提示有左心衰竭的迹象。交替变化波形：提示有左心衰竭的迹象。150不规则波形：见于心律失常病人，如房颤、三联律等。不规则波形：见于心律失常病人，如房颤、三联律等。151监护要点1.穿刺前行Allen试验2.严防动脉内血栓形成3.防止远端肢体缺血4.保持测压管道通畅5.防止感染6.防止气栓发生7.防止局部出血、血肿监护要点1.穿刺前行Allen试验152二、中心静脉压监测定义：CentralVenousPressure，CVP是指是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值：5～12cmH2O二、中心静脉压监测定义：CentralVen153临床意义测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。临床意义测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心154中心静脉压适应症：各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。中心静脉压适应症：各类大中手术，尤心胸颅脑手术；155测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉。测压途径：156置管步骤取位消毒进针固定测压置管步骤157急救监护技术【急危重症护理】浙医大课件158中心静脉压（CVP）CVP↑：右心功能不全，容量过多，心包填塞，正压通气，气胸，连枷胸，腹腔压力↑，导管位置不当，零点位置错误缩血管药物应用CVP↓：心脏充盈不佳，血容量不足中心静脉压（CVP）CVP↑：右心功能不全，容量过多，心包159监测要点：做到三防一注意1.防栓塞2.防感染3.防心衰4.测压注意监测要点：做到三防一注意160注意事项1.中心静脉压管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅；2.只能通过液面下降测压，不可让静脉血回流入测压管内使液面上升来测压；3.防止空气栓塞；4.预防感染，穿刺部位每天消毒、更换敷料1次；注意事项1615.改变体位后要重调零点，以平卧位为宜；6.当使用呼吸机正压通气、PEEP、吸气压大于25cmH2O时，测压时暂时脱开呼吸机；7.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐等均影响中心静脉压值，应在安静后10~15分钟测量；8.疑有管腔阻塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。注意事项5.改变体位后要重调零点，以平卧位为宜；注意事项162CVP与血压变化的关系及处理CVPBP原因处理低高

有效血容量不足，休克

充分补液低正常

心缩力良好，血容量不足

适当补液，改善心功能高低

心功能不全或血容量相对过多

强心纠酸扩血管

高正常

容量血管过度收缩肺循环阻力增高

扩张血管

正常低

心功能不全或容量不足

补液试验

CVP与血压变化的关系及处理CVPBP163注：补液试验：在5~10分钟内快速输液100~200ml，如CVP不升高，血压升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.3~0.5kpa，提示心功能不全。注：补液试验：在5~10分钟内快速输液100~200ml，如164三、Swan-Ganz漂浮导管监测法肺动脉导管（Swan-Ganz）导管能够迅速地进行各种血流动力学监测，由外周静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右心房、右心室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。三、Swan-Ganz漂浮导管监测法肺动脉导管（Swan-G165肺动脉导管(Swan-Ganz)的适应征评估心血管功能及对治疗的反应：

充血性心衰、大面积心梗、各种类型的休克评估肺部情况和对治疗的反应

ARDS、肺水肿、肺高压评估病人的液体需求

多发伤、烧伤、休克肺动脉导管(Swan-Ganz)的适应征评估心血管功能及对治166肺动脉嵌压（PAWP）肺动脉嵌顿后测得的压力舒张期，左室、左房、肺循环间没有关闭的瓣膜成为一个腔室正常值：4-12mmHg意义：反映左室充盈最准确的指标原理：心室舒张期末，PAWP=PADP（肺动脉舒张压）=LVEDP（左室舒张末压）肺动脉嵌压（PAWP）肺动脉嵌顿后测得的压力167肺动脉收缩压（PASP）右室收缩射血时肺动脉内的压力正常值：20-30mmHg（=右室收缩压）意义：*反映右心室的收缩功能*反映肺循环变化*间接反映左室功能PAP↑：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二尖瓣狭窄，COPD，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）肺动脉收缩压（PASP）右室收缩射血时肺动脉内的压力168肺动脉舒张压（PADP）肺动脉瓣关闭时肺循环的压力正常值：7-12mmHg意义：直接反映左心室功能，尤其在左室舒张期（肺瓣关闭，二尖瓣开放）PADP=LVEDP=PAWP肺动脉舒张压（PADP）肺动脉瓣关闭时肺循环的压力169肺动脉嵌压PAWP（4-12mmHg）肺动脉嵌压PAWP（4-12mmHg）170肺动脉嵌压（PAWP）肺动脉嵌顿后测得的压力舒张期，左室、左房、肺循环间没有关闭的瓣膜成为一个腔室正常值：6-12mmHg意义：反映左室充盈最准确的指标PAWP=PADP=LVEDP肺动脉嵌压（PAWP）肺动脉嵌顿后测得的压力171心排血量（CO）每分钟心脏（左室）泵出的血量正常值：4-8L/分

