基本医疗保险政策宣导

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2013年7月

福州市基本医疗保险政策宣导2目录一、什么是基本医疗保险二、基本医疗保险缴费基数及比例三、基本医疗保险如何缴费四、基本医疗保险基金六、个人医疗帐户资金的支付范围七、基本医疗保险统筹基金支付范围五、基本医疗保险基金来源八、统筹基金起付标准、最高限额及支付比例九、福州市商业补充医疗保险十三、基本医疗保险关系转移

十五、关于普通门诊、特殊门诊、住院的规定

十八、什么情况下发生的医疗费用不能报销

十、基本医疗保险在职转办退休十一、参保人员退休时如何享受医疗保险待遇十四、社会保障卡十二、个人医疗帐户继承十九、福州市定点医院和药店

十七、转外就医的规定

十六、异地就医的规定3一、什么是基本医疗保险

基本医疗保险，是指职工在患病时能得到目前所能提供的、能支付得起的、适宜的治疗技术，它包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等内容。通俗地讲，是指参保职工患病治疗时，基本医疗保险只能提供的是基本医疗保险药品目录内的药品、医疗保险服务项目内的治疗、医疗保险支付标准内的费用。回目录4二、基本医疗保险缴费基数及比例

基本医疗保险费由用人单位与职工共同缴纳，合理分担。缴费基数每年调整一次，由用人单位向医保中心申报，当年度的缴费基数为员工上年度的平均工资（具体基数变更时间由医保中心规定）。员工以上年度的应发工资为缴纳基数，上限为福州市2012年社会平均工资的三倍即：12022.25元，下限：2805.19元。缴费比例为：下限上限个人：2%[即：56.1（2805.19*2%）至240.45（12022.25*2%）]单位：8%[即：224.42（2805.19*8%）至961.78（12022.25*8%）]回目录2013年7月至2014年6月医保补缴基数为2404.45元。5三、基本医疗保险如何缴费

用人单位及其职工的基本医疗保险费由用人单位按月向医疗保险管理中心缴纳。职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。职工到达法定退休年龄时,且连续缴费满25年者，个人不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金以养老金为基数按比例划入个人帐户。回目录6四、基本医疗保险基金基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分组成。回目录每月缴纳的医疗保险费按比例划转记入个人帐户未退休人员按年龄分2个档次划入

-40周岁以下（含40周岁）的职工按本人月缴费工资额的2.8%；

-41周岁以上到法定退休年龄的职工按本人月缴费工资额的3.5%。退休人员

-月退休金在500元以下（含500元）的，按本人月退休金的6.4%划入个人账户。(划入金额不足20元的以20元划入)-月退休金在500元以上的，按本人月退休金的4.5％划入个人帐户

(划入金额不足32元的以32元划入)个人每月缴纳的全部医疗保险费（2%）个人帐户的利息单位缴费中除划入个人医疗帐户外的部分用人单位参保人员统筹基金个人医疗账户7

五、基本医疗保险基金来源

统筹基金一、用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后的剩余部分；二、统筹基金利息；三、滞纳金和其他资金。个人帐户

一、职工个人缴纳的医疗保险费全部划入个人账户；二、从用人单位缴纳的基本医疗费中按比例划转记入个人账户部分;三、个人账户的利息。回目录8一位在职职工，年龄35岁，上年度的平均工资为3500元，个人医疗帐户大致情况如下：每月个人缴交医疗保险费:70元(2%)

每月公司缴交医疗保险费:280元（8%)

公司缴纳部分1%划入个人账户:28元月份单位缴费转入个人缴费转入个人账户累计额128.0070.0098.00228.0070.00196.00328.0070.00294.00428.0070.00392.00528.0070.00490.00628.0070.00588.00728.0070.00686.00828.0070.00784.00928.0070.00882.001028.0070.00980.001128.0070.001078.001228.0070.001176.00回目录以上个人帐户累计额不含利息9六、个人医疗帐户资金的支付范围

个人医疗帐户资金主要用于支付以下范围的费用：门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用持医院处方到定点零售药店配药，或者购买基本医疗保险范围的非处方药的费用住院、门诊特殊病种和治疗项目的基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上至最高限额对应的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用

