疑难重点条文串讲少阴病课件

疑难、重点条文串讲

少阴病李金田疑难、重点条文串讲

少阴病李金田1概论一、少阴的生理少阴包括手少阴、足少阴，与太阳相表里。１、阴气较少：小阴、二阴。故少阴病有阴虚热化之证；即使少阴寒化证亦有“下利而渴”之症。２、脏腑：心、肾。心属火，藏神，主血脉，为一身之主；肾属水，藏精，主水液，为先天之本。⑴其阴阳是人身诸阴诸阳之本；⑵其间有心肾相交的关系。３、经络：手少阴心经、足少阴肾经。其有支者上循咽喉（手少阴心经出属心系，其支从心系上夹咽；足少阴肾经之直者从肾上贯膈，入肺中，循喉咙），故少阴病有咽痛证。概论一、少阴的生理2二、少阴病的病理证治1、病性：里虚寒（主）和里虚热2、病因：本经受邪、它经传入（由表及里、由轻变重）3、病机：寒化证——阳衰阴盛热化证——阴虚火旺4、证类：5、治疗：少阴寒化证：温经回阳，四逆汤为代表。少阴热化证：育阴清热，黄连阿胶汤为代表。（1）少阴病本证（2）少阴病兼变证（3）咽痛证（4）少阴病类证：四逆散证证类兼表证兼里实证热移膀胱证伤津动血证二、少阴病的病理证治（1）少阴病本证（2）少阴病兼变证（3）3少阴病寒化证阳衰阴盛的四逆汤证阳衰阴盛，格阳于外的通脉四逆汤证阳衰阴盛，格阳于上的白通汤证阳衰阴盛，格阳于上，兼服热药格拒的白通汤加猪胆汁证

阳虚水泛的真武汤证寒凝身痛的附子汤证阴盛阳虚，浊阴上逆的吴茱萸汤证脾肾阳虚，滑脱不禁的桃花汤证少阴病热化证阴虚火旺的黄连阿胶汤证阴虚有热，水气内停的猪苓汤证少阴病寒化证阳衰阴盛的四逆汤证少阴病热化证阴虚火旺的黄连阿胶4第一节少阴病辨证纲要一、少阴病提纲二、少阴寒化证辨证要点三、少阴病治禁第一节少阴病辨证纲要一、少阴病提纲5一、少阴病提纲【原文】少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）【释义与导读】

不能养神—但欲寐阳气之根，虚则少阴鼓动无力-----脉微阴液之源，虚则－脉道不充------脉细一、少阴病提纲【原文】少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（2816●脉微细：微者，指脉力，主阳气虚衰，鼓动无力；细者，指脉形，主阴血不足，脉道不充。微细并称，以微为主。王叔和《脉经》曰：“微脉，极细极软，或欲绝，若有若无。”“细脉，小大于微，常有，但细耳。”●但欲寐的含义：欲寐者，非真能入睡，而是病人精神萎靡不振，呈现的似睡非睡状态，特点是呼之即醒，旋即复睡。祝味菊喻为电筒之电力不继。其因在于阳虚不能供养心神。●二种说法：少阴病提纲，或少阴病寒化证提纲。

少阴为病，以虚为主。有阳虚，有阴虚，本条当以阳虚为主，应该是少阴寒化证提纲。●脉微细：微者，指脉力，主阳气虚衰，鼓动无力；细者，指脉形，7[鉴别]本条但欲寐37条太阳病十日以去，脉浮细而嗜卧者。6条“多眠睡”；231条“阳明中风…嗜卧”；268条“三阳合病…但欲眠睡”。阳虚阴盛，神衰不振。伴脉微细，无热，身必恶寒。主邪胜正虚。外邪已解，正尚未复之神恬熟睡状态。伴脉浮细，热退身和而不恶寒。主病解。证虽不同，一是风热误汗，一是阳明中风，一是三阳合病，但它们都是热盛神昏所致，并都有各自的其他有关见症，如6条之身灼热，自汗出等。[鉴别]本条但欲寐37条太阳病十日以去，脉浮细而嗜卧者。6条8二、少阴寒化证辨证要点【原文】少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐。五六日自利而渴者，属少阴也。虚故饮水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。（282）【释义与导读】●“自利而渴”：本条的关键点，也是难点。自利是因为脾土失温，失于运化；渴者，一是因为阳虚不能蒸化津液，二是因为少阴为二阴，津液易伤。舒驰远称这种口渴为“火衰作渴”。二、少阴寒化证辨证要点【原文】少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐9●“小便色白”的含义：白，作清字解，指小便清而不黄赤，是热利而渴与少阴下利而渴鉴别的关键。盖本条见到“欲吐不吐，心烦，自利而渴”时，似属有热，在但欲寐的基础上，特提出了“若小便色白者，少阴病形悉具”，就具有重要的鉴别意义。●病机：下焦虚有寒。［鉴别］１、太阴下利与少阴下利：仲景以口渴与否鉴别。２、热利与寒利：仲景以小便白作为鉴别的切入点。●“小便色白”的含义：白，作清字解，指小便清而不黄赤，是热利10【原文】病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。（283）【释义与导读】●脉阴阳俱紧：阴阳，指脉之部位。少阴主里，其脉为沉，此处为脉沉紧，表明少阴里寒偏盛。●反汗出：关键在一“反”字。因寒性凝敛，表寒、里寒一般都无汗。今少阴病脉阴阳俱紧，里寒偏盛，却又出汗，故曰“反”。何也？仲景说“亡阳也”，为阴寒太盛，逼迫虚阳外亡故也。●少阴阳虚，脾土失温，气上则吐，气下则利。阴寒内盛，虚阳外浮，虚阳循经脉上达咽喉则咽痛。这种咽痛多为隐隐作痛，不红不肿。【原文】病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛11三、少阴病治禁【原文】少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。（285）

少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（286）【释义与导读】●以脉论理，少阴病既不可发汗，也不可攻下。●关于数脉，热证能见，虚寒证也能见到。诚如薛慎庵所说：“人知数为热，不知沉细中见数为寒甚，真阴寒证，脉常有一息七八至者，尽概此一数字中，但按之无力而散耳，宜深察也。”●尺脉弱涩者，关键在“弱”字，否则另当别论。三、少阴病治禁【原文】少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。12第二节少阴病本证一、少阴病寒化证四逆汤证（323、324）通脉四逆汤证（317）白通汤证（314）白通汤加猪胆汁证（315）真武汤证（316）附子汤证（304）吴茱萸汤证（309）桃花汤证（306）二、少阴病热化证黄连阿胶汤证（303）猪苓汤证（319）第二节少阴病本证一、少阴病寒化证13一、少阴病寒化证

（一）四逆汤证【原文】少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）【释义与导读】●本条文字简练，举脉略证，并非一见沉脉即用温法。其证当结合提纲证，互文见义来理解。●全书曰“急温”者只此一条。所谓“急温”者，示人见微知著的辨证论治思想，即对少阴虚寒证应早期治疗，有“治未病”的思想在内。●基本脉证：但欲寐，自利口渴，小便清长，下利清谷，四肢厥逆，欲吐不吐，脉沉微细。一、少阴病寒化证

