合理应用抗菌药物防治外科感染

合理应用抗菌药物防治外科感染感染性疾病是外科常见病。严重感染可导致死亡。去除感染灶通畅引流是外科的基本治疗原则，而抗感染药物的应用是不可缺的重要治疗手段，有时甚至起到举足轻重决定预后的作用。

临床工作中，不合理应用抗菌药物的现象相当普遍，多按经验和习惯使用，规范性差。不但影响疗效，且对医药资源造成巨大浪费，对强化和增加细菌耐药性的不良后果更是不容忽视。虽然卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》已实施两年多，但很多医院动作过程中仍有诸多困难，特别是手术科室用药很不规范，需要进一步督促和强化。外科感染常见病原菌外科感染常见病原菌的耐药情况外科感染的抗菌药物经验治疗外科感染的抗菌药物目标治疗（针对性治疗）手术部位感染的抗菌药物预防应用

外科感染常见病原菌

关于我国外科感染病原菌构成的报告不多。根据有限的资料，最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的15％～19％左右，三者合计，占了全部病原菌的50％以上，其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。总的说来，革兰阴性杆菌仍占优势，约占60%～65%，革兰阳性球菌约占30％～35％（所占份额近十余年缓慢增加）；其余是真菌。不同种类的外科感染，病原菌构成有所不同，参见表1。表1外科病人感染常见病原菌接表1外科感染常见病原菌的耐药状况

综合大城市大医院近5年的监测结果，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS）的耐药率，对青霉素和氨苄西林为84％～97％，对哌拉西林为45％～75％，对头孢唑啉为0.3％～2％，对万古霉素为0。

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）对绝大多数抗生素耐药，对头孢菌素基本全部耐药，对庆大霉素63％～92％耐药，对万古霉素耐药者也有2％～9.5％。

外科感染常见病原菌的耐药状况

大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为80％～95％，对哌拉西林28％～53％，对头孢他啶为2％～12％，对其他头孢三代为11.5％～27％，对亚胺培南为0～2％，对庆大霉素为29％～42％，对阿米卡星为2.9％～17％，对环丙沙星分别为44％～65％和8.2％～22％。

铜绿假单胞菌对哌拉西林的耐药率为20％～36％，对头孢哌酮为16％～19.5％，对头孢他啶为2％～15％，对头孢吡肟为5.3％～10％，对亚胺培南为4％～14％，对庆大霉素35％～56％，对阿米卡星为10％～26.7％，对环丙沙星为5％～31％。

细菌对抗菌药物的耐药性在不同地区、不同医院可有较大差异。因此在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果。因此，各医院定期公布院内感染主要致病菌及其耐药情况是十分必要的。外科感染的抗菌药物经验治疗

急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，合理制定用药方案。

杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长，对中度感染，宜每8小时给药一次，对重度感染，应每6小时甚至4小时给药一次。

杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药，由于其同时具有较长的抗菌后效应，集中给药更为合理，前者宜将全天剂量一次投予，后者宜分2次静脉滴入。

