石大内科学课件05泌尿系统疾病-4肾病综合征_第1页
石大内科学课件05泌尿系统疾病-4肾病综合征_第2页
石大内科学课件05泌尿系统疾病-4肾病综合征_第3页
石大内科学课件05泌尿系统疾病-4肾病综合征_第4页
石大内科学课件05泌尿系统疾病-4肾病综合征_第5页
已阅读5页,还剩75页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

肾病综合征1Nephroticsyndrome讲授目的和要求掌握肾病综合征各种病理分型及临床特点,诊断与鉴别诊断以及治疗;熟悉并发症的防治;了解病理生理及预后;2

一.诊断标准(pointofdiagnosis):

1、大量蛋白尿(蛋白>3.5g/d);

2、低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L);3、水肿;

4、高脂血症。

其中1和2两项为诊断必需条件。

3二.病因(causes):

原发 继发

儿童 MCD

紫癜性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 先天性肾综青少年

MsPGNLN

MCD、FSGS紫癜性肾炎

MPGN

乙肝病毒相关性肾炎中老年

MN DN

肾淀粉样变骨髓瘤、淋巴瘤肾病4三.病理生理(pathophysiology)

大量蛋白尿:肾小球滤过膜分子、电荷屏障破坏血浆白蛋白漏出形成大量蛋白尿。

血浆蛋白减低:白蛋白从血中漏出超过肝脏代偿能力,加之胃肠道水肿,蛋白吸收减少 低蛋白血症。5三.病理生理(pathophysiology)

水肿:GFR;神经和体液因素参于;低蛋白血症影响高脂血症:胆固醇和甘油三脂均。原因为肝脏合成脂蛋白,分解脂蛋白,外周利用脂蛋白。6四、PNS的病理类型及临床表现微小病变型肾病(MCD)系膜增生性肾炎(MsPGN)系膜毛细血管性肾炎(MPGN)膜性肾病(MN)局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)

1.微小病变型肾病:MinimalChange

病理特点:

光镜:肾小球基本正常,仅见近曲小管上皮细胞严重脂肪变性;

电镜:肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合,无电子致密物;

免疫荧光:阴性。89水肿的小儿及病变的肾脏10正常肾小球(左)与微小病变性肾小球肾炎(右)11微小病变光镜肾小球基本正常12微小病变性肾小球肾炎的电镜表现,足突广泛融合临床特点(clinicalfeature):

好发于少年儿童,占80~90%,尤以2~6岁幼儿多见,成年约占10~20%,但老年有增加趋势;

肾病综合征突出,隐匿起病;

少有血尿(15%有镜下血尿,绝无肉眼血尿);

无持续性高血压及肾功能减退;

90%对激素敏感,30~40%可自发缓解,但易复发(60%),多次复发后可转成FSGS。13

2.系膜增生性肾炎:

MesangialProliferativeGlomerulonephritis

病理特点:

光镜:弥漫性病变,系膜细胞及系膜基质广泛增生,依增生程度将其分为轻、中、重度;

电镜:系膜区、或系膜外及内皮下可见电子致密物沉积;142.系膜增生性肾炎:

MesangialProliferativeGlomerulonephritis病理特点:免疫荧光:

IgA肾病:以IgA为主,常伴有C3沉积于系膜区,或系膜区毛细血管壁;

非IgA肾病:以IgM或IgG,常伴有C3沉积于系膜区或系膜区毛细血管壁;1516正常肾小球(左)与系膜增生性肾小球肾炎(右)17系膜增生性肾小球肾炎免疫荧光:IgG沿系膜区团块状沉积(直接法)18系膜增生性肾小球肾炎电镜:系膜区增宽,电子致密物沉积19系膜增生性肾小球肾炎临床特点clinicalfeature:

好发于青少年,男性多于女性,我国多见;隐匿起病或急性发作(感染后)。感冒后数小时至3天出现; 肾功能不全及高血压的发生率随肾脏病变轻 至重渐增;

20临床特点(clinicalfeature)

IgA肾病15%表现肾综,100%有血尿;非IgA肾病50%表现肾综,70%有血尿;

轻度无论是IgA肾病还是非IgA肾病,治疗效果均好,最终缓解率高,与微小病变相似。重度系膜非常难治,相当于系膜毛细血管性肾炎。213.系膜毛细血管性肾炎(膜增生性肾炎):病理特点:

光镜:弥漫性病变。系膜细胞及基质弥漫重度增生,并插入到基膜与内皮细胞之间,广泛呈双轨征

电镜:系膜区及内皮下可见电子致密物;

免疫荧光:大量C3伴或不伴IgG呈颗粒样沉积于系膜区及毛细血管壁。22双轨征MesangialCapillaryGlomerulonephritis23弥漫性膜增生性肾小球肾炎24光镜的表现(mason染色)25光镜的表现(嗜银染色)26电镜:系膜增生及基质插入,内皮下电子致密物沉积.27→←↗膜增生性肾小球肾炎