（一）四逆汤证【原文】少阴病，脉沉者，急温14●病机：阳气虚衰，阴寒内盛●治疗：回阳救逆。●方药：四逆汤。甘草二两（炙）干姜一两半附子一枚（生用，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。四逆汤由附子、干姜、甘草组成，为甘草干姜汤和干姜附子汤的合方，既能温中散寒，又能温肾回阳，主治少阴寒化证的四肢厥冷，故名四逆，是回阳救逆的代表方。●病机：阳气虚衰，阴寒内盛15（1）对本方配伍意义的不同理解：●附子为君，干姜为臣，甘草为使，如许宏说：“必以附子为君，温经济阳，以干姜为臣辅佐之，甘草为使以调和二药，以散其寒也。”（《金境内台方义》）●甘草为君，干姜为臣，附子为使，如成无己说：“却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君，逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣，暖肌温经，必凭大热，是以附子为使。”（《伤寒明理论》）●两说均有理。就驱寒回阳言，附子自是首选药物；就配伍意义言，甘草有极其重要的作用，既能降低附子的毒性，又能加强姜附的功能，绝非可有可无。干姜也是如此，前人就有“附子无干姜不热”之说。（1）对本方配伍意义的不同理解：16（2）对本方的现代药理研究：附子能增强蛙心的收缩力，干姜、炙甘草无明显作用；附子加炙甘草必单用附子强；附子加干姜有短暂的增强；三者合用，先短暂降低，后渐增强，必单用附子效果更好。（3）《伤寒论》用附子有生熟之别。全书用附子者十八方，其中用生附子者八方，方方都用干姜。现代药理研究证明，干姜既能降低附子的毒性，还能增强其疗效。（4）附子的用量用法：小量开始，逐渐加大。要求久煎。煎煮30－50分钟可完全消除对心脏的毒性作用，而强心作用很少减弱。（2）对本方的现代药理研究：附子能增强蛙心的收缩力，干姜、炙17●有人用附子的“冷浸液”和“久煎液”对离体蟾蜍心脏搏动进行研究，结果：①在一定浓度范围内，生附子的浸出液无论煎煮与否均可使离体蟾蜍心脏的收缩幅度提高，即具有强心作用；②未经煎煮的冷浸液可致心律不齐和心搏停止，即同时有毒性作用；③冷浸液经煮沸为久煎液后，毒性大减，煮沸时间越长，毒性越弱，但强心作用基本不变。●有人用附子的“冷浸液”和“久煎液”对离体蟾蜍心脏搏动进行研18［临床应用］某男，58岁，农民。患胸闷短气年余，时作时止，常服冠心苏合丸可缓解。今晨突然心痛难忍，心神不安，冷汗出，四肢冰冷，家属抬之来院求治。经察：神昏，呼之可醒，但即欲睡，面色赤，唇紫甲青，四肢厥逆，冷汗不止，下利于裤内，臭味不浓，舌质淡，苔白水滑，脉微欲绝。西医：急性心肌梗塞伴休克；中医：阳虚阴寒内盛之少阴病，当即针人中、内关，神渐有爽，并急以回阳救逆，方用四逆汤加味：制附子18克、干姜10克、炙甘草25克、肉桂3克，嘱家属急煎150CC，冷服，良久，四肢渐温，冷汗消，面色已复常态，口语已利，脉复渐有神。后经调治月余出院。［临床应用］某男，58岁，农民。患胸闷短气年余，时作时止，常19【原文】少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）【释义与导读】本条论少阴病膈上寒饮与胸中实邪的辨证治疗。●温温：同愠愠。愠，怨恨，生气，一般指心里怨恨，暗暗生气。愠愠，此指心中郁郁不适。【原文】少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之20●“饮食入口则吐，心重温温欲吐，复不能吐”，既能见于胸中实邪阻滞者，也能见于少阴病阳虚阴盛者。前者是因为实邪阻滞，胃气上逆；后者是因为少阴阳虚，寒饮内停，浊阴上逆。●胸中实邪阻滞者，痰涎、宿食是也，位置偏高，宜吐不宜下；膈上寒饮，阳虚是本，饮停是标，宜温不宜吐。前者体现了因势利导的思想，后者体现了治病求本的思想。●“饮食入口则吐，心重温温欲吐，复不能吐”，既能见于胸中实邪21干呕－少阴阳虚，浊阴上逆饮食入口则吐心中温温欲吐复不能吐胸中实邪始得之－病程较短，正气不虚手足寒－实邪阻滞，胸阳不布脉弦迟－实邪阻滞，脉道不利胸膈寒饮（本虚标实）注：始得之、脉弦迟，是鉴别的关键。干呕－少阴阳虚，浊阴上逆饮食入口胸中实邪始得之－病程较短，正22（二）通脉四逆汤证【原文】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）【释义与导读】●“里寒外热”是言病机，即里真寒外假热，并非里有真寒，外有真热；“下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”是其五个主证，其中下利清谷，手足厥逆是少阴寒化证共见症状，与四逆汤证无异，而脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤则是本证辨证的关键。（二）通脉四逆汤证【原文】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥23下利清谷－阳虚不能运化水谷脉微欲绝－阳气极虚失于鼓动身反不恶寒－－虚阳浮越于外（或见发热）其人面色赤－－虚阳浮越于上（面红如妆）阴盛阳衰手足厥逆－阳虚不能温达四末里真寒阴盛格阳外假热主证腹痛－阴寒凝结脾络不通干呕－阴寒犯胃胃气上逆咽痛－虚阳上浮扰及咽部利止脉不出－阴竭阳更虚副证下利清谷－阳虚不能运化水谷脉微欲绝－阳气极虚失于鼓动身反不恶24●病机：阴寒内盛，格阳于外。●治疗：破阴回阳，通达内外。●方药：通脉四逆汤。甘草二两（炙）附子大者一枚（生用，去皮，破八片）干姜三两（强人可四两）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止、脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。●通脉四逆汤是四逆汤的变方，即重用附子，倍用干姜，意在破阴回阳，通达内外。●病机：阴寒内盛，格阳于外。25●临证参考：阴盛格阳证研究。有人详细观察了16例少阴病格阳证患者，发现这些病人出起时表现为全身发热，体温39－40度，类似于外感表实证，常被医生忽略，一二天后全部症状即表现出来。其表现虽有个体差异，但必包括三个症状：发烧、腹中痛、四肢逆冷。（1）发烧：多停留在39－40度之间，持续不退，各种退热药都无作用。常诉头昏、口渴，但难于饮水，或饮亦不多。恶寒可以微微的，也有极为怕冷的，要求加盖衣倍，此时不宜给病人放置冰袋。●临证参考：阴盛格阳证研究。26（2）腹中痛：痛在小腹部，不十分剧烈，常闭眼蜷曲而卧，但并未入睡，轻唤即醒，神志始终清醒。（3）四肢逆冷：渐至肘膝关节，逆冷程度每与病程进行的深浅有关。以上三个症状中，发热最为突出，常把后两个症状掩盖起来，容易迷惑病家和医生。体查：舌根部苔淡白，脉浮大无根，常不现速象，多与体温升高不相称。（2）腹中痛：痛在小腹部，不十分剧烈，常闭眼蜷曲而卧，但并未27诊断：有发热、恶寒、腹中痛、蜷卧假眠、四肢逆冷等症状时，即要考虑本证存在。如体温升高而头面不灼热，又无烦躁谵语，身重困倦，白天假眠而不入睡，夜晚不安，脉三部浮取皆大或散，沉取则无，苔淡白，即可诊断。治疗：如误作太阳病处理，给予发汗解表剂或西药退热剂，则反见体温升高，多次发汗易引起不良后果。若药方中加入苦寒药，一般要使病程延长数天。诊断：有发热、恶寒、腹中痛、蜷卧假眠、四肢逆冷等症状时，即要28［临床应用］某女，5岁，因发烧14天不退就诊。患儿于14天前开始全身发热，阵发性腹痛，不泻，不呕吐。经西医检查：心肺正常，腹稍胀，无压痛，体温38.5度，注射青霉素、链霉素等药，无效。延请某中医，诊为风温，投银翘散一剂热反加重。检查：脉浮大无根，沉取即散，苔淡白，边缘微红，体温40.4度，初步诊断除类似风温外，据脉象舌苔辨证，似有少阴格阳证的可能，但因证据未备，暂予轻剂柴葛解肌汤观察。

