低分子肝素的临床应用课件

弥散性血管内凝血

DIC

disseminatedordiffuseintravascularcoagulation孙慧兰2005年9月弥散性血管内凝血

DIC

disseminated1内容提要

1.DIC的概念2.DIC的病因3.凝血与抗凝4.DIC的发病机制5.影响DIC发生发展的因素6.DIC时机体功能代谢的变化7.DIC防治的病理生理基础内容提要

1.DIC的概念2病人,女,３３岁,因停经４０周,胎儿肢体脱出阴道口外６小时入院，检查发现子宫破裂,立即行全子宫切除。术中出血３４５０ｍｌ,病人出现心率加快、血压下降即输血１２００ｍｌ、输液２５００ｍｌ,强心等抗休克治疗,待血压回升至正常，查3Ｐ试验(+)、测凝血时间超过３０分不凝、血小板减少，凝血时间延长,结合病史,ＤＩＣ诊断成立,立即在输大量新鲜血同时输入肝素、凝血酶原复合物,并给予支持、对症治疗,病情逐渐好转,各项检查指标转正常,术后７天出院。病人,女,３３岁,因停经４０周,胎儿肢体脱出阴道口3弥散性血管内凝血

概念

DIC是一种以凝血功能失常为主要特征的病理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。（从高凝状态转变到低凝状态）弥散性血管内凝血

4各种病因激活凝血系统凝血酶增多大量微血栓形成凝血因子、血小板消耗纤溶系统激活产生纤溶酶FDP形成纤溶、抗凝作用增强132各种病因激活凝血系统凝血酶5弥散性血管内凝血

原因妇产科疾病感染性疾病肿瘤性疾病创伤及手术弥散性血管内凝血

原因6凝血抗凝纤溶凝血因子血小板血管痉挛纤溶系统AT-Ⅲ，TM-PC系统TFPI，肝素细胞抗凝凝血抗凝凝血因子7凝血酶TFⅦaCa2+ⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩaⅤaPL+Ca2+Ⅸ选择通路Ⅹ传统通路ⅦⅫaⅩa等外凝系统ⅨCa2+ⅪaⅪⅫaⅫ胶原HKKPK内凝系统凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白单体稳定的纤维蛋白Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+Ⅹ凝血酶TFⅨaⅩaⅨ选择通路Ⅹ传统通路ⅦⅫaⅩa等外凝系统8少量凝血酶激活Ⅸ因子血小板活化激活Ⅷ和Ⅴ因子大量凝血酶激活纤溶系统激活抗凝物质少量凝血酶激活Ⅸ因子大量凝血酶激活纤溶系统激活抗凝物质9Ⅻa

ⅫⅫfⅫa

血浆激肽释放酶原血浆激肽释放酶Ⅻ纤溶酶补体系统C3aC5aC3b5-HT组胺TF红细胞溶解血小板释放PF3ⅫaⅫf血浆激肽血浆激肽Ⅻ纤溶酶补体系统C3a5-HTTF10血小板激活血小板激活剂与血小板膜受体结合，通过G蛋白作用产生第二信使激活血小板发挥其黏附、聚集、释放功能致密颗粒释放ADP等，α颗粒释放黏附蛋白GPⅡb/Ⅲa(αⅡbβ）与纤维蛋白原结合，血小板扁平伸展、聚集、黏附活化血小板表面出现负电荷磷脂，结合凝血因子，形成纤维蛋白网，血小板以伪足伸入网中，使血块回缩，形成坚固血栓血小板激活血小板激活剂与血小板膜受体结合，通过G蛋白作用产生11TXA2TXA2TX合成酶PGG2/PGH2AAPEPCPLA2弱激活剂强激活剂（胶原PAF）GPPLCPIP2IP3DGPKC肌浆网Ca2＋－钙调蛋白肌动球蛋白分泌ADP肾上腺素5－羟色胺等TXA2TXA2TX合成酶PGG2/PGH2AAPEPLA12纤溶酶纤溶酶原凝血酶纤溶酶原激活物激肽释放酶纤维蛋白（原）FDP水解凝血因子内外内纤溶酶纤溶酶原凝血酶纤溶酶原激活物激肽释放酶纤维蛋白（原）F13抗凝血酶Ⅲ丝氨酸蛋白酶抑制物抑制ⅡaⅦαⅨaⅩaⅫa由肝和内皮细胞合成与肝素结合后活力大增抗凝血酶Ⅲ14血栓调节蛋白凝血酶凝血活性降低凝血酶原蛋白C——由肝合成活化蛋白C灭活Ⅴa、Ⅷa蛋白S内皮细胞表面血栓调节蛋白凝血酶凝血活性降低凝血酶原蛋白C——由肝合成活化15弥散性血管内凝血

