急危重症护理学第七章课件

第七章急诊护理评估第七章急诊护理评估急诊护理评估

急诊护理评估，亦称急诊患者评估，是常规收集患者主观和客观信息的过程。系统的急诊护理评估方法对立即识别危及生命的状况、判断疾病、或损伤的症状以及决定就诊救治级别至关重要。急诊护理评估分为两个阶段：初级评估和次级评估。急诊护理评估急诊护理评估，亦称急诊第七章急诊护理评估第一节初级评估第二节次级评估第七章急诊护理评估第一节初级评估第一节初级评估初级评估的主要目的是快速识别有生命危险且需要立即抢救的患者，评估的内容包括气道及颈椎、呼吸功能、循环功能、神智情况和暴露患者。如果发现其中任何一项不稳定，均应立即送往抢救室进行抢救。第一节初级评估初级评估的主要目的是第一节初级评估1、气道及颈椎

检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与年龄是否相符，判断气道是否通畅。观察有无可能造成起到阻塞的原因。如果气道部分或者完全阻塞，应立即将患者送入抢救室，采取措施开放气道，对创伤患者同时注意固定颈予以制动。第一节初级评估1、气道及颈椎检查患者能否说话、开放气道开托颌法托颌法急危重症护理学第七章课件经口气管插管经口气管插管第一节初级评估2.呼吸功能检查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常、胸廓有无起伏、两侧胸廓起伏是否对称。查看呼吸频率、节律、深度以及皮肤颜色、应用辅助呼吸肌、颈静脉重影、气管位置、软组织和胸骨完整程度。听诊呼吸音是否存在或减弱。对于外伤患者应注意张力性气胸、连枷胸合并肺挫伤及开放性气胸所造成的换气功能障碍第一节初级评估2.呼吸功能检查患者是无呼吸可进行气管插管无呼吸可进行气管插管简易呼吸器简易呼吸器球囊-面罩通气球囊-面罩通气第一节初级评估3.循环功能检查有无脉搏、脉搏是否正常、每分钟脉搏次数、脉搏强弱、节律（规则/不规则）、外出血情况、毛细血管充盈时间、皮肤颜色和湿度以及温度，判断循环功能情况。测量血压了解循环功能，同时注意观察意识状态。皮肤颜色温度湿度可帮助判断创伤患者的循环血量情况第一节初级评估3.循环功能检查有无脉循环功能不良者，立即送入抢救室给予心电监护循环功能不良者，立即送入抢救室给予心电监护若无脉搏，则需要立即进行心肺复苏若无脉搏，则需要立即进行心肺复苏第一节初级评估4.神志状况评估患者是否清醒，可应用“清、声、痛、否”简单快速评估其清醒程度。如有意识改变，应查看瞳孔大小和对光反射，或应用格拉斯哥昏迷分级评分，并需进一步评估患者的神志状况。第一节初级评估4.神志状况评估患者是否清醒，可格拉斯哥评分格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷格拉斯哥评分格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚第一节初级评估5.暴露患者/环境控制评估时可移除除患者的衣物以评估和识别任何潜在的疾病或损伤症状。注意保暖和保护患者隐私第一节初级评估5.暴露患者/环境控制评第二节次级评估如果初级评估后，患者的初步情况稳定，没有生命危险，应该进行次级评估。次级评估的目的是识别疾病与损伤的指征，评价内容包括：问诊、测量生命体征和重点评估。可以同时进行，在3-5分钟完成分诊级别的确定。第二节次级评估如果初级评估后，患者的初步情况稳第二节次级评估（一）问诊具备良好的沟通技巧，态度中立平和，随机应变尽量使用开放性的问题尊重患者的隐私和秘密，细致记录注意倾听以及患者及陪诊者的情绪反应、面部表情如为创伤，详细询问受伤过程第二节次级评估（一）问诊第二节次级评估（二）生命体征1.体温所有急诊患者均应测量体温2.脉搏注意评估脉搏次数、强弱、是否规律、心率和脉率的差异等3.呼吸对主诉呼吸系统问题，应评估呼吸次数、节律、深度、对称程度、辅助呼吸肌应用等4.血压必要时测量脉压差，计算休克指数5.血压饱和度有助于评估呼吸或血流动力学受损、意识改变、严重疾病或损伤等，有助于判断疾病的严重程度或治疗的有效性。

第二节次级评估（二）生命体征第二节次级评估（三）重点评估重点评估的内容只要是采集病史和“从头到足”的系统检查。不同病变可能具有相同症状，分诊护士需要结合患者主诉和生命体征与检查所见，必要时应用其他检查结果，进行综合分析和判断。第二节次级评估（三）重点评估第二节次级评估1.精神①精神状态：清醒/不清醒、混乱、不合作、有敌意、昏睡、歇斯底里②说话能力：有条理/没有条理、文静、不流利、不清楚、哭泣③行为：有暴力倾向、自杀、伤人、自闭、抑郁、躁狂、强制性重复、自大④外表：清洁、不修边幅、衣着不恰当第二节次级评估1.精神①精神状态：清醒/不清醒、第二节次级评估2.脑检查头、面、颈部是否对称，有无损伤。评估意识状态、格拉斯哥昏迷分级评分，失去知觉时，事后记忆如何，注意有无四肢无力、头痛（发作频率、程度和形式）、头晕、恶心、呕吐、步态、血肿（位置、大小）等第二节次级评估2.脑检查头、面、颈部是否对称，有无第二节次级评估3.眼、耳、鼻、喉