［临床应用］29●次日复诊，患儿额上微汗，而热仍然不退。脉象、体温如前。望之面色晄白，触之其热并不灼手，问之虽发渴索水，但饮一两口。身重睡眠，但无偃卧，且身倦而缩。据此种种症候，认为风温的成分少，而少阴格阳证的成分多。乃停药一天观察。次日，除上述病情外，又诊得下肢逆冷。虽有睡眠，但一叫即醒，并无神昏，此合于少阴病的但欲寐。综合二天观察到的症候分析，确诊为少阴格阳证，法宜温中回阳，方用通脉四逆汤加减：干姜八分、附子五分、桂枝三分、黄芩二分、甘草五分，开水煎，冷服。

●次日复诊，患儿额上微汗，而热仍然不退。脉象、体温如前。望之30●复诊：其母说，服药后，天明即索食，食后精神好转，发烧减轻，腹亦不痛。检查：脉缓不浮，苔淡白，舌转微红，体温38度。仍按前方再服一剂，药后半夜发冷发热一阵，额上、胸上有微汗，后安睡，至晨热退身凉而痊愈。●复诊：其母说，服药后，天明即索食，食后精神好转，发烧减轻，31（三）白通汤证【原文】少阴病，下利，白通汤主之。（314）

少阴病，下利脉微者，与白通汤。…（315）【释义与导读】●学古医著二种常用方法：互文见义法、以方测证法。本条学习中，314和315互文见义，可知其下利当是阳衰阴盛，水谷不化的虚寒利；以方测证，因此方用了葱白，结合通脉四逆汤证加减中有“面色赤者加葱九茎”，当知本证尚有面赤一症。（三）白通汤证【原文】少阴病，下利，白通汤主之。（314）

32●戴阳证与格阳证类似，均为少阴病寒化证中的一个特殊类型，其同是虚阳为盛阴所格拒，其异是戴阳证为阴寒内盛，格阳于上，格阳证是阴寒内盛，格阳于外。●病机：阴寒内盛，格阳于上。●治法：破阴回阳，通达上下。●方药：白通汤葱白四茎干姜一两附子一枚（生，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。●戴阳证与格阳证类似，均为少阴病寒化证中的一个特殊类型，其同33

白通汤即四逆汤去甘草加葱白而成。陈亮斯曰：“白通汤者，谓葱白能通阳气而因名白通也。”方中附子、干姜破阴回阳，葱白辛滑，宣通上下阳气。周扬峻说：“真阳既虚，阴邪复深，姜附之性虽能益阳，而不能使阳气必入阴中，不入阴中，阳何由复，阴何由去？故惟葱白味辛，可通于阴，使阴得达于阳，而利可除矣。”(《伤寒论三注》)王晋三说：“葱白通上焦之阳，下交于肾；附子启下焦之阳，上承于心；干姜温中土之阳，以通上下，上下交，水火济，利自止矣。”

白通汤即四逆汤去甘草加葱白而成。陈亮斯曰34（四）白通加猪胆汁汤证【原文】少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。（315）【释义与导读】●阴阳格拒：一指病理上阴与阳之间的格拒，有阴盛格阳和阳盛格阴二种；二指治疗过程中阴邪与阳药、阳邪与阴药的格拒，前者是阴寒过盛，服热药不受，后者是阳热太盛，服寒药不受。诚如王冰所说：“甚大寒热，必能与违其性者争雄，异其气者相格也。”解决的办法是“甚者从之”。本条证中即有格拒的发生。（四）白通加猪胆汁汤证【原文】少阴病，下利脉微者，与白通汤。35●“利不止”者，既说明白通汤无效，又说明其证较重，所以才有从脉微到无脉之变。何也？因为阴寒内盛，格拒热药而不受。如此则有真阳不固，阴液将竭之险。厥逆者，阳虚失温；无脉者，阳虚不能鼓动，阴竭不能填充所致；干呕烦者，药被邪拒使然，临证每有药入即吐之象。●病机：阳脱阴竭，格阳于上，兼服热药格拒。●治法：破阴回阳，宣通上下，咸寒反佐，滋阴养液。●方药：白通加猪胆汁汤葱白四茎干姜一两附子一枚（生，去皮，破八片）人尿五合猪胆汁一合

●“利不止”者，既说明白通汤无效，又说明其证较重，所以才有从36

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。白通加猪胆汁汤由白通汤加猪胆汁、人尿而成。猪胆汁、人尿的作用，一是借其性寒反佐，引阳药直入阴分，使阴阳不发生各拒，即所谓的“甚者从之”；二是借其为人体“血肉有情之品”滋阴养液，补充阳气来复的物质基础。●服药后的转归与预后：脉暴出者，阴竭阳越，预后不良；微续者，阴液未竭，阳气渐复，预后较好。诚如尤在泾所说：“脉暴出者，无根之阳发露无遗，故死；脉微续者，被抑之阳来复有渐，故生。”上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿37（五）真武汤证【原文】少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）【释义与导读】●少阴病二三日，脉微细，但欲寐等症状“不已”，至四五日，更见“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”，是邪气渐深，影响到了肾主水功能，水气不化，内渍外泛所致。“此为有水气”就是对这一病机的概括。（五）真武汤证【原文】少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小38●本条宜与82条互参。82条：“太阳病，发汗，汗出不彻，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”●可知其证是因阳虚之寒和内停之水所致。同时，还有恶寒、肢冷等症，与单纯的少阴阳虚不同，故尤在泾说：“此与阳虚外亡有别，阳虚者，但须四逆以复阳，此兼水饮，故必真武以镇水。”●本条宜与82条互参。82条：“太阳病，发汗，汗出不彻，其39寒水外泛寒水内渍身瞤动振振欲擗地四肢沉重疼痛常见水肿凌心则悸犯肺则咳及胃则呕及肠则利上碍清阳则眩蓄于下焦则小便不利本证同时，还有恶寒、肢冷等阳虚症状。寒水外泛寒水内渍身瞤动凌心则悸本证同时，还有恶寒、肢冷等阳虚40●病机：阳虚水泛。●治疗：温阳利水。●方药

茯苓芍药生姜各三两（切）白术二两附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

●《医宗金鉴》曰：“真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。”●病机：阳虚水泛。41方中：●附子辛热以壮肾阳，使水有所主。主水●白术燥湿健脾，使水有所制。制水●生姜宣散，佐附子助阳，于主水中有散水之意。●茯苓淡渗，佐白术健脾，于制水中有利水之用。●芍药敛阴和营，防止温阳、利水之后耗伤津液，有护阴液的思想在内，诚如张路玉所说：“若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎。”方中：42（六）附子汤证【原文】少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（304）