个人医疗帐户资金不足支付时，由参保人员个人现金自付回目录10七、基本医疗保险统筹基金支付范围统筹基金主要用于支付以下范围的费用：参保人员门诊医疗费中有规定的特殊病种和治疗项目；参保人员符合统筹基金支付范围的住院医疗费用，每次达到统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部份，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。回目录11恶性肿瘤瘤化学治治疗和放放射治疗疗；重症尿毒毒症透析析结核病规规范治疗疗器官移植植抗排异异反应治治疗精神分裂裂症治疗疗苯丙酮尿尿症重性精精神病病人门门诊药药物治治疗白内障障门诊诊手术术治疗疗强直性性脊柱柱炎重症肌肌无力力血友病病高血压压病Ⅱ、Ⅲ期糖尿病病Ⅰ、Ⅱ型门诊特特殊病病种和和治疗疗项目目回目录录12门诊特特殊病病种和和治疗疗项目目申请请的范范围和和对象象符合我我市规规定甲甲类、、乙类类共11个门诊诊特殊殊病种种和治治疗项项目者者携带以以下材材料到到医保保中心心二级以以上（（含二二级））定点点医疗疗机构构的专专科副副主任任医师师以上上的（（含副副主任任医师师）的的医师师做出出的，，并由由医院院出具具的诊诊断证证明书书；《门诊特特殊病病种、、家庭庭病床床审批批表》一式两两份；；医保卡卡申请人人近期期1寸彩照照一张张；辅助检检查及及化验验报告告单等等材料料。门诊特特殊病病种及及治疗疗项目目：每年特特殊病病种的的报销销算为为一次住院，，支付付标准准同住住院。。回目录录13八、统统筹基基金起起付标标准、、最高高限额额及支支付比比例基本医医疗保保险规规定的的统筹筹基金金可用用于支支付疾病住住院和和门诊诊特殊殊病种种及治治疗项项目。两者者的统统筹基基金起起付标标准及及最高高支付付限额额如下下：起付标标准：：即统筹筹基金金在支支付参参保职职工医医疗费费用前前，职职工按按规定定需先先用个个人帐帐户支支付或或个人人现金金自付付一定定数额额的医医疗费费用后后，统统筹基基金才才开始始按一一定比比例给给付。。（起起付标标准详详见后后页说说明））住院：详见见““疾病病住院院时统统筹基基金的的支付付比例例”最支付付高限限额：即每每人每每年可可报销销的医医疗费费的最最高数数额。。回目录录14首次住住院和和门诊诊大病病治疗疗起付付标准准、支支付比比例回目录录备注：：参保保城镇镇居民民年度度内多多次住住院按按上述述起付付标准准依次次递减减100元，直直至降降至零零为止止。医疗机构起付标准支付比例成年人未成年人成年人未成年人三甲（不含专科）80040055%60%三乙、二甲及二甲以上专科40020065%70%二乙、一级30015075%80%社区卫生服务中心、乡镇卫生院1507585%90%15疾病住住院时时统筹筹基金金的支支付比比例（（后附附实例例）封顶线线起付线线一级医医院：：第一次次：300元第二次次：100元三级医医院：：第一次次：800元第二次次：600元统筹基基金最最高支支付100000元支付92.2%-98.2%(退休)支付87%-97%(在职)个人自自付(在职：：3%-13%）（退休休：1.8%-7.8%)共付段段自付段段二级医医院：：第一次次：400元第二次次：200元回目录录缴费年年限若若不足足，统统筹基基金最最高支支付额额相应应降低低。统筹基基金起起付标标准以以上、、最高高支付付限额额以下下的医医疗费费用主主要由由统筹基基金支支付，，但个个人也也要负负担一一定比比例。。16最高支支付限限额回目录录缴费年年限（（含视视同缴缴费年年限））不满满一年年，在在该期期间内内发生生的住住院医医疗费费用由由统筹筹基金金支付付的最最高限限额为为10000元。满1年不满满2年的，，在该该期间间内发发生的的住院院医疗疗费用用由统统筹基基金支支付的的最高高限额额为20000元。满2年及以以上的的，最最高支支付限限额为为60000元，每每年设设置一一次。。17共付段段（起付付标准准以上上、最最高支支付限限额以以下））个人负负担比比例表表回目录录