临床特点(clinicalfeature):

30岁以前发病,男多于女,占10~20%;或隐匿起病,或急性发作(感染后);肾病综合征(50~60%)或重度蛋白尿;血尿(100%,肉眼血尿20%)或肾炎综合征;

肾功能较迅速地持续减退;高血压、贫血出现较早;

50~70%持续性血补体C3下降;2829

如有肾功能不全,不能用激素、细胞毒类药,按肾功能不全进行非透析治疗; 如肾功能较好,可用大剂量激素、细胞毒类药物、抗凝及抗血小板聚集的四联治疗;

治疗效果差,10年约有50%患者发展为CRF。治疗(Treatment):4.膜性肾病:MembranousNephropathy

病理特点:

光镜:弥漫性病变。早期:基底膜上皮侧可见排列整齐的嗜复红小颗粒,此后基底膜逐渐增厚,并向上皮侧伸出钉突;

免疫荧光:IgG、C3呈均匀一致、细小颗粒沉积毛细血管壁。30钉突4.膜性肾病:MembranousNephropathy病理特点:

电镜:基底膜上皮侧可见许多排列整齐的电子致密物。若钉突形成,在致密物间可见钉突,足突广泛融合;3132膜性肾病的病理改变33膜性肾病光镜改变(HE)343536膜性肾小球肾炎电镜:毛细血管基底膜增厚,上皮下电子致物沉积,上皮细胞足突广泛融合。临床特点clinicalfeature:占20%,中老年发病,男多于女,起病隐匿。肾病综合征较多(80%)。血尿不多,40%镜下血尿为主。病情发展慢,5~10年出现肾功能损害;易发生血栓栓塞并发症,高达40~50%。37临床特点(clinicalfeature):约1/4可自发缓解。尚未出现钉突的早期,激素加细胞毒类药物,60%可缓解;钉突形成后,治疗效果差。可用激素加细胞毒类药385、局灶性节段性肾小球硬化:FocalSegmentalGlomerulosclerosis

局灶:双肾病变肾小球数目不到50%;

节段:肾小球病变面积不超过总面积50%;

病理特点:

光镜:局灶、节段性肾小球硬化及玻璃样变;

电镜:广泛足突融合;

免疫荧光:受累节段IgM及C3团块样沉积;3940FSGS(PAS+Mason)4243病理分型(pathologicaltyping)经典型:硬化部位位于血管级周围的毛细血管袢;塌陷型:

外周毛细血管袢皱缩、塌陷足细胞增生肥大;顶端型:硬化部位位于尿级;细胞型:

局灶性系膜细胞和内皮细胞增生伴足细胞增生;非特殊型:44临床特点(clinicalfeature):发病率5~10%,好发于青少年,男>女,隐匿起病;肾病综合征常见(50~75%);血尿常见(75%),并可见肉眼血尿(20%)常伴有肾功能减退(30%)及高血压;顶端型FSGS激素治疗有效,预后好;塌陷型治疗反应差,进展快,2年进入ESRD,其余各型介于两者之间;45

五.并发症(complication)

感染血栓及栓塞并发症急性肾功衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱

46

1、感染(infection):

常见呼吸道、泌尿系、皮肤、腹腔感染。

原因:

糖皮质激素的应用; 蛋白质营养不良;血IgG下降。47

2、血栓及栓塞并发症:原因:

·

凝血、抗凝及纤溶系统失衡;

·

肾病综合征时血小板功能亢进;

·血液粘度增加(因血容量下降,高脂血症所致);

·

激素治疗血液高凝状态。常见部位:肾静脉、肢体静脉、下腔静脉,肺、脑、冠状动脉,其中以肾静脉血栓最常见。48

3.急性肾功衰竭(acuterenalfailure):肾前性急性肾功能衰竭:

低血浆胶体渗透压水外渗 血容量下降 肾血流减少 肾前性氮质血症;扩容、利尿后可缓解。肾实质急性肾功能衰竭:常发生于微小病变性肾病综合征。

原因:肾间质水肿,压迫肾小管; 蛋白尿管型堵塞肾小管。494.蛋白质脂肪代谢紊乱长期低蛋白血症→营养不良。金属结合蛋白减少→铁、铜、锌微量元素缺乏。内分泌素结合蛋白减少→内分泌紊乱。药物结合蛋白下降→血游离药物浓度升高→药物毒性↑,药物疗效↓。

50

六.诊断(diagnosis):

诊断步骤:

确定是否为肾综; 排除继发; 诊断原发;肾活检,确定病理类型;判断有无并发症;51七.鉴别诊断(differentialdiagnosis)过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮糖尿病肾小球硬化症肾淀粉样变性多发性骨髓瘤52

1、过敏性紫癜性肾炎:

好发于青少年;双下肢对称皮肤紫癜,伴关节痛、腹痛、 黑便,紫癜成批出现;血小板计数正常;紫癜后1~4周出现肾损害。

典型的皮疹有助鉴别。532、系统性红斑狼疮:(1).好发于育龄期女性。(2).表现为发热、皮疹、关节痛、浆膜炎、多器官、系统受累,其中以皮肤、肾脏受累最常见。(3).血球蛋白,IgG、C3,多种自身抗体产生.(4).抗Sm抗体和抗ds-DNA抗体阳性、皮肤狼疮带试验阳性,可确诊。543、糖尿病肾小球硬化症:多发生于中老年人,患糖尿病数年后出现蛋白尿,并逐渐出现肾脏损害。分五期:

高滤过期 系膜增生期 隐性糖尿病肾病期 临床糖尿病肾病期 肾功能衰竭期

554、肾淀粉样变性:

(1).发生于中老年人;(2).有原发、继发两种;(3).主要累及心、肾、舌、皮肤和神经;

(4).受累肾体积增大,确诊需肾活检。56

5、多发性骨髓瘤:多发病于中老年,男多于女;有骨痛、血清单株蛋白增高;X线见扁骨穿凿样改变;血蛋白电泳可见M带;三者之二可确诊尿本周氏蛋白阳性。

57

八.治疗(treatment):

一般治疗对症治疗主要治疗——抑制免疫与炎症中药治疗并发症防治58

1、一般治疗:

休息:饮食:

高质量适量蛋白质1g/kg.d;

低脂饮食;

热量:30~35KCal/kg.d,水肿时低盐(<3g/d)59

2、对症治疗:

利尿消肿减少蛋白尿其它:降压、降脂、抗凝治疗60利尿消肿:

噻嗪类利尿剂:双氢克尿噻25mgTid。

潴钾利尿药:醛固酮拮抗剂;

袢利尿剂:速尿20~120mg/dpo或iv。

渗透性利尿剂:低分子右旋糖酐或706代血浆500mlivgttqd;少尿(<400ml/D)时慎用,以免发生AKI。提高血浆胶体渗透压:61减少蛋白尿:ACEI:使肾小球动脉扩张,出球小动脉扩张大于入球小动脉,肾小球囊内压下降,蛋白尿减少。蒙诺10mg/dqd或洛汀新10mg/dqd;CRF时注意高血钾;CCB:氨氯地平5mgqdpo;硝苯地平30mgqdpo。

62

3、主要治疗—抑制免疫与炎症:

原则:

微小病变和轻系膜性肾综,首次可单用激素治疗;复治必须激素合用细胞毒类药物; 其它类型肾综,开始就必须激素合用细胞毒类药物或其它类药物,如无效,尽快撤用,单用ACEI或ARB和潘生丁维持口服。

63常用药物:

糖皮质激素细胞毒药物64

糖皮质激素(Glucocorticoids):

依据对激素治疗的敏感程度分:激素敏感型、激素依赖型、激素无效型。

机理:

溶解淋巴细胞

抑制免疫;

稳定溶酶体膜

抑制炎症;

抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌

利尿;

降低肾小球滤过膜的通透性

消尿蛋白尿。65

糖皮质激素治疗原则:

起始量足:指起始量要服够1mg/kg.d,最大量不超过80mg;40mg以上必须服够12周;

撤药要慢:有效者每2~3周减原量的10%,一般每次减5mg左右;

维持要久:减至10~15mg/d为维持量,服半年~1年或更久。66

细胞毒类药物:

原则:不首选,不单独用,常和激素合用。

常用:环磷酰胺(CTX); 盐酸氮芥; 苯丁酸氮芥; 环孢素A; 骁悉(霉酚酸酯)(MMF);67环磷酰胺(CTX):目前最常用,年用量不超过150mg/kg。100mg/d或2mg/kg.d1~2次/d口服

200mgqodiv;

400mg2次/周iv;1g每月一次ivgtt。副作用:骨髓抑制、肝功能损害、消化道症状、出血性膀胱炎、性腺抑制、脱发。

68用法

环孢素A(CiclosporinA):指征:用于激素及细胞毒类药物无效的难治性肾病综合征。用法:5mg/kg.d,分二次口服,2~3月后减量,共服半年。监测血药浓度,谷值应在100

~200ng/ml。副作用:肝肾毒性、高血压、高尿酸血症69骁悉(霉酚酸酯CellCept):抑制经典的次黄酸合成途径,使鸟嘌呤核苷酸合成受阻,T、B淋巴细胞合成障碍,抑制了免疫反应。用法:1.5g/d,分二到三次服用;三月后改为1g/d,分次口服;半年后改0.5g,服一年或更久。副作用:感染;带状泡疹;潜在骨髓抑制;胃肠道反应;致癌作用。70

其他:盐酸氮芥:最早用,效最佳,副作用极大。 现少用。苯丁酸氮芥,硫唑嘌呤、长春新碱等,效弱。71

4、中药治疗:雷公藤多甙20mgTid

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论