少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）【释义与导读】1、二条宜互参。疼痛是其主证。304条以口中和为辨证关键，305条以手足寒、脉沉为辨证关键。少阴病内无邪热－口中和阳虚失温－背恶寒、手足寒经气不利－身体痛、骨节痛阳气内虚寒湿凝滞阳虚湿滞－脉沉（六）附子汤证【原文】少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者432、病机：肾阳不足，寒湿凝滞。3、治疗：温肾除湿，散寒镇痛。4、方药：附子汤。附子二枚（炮，去皮，破八片）茯苓三两人参二两白术四两芍药三两上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。本方重用附子温经散寒镇痛，伍人参温补元阳，伍苓、术健脾除湿，佐芍药活血通络止痛。本方既温阳又益气，既祛邪又扶正，柯韵伯称之为少阴固本祛邪第一方。2、病机：肾阳不足，寒湿凝滞。44鉴别：（1）169条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。其与本条之背恶寒完全不同：此是阳虚失温，彼是汗出肌疏。（2）疼痛诸症与表证有异，关键在手足寒、脉沉。（3）附子汤证与真武汤证：见下页。鉴别：（1）169条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，45（3）附子汤证与真武汤证证名药物组成及用量功用附子茯苓白术芍药人参生姜共同点不同点附子汤证二枚三两四两三两二两同属阳虚水湿，均用了附、术、苓、芍，能温阳制水镇痛阳虚较甚，寒湿凝滞，以痛为主。附术倍用，伍人参，重在温补元阳真武汤证一枚三两二两三两三两阳虚而水气浸渍，以水肿为主。附术半量，佐生姜，重在温散水气（3）附子汤证与真武汤证药物组成及用量功用附子茯苓白术芍药人46（七）吴茱萸汤证【原文】少阴病，吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，吴茱萸汤主之。（309）【释义与导读】1、本条冠名少阴病，自是少阴阳虚，浊阴上逆之证，其主证为吐利，尤以吐为主。烦燥欲死者，或以为阴邪虽盛，但阳气尚能与阴邪剧争所致。但我认为，当是剧烈吐利而致。2、其治不用四逆汤，用吴茱萸汤者，是属治标之法，并非少阴病的正治方法。示人要知常达变。（七）吴茱萸汤证【原文】少阴病，吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，473、病机：少阴阳虚，浊阴上逆。4、治疗：温中散寒，降逆止呕。5、方药：吴茱萸汤。吴茱萸一升（洗）人参三两生姜六两（切）大枣十二枚（擘）上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。6、四逆汤与吴茱萸汤均能温阳祛寒，但四逆汤温运脾肾，驱寒回阳，而吴茱萸汤温胃散寒，重在降逆止呕。3、病机：少阴阳虚，浊阴上逆。48（八）桃花汤证【原文】少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。（306）

少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。（307）【释义与导读】1、下利，有寒有热，有虚有实。本条论虚寒下利。本证（脾肾阳虚）滑脱不禁－下利不止络脉不固－便脓血（色暗不泽气腥不臭）寒邪凝滞－腹痛（绵绵隐痛，喜温喜按）利过津伤－小便不利（八）桃花汤证【原文】少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。（492、病机：脾肾阳虚，滑脱不禁。3、治疗：温中涩肠固脱4、方药：桃花汤。赤石脂一斤（一半全用，一半筛末）干姜一两粳米一升上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。赤石脂，味甘涩温，归胃、大肠经，能涩肠止泻，止血生肌，并已被药理研究所证实。要求一半入煎，一半冲服。本方久痢、久泻皆可用。禁用于热实证。2、病机：脾肾阳虚，滑脱不禁。50二、少阴病热化证

（一）黄连阿胶汤证【原文】少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303）【释义与导读】1、本条是少阴热化证的代表方证。少阴热化证之成：（1）寒邪化热伤阴；（2）阳经之热传入，尤强调阳明之热灼伤真阴；（3）感受温热之邪，内灼真阴。心肾相交心肾不交心火亢于上－心中烦不得卧肾水亏于下－口干咽燥舌红少苔二、少阴病热化证

（一）黄连阿胶汤证【原文】少阴病，得之二三512、病机：阴虚火旺，心肾不交。为虚中夹实之证3、治疗：滋肾阴、清心火。4、方药：黄连阿胶汤。黄连四两黄芩二两芍药二两鸡子黄二枚阿胶三两（一云：三挺）上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。方用黄连、黄芩直折心火；芍药、阿胶、鸡子黄滋养肾阴。阿胶烊化，鸡子黄生用。2、病机：阴虚火旺，心肾不交。为虚中夹实之证52［临证参考］●本方临床能用治多种病证，尤以失眠证为多。张景岳说：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。”●本证所论是属其中的一种，为虚中夹实，临床较为常见。●上海市老中医陈子超先生的用方标准是：头晕而眩，耳鸣心烦，口干唇红，胫酸懈怠，忽睡忽醒，或彻夜不眠，小溲短赤，舌红少苔，脉细数。［临证参考］53（二）猪苓汤证【原文】少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）【释义与导读】1、下利是本条所论之切入点，但并非主证。此属水气下利，与真武汤证下利相同。2、“心烦不得眠”是理解本条文的着眼点。无此证则很难将本证与阴虚有热联系起来。3、小便不利应是本条的主证，宜结合223条“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者猪苓汤主之。”补上。否则，很难将本证与水气不利联系起来。（二）猪苓汤证【原文】少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得544、病机：阴虚有热，水气不利。5、治疗：滋阴清热利水。方用猪苓汤。［临证参考］崔某，女，35岁，因产后腹泻，误以为虚而屡进温补，无效。切其脉沉而略滑，舌红绛，苔薄黄。初诊以其下利而又口渴，作厥阴下利治之，投白头翁汤，不效。又诊，自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，小便不利，大便每日三四次，口渴欲饮水。听后思之良久，恍然而悟，此乃猪苓汤证。处方：猪苓10g、茯苓10g、泽泻10g、滑石10g、阿胶10g。五剂痊愈。4、病机：阴虚有热，水气不利。556、鉴别猪苓汤证黄连阿胶汤证心烦不得眠阴虚有热，水气不利（主），呕、咳、水肿、小便不利、下利、渴。治疗重在利水。阴虚火旺，心肾不交，无水，舌红少苔，脉细数。治疗重在滋阴降火。猪苓汤证真武汤证水气为患，呕、咳、下利、小便不利等阴虚有热，治宜滋阴清热利水阳虚有寒，治宜温阳利水（1）（2）6、鉴别猪苓汤证黄连阿胶汤证心烦阴虚有热，56第三节少阴病兼变证一、少阴病兼表证（太少两感证）1、麻黄细辛附子汤证2、麻黄附子甘草汤证二、少阴病兼里实证（少阴三急下证）三、热移膀胱证四、伤津动血证第三节少阴病兼变证一、少阴病兼表证（太少两感证）57一、少阴病兼表证【原文】少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。（301）

少阴病，得之二三日，麻黄甘草附子汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。（302）【释义与导读】1、301条的“始得之”、“脉沉者”，结合302条的“得之二三日”、“以二三日无里证”，可知虽为少阴病，但病程不长，阳虚不盛，尚无下利清谷、四肢厥逆等里虚寒证；302条的“反发热”，结合302条的“微发汗”，可知外兼表证，除发热外，当有恶寒身痛等症。一、少阴病兼表证【原文】少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄58