外科感染的抗菌药物经验治疗

重症感染病人的经验治疗，要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，即突破用药逐步升级的的框框，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻止病情恶化，对免疫低下的病人，有时还要覆盖真菌。通常选用对细菌覆盖率高的抗菌药物，包括第三、四代头孢菌素（如头孢他啶，头孢吡肟）、添加β－内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西林／他唑巴坦，氨苄西林／舒巴坦，阿莫西林／克拉维酸，替卡西林／克拉维酸）或头孢菌素（头孢哌酮／舒巴坦）、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环丙沙星，以及碳青霉烯类的亚安培南或美罗培南；大多还需联合用药。覆盖真菌常用的氟康唑。外科感染染的抗菌菌药物目目标治疗疗一旦获得得细菌培培养及药药物敏感感试验结结果，就就要重新新审视原原有用药药方案，，进行目目标（针针对性））治疗，，但要避避免盲目目根据检检查报告告对号入入座。表2列列出了针针对不同同细菌的的抗菌药药物选择择表2针针对不不同细菌菌和真菌菌的抗菌菌药物选选择接表2注：MSSA：甲氧西西林敏感感金黄色色葡萄球球菌；MSCNS：甲氧西西林敏感感凝固酶酶阴性葡葡萄球菌菌；MRSA：甲氧西西林耐药药金黄色色葡萄球球菌；MRCNS：甲氧西西林耐药药凝固酶酶阴性葡葡萄球菌菌在抗菌治治疗的同同时，要要密切观观察临床床反应，，并坚持持以临床床为主的的原则。。临床效效果好的的，不应应轻易放放弃原有有方案；；治疗效效果确实实不好，，要认真真分析原原因，采采取对策策，例如如加大剂剂量或增增加给药药次数以以加强抗抗菌力度度，联合合用药以以加大对对细菌的的覆盖面面，选用用能在感感染组织织中形成成较高浓浓度的抗抗菌药物物，可疑疑合并真真菌感染染时进行行抗真菌菌经验治治疗等。。要特别别注意是是否存在在必须进进行干预预的外科科情况，，积极寻寻找感染染灶，必必要时进进行引流流、清创创或其他他外科处处理。急急性感染染症状、、体征消消失，体体温和白白细胞计计数正常常3天，，可以停停药。如如果感染染只是得得到基本本控制，，并未完完全消除除，可以以考虑停停用或减减少广谱谱、高效效的药物物，改用用相对窄窄谱、价价廉的抗抗菌药物物，直到到感染完完全消除除。手术部位位感染的的抗菌药药物预防防感染是最最常见的的手术后后并发症症。正确确预防性性应用抗抗菌药物物有助于于减少外外科手术术部位感感染（Surgicalsiteinfection,SSI）。SSI是是指围手手术期（（个别情情况在围围手术期期以后））发生在在切口或或手术深深部器官官或腔隙隙的感染染（如切切口感染染，脑脓脓肿，腹腹膜炎））。SSI约占占全部医医院感染染的15%，占外科科患者医医院感染染的35％～～40％％。手术切口口的分类类SSI的的发生与与在手术术过程中中手术野野所受污污染的程程度有关关。既往往多将手手术切口口分为三三类（《《抗菌药药物临床床应用指指导原则则》亦作作如此分分类）：：Ⅰ类清清洁切切口、ⅡⅡ类可可能污污染切口口及Ⅲ类类污污染切口口；然后后将切口口愈合情情况以及及是否感感染分为为甲、乙乙、丙三三级。这这作为手手术科室室医疗质质量考核核指标之之一沿用用已久。。在实践践中有人人认为这这种分类类方法不不够完善善。为了了更好地地评估手手术切口口的污染染情况，，将切口口分为4类（表表3）。。表3手手术切口口分类手术切口口分类按上述方方法分类类，不同同切口的的感染率率有显著著不同：：据Cruse统计清清洁切口口感染发发生率为为1％，，清洁——污染切切口为7％，污污染切口口为20％，污污秽—感感染切口口为40％。因因此，切切口分类类是决定定是否需需进行抗抗菌药物物预防的的重要依依据。手术部位位感染（（surgicalsiteinfection,SSI）的诊诊断SSI是是指围手手术期（（个别情情况在围围手术期期以后发生在切切口或手手术深部部器官或或腔隙的的感染（（如切口口感染，，脑脓肿肿，腹膜膜炎）。。SSI约占全全部医院院感染的的15%，占外外科患者者医院感感染的35％～～40％％。SSI的概概念比创创口感染染要宽，，因为它它包含了了手术曾曾经涉及及到的器器官和腔腔隙的感感染；又又比“手手术后感感染”的的概念要要窄而具具体，因因为它不不包括那那些与手手术没有有直接关关系的感感染，如如肺炎，，尿路感感染等。。表表4列列出了了手术部部位感染染的诊断断标准［［参考美美国疾病病控制及及预防中中心(CDC)的修订订意见］］表4手手术部部位感染染诊断标标准注：人工工植入物物指人工工心脏瓣瓣膜、人人工血管管、人工工关节等等手术部位位感染的的细菌学学最常见病病原菌是是葡萄球球菌（金金黄色葡葡萄球菌菌和凝固固酶阴性性葡萄球球菌）和和肠道杆杆菌科细细菌（大大肠杆菌菌、肠杆杆菌、克克雷伯菌菌属等））。其次次，在发发达国家家，肠球球菌占据据了第3位，在在国内则则肠球菌菌就相对对少见，，绿脓杆杆菌相对对多见。。国内暂暂无有关关SSI致病菌菌的大组组检测报报告，但但据近年年来大城城市医院院外科感感染致病病菌的调调查结果果，头三三位是金金黄色葡葡萄球菌菌、大肠肠杆菌及及绿脓杆杆菌。SSI的病原原菌可以以是内源源性或外外源性的的，大多多数是内内源性的的，及来来自病人人本身的的皮肤、、粘膜及及空腔脏脏器内的的细菌。。皮肤携携带的致致病菌多多数是革革兰阳性性球菌，，但在会会阴及腹腹股沟区区，皮肤肤常被粪粪便污染染而带有有革兰阴阴性杆菌菌及厌氧氧菌。手手术切开开胃肠道道时，典典型的SSI致致病菌是是革兰阴阴性肠道道杆菌、、革兰阳阳性球菌菌（如肠肠球菌）），在结结直肠还还有厌氧氧菌（主主要是脆脆弱类杆杆菌）。。