CO=HR×SV（每搏输出量）

意义：

取决于心脏前负荷，后负荷，心肌收缩力，判断心脏泵功能。心排血量（CO）每分钟心脏（左室）泵出的血量172心脏指数（CI）每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量正常值：2.5-4L/min/m2CI=CO/BSA（体表面积）意义：比CO更准确反映心输出，反映组织灌注心脏指数（CI）每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量173血管阻力（SVR，PVR）外周循环/肺循环阻力，心室泵血需克服的阻力正常值：SVR=900-1200dynes/second/cm5PVR=120-200dynes/second/cm5意义：后负荷的测量指标血管阻力（SVR，PVR）外周循环/肺循环阻力，心室泵血需克174前负荷（Preload）-容量心脏在收缩前（舒张末期）所承受的负荷右室前负荷：CVP左室前负荷：PAWP前负荷（Preload）-容量心脏在收缩前（舒张末期）所承175前负荷↑液体排出减少（肾功能不全）补液过多泵衰竭前负荷↑液体排出减少（肾功能不全）176前负荷↓容量丢失（出血、腹泻、呕吐、水肿、入量减少、利尿剂）扩血管药物第三间隙房颤心律前负荷↓容量丢失（出血、腹泻、呕吐、水肿、入量减少、利尿剂）177后负荷（Afterload）-阻力心脏射血过程中需克服的阻力左室后负荷：SVR右室后负荷：PVR后负荷（Afterload）-阻力心脏射血过程中需克服的阻力178后负荷↑高血压容量过多交感兴奋外周血管收缩低温缩血管药的应用主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄药物导致血压增高PEEP后负荷↑高血压179后负荷↓感染性休克（早期）、过敏性休克、神经原性休克扩血管药物利尿剂药物导致血压下降：麻醉剂，抗焦虑药后负荷↓感染性休克（早期）、过敏性休克、神经原性休克180监护要点及并发症防治室性心律失常：球囊破裂：血栓形成和栓塞:穿刺处感染：球囊放气时仍有嵌压：管尖过度肺出血/肺梗：管尖移位，嵌顿过度感染监护要点及并发症防治室性心律失常：181四、主动脉内囊反搏（IABP）原理：容量置换

收缩期：快速放气可促进左室排空，使左室作功减少

舒张期：快速充气可置换近端和远端的血液，使主动脉舒张压力增大。

四、主动脉内囊反搏（IABP）原理：容量置换182球囊的位置左锁骨下动脉以下2-3cm（第二肋间）球囊的位置左锁骨下动脉以下2-3cm（第二肋间）183反搏的原理心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。反搏的原理心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主184球囊充气的作用• 增加冠脉血流灌注•增加舒张压•增加冠脉侧支循环•增加系统的灌注球囊充气的作用• 增加冠脉血流灌注185球囊放气的作用•