始得之－－－病程不长脉沉（不浮）－里虚寒少阴阳虚少阴病无里证－－－虚寒不盛太少两感反发热－－寒邪在表－外有表证2、病机：少阴阳虚，外兼表邪。（表里俱寒）3、治疗：温阳发汗。麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤均有温阳发汗的作用，所谓“熟附配麻黄，发中有补。”一则寒象较甚，伍细辛而不用甘草；一则证势较缓，佐甘草而不用细辛。始得之－－－病程不长59二、少阴病兼里实证【原文】少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（321）

少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之,宜大承气汤。（322）【释义与导读】1、关于少阴三急下证的争论：（1）真实假虚，为大实有羸状。（2）脏邪传腑，乃少阴传入阳明。（3）因实致虚，既有阳明之实，又有少阴之虚。应当看到，此证属于真实真虚：肠腑燥实，灼伤真阴，须急用攻下，以峻泻燥实，方能挽救将竭之真阴，这是少阴三急下证病机的关键所在。二、少阴病兼里实证【原文】少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急602、自利清水，不同于少阴虚寒证的下利清谷，《金鉴》说是“谓下利无糟粕也”，指泻下纯为稀水，但臭秽难闻，不夹渣滓，是燥热内结，迫液旁流的热结旁流证。色纯青，即《金鉴》所说“为所下皆污水也”。3、病机：水亏土燥，真阴将竭。4、急下的含义与意义：急下－存阴液阳明病三急下－保胃津少阴病三急下－存肾液2、自利清水，不同于少阴虚寒证的下利清谷，《金鉴》说是“谓下61第四节四逆散证【原文】少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）【释义与导读】1、本证由肝胃气滞，阳气内郁所致。虽名少阴病，但却不是无热恶寒、脉微细、但欲寐的少阴病，而是因为有四逆，须与四逆汤证鉴别的少阴病类证或疑似证。此厥谓之气厥。2、腹痛、泄利下重当是本证的主证。盖肝木为病，每多侮土故也。柯韵伯说：“条中无主证，而皆是或然证，四逆下必有阙文，今以泄利下重四字，移至四逆下，则本方乃有纲目。”颇有见地。第四节四逆散证【原文】少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或623、病机：肝胃气滞，阳郁致厥。4、方药：四逆散。甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡芍药上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。3、病机：肝胃气滞，阳郁致厥。63本方柴胡甘草芍药枳实一升一降－加强舒肝理气之效一散一收－舒肝升阳无伤阴之弊一气一血－宣通气血而止痛酸甘化阴，缓急止痛；又能调和诸药。●本方所重在于柴胡配芍药的一散一收；柴胡配枳实的一升一降；枳实配芍药的一气一血。甘草配芍药，酸甘化阴，缓急止痛，又能调和诸药。本方柴胡甘草芍药枳实一升一降－加强舒肝理气之效一散一收－舒肝64第五节咽痛证一、阴虚咽痛的猪肤汤证二、客热咽痛的甘草汤证和桔梗汤证三、咽中生疮的苦酒汤证四、客寒咽痛的半夏散及汤证［提要］1、咽痛的原因多种多样，其治也丰富多彩；2、咽痛的给药方法：仲景强调“少少含咽之”第五节咽痛证一、阴虚咽痛的猪肤汤证65疑难、重点条文串讲

少阴病李金田疑难、重点条文串讲

少阴病李金田66概论一、少阴的生理少阴包括手少阴、足少阴，与太阳相表里。１、阴气较少：小阴、二阴。故少阴病有阴虚热化之证；即使少阴寒化证亦有“下利而渴”之症。２、脏腑：心、肾。心属火，藏神，主血脉，为一身之主；肾属水，藏精，主水液，为先天之本。⑴其阴阳是人身诸阴诸阳之本；⑵其间有心肾相交的关系。３、经络：手少阴心经、足少阴肾经。其有支者上循咽喉（手少阴心经出属心系，其支从心系上夹咽；足少阴肾经之直者从肾上贯膈，入肺中，循喉咙），故少阴病有咽痛证。概论一、少阴的生理67二、少阴病的病理证治1、病性：里虚寒（主）和里虚热2、病因：本经受邪、它经传入（由表及里、由轻变重）3、病机：寒化证——阳衰阴盛热化证——阴虚火旺4、证类：5、治疗：少阴寒化证：温经回阳，四逆汤为代表。少阴热化证：育阴清热，黄连阿胶汤为代表。（1）少阴病本证（2）少阴病兼变证（3）咽痛证（4）少阴病类证：四逆散证证类兼表证兼里实证热移膀胱证伤津动血证二、少阴病的病理证治（1）少阴病本证（2）少阴病兼变证（3）68少阴病寒化证阳衰阴盛的四逆汤证阳衰阴盛，格阳于外的通脉四逆汤证阳衰阴盛，格阳于上的白通汤证阳衰阴盛，格阳于上，兼服热药格拒的白通汤加猪胆汁证

阳虚水泛的真武汤证寒凝身痛的附子汤证阴盛阳虚，浊阴上逆的吴茱萸汤证脾肾阳虚，滑脱不禁的桃花汤证少阴病热化证阴虚火旺的黄连阿胶汤证阴虚有热，水气内停的猪苓汤证少阴病寒化证阳衰阴盛的四逆汤证少阴病热化证阴虚火旺的黄连阿胶69第一节少阴病辨证纲要一、少阴病提纲二、少阴寒化证辨证要点三、少阴病治禁第一节少阴病辨证纲要一、少阴病提纲70一、少阴病提纲【原文】少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）【释义与导读】

不能养神—但欲寐阳气之根，虚则少阴鼓动无力-----脉微阴液之源，虚则－脉道不充------脉细一、少阴病提纲【原文】少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（28171●脉微细：微者，指脉力，主阳气虚衰，鼓动无力；细者，指脉形，主阴血不足，脉道不充。微细并称，以微为主。王叔和《脉经》曰：“微脉，极细极软，或欲绝，若有若无。”“细脉，小大于微，常有，但细耳。”●但欲寐的含义：欲寐者，非真能入睡，而是病人精神萎靡不振，呈现的似睡非睡状态，特点是呼之即醒，旋即复睡。祝味菊喻为电筒之电力不继。其因在于阳虚不能供养心神。●二种说法：少阴病提纲，或少阴病寒化证提纲。

少阴为病，以虚为主。有阳虚，有阴虚，本条当以阳虚为主，应该是少阴寒化证提纲。●脉微细：微者，指脉力，主阳气虚衰，鼓动无力；细者，指脉形，72[鉴别]本条但欲寐37条太阳病十日以去，脉浮细而嗜卧者。6条“多眠睡”；231条“阳明中风…嗜卧”；268条“三阳合病…但欲眠睡”。阳虚阴盛，神衰不振。伴脉微细，无热，身必恶寒。主邪胜正虚。外邪已解，正尚未复之神恬熟睡状态。伴脉浮细，热退身和而不恶寒。主病解。证虽不同，一是风热误汗，一是阳明中风，一是三阳合病，但它们都是热盛神昏所致，并都有各自的其他有关见症，如6条之身灼热，自汗出等。[鉴别]本条但欲寐37条太阳病十日以去，脉浮细而嗜卧者。6条73二、少阴寒化证辨证要点【原文】少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐。五六日自利而渴者，属少阴也。虚故饮水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。（282）【释义与导读】●“自利而渴”：本条的关键点，也是难点。自利是因为脾土失温，失于运化；渴者，一是因为阳虚不能蒸化津液，二是因为少阴为二阴，津液易伤。舒驰远称这种口渴为“火衰作渴”。二、少阴寒化证辨证要点【原文】少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐74●“小便色白”的含义：白，作清字解，指小便清而不黄赤，是热利而渴与少阴下利而渴鉴别的关键。盖本条见到“欲吐不吐，心烦，自利而渴”时，似属有热，在但欲寐的基础上，特提出了“若小便色白者，少阴病形悉具”，就具有重要的鉴别意义。●病机：下焦虚有寒。［鉴别］１、太阴下利与少阴下利：仲景以口渴与否鉴别。２、热利与寒利：仲景以小便白作为鉴别的切入点。●“小便色白”的含义：白，作清字解，指小便清而不黄赤，是热利75【原文】病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。（283）【释义与导读】●脉阴阳俱紧：阴阳，指脉之部位。少阴主里，其脉为沉，此处为脉沉紧，表明少阴里寒偏盛。●反汗出：关键在一“反”字。因寒性凝敛，表寒、里寒一般都无汗。今少阴病脉阴阳俱紧，里寒偏盛，却又出汗，故曰“反”。何也？仲景说“亡阳也”，为阴寒太盛，逼迫虚阳外亡故也。●少阴阳虚，脾土失温，气上则吐，气下则利。阴寒内盛，虚阳外浮，虚阳循经脉上达咽喉则咽痛。这种咽痛多为隐隐作痛，不红不肿。【原文】病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛76三、少阴病治禁【原文】少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。（285）