参保人员

住院医疗费用

门诊特殊病种及治疗项目医疗费用

三甲

三乙

二甲

二乙

一级

社区

医疗机构

社区

在职职工

15%14%13%12%10%8%15%10%退休职工

10%9%8%7%6%5%10%6%18一位在在职职职工患患病住住进了了一家家二级级医院院，用了了400元，他两两个月月后再再次住住进同同一家家医院院，又花了400元。符合基本医医疗保保险规规定的的医疗疗费用共计800元。请问统统筹基基金支支付的的金额额是多多少？？个人人支付付的金金额是是多少少？支付情情况：：统筹基基金不不予以以支付付，个人自自付800元。由于统统筹基基金起起付线线的标标准是是按每每次住住院计计算的的，虽虽然他他两次次住院院累计计花了了800元，但第第一次次没有有达到到二级级医院院的住住院起起付线线标准500元，所以以第二二次住住院默默认为为第一一次，，依旧旧没有有达到到起付付标准准500元，所所以两两次住住院的的费用用由个个人承承担，，统筹筹基金金不予予以支支付。。举例1：住住院费费用低低于统统筹基基金起起付标标准的的情况况回目录录19参保职职工的的住院院医疗疗费用用主要要由统统筹基基金支支付。。例如：：李某某，在在省立立医院院（三三甲））住院院，符符合基基本医医疗保保险规规定的的医疗疗费用用有18000元。这这些费费用中中统筹筹基金金支付付多少少？从从他个个人帐帐户支支付多多少？？如果果他个个人帐帐户只只有600元，他他自己己还要要交多多少现现金？？由他个个人帐帐户或或个人人自付付的有有：1、统筹筹基金金起付付标准准部分分800元。2、个人人负担担比例例部分分：（（18000-800）×15%=2580元。两项合合计3380元。其其中从从个人人帐户户支出出600元，个个人还还需现现金支支付2780元。由统筹筹基金金支付付的医医疗费费为：：18000-3380=14620元。若李某某为退休职职工，个人人需支支付：：800+(18000-800)×10%=2520元，其其中从从个人人帐户户支出出600元，个个人还还需现现金支支付1920元；由由统筹筹基金金支付付的医医疗费费为18000－2520=15480元。回目录录举例2：住住院费费用高高于统统筹基基金起起付标标准的的情况况20参保条条件：参加加基本本医疗疗保险险缴费费满2年（含含视同同缴费费年限限）的的在职职人员员，享享受基基本医医疗保保险待待遇的的退休休（职职）人人员，，和参参加住住院医医疗保保险连连续参参保满满5年的外外来工工、农农民工工。参保方方式：由医医疗保保险经经办机机构统统一向向商业业保险险公司司投保保、理理赔。。参保费费用：商业业医疗疗保险险的保保险费费65元/年/人。由公公司或或个人人全额额承担担。每每月医医保机机构将将从公公司账账户中中扣缴缴。赔付比比例与与金额额：职工工超过过基本本医疗疗保险险或住住院医医疗保保险统统筹基基金最最高限限额以以上医医疗费费用，，保障障范围围为100000元至250000元，大大病补补充医医疗保保险赔赔付比比例分分两段段：实实赔8万前，，即医医疗费费在100000元至180000元部分分,按90%给付;实赔8万后，，即医医疗费费在180000元至250000元部分分,按95%给付。。商业补充医疗疗最高每年实实支付15万元。