①眼：瞳孔大小和对光反射是否影响、瞳孔内有无出血：眼部有无红、肿、痛、流泪；眼部活动是否受阻、影响视力，或有视物模糊、复视；感觉是否有漂浮的混浊物或衣物等②耳：评估有无外伤、耳痛、耳漏、耳聋、耳鸣、眩晕等③鼻：评估有无鼻塞、鼻漏、鼻出血、喷嚏、异物等④喉：评估有无咽喉痛、异物感觉、声音嘶哑、说话困难、吞咽困难、异物、气管移位等⑤口腔：评估口腔卫生情况、有无张口困难、牙痛、齿龈红肿或出血等第二节次级评估3.眼、耳、鼻、喉第二节次级评估4.心脏评估有胸痛、气促、出汗；心率或脉搏强弱度；有无恶心、面色苍白、颈静脉怒张、下肢水肿；舌下是否含服过硝酸纸类药物等5.胸、肺评估有无呼吸或气促、出汗、呼吸费力、喘鸣、咳嗽、咳痰（颜色、性状）；评估呼吸频率、呼吸深浅、胸廓起伏是否对称。外伤者应注意有无伤口或者胸壁挫伤、开放性气胸或大范围连枷胸等第二节次级评估4.心脏评估有胸痛、气促、出汗；心率或脉第二节次级评估6.胃、肠评估有无恶心、呕吐、腹泻、和大便习惯；有无褐色呕吐物、黑便；有无背痛（位置）、腹痛（位置、压痛、反跳痛、肌紧张）；观察腹部情况（软/硬/平/胀）、肠鸣音（有/无/快/慢)，有无胃肠手术史7.泌尿系统评估有无尿频、尿痛或膀胱周围疼痛、血尿情况（显著/不显著、有无血块），有无排尿困难、少尿、腰痛或肾区叩痛第二节次级评估6.胃、肠评估有无恶心、呕吐、腹泻、第二节次级评估8.生殖系统评估女性患者的经期（最近一次/前一次、持续时间、量、周期），如为妊娠期，评估其胎数、周数、预产期、或生产/流产史，注意胎儿有无活动（有/没有）、胎心或阴部出血情况（流量、卫生巾用量、血块）阴部分泌情况（颜色、流量、臭味），有无破水、腹痛（频率、程度、压迫感）等第二节次级评估8.生殖系统评估女性患者的经期（最近一第二节次级评估9.骨骼与肌肉评估有无红、肿、受伤、变形、骨折、关节脱位、局部疼痛、活动受限；触摸有无脉搏、检查毛细血管充盈时间（正常少于2秒）。可用6P法进行评估，即有无痛、麻痹、苍白、感觉异常、无脉搏、压迫感/压力第二节次级评估9.骨骼与肌肉评估有无红、肿、受谢谢！谢谢！知识回顾KnowledgeReview知识回顾KnowledgeReview第七章急诊护理评估第七章急诊护理评估急诊护理评估

急诊护理评估，亦称急诊患者评估，是常规收集患者主观和客观信息的过程。系统的急诊护理评估方法对立即识别危及生命的状况、判断疾病、或损伤的症状以及决定就诊救治级别至关重要。急诊护理评估分为两个阶段：初级评估和次级评估。急诊护理评估急诊护理评估，亦称急诊第七章急诊护理评估第一节初级评估第二节次级评估第七章急诊护理评估第一节初级评估第一节初级评估初级评估的主要目的是快速识别有生命危险且需要立即抢救的患者，评估的内容包括气道及颈椎、呼吸功能、循环功能、神智情况和暴露患者。如果发现其中任何一项不稳定，均应立即送往抢救室进行抢救。第一节初级评估初级评估的主要目的是第一节初级评估1、气道及颈椎