表5显显示不同同类型手手术时最最有可能能引起SSI的的病原菌菌，可据据此推荐荐预防用用抗菌药药物。表5各各类手手术最易易引起SSI的的病原菌菌及预防防用药选选择接表5注：各种种手术切切口感染染都可能能由葡萄萄球菌引引起SSI的的抗菌药药物预防防预防性应应用抗菌菌药物的的适应症症抗菌药物物对SSI的预预防作用用无可置置疑，但但并非所所有手术术都需要要。一般般的Ⅰ类类即清洁洁切口，，应注意意严格的的无菌技技术及细细致的手手术操作作，大多多无需使使用抗菌菌药物。。预防应应用抗菌菌药物主主要适用用于Ⅱ类类即清洁洁—污染染切口及及部分污污染较轻轻的Ⅲ类类切口。。已有严严重污染染的多数数Ⅲ类切切口及ⅣⅣ类切口口手术（（如开放放创伤、、消化道道穿孔等等），应应在手术术前即开开始治疗疗性应用用抗菌药药物，术术中及术术后继续续应用，，不列为为预防性性应用。。预预防防性应用用抗菌药药物的具具体适应应证是：：①ⅡⅡ类清洁洁—污染染切口及及部分ⅢⅢ类切口口手术，，主要是是进入胃胃肠道（（从口咽咽部开始始）、呼呼吸道、、女性生生殖道的的手术；；②使用用人工材材料或人人工装置置的手术术，如心心脏人工工瓣膜置置换术、、人工血血管移植植术、人人工关节节置换术术、腹壁壁切口疝疝大块人人工材料料修补术术；③清清洁大手手术，手手术时间间长，创创伤较大大，或一一旦感染染后果严严重者，，如开颅颅手术、、心脏和和大血管管手术、、门体静静脉分流流术或断断流术、、脾切除除术；④④病人有有感染高高危因素素如高龄龄、糖尿尿病、免免疫功能能低下、、营养不不良等。。此此外，经经检测认认定在病病区内某某种致病病菌所致致SSI发病率率异常增增高时，，除追究究原因外外应针对对性预防防用药。。预防性应应用抗菌菌药物的的选择选择抗菌菌药物时时要根据据手术种种类的常常见病原原菌（表表5）、、病人有有无易感感因素综综合考虑虑。原则则上应选选择广谱谱、有效效（杀菌菌剂而非非抑菌剂剂）、能能覆盖SSI大大多数病病原菌的的抗菌药药物，并并兼顾安安全、价价廉。头头孢菌素素是最符符合上述述条件的的。心心血管、、头颈、、腹膜壁壁、四肢肢软组织织手术和和矫形手手术，主主要感染染病原菌菌是葡萄萄球菌，，一般首首选第一一代头孢孢菌素如如头孢唑唑啉、头头孢拉定定。进入入腹、盆盆腔空腔腔脏器的的手术，，主要感感染病原原菌是革革兰阴性性杆菌，，则多使使用二、、三代头头孢菌素素如头孢孢呋辛、、头孢曲曲松、头头孢噻肟肟。下消消化道手手术、某某些妇产产科及经经口咽部部粘膜的的头颈手手术易有有厌氧菌菌感染，，需要同同时覆盖盖肠道杆杆菌及厌厌氧菌。。一般是是在第二二、三代代头孢菌菌素基础础上加用用针对厌厌氧菌的的甲硝唑唑；或用用同时具具有抗厌厌氧菌活活性的哌哌拉西林林。