赔付方式：参保人员在我我市（含八县县市和马尾区区）定点医疗疗机构发生的的大病补充医医疗保险赔付付范围的医疗疗费用，使用用本人医保卡卡直接在收治治医院结算。。参保人员异异地医疗管理理或转外就医医的医疗费用用，由市县（（市）区医保保中心按照异异地医疗管理理办法受理。。九、福州市商商业补充医疗疗保险回目录21十、基本医疗疗保险在职转转办退休到法定退休年年龄时，缴费费年限（含视视同缴费年限限）必须累计计满25年，其中外统统筹区转入人人员、劳务派派遣单位退休休人员的实际际缴费年限必必须满10年。缴费年限限不足的，应应按上年度社社平工资为基基数补缴。申报材料：1）《福州市参加医医疗保险职工工在职转退休休申报表》一式两份2）《基本养老金计计算表或退休休审核表》一式两份3）个人档案办理流程1、基金专管员员受理；2、基金科科长长审核；3、分管主任审审批；4、专管员办理理、存档。从医保中心受受理其在职转转退休变更手手续的次月起起，按退休人人员享受基本本医疗保险待待遇。回目录22十一、参保人人员退休时如如何享受医疗疗保险待遇参保人员达到到法定退休年年龄，办理退退休手续时，，其参加基本本医疗保险的的缴费年限必必须符合泉州州市城镇职工工基本医疗保保险缴费年限限的相关规定定。职工到达法定定退休年龄时时,实际缴费年限限和视同缴费年限限合计满25年,并且实际缴费费年限满10年的,才能享受退休休人员基本医医疗保险待遇遇。退休后个个人不缴纳基基本医疗保险险费可继续享享受基本医疗疗保险待遇；；职工到达法定定退休年龄时时,实际缴费年限限和视同缴费年限限合计缴费年限限不满25年，或者实际缴费不满满10年者，应以福州州市上年度职职工平均工资资为基数，按按退休时单位位和个人的缴缴费比例，一一次性补缴差差额部分，方方可享受退休休人员基本基基本医疗保险险而不需要再再缴费。回目录视同缴费年限限指在国企工工作而个人还还未缴交医保保费的年限23十二、个人医医疗帐户继承承参保职工死亡亡后,用人单位或亲亲属须在30日内凭死亡证证明书、医疗疗保险IC卡向所属医保保中心办理医医疗保险关系系注销手续。。死亡职工（（被继承人））个人医疗帐帐户有实际结结余的，应填填写《泉州市基本医医疗保险个人人帐户一次性性结算表》同时凭被继承承人与其合法法继承人关系系按如下顺序序办理个人帐帐户继承手续续：1、继承人参加加职工医疗保保险的，死亡亡职工个人帐帐户实际结余余资金划入指指定继承人的的个人帐户。。2、继承人未参参加职工医疗疗保险的，死死亡职工个人人帐户实际结结余资金一次次性发给继承承人。3、死亡职工无无合法继承人人的，其个人人帐户实际结结余划入社会会统筹医疗基基金。回目录24十三、基本医医疗保险关系系转移福州地区内转转移：转出公司办理理减员后,转入公司即可可办理增员。。福建省内跨市市转移-在转出公司办办理减员，在在原参保所在在地的医保中中心开具《医保缴费凭证证》：-员工将《凭证》交于转入地现现公司，由公公司经办到转转入地医保中中心办理转移移增员手续。。回目录医保卡（社会会保障卡）福州市社会保保障卡为芯片片、磁条二合合一卡，具有有身份识别、、信息记录、、业务查询和和金融支付等等功能，是持持卡人办理社社会保障、医医疗就诊及其其它公共服务务业务的电子子证件，是金金融结算和支支付的工具。。