发病机制

组织因子释放，启动凝血系统

血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调

血细胞大量破坏，血小板被激活促凝物质进入血液弥散性血管内凝血

发病机制

16组织因子释放，启动凝血系统组织因子（TF）263Aa跨膜糖蛋白组织细胞破坏，大量组织因子入血内皮细胞、单核细胞、中性粒细胞及巨噬细胞在内毒素刺激下可诱导TF表达组织因子与凝血因子Ⅶ结合，启动外源性凝血系统Ⅶ

a-TF复合物激活Ⅹ、Ⅸ因子，产生的凝血酶反馈激活Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等，扩大凝血反应组织因子释放，启动凝血系统组织因子（TF）263Aa17TFⅦaCa2+ⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩaⅤaPL+Ca2+Ⅸ选择通路Ⅹ传统通路ⅦⅫaⅩa等外凝系统ⅨCa2+ⅪaⅪⅫaⅫ胶原

HKKPK内凝系统凝血酶原

凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体稳定的纤维蛋白Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+ⅩTFⅨaⅩaⅨ选择通路Ⅹ传统通路ⅦⅫaⅩa等外凝系统ⅨCa18缺氧、酸中毒、内毒素损伤血管内皮细胞释放组织因子，启动凝血系统暴露胶原、激活Ⅻ因子，启动凝血反应，血小板激活，同时激活激肽系统、补体系统和纤溶系统内皮细胞抗凝作用减低：TM/PC和HS/AT-Ⅲ系统功能降低，TFPI减少内皮细胞tPA产生减少，PAI-Ⅰ产生增多，纤溶活性降低NO、PGI2、ADP酶等减少，抑制血小板黏附聚集功能降低缺氧、酸中毒、内毒素损伤血管内皮细胞释放组织因子，启动凝血系19抑制血小板聚集抑制Ⅹa、Ⅶa、TF蛋白S外伤肾上腺素凝血酶ADPNOPGI2、ADPaseTFPI灭活ⅤaⅧaTMPCAPC凝血酶肝素＋ATⅢ抑制Ⅹa、Ⅱa纤溶酶原激活物（t－PA、u－PA）纤溶酶纤维蛋白溶解阻止血液凝固抑制血小板聚集抑制Ⅹa、蛋白S外伤NOPGI2、ADP20红细胞或白细胞大量破坏红细胞破坏

释放磷脂

促凝促血小板释放反应

释放ADP

使血小板聚集促血小板释放反应PF3

白细胞破坏释放TF样物质白细胞激活内毒素、IL－1、TNFα使中性粒细胞合成和释放TF红细胞或白细胞大量破坏红细胞破坏白细胞21组织损伤白细胞组织因子血小板激活红细胞破坏羊水、转移瘤细胞细胞膜磷脂血管内皮损伤凝血酶原凝血酶内凝系统激活外凝系统激活纤维蛋白原纤维蛋白纤溶酶纤溶酶原ⅦaCa2+LPSTNFⅫaⅫFDP聚集血栓胶原KPK其他促凝物质HK组织损伤白细胞组织因子血小板激活红细胞破坏羊水、转移瘤细胞细22影响弥散性血管内凝血

发生发展的因素

单核吞噬细胞系统功能受损肝功能严重障碍血液高凝状态微循环障碍影响弥散性血管内凝血

发生发展的因素

单核吞噬细胞系统功能23肝功能严重障碍合成抗凝物不足灭活凝血因子障碍肝细胞坏死释放TF病毒、药物损肝并激活凝血因子肝功能严重障碍合成抗凝物不足24为什么孕妇易并发DIC孕3周——妊娠末期血液高凝状态血小板增多凝血因子增多Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ抗凝物质减少AT－3、t－PA、u－PA胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物增多为什么孕妇易并发DIC25为什么酸中毒易引起DIC血液高凝状态损伤内皮，启动凝血凝血因子的酶活性升高肝素抗凝活性减弱血小板聚集性加强为什么酸中毒易引起DIC26分期和分型分期：1.高凝期：2.消耗性低凝期3.继发性纤溶亢进期分型：急性型慢性型亚急性型失代偿型代偿型过度代偿型分期和分型分期：分型：27弥散性血管内凝血功能代谢的变化

出血：最初的表现

器官功能障碍：

休克：DIC和休克可互为因果

贫血:即微血管病性溶血性贫血弥散性血管内凝血28弥散性血管内凝血

出血的原因

凝血物质被消耗而减少纤溶系统激活

FDP的形成弥散性血管内凝血

出血的原因29FDP抗凝作用X、Y碎片可与纤维蛋白单体聚合，抑制纤维蛋白多聚体形成Y、E碎片有抗凝血酶作用D碎片抑制纤维蛋白单体聚合抑制血小板的黏附和聚集FDP抗凝作用X、Y碎片可与纤维蛋白单体聚合，抑制纤维蛋30