少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（286）【释义与导读】●以脉论理，少阴病既不可发汗，也不可攻下。●关于数脉，热证能见，虚寒证也能见到。诚如薛慎庵所说：“人知数为热，不知沉细中见数为寒甚，真阴寒证，脉常有一息七八至者，尽概此一数字中，但按之无力而散耳，宜深察也。”●尺脉弱涩者，关键在“弱”字，否则另当别论。三、少阴病治禁【原文】少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。77第二节少阴病本证一、少阴病寒化证四逆汤证（323、324）通脉四逆汤证（317）白通汤证（314）白通汤加猪胆汁证（315）真武汤证（316）附子汤证（304）吴茱萸汤证（309）桃花汤证（306）二、少阴病热化证黄连阿胶汤证（303）猪苓汤证（319）第二节少阴病本证一、少阴病寒化证78一、少阴病寒化证

（一）四逆汤证【原文】少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）【释义与导读】●本条文字简练，举脉略证，并非一见沉脉即用温法。其证当结合提纲证，互文见义来理解。●全书曰“急温”者只此一条。所谓“急温”者，示人见微知著的辨证论治思想，即对少阴虚寒证应早期治疗，有“治未病”的思想在内。●基本脉证：但欲寐，自利口渴，小便清长，下利清谷，四肢厥逆，欲吐不吐，脉沉微细。一、少阴病寒化证

（一）四逆汤证【原文】少阴病，脉沉者，急温79●病机：阳气虚衰，阴寒内盛●治疗：回阳救逆。●方药：四逆汤。甘草二两（炙）干姜一两半附子一枚（生用，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。四逆汤由附子、干姜、甘草组成，为甘草干姜汤和干姜附子汤的合方，既能温中散寒，又能温肾回阳，主治少阴寒化证的四肢厥冷，故名四逆，是回阳救逆的代表方。●病机：阳气虚衰，阴寒内盛80（1）对本方配伍意义的不同理解：●附子为君，干姜为臣，甘草为使，如许宏说：“必以附子为君，温经济阳，以干姜为臣辅佐之，甘草为使以调和二药，以散其寒也。”（《金境内台方义》）●甘草为君，干姜为臣，附子为使，如成无己说：“却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君，逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣，暖肌温经，必凭大热，是以附子为使。”（《伤寒明理论》）●两说均有理。就驱寒回阳言，附子自是首选药物；就配伍意义言，甘草有极其重要的作用，既能降低附子的毒性，又能加强姜附的功能，绝非可有可无。干姜也是如此，前人就有“附子无干姜不热”之说。（1）对本方配伍意义的不同理解：81（2）对本方的现代药理研究：附子能增强蛙心的收缩力，干姜、炙甘草无明显作用；附子加炙甘草必单用附子强；附子加干姜有短暂的增强；三者合用，先短暂降低，后渐增强，必单用附子效果更好。（3）《伤寒论》用附子有生熟之别。全书用附子者十八方，其中用生附子者八方，方方都用干姜。现代药理研究证明，干姜既能降低附子的毒性，还能增强其疗效。（4）附子的用量用法：小量开始，逐渐加大。要求久煎。煎煮30－50分钟可完全消除对心脏的毒性作用，而强心作用很少减弱。（2）对本方的现代药理研究：附子能增强蛙心的收缩力，干姜、炙82●有人用附子的“冷浸液”和“久煎液”对离体蟾蜍心脏搏动进行研究，结果：①在一定浓度范围内，生附子的浸出液无论煎煮与否均可使离体蟾蜍心脏的收缩幅度提高，即具有强心作用；②未经煎煮的冷浸液可致心律不齐和心搏停止，即同时有毒性作用；③冷浸液经煮沸为久煎液后，毒性大减，煮沸时间越长，毒性越弱，但强心作用基本不变。●有人用附子的“冷浸液”和“久煎液”对离体蟾蜍心脏搏动进行研83［临床应用］某男，58岁，农民。患胸闷短气年余，时作时止，常服冠心苏合丸可缓解。今晨突然心痛难忍，心神不安，冷汗出，四肢冰冷，家属抬之来院求治。经察：神昏，呼之可醒，但即欲睡，面色赤，唇紫甲青，四肢厥逆，冷汗不止，下利于裤内，臭味不浓，舌质淡，苔白水滑，脉微欲绝。西医：急性心肌梗塞伴休克；中医：阳虚阴寒内盛之少阴病，当即针人中、内关，神渐有爽，并急以回阳救逆，方用四逆汤加味：制附子18克、干姜10克、炙甘草25克、肉桂3克，嘱家属急煎150CC，冷服，良久，四肢渐温，冷汗消，面色已复常态，口语已利，脉复渐有神。后经调治月余出院。［临床应用］某男，58岁，农民。患胸闷短气年余，时作时止，常84【原文】少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）【释义与导读】本条论少阴病膈上寒饮与胸中实邪的辨证治疗。●温温：同愠愠。愠，怨恨，生气，一般指心里怨恨，暗暗生气。愠愠，此指心中郁郁不适。【原文】少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之85●“饮食入口则吐，心重温温欲吐，复不能吐”，既能见于胸中实邪阻滞者，也能见于少阴病阳虚阴盛者。前者是因为实邪阻滞，胃气上逆；后者是因为少阴阳虚，寒饮内停，浊阴上逆。●胸中实邪阻滞者，痰涎、宿食是也，位置偏高，宜吐不宜下；膈上寒饮，阳虚是本，饮停是标，宜温不宜吐。前者体现了因势利导的思想，后者体现了治病求本的思想。●“饮食入口则吐，心重温温欲吐，复不能吐”，既能见于胸中实邪86干呕－少阴阳虚，浊阴上逆饮食入口则吐心中温温欲吐复不能吐胸中实邪始得之－病程较短，正气不虚手足寒－实邪阻滞，胸阳不布脉弦迟－实邪阻滞，脉道不利胸膈寒饮（本虚标实）注：始得之、脉弦迟，是鉴别的关键。干呕－少阴阳虚，浊阴上逆饮食入口胸中实邪始得之－病程较短，正87（二）通脉四逆汤证【原文】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）【释义与导读】●“里寒外热”是言病机，即里真寒外假热，并非里有真寒，外有真热；“下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”是其五个主证，其中下利清谷，手足厥逆是少阴寒化证共见症状，与四逆汤证无异，而脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤则是本证辨证的关键。（二）通脉四逆汤证【原文】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥88下利清谷－阳虚不能运化水谷脉微欲绝－阳气极虚失于鼓动身反不恶寒－－虚阳浮越于外（或见发热）其人面色赤－－虚阳浮越于上（面红如妆）阴盛阳衰手足厥逆－阳虚不能温达四末里真寒阴盛格阳外假热主证腹痛－阴寒凝结脾络不通干呕－阴寒犯胃胃气上逆咽痛－虚阳上浮扰及咽部利止脉不出－阴竭阳更虚副证下利清谷－阳虚不能运化水谷脉微欲绝－阳气极虚失于鼓动身反不恶89●病机：阴寒内盛，格阳于外。●治疗：破阴回阳，通达内外。●方药：通脉四逆汤。甘草二两（炙）附子大者一枚（生用，去皮，破八片）干姜三两（强人可四两）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止、脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。●通脉四逆汤是四逆汤的变方，即重用附子，倍用干姜，意在破阴回阳，通达内外。●病机：阴寒内盛，格阳于外。90●临证参考：阴盛格阳证研究。有人详细观察了16例少阴病格阳证患者，发现这些病人出起时表现为全身发热，体温39－40度，类似于外感表实证，常被医生忽略，一二天后全部症状即表现出来。其表现虽有个体差异，但必包括三个症状：发烧、腹中痛、四肢逆冷。（1）发烧：多停留在39－40度之间，持续不退，各种退热药都无作用。常诉头昏、口渴，但难于饮水，或饮亦不多。恶寒可以微微的，也有极为怕冷的，要求加盖衣倍，此时不宜给病人放置冰袋。●临证参考：阴盛格阳证研究。91（2）腹中痛：痛在小腹部，不十分剧烈，常闭眼蜷曲而卧，但并未入睡，轻唤即醒，神志始终清醒。（3）四肢逆冷：渐至肘膝关节，逆冷程度每与病程进行的深浅有关。以上三个症状中，发热最为突出，常把后两个症状掩盖起来，容易迷惑病家和医生。体查：舌根部苔淡白，脉浮大无根，常不现速象，多与体温升高不相称。（2）腹中痛：痛在小腹部，不十分剧烈，常闭眼蜷曲而卧，但并未92诊断：有发热、恶寒、腹中痛、蜷卧假眠、四肢逆冷等症状时，即要考虑本证存在。如体温升高而头面不灼热，又无烦躁谵语，身重困倦，白天假眠而不入睡，夜晚不安，脉三部浮取皆大或散，沉取则无，苔淡白，即可诊断。治疗：如误作太阳病处理，给予发汗解表剂或西药退热剂，则反见体温升高，多次发汗易引起不良后果。若药方中加入苦寒药，一般要使病程延长数天。诊断：有发热、恶寒、腹中痛、蜷卧假眠、四肢逆冷等症状时，即要93［临床应用］某女，5岁，因发烧14天不退就诊。患儿于14天前开始全身发热，阵发性腹痛，不泻，不呕吐。经西医检查：心肺正常，腹稍胀，无压痛，体温38.5度，注射青霉素、链霉素等药，无效。延请某中医，诊为风温，投银翘散一剂热反加重。检查：脉浮大无根，沉取即散，苔淡白，边缘微红，体温40.4度，初步诊断除类似风温外，据脉象舌苔辨证，似有少阴格阳证的可能，但因证据未备，暂予轻剂柴葛解肌汤观察。