降低后负荷• 等容收缩期(IVC)期缩短•增加每搏量（SV）•增加心排量（CO)球囊放气的作用• 降低后负荷186IABP的使用心脏外科（冠脉搭桥术，心脏瓣膜置换术）心脏内科（急诊PTCA）急诊科（急性心梗合并心源性休克）心脏外科心脏内科急诊科IABP的使用心脏外科（冠脉搭桥术，心脏瓣膜置换术）心脏外科187触发模式规范型（PATTERN）峰型（PEAK）自动房颤（AFIB）心室起搏触发（VPACE）心房起搏触发（APACE）血压触发（AP）最低3-5mmHg触发内触发（INT）触发模式规范型（PATTERN）峰型（PEAK）自动房颤（A188监护要点1.固定好心电图电极片2.心率和心律的维持3.IABP的检测指标及预警意义4.并发症的观察及护理改变触发方式熟悉预警系统监护要点1.固定好心电图电极片改变触发方式熟悉预警系统189IABP并发症的观察及护理下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，无鞘导管的应用，这类并发症已属少见血栓形成：应合理抗凝主动脉内膜损伤，动脉破裂血小板减少气栓感染，败血症IABP并发症的观察及护理下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，190第四节血氧饱和度监测及血气分析第四节血氧饱和度监测及血气分析191一、指氧饱和度的监测（SpO2）原理：通过红外光传感器来测量毛细血管内氧合血红蛋白的含量,评估患者氧合情况.正常值96%-100%主要用于氧疗及氧疗撤离期间病人氧合的趋势的动态监测，可以减少抽血气的频率优点：连续性、无创性,与SaO2有显著相关性一、指氧饱和度的监测（SpO2）原理：通过红外光传感器来测量192氧离曲线氧离曲线193氧离解曲线含义1.机体有对抗缺氧的巨大潜力(PO2由100mmHg下降至60mmHg，其SpO2变化不大)2.缺氧指标SpO2远较SaO2敏感。3.60mmHg已处在曲线陡直位置，PO2稍有下降，可导致SpO2急剧下降，处于严重缺氧状态氧离解曲线含义1.机体有对抗缺氧的巨大潜力(PO2由100194通过氧饱和度估计氧分压Spo2<95％，Pa02<80mmHg，轻度缺氧Spo2<90％，Pa02<60mmHg，中度缺氧Spo2<75％，Pa02<40mmHg，重度缺氧通过氧饱和度估计氧分压Spo2<95％，Pa02<80mmH195监测的影响因素末梢循环不良：低血压、血管收缩药、低温、动脉压迫，此时耳探头比指探头可信周围光强度过高:可通过遮盖探头纠正探头的移动可造成伪差指甲条件：灰指甲、高胆红素血症不影响其准确性SpO2与血气结果中的SaO2相比较，差值大于2，说明测得值不准确对碳氧血红蛋白血症和正铁血红蛋白血症不准确

监测的影响因素196二、血气分析1、酸碱值(PH)：代表体液的氢离子浓度。是酸碱平衡测定中的重要指标。正常值7.35～7.45.提示三种情况:正常;代偿的酸碱紊乱;互相抵消的酸碱紊乱PH大于7.45为碱血症或失代偿性碱中毒PH小于7.35为酸血症或失代偿性酸中毒二、血气分析1、酸碱值(PH)：代表体液的氢离子浓1972、动脉血氧分压（PaO2）：指以物理状态溶解于动脉血中的氧分子所产生的张力。反映血氧合状态，是判断缺氧及缺氧程度的重要指标。正常值12-13.3kpa(90-100mmHg)PaO2低于60mmHg是诊断低氧血症的指标。2、动脉血氧分压（PaO2）：指以物理状态溶解于动脉血中的氧1983、动脉血氧饱和度（SaO2）：指实际血红蛋白与氧结合的氧含量和血红蛋白完全氧合时氧容量之比。正常值------96%-100%3、动脉血氧饱和度（SaO2）：指实际血红蛋白与氧结合的氧含1994、动脉血二氧化碳分压（Paco2）：指在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力。主要反映肺泡通气效果，是判断呼吸性酸碱平衡失常的重要参数。正常值—4.7-6.0kpa(35~45mmHg)Paco2大于6.7kpa（50mmHg）是判断呼吸衰竭的指标。4、动脉血二氧化碳分压（Paco2）：指在血液中呈物理状态下2005、实际碳酸氢根(AB)：指血浆中HCO3-的实际含量。正常值：22-28mmol/L意义：AB降低提示呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒代偿AB增高提示代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒代偿5、实际碳酸氢根(AB)：指血浆中HCO3-的实际含量。2016、剩余碱（BE）：指在标准条件下(T37.Paco225.3kpa)将血浆或血PH的滴定至7.4时所需要的酸和碱的量，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。正常值：—3～3mmol/L

意义：BE增高提示代谢性碱中毒BE降低提示代谢性酸中毒6、剩余碱（BE）：指在标准条件下(T37.Paco2252027、阴离子间隙（aniongap,AG）：血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差

。正常值：12±4mmol/L

意义：鉴别不同类型的代谢性酸中毒和三重酸碱失衡公式：AG=（Na++K+)-(CI-+HCO3-)因血钾恒定对AG影响轻微，公式可简化为

AG=Na+-(CI-+HCO3-)

AG>16考虑代酸存在

7、阴离子间隙（aniongap,AG）：血清中所测得的阳203WhatdoesABGTell?血液中的酸碱平衡状态肺向血液循环提供的氧量-Po2肺排除废物的能力WhatdoesABGTell?血液中的酸碱平衡状态204WhatdoesABGTell?呼吸性酸中毒(PH↓,PaCO2↑)

常见于:休克,药物过量,误吸,肺炎,ARDS,心肺骤停,COPD,通气不足,神经肌肉疾病。治疗:改善通气,增加呼吸频率,增加潮气量呼吸性碱中毒(PH↑,PaCO2↓)