“3P”试验（鱼精蛋白副凝试验）检测X片断的存在

D－二聚体检查凝血酶纤溶酶纤维蛋白原→纤维蛋白多聚体→D－二聚体

“3P”试验（鱼精蛋白副凝试验）31休克广泛微血栓形成血管床容量增加血容量减少心泵功能障碍休克广泛微血栓形成32微血管病性溶血性贫血

Microangiopathichemolyticanemia概念

出现红细胞碎片的的贫血机制纤维蛋白性微血栓网缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低红细胞游出获得性球形红细胞增多症内毒素对红细胞的损害作用微血管病性溶血性贫血

Microangiopathiche33弥散性血管内凝血

防治的病理生理基础

1.防治原发病2.建立新的凝血纤溶间的动态平衡抗凝：低分子肝素（＋AT－Ⅲ）TF抑制剂PC浓缩剂抗纤溶：止血芳酸6－氨基乙酸3.改善微循环弥散性血管内凝血

防治的病理生理基础1.34谢谢谢谢35弥散性血管内凝血

DIC

disseminatedordiffuseintravascularcoagulation孙慧兰2005年9月弥散性血管内凝血

DIC

disseminated36内容提要

1.DIC的概念2.DIC的病因3.凝血与抗凝4.DIC的发病机制5.影响DIC发生发展的因素6.DIC时机体功能代谢的变化7.DIC防治的病理生理基础内容提要

1.DIC的概念37病人,女,３３岁,因停经４０周,胎儿肢体脱出阴道口外６小时入院，检查发现子宫破裂,立即行全子宫切除。术中出血３４５０ｍｌ,病人出现心率加快、血压下降即输血１２００ｍｌ、输液２５００ｍｌ,强心等抗休克治疗,待血压回升至正常，查3Ｐ试验(+)、测凝血时间超过３０分不凝、血小板减少，凝血时间延长,结合病史,ＤＩＣ诊断成立,立即在输大量新鲜血同时输入肝素、凝血酶原复合物,并给予支持、对症治疗,病情逐渐好转,各项检查指标转正常,术后７天出院。病人,女,３３岁,因停经４０周,胎儿肢体脱出阴道口38弥散性血管内凝血

概念

DIC是一种以凝血功能失常为主要特征的病理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。（从高凝状态转变到低凝状态）弥散性血管内凝血

39各种病因激活凝血系统凝血酶增多大量微血栓形成凝血因子、血小板消耗纤溶系统激活产生纤溶酶FDP形成纤溶、抗凝作用增强132各种病因激活凝血系统凝血酶40弥散性血管内凝血

原因妇产科疾病感染性疾病肿瘤性疾病创伤及手术弥散性血管内凝血

原因41凝血抗凝纤溶凝血因子血小板血管痉挛纤溶系统AT-Ⅲ，TM-PC系统TFPI，肝素细胞抗凝凝血抗凝凝血因子42凝血酶TFⅦaCa2+ⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩaⅤaPL+Ca2+Ⅸ选择通路Ⅹ传统通路ⅦⅫaⅩa等外凝系统ⅨCa2+ⅪaⅪⅫaⅫ胶原HKKPK内凝系统凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白单体稳定的纤维蛋白Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+Ⅹ凝血酶TFⅨaⅩaⅨ选择通路Ⅹ传统通路ⅦⅫaⅩa等外凝系统43少量凝血酶激活Ⅸ因子血小板活化激活Ⅷ和Ⅴ因子大量凝血酶激活纤溶系统激活抗凝物质少量凝血酶激活Ⅸ因子大量凝血酶激活纤溶系统激活抗凝物质44Ⅻa

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血浆激肽释放酶原血浆激肽释放酶Ⅻ纤溶酶补体系统C3aC5aC3b5-HT组胺TF红细胞溶解血小板释放PF3ⅫaⅫf血浆激肽血浆激肽Ⅻ纤溶酶补体系统C3a5-HTTF45血小板激活血小板激活剂与血小板膜受体结合，通过G蛋白作用产生第二信使激活血小板发挥其黏附、聚集、释放功能致密颗粒释放ADP等，α颗粒释放黏附蛋白GPⅡb/Ⅲa(αⅡbβ）与纤维蛋白原结合，血小板扁平伸展、聚集、黏附活化血小板表面出现负电荷磷脂，结合凝血因子，形成纤维蛋白网，血小板以伪足伸入网中，使血块回缩，形成坚固血栓血小板激活血小板激活剂与血小板膜受体结合，通过G蛋白作用产生46TXA2TXA2TX合成酶PGG2/PGH2AAPEPCPLA2弱激活剂强激活剂（胶原PAF）GPPLCPIP2IP3DGPKC肌浆网Ca2＋－钙调蛋白肌动球蛋白分泌ADP肾上腺素5－羟色胺等TXA2TXA2TX合成酶PGG2/PGH2AAPEPLA47纤溶酶纤溶酶原凝血酶纤溶酶原激活物激肽释放酶纤维蛋白（原）FDP水解凝血因子内外内纤溶酶纤溶酶原凝血酶纤溶酶原激活物激肽释放酶纤维蛋白（原）F48抗凝血酶Ⅲ丝氨酸蛋白酶抑制物抑制ⅡaⅦαⅨaⅩaⅫa由肝和内皮细胞合成与肝素结合后活力大增抗凝血酶Ⅲ49血栓调节蛋白凝血酶凝血活性降低凝血酶原蛋白C——由肝合成活化蛋白C灭活Ⅴa、Ⅷa蛋白S内皮细胞表面血栓调节蛋白凝血酶凝血活性降低凝血酶原蛋白C——由肝合成活化50弥散性血管内凝血