［临床应用］94●次日复诊，患儿额上微汗，而热仍然不退。脉象、体温如前。望之面色晄白，触之其热并不灼手，问之虽发渴索水，但饮一两口。身重睡眠，但无偃卧，且身倦而缩。据此种种症候，认为风温的成分少，而少阴格阳证的成分多。乃停药一天观察。次日，除上述病情外，又诊得下肢逆冷。虽有睡眠，但一叫即醒，并无神昏，此合于少阴病的但欲寐。综合二天观察到的症候分析，确诊为少阴格阳证，法宜温中回阳，方用通脉四逆汤加减：干姜八分、附子五分、桂枝三分、黄芩二分、甘草五分，开水煎，冷服。

●次日复诊，患儿额上微汗，而热仍然不退。脉象、体温如前。望之95●复诊：其母说，服药后，天明即索食，食后精神好转，发烧减轻，腹亦不痛。检查：脉缓不浮，苔淡白，舌转微红，体温38度。仍按前方再服一剂，药后半夜发冷发热一阵，额上、胸上有微汗，后安睡，至晨热退身凉而痊愈。●复诊：其母说，服药后，天明即索食，食后精神好转，发烧减轻，96（三）白通汤证【原文】少阴病，下利，白通汤主之。（314）

少阴病，下利脉微者，与白通汤。…（315）【释义与导读】●学古医著二种常用方法：互文见义法、以方测证法。本条学习中，314和315互文见义，可知其下利当是阳衰阴盛，水谷不化的虚寒利；以方测证，因此方用了葱白，结合通脉四逆汤证加减中有“面色赤者加葱九茎”，当知本证尚有面赤一症。（三）白通汤证【原文】少阴病，下利，白通汤主之。（314）

97●戴阳证与格阳证类似，均为少阴病寒化证中的一个特殊类型，其同是虚阳为盛阴所格拒，其异是戴阳证为阴寒内盛，格阳于上，格阳证是阴寒内盛，格阳于外。●病机：阴寒内盛，格阳于上。●治法：破阴回阳，通达上下。●方药：白通汤葱白四茎干姜一两附子一枚（生，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。●戴阳证与格阳证类似，均为少阴病寒化证中的一个特殊类型，其同98

白通汤即四逆汤去甘草加葱白而成。陈亮斯曰：“白通汤者，谓葱白能通阳气而因名白通也。”方中附子、干姜破阴回阳，葱白辛滑，宣通上下阳气。周扬峻说：“真阳既虚，阴邪复深，姜附之性虽能益阳，而不能使阳气必入阴中，不入阴中，阳何由复，阴何由去？故惟葱白味辛，可通于阴，使阴得达于阳，而利可除矣。”(《伤寒论三注》)王晋三说：“葱白通上焦之阳，下交于肾；附子启下焦之阳，上承于心；干姜温中土之阳，以通上下，上下交，水火济，利自止矣。”

白通汤即四逆汤去甘草加葱白而成。陈亮斯曰99（四）白通加猪胆汁汤证【原文】少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。（315）【释义与导读】●阴阳格拒：一指病理上阴与阳之间的格拒，有阴盛格阳和阳盛格阴二种；二指治疗过程中阴邪与阳药、阳邪与阴药的格拒，前者是阴寒过盛，服热药不受，后者是阳热太盛，服寒药不受。诚如王冰所说：“甚大寒热，必能与违其性者争雄，异其气者相格也。”解决的办法是“甚者从之”。本条证中即有格拒的发生。（四）白通加猪胆汁汤证【原文】少阴病，下利脉微者，与白通汤。100●“利不止”者，既说明白通汤无效，又说明其证较重，所以才有从脉微到无脉之变。何也？因为阴寒内盛，格拒热药而不受。如此则有真阳不固，阴液将竭之险。厥逆者，阳虚失温；无脉者，阳虚不能鼓动，阴竭不能填充所致；干呕烦者，药被邪拒使然，临证每有药入即吐之象。●病机：阳脱阴竭，格阳于上，兼服热药格拒。●治法：破阴回阳，宣通上下，咸寒反佐，滋阴养液。●方药：白通加猪胆汁汤葱白四茎干姜一两附子一枚（生，去皮，破八片）人尿五合猪胆汁一合