常见于:焦虑,恐惧,发热,过度机械通气治疗:镇静,减少呼吸频率,减低潮气量WhatdoesABGTell?呼吸性酸中毒(PH↓205WhatdoesABGTell?代谢性酸中毒(PH↓,HCO3-↓)

常见于:肾功能衰竭,腹泻,酮症酸中毒和乳酸酸中毒。治疗:治疗原发病,监测出入量,预防感染代谢性碱中毒(PH↑,HCO3-↑)

常见于:容量丢失(呕吐腹泻或利尿等致低氯性碱中毒。治疗:治疗原发病,监测出入量,补钾WhatdoesABGTell?代谢性酸中毒(PH206HowtoanalysisABG?1.分析PH2.根据PaCO2和AB(BE)分析酸碱失衡性质若两者反向变化，提示为混合型酸碱失衡；若两者同向变化，提示单纯型酸碱失衡或混合型酸碱失衡3.根据AG分析酸碱失衡性质AG增高多属代谢性酸中毒HowtoanalysisABG?1.分析PH207病例分析pH7.34、pCO228.5mmHg、HCO3-15mmol/L分析：pH7.34<7.40↓酸血症

pCO228.5mmHg<35mmHg↓呼碱

HCO3-15mmol/L<24mmol/L↓代酸判断：原发失衡为代谢性酸中毒病例分析pH7.34、pCO228.5mmHg、HCO3-208第五节呼吸机常用参数的设置与报警处理第五节呼吸机常用参数的设置与报警处理209定义(Definition)Anapparatusdesignedtoqualifytheairthatpassesthroughit.(Dorland’sMedicalDictionary)呼吸机是借助人工装置将空气、氧气或空气一氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺02与CO2潴留目的的一种治疗措施或方法。定义(Definition)Anapparatusdes210机械通气的目的：①提高氧合作用；②改善通气；③减少呼吸作功；④减少心肌作功；⑤使通气方式正常化。概述机械通气的目的：①提高氧合作用；概述2111.呼吸停止2.呼吸衰竭

(合并酸中毒)PaO260mmHgPaCO250mmHgwithapHof7.25orless3.临界呼吸衰竭

4.其他:严重低氧血症、较大的外科手术、颅内高压者行治疗型过度换气(保持

PaCO225-35mmHg)呼吸机临床使用适应征(Indication)1.呼吸停止呼吸机临床使用适应征(Indication)212呼吸波形显示器操作面板病人呼吸管路呼吸机基本外观呼吸波形显示器操作面板病人呼吸管路呼213

呼吸机与病人的连接与要求

呼吸机与病人气道必须紧密连接方能达到有效通气。呼吸机与病人连接方法有:①专用的面罩：要求大小适当，与面部接触严密不漏气呼吸机与病人的连接与要求①专用的面罩：214呼吸机与病人的连接与要求②气管插管：(经鼻或口腔):气管插管要求大小与病人气管匹配，由无毒无刺激材料制造，弹性好、带有气囊保证严密不漏气。呼吸机与病人的连接与要求②气管插管：215

呼吸机与病人的连接与要求③气管切开:置气管内套管与呼吸机连接。可保证较长时间的应用护理要求较高，易带来气道感染。呼吸机与病人的连接与要求③气管切开:216使用呼吸机的基本步骤1.建立人工气道2.确定呼吸模式3.设置参数4.设置报警界限5.调节温化、湿化器6.调节同步触发灵敏度7.观察调整参数使用呼吸机的基本步骤1.建立人工气道217一控制通气(ControlVentilation,CV）

通气容量、压力、流量、频率、吸／呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。

二辅助通气（AsistantVentilation,AV）

患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。

机械通气常用的模式一控制通气(ControlVentilation,218

三压力支持通气

（Pressuresupportventilation，PSV）

PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。

由于其吸气相向呼气相切换为流速切换，故漏气时可出现吸气时间过长，病人呼气困难。三压力支持通气

（Pressuresupportv219

四呼气末正压通气(PEEP)

持续气道正压通气(CPAP)

PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。四呼气末正压通气(PEEP)

持续气道正压220PEEP主要应用于急性

呼吸窘迫综合征(ARDS)

的治疗，在不增加FiO2

情况下可提高PaO2，减

少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸内压升

高，静脉回流减少，心

排血量下降。也可引起

各种气压伤。ARDS患者胸片PEEP主要应用于急性

呼吸窘迫综合征(ARDS)221五同步间歇指令通气(SIMV)

在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机。五同步间歇指令通气(SIMV)在222BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为：六经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP)①无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩即可；BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康223