发病机制

组织因子释放，启动凝血系统

血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调

血细胞大量破坏，血小板被激活促凝物质进入血液弥散性血管内凝血

发病机制

51组织因子释放，启动凝血系统组织因子（TF）263Aa跨膜糖蛋白组织细胞破坏，大量组织因子入血内皮细胞、单核细胞、中性粒细胞及巨噬细胞在内毒素刺激下可诱导TF表达组织因子与凝血因子Ⅶ结合，启动外源性凝血系统Ⅶ

a-TF复合物激活Ⅹ、Ⅸ因子，产生的凝血酶反馈激活Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等，扩大凝血反应组织因子释放，启动凝血系统组织因子（TF）263Aa52TFⅦaCa2+ⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩaⅤaPL+Ca2+Ⅸ选择通路Ⅹ传统通路ⅦⅫaⅩa等外凝系统ⅨCa2+ⅪaⅪⅫaⅫ胶原

HKKPK内凝系统凝血酶原

凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体稳定的纤维蛋白Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+ⅩTFⅨaⅩaⅨ选择通路Ⅹ传统通路ⅦⅫaⅩa等外凝系统ⅨCa53缺氧、酸中毒、内毒素损伤血管内皮细胞释放组织因子，启动凝血系统暴露胶原、激活Ⅻ因子，启动凝血反应，血小板激活，同时激活激肽系统、补体系统和纤溶系统内皮细胞抗凝作用减低：TM/PC和HS/AT-Ⅲ系统功能降低，TFPI减少内皮细胞tPA产生减少，PAI-Ⅰ产生增多，纤溶活性降低NO、PGI2、ADP酶等减少，抑制血小板黏附聚集功能降低缺氧、酸中毒、内毒素损伤血管内皮细胞释放组织因子，启动凝血系54抑制血小板聚集抑制Ⅹa、Ⅶa、TF蛋白S外伤肾上腺素凝血酶ADPNOPGI2、ADPaseTFPI灭活ⅤaⅧaTMPCAPC凝血酶肝素＋ATⅢ抑制Ⅹa、Ⅱa纤溶酶原激活物（t－PA、u－PA）纤溶酶纤维蛋白溶解阻止血液凝固抑制血小板聚集抑制Ⅹa、蛋白S外伤NOPGI2、ADP55红细胞或白细胞大量破坏红细胞破坏

释放磷脂

促凝促血小板释放反应

释放ADP

使血小板聚集促血小板释放反应PF3

白细胞破坏释放TF样物质白细胞激活内毒素、IL－1、TNFα使中性粒细胞合成和释放TF红细胞或白细胞大量破坏红细胞破坏白细胞56组织损伤白细胞组织因子血小板激活红细胞破坏羊水、转移瘤细胞细胞膜磷脂血管内皮损伤凝血酶原凝血酶内凝系统激活外凝系统激活纤维蛋白原纤维蛋白纤溶酶纤溶酶原ⅦaCa2+LPSTNFⅫaⅫFDP聚集血栓胶原KPK其他促凝物质HK组织损伤白细胞组织因子血小板激活红细胞破坏羊水、转移瘤细胞细57影响弥散性血管内凝血

发生发展的因素

单核吞噬细胞系统功能受损肝功能严重障碍血液高凝状态微循环障碍影响弥散性血管内凝血

发生发展的因素

单核吞噬细胞系统功能58肝功能严重障碍合成抗凝物不足灭活凝血因子障碍肝细胞坏死释放TF病毒、药物损肝并激活凝血因子肝功能严重障碍合成抗凝物不足59为什么孕妇易并发DIC孕3周——妊娠末期血液高凝状态血小板增多凝血因子增多Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ抗凝物质减少AT－3、t－PA、u－PA胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物增多为什么孕妇易并发DIC60为什么酸中毒易引起DIC血液高凝状态损伤内皮，启动凝血凝血因子的酶活性升高肝