●“利不止”者，既说明白通汤无效，又说明其证较重，所以才有从101

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。白通加猪胆汁汤由白通汤加猪胆汁、人尿而成。猪胆汁、人尿的作用，一是借其性寒反佐，引阳药直入阴分，使阴阳不发生各拒，即所谓的“甚者从之”；二是借其为人体“血肉有情之品”滋阴养液，补充阳气来复的物质基础。●服药后的转归与预后：脉暴出者，阴竭阳越，预后不良；微续者，阴液未竭，阳气渐复，预后较好。诚如尤在泾所说：“脉暴出者，无根之阳发露无遗，故死；脉微续者，被抑之阳来复有渐，故生。”上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿102（五）真武汤证【原文】少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）【释义与导读】●少阴病二三日，脉微细，但欲寐等症状“不已”，至四五日，更见“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”，是邪气渐深，影响到了肾主水功能，水气不化，内渍外泛所致。“此为有水气”就是对这一病机的概括。（五）真武汤证【原文】少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小103●本条宜与82条互参。82条：“太阳病，发汗，汗出不彻，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”●可知其证是因阳虚之寒和内停之水所致。同时，还有恶寒、肢冷等症，与单纯的少阴阳虚不同，故尤在泾说：“此与阳虚外亡有别，阳虚者，但须四逆以复阳，此兼水饮，故必真武以镇水。”●本条宜与82条互参。82条：“太阳病，发汗，汗出不彻，其104寒水外泛寒水内渍身瞤动振振欲擗地四肢沉重疼痛常见水肿凌心则悸犯肺则咳及胃则呕及肠则利上碍清阳则眩蓄于下焦则小便不利本证同时，还有恶寒、肢冷等阳虚症状。寒水外泛寒水内渍身瞤动凌心则悸本证同时，还有恶寒、肢冷等阳虚105●病机：阳虚水泛。●治疗：温阳利水。●方药

茯苓芍药生姜各三两（切）白术二两附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

●《医宗金鉴》曰：“真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。”●病机：阳虚水泛。106方中：●附子辛热以壮肾阳，使水有所主。主水●白术燥湿健脾，使水有所制。制水●生姜宣散，佐附子助阳，于主水中有散水之意。●茯苓淡渗，佐白术健脾，于制水中有利水之用。●芍药敛阴和营，防止温阳、利水之后耗伤津液，有护阴液的思想在内，诚如张路玉所说：“若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎。”方中：107（六）附子汤证【原文】少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（304）

少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）【释义与导读】1、二条宜互参。疼痛是其主证。304条以口中和为辨证关键，305条以手足寒、脉沉为辨证关键。少阴病内无邪热－口中和阳虚失温－背恶寒、手足寒经气不利－身体痛、骨节痛阳气内虚寒湿凝滞阳虚湿滞－脉沉（六）附子汤证【原文】少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者1082、病机：肾阳不足，寒湿凝滞。3、治疗：温肾除湿，散寒镇痛。4、方药：附子汤。附子二枚（炮，去皮，破八片）茯苓三两人参二两白术四两芍药三两上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。本方重用附子温经散寒镇痛，伍人参温补元阳，伍苓、术健脾除湿，佐芍药活血通络止痛。本方既温阳又益气，既祛邪又扶正，柯韵伯称之为少阴固本祛邪第一方。2、病机：肾阳不足，寒湿凝滞。109鉴别：（1）169条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。其与本条之背恶寒完全不同：此是阳虚失温，彼是汗出肌疏。（2）疼痛诸症与表证有异，关键在手足寒、脉沉。（3）附子汤证与真武汤证：见下页。鉴别：（1）169条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，110（3）附子汤证与真武汤证证名药物组成及用量功用附子茯苓白术芍药人参生姜共同点不同点附子汤证二枚三两四两三两二两同属阳虚水湿，均用了附、术、苓、芍，能温阳制水镇痛阳虚较甚，寒湿凝滞，以痛为主。附术倍用，伍人参，重在温补元阳真武汤证一枚三两二两三两三两阳虚而水气浸渍，以水肿为主。附术半量，佐生姜，重在温散水气（3）附子汤证与真武汤证药物组成及用量功用附子茯苓白术芍药人111（七）吴茱萸汤证【原文】少阴病，吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，吴茱萸汤主之。（309）【释义与导读】1、本条冠名少阴病，自是少阴阳虚，浊阴上逆之证，其主证为吐利，尤以吐为主。烦燥欲死者，或以为阴邪虽盛，但阳气尚能与阴邪剧争所致。但我认为，当是剧烈吐利而致。2、其治不用四逆汤，用吴茱萸汤者，是属治标之法，并非少阴病的正治方法。示人要知常达变。（七）吴茱萸汤证【原文】少阴病，吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，1123、病机：少阴阳虚，浊阴上逆。4、治疗：温中散寒，降逆止呕。5、方药：吴茱萸汤。吴茱萸一升（洗）人参三两生姜六两（切）大枣十二枚（擘）上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。6、四逆汤与吴茱萸汤均能温阳祛寒，但四逆汤温运脾肾，驱寒回阳，而吴茱萸汤温胃散寒，重在降逆止呕。3、病机：少阴阳虚，浊阴上逆。113（八）桃花汤证【原文】少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。（306）

少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。（307）【释义与导读】1、下利，有寒有热，有虚有实。本条论虚寒下利。本证（脾肾阳虚）滑脱不禁－下利不止络脉不固－便脓血（色暗不泽气腥不臭）寒邪凝滞－腹痛（绵绵隐痛，喜温喜按）利过津伤－小便不利（八）桃花汤证【原文】少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。（1142、病机：脾肾阳虚，滑脱不禁。3、治疗：温中涩肠固脱4、方药：桃花汤。赤石脂一斤（一半全用，一半筛末）干姜一两粳米一升上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。赤石脂，味甘涩温，归胃、大肠经，能涩肠止泻，止血生肌，并已被药理研究所证实。要求一半入煎，一半冲服。本方久痢、久泻皆可用。禁用于热实证。2、病机：脾肾阳虚，滑脱不禁。115二、少阴病热化证

（一）黄连阿胶汤证【原文】少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303）【释义与导读】1、本条是少阴热化证的代表方证。少阴热化证之成：（1）寒邪化热伤阴；（2）阳经之热传入，尤强调阳明之热灼伤真阴；（3）感受温热之邪，内灼真阴。心肾相交心肾不交心火亢于上－心中烦不得卧肾水亏于下－口干咽燥舌红少苔二、少阴病热化证

（一）黄连阿胶汤证【原文】少阴病，得之二三1162、病机：阴虚火旺，心肾不交。为虚中夹实之证3、治疗：滋肾阴、清心火。4、方药：黄连阿胶汤。黄连四两黄芩二两芍药二两鸡子黄二枚阿胶三两（一云：三挺）上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。方用黄连、黄芩直折心火；芍药、阿胶、鸡子黄滋养肾阴。阿胶烊化，鸡子黄生用。2、病机：阴虚火旺，心肾不交。为虚中夹实之证117［临证参考］●本方临床能用治多种病证，尤以失眠证为多。张景岳说：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气