检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与年龄是否相符，判断气道是否通畅。观察有无可能造成起到阻塞的原因。如果气道部分或者完全阻塞，应立即将患者送入抢救室，采取措施开放气道，对创伤患者同时注意固定颈予以制动。第一节初级评估1、气道及颈椎检查患者能否说话、开放气道开托颌法托颌法急危重症护理学第七章课件经口气管插管经口气管插管第一节初级评估2.呼吸功能检查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常、胸廓有无起伏、两侧胸廓起伏是否对称。查看呼吸频率、节律、深度以及皮肤颜色、应用辅助呼吸肌、颈静脉重影、气管位置、软组织和胸骨完整程度。听诊呼吸音是否存在或减弱。对于外伤患者应注意张力性气胸、连枷胸合并肺挫伤及开放性气胸所造成的换气功能障碍第一节初级评估2.呼吸功能检查患者是无呼吸可进行气管插管无呼吸可进行气管插管简易呼吸器简易呼吸器球囊-面罩通气球囊-面罩通气第一节初级评估3.循环功能检查有无脉搏、脉搏是否正常、每分钟脉搏次数、脉搏强弱、节律（规则/不规则）、外出血情况、毛细血管充盈时间、皮肤颜色和湿度以及温度，判断循环功能情况。测量血压了解循环功能，同时注意观察意识状态。皮肤颜色温度湿度可帮助判断创伤患者的循环血量情况第一节初级评估3.循环功能检查有无脉循环功能不良者，立即送入抢救室给予心电监护循环功能不良者，立即送入抢救室给予心电监护若无脉搏，则需要立即进行心肺复苏若无脉搏，则需要立即进行心肺复苏第一节初级评估4.神志状况评估患者是否清醒，可应用“清、声、痛、否”简单快速评估其清醒程度。如有意识改变，应查看瞳孔大小和对光反射，或应用格拉斯哥昏迷分级评分，并需进一步评估患者的神志状况。第一节初级评估4.神志状况评估患者是否清醒，可格拉斯哥评分格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷格拉斯哥评分格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚第一节初级评估5.暴露患者/环境控制评估时可移除除患者的衣物以评估和识别任何潜在的疾病或损伤症状。注意保暖和保护患者隐私第一节初级评估5.暴露患者/环境控制评第二节次级评估如果初级评估后，患者的初步情况稳定，没有生命危险，应该进行次级评估。次级评估的目的是识别疾病与损伤的指征，评价内容包括：问诊、测量生命体征和重点评估。可以同时进行，在3-5分钟完成分诊级别的确定。第二节次级评估如果初级评估后，患者的初步情况稳第二节次级评估（一）问诊具备良好的沟通技巧，态度中立平和，随机应变尽量使用开放性的问题尊重患者的隐私和秘密，细致记录注意倾听以及患者及陪诊者的情绪反应、面部表情如为创伤，详细询问受伤过程第二节次级评估（一）问诊第二节次级评估（二）生命体征1.体温所有急诊患者均应测量体温2.脉搏注意评估脉搏次数、强弱、是否规律、心率和脉率的差异等3.呼吸对主诉呼吸系统问题，应评估呼吸次数、节律、深度、对称程度、辅助呼吸肌应用等4.血压必要时测量脉压差，计算休克指数5.血压饱和度有助于评估呼吸或血流动力学受损、意识改变、严重疾病或损伤等，有助于判断疾病的严重程度或治疗的有效性。

第二节次级评估（二）生命体征第二节次级评估（三）重点评估重点评估的内容只要是采集病史和“从头到足”的系统检查。不同病变可能具有相同症状，分诊护士需要结合患者主诉和生命体征与检查所见，必要时应用其他检查结果，进行综合分析和判断。第二节次级评估（三）重点评估第二节次级评估1.精神①精神状态：清醒/不清醒、混乱、不合作、有敌意、昏睡、歇斯底里②说话能力：有条理/没有条理、文静、不流利、不清楚、哭泣③行为：有暴力倾向、自杀、伤人、自闭、抑郁、躁狂、强制性重复、自大④外表：清洁、不修边幅、衣着不恰当第二节次级评估1.精神①精神状态：清醒/不清醒、第二节次级评估2.脑检查头、面、颈部是否对称，有无损伤。评估意识状态、格拉斯哥昏迷分级评分，失去知觉时，事后记忆如何，注意有无四肢无力、头痛（发作频率、程度和形式）、头晕、恶心、呕吐、步态、血肿（位置、大小）等第二节次级评估2.脑检查头、面、颈部是否对称，有无第二节次级评估3.眼、耳、鼻、喉

①眼：瞳孔大小和对光反射是否影响、瞳孔内有无出血：眼部有无红、肿、痛、流泪；眼部活动是否受阻、影响视力，或有视物模糊、复视；感觉是否有漂浮的混浊物或衣物等②耳：评估有无外伤、耳痛、耳漏、耳聋、耳鸣、眩晕等③鼻：评估有无鼻塞、鼻漏、鼻出血、喷嚏、异物等④喉：评估有无咽喉痛、异物感觉、声音嘶哑、说话困难、吞咽困难、异物、气管移位等⑤口腔：评估口腔卫生情况、有无张口困难、牙痛、齿龈红肿或出血等第二节次级评估3.眼、耳、鼻、喉第二节次级评估4.心脏评估有胸痛、气促、出汗；心率或脉搏强弱度；有无恶心、面色苍白、颈静脉怒张、下肢水肿；舌下是否含服过硝酸纸类药物等5.胸、肺评估有无呼吸或气促、出汗、呼吸费力、喘鸣、咳嗽、咳痰（颜色、性状）；评估