社保卡集集成了原医保保卡的功能，，可利用社保保卡项目合作作银行（社保保卡卡面上标标识的银行））金融电子钱钱包在医保定定点医疗服务务机构、定点点药店支付个个人自付部分分的医药费用用，更可在商商场、百货及及超市等带有有银联标识且且具备IC卡使用条件件的商户使使用。磁条条部分具备备完整的银银联标准借借记卡功能能。医疗保障功功能新新的社会保保障卡具备备原医保卡卡的所有功功能，并完完全替代各各医院原有有的就诊卡卡作为全省省统一的就就诊卡，在在各医院之之间实现““一卡通用用”。今后后仅凭社保保卡即可在在医疗机构构办理挂号号就诊、费费用结算，，利用社保保卡与银行行联名的电电子钱包功功能，刷卡卡支付医药药费用，无无需在医院院预存就诊诊预缴金。。25十四、医保保卡（社会会保障卡））从2013年7月1日起，将全全面停止使使用医保卡卡和异地就就医卡（平平潭除外）），全面普普及使用社社会保障卡卡！2627社会保障卡卡遗失挂失失及补办挂失：参保人员社社会保障卡卡遗失，应应第一时间间拨打968967医保中心电电话挂失。。补办：（1）参保员工工携带本人人身份证原原件及复印印件，至医医保中心二二楼补卡处处，要求补补办社会保保障卡；（2）受理后，，等待20分钟左右即即可领取新新卡；（3）补办社会会保障卡工工本费25元/张。缴费方方式只能为为刷卡，请请备好银联联卡。回目录28十五、关于于普通门诊诊、特殊门门诊、住院院的规定就医购药方方式：普通门诊诊、门诊特特殊病种和和治疗项目目、住院、、家庭病床床、异地安安置就医、、转外就医医、外配处处方等七种种。就医管理：参保人员员凭医保中中心发给的的IC卡及特殊病病种诊疗证证在定点医医疗机构就就医。其中中：普通门诊：：可在全市市所有定点点医疗机构构就医特殊门诊：：只能在指指定的定点点医疗机构构就医住院：可在在本县（市市）定点医医疗机构就就医（跨县县住院按异异地就医或或转外就医医处理，退休安置和和因公派驻驻外县（市市）的参保保人员，需在安置置和外派后后30天内向医保保中心申报报。特殊门门诊或住院院应在事先先指定的医医院就医，，特殊情况况应报批。。外出因急病病在外县（（市）住院院，应在具有定定点资格的的医疗机构构就医。上上述人员在在福州市行行政区域外外住院就医医，应在入入院后3天内向所属属医保中心心报告。回目录29十六、异地地就医的规规定异地医疗管管理的范围围和对象在异地发生生疾病，急急诊就医人人员办理医保异异地安置的的人员普通门诊/门诊特殊病病种/住院异地就就医结算规规定在福州行政政区域外住住院就医，，需办理异异地安置，，必须到安安置的定点点资格的医医疗机构就就医。办理异地安安置的，可可在就医地地联网的医医保定点医医院及定点点零售药店店进行就诊诊、购药，，即用于支支付普通门诊疾病费用，，参保人员员的住院费/特殊门诊费费。回目录30异地就医普普通门诊医医疗费用报报销办理异地安安置的人员员，不能在在参保地使使用医保卡卡；若需使使用，只能能先取消异异地安置后后方可使用用。未办理异地地安置，在在异地产生生的医疗费费用，除急急诊产生的的费用可以以按照相关关规定报销销外，其他他费用不能能报销。异异地急诊住住院的报销销手续：医保卡定点医疗机机构就诊的的病历资料料、费用单单据、清单单（盖医院院公章或收收费章）；；住院长、短短医嘱单及及出院小结结（复印件件加盖医院院公章）；；就诊者本人人的农业银银行账号异地就诊的的原因说明明（需说明明何人何时时因何缘由由外出，因因何急性疾疾病在何院院治疗，由由居住地或或户口所在在地社区证证明情况是是否属实并并加盖公章章）；《福州市基本本医疗保险险参保人员员住院医疗疗身份核对对表》回目录31十七、、转外外就医医的规规定基本医医疗保保险转转外就就医的的范围围和对对象经统筹筹区内内最高高等级级各医医院专专家会会诊无无法确确诊，，需转转外就就医的的疑难难病症症；因病情情严重重，需需要做做某项项临床床检查查或治治疗，，而统统筹区区内医医院无无此项项设备备或技技术，，不具具备该该疾病病检查查治疗疗条件件。回目录录转外就就医的的审批批程序序：经会诊诊确认认需转转院就就医的的，转转出医医院要要先与与准备备转入入的医医院联联系，，征得得同意意后由由转出出医院院主治治以上上（含含主治治）医医师填填写《参保人人员统统筹区区内（（外））转院院就医医审批批表》，并提提供病病历摘摘要、、专专家会会诊意意见、、转院院就医医理由由，科科室主主任签签署意意见，，并经经定点点医疗疗机构构中负负责医医疗保保险管管理的的科室室审核核同意意后，，报市市医疗疗保险险管理理中心心审批批。因因病情情危急急等特特殊情情况，，未能能按转转院就就医审审批程程序办办理的的，应应在七七天内内（遇遇节假假日顺顺延））补齐齐以上上审批批手续续。32转外就就医转外就就医医医疗费费用的的结算算：转诊所所发生生的医医疗费费用由由原收收治医医院承承担，，市医医疗保保险管管理中中心按按一个个住院院人次次定额额标准准同原原收治治医院院结算算。转院前前所发发生的的医疗疗费用用，达达到统统筹基基金起起付标标准以以上的的，