肝、、胆系统统手术，，可用能能在肝、、胆组织织和胆汁汁中形成成较高浓浓度的头头孢曲松松或头孢孢哌酮。。表表5所列列药物可可供选药药时参考考，但不不同地区区和医院院SSI病原菌菌的分布布及其耐耐药状况况存在差差异，选选择预防防药物时时应充分分考虑各各自的特特点。预防性性应用用抗菌菌药物物的选选择病人对对青霉霉素过过敏不不宜使使用头头孢菌菌素时时，针针对葡葡萄球球菌、、链球球菌可可用克克林霉霉素，，针对对革兰兰阴性性杆菌菌可用用氨曲曲南，，或二二者联联合应应用。。国外外不主主张把把具有有耳、、肾毒毒性的的氨基基糖苷苷类作作为预预防药药物。。但因因其价价廉易易得，，在我我国耐耐药情情况不不严重重的基基层医医院，，在密密切监监控防防止不不良反反应的的情况况下，，氨基基糖苷苷类抗抗生素素（庆庆大霉霉素、、阿米米卡星星）仍仍有实实用价价值。。万万古古霉素素一般般不作作预防防用药药，除除非有有特殊殊适应应证，，例如如已证证明有有MRSA所致致的SSI流行行时。。喹喹诺酮酮类在在国内内滥用用造成成恶果果，革革兰阴阴性杆杆菌耐耐药率率高，，一般般不宜宜用作作预防防，除除非药药物敏敏感试试验证证明有有效。。下下消消化道道手术术除术术中预预防用用药外外，术术前一一日要要分次次口服服不吸吸收或或少吸吸收的的肠道道抗菌菌药物物（如如新霉霉素、、庆大大霉素素、红红霉素素），，并用用口服服泻剂剂或灌灌肠清清洁肠肠道。。不主主张术术前连连用数数日。。预防应应用抗抗菌药药物的的方法法给药的的时机机极为为关键键，应应在手手术开开始的的前20～～30分钟钟（麻麻醉诱诱导时时）开开始给给药，，以保保证在在发生生污染染前血血清及及组织织中的的药物物已达达到有有效浓浓度（（>MIC90）。。不应应在病病房给给药而而应在在手术术室给给药。。应静脉脉给药药，20～～30分钟钟内滴滴完，，不宜宜放在在大瓶瓶液体体内慢慢慢滴滴入，，否则则达不不到有有效浓浓度常用的的头孢孢菌素素血清清半衰衰期为为1～～2h，为为了保保证药药物有有效浓浓度能能覆盖盖手术术全过过程，，如手手术延延长到到3～～4h，应应补充充一个个剂量量，必必要时时还可可以用用第三三次。。需长长时间间的手手术可可选用用半衰衰期长长达7～8小时时的头头孢曲曲松，，则无无需追追加剂剂量。。预防SSI的其其他措措施尚有较较多因因素能能影响响SSI发发生率率，须须采取取综合合预防防措施施：做好手手术前前准备备工作作，使使病人人处于于最佳佳状态态，如如控制制糖尿尿病、、改善善营养养不良良状况况、积积极治治疗原原有感感染等等。严格遵遵守手手术中中的无无菌原原则，，细致致操作作，爱爱护组组织，，彻底底止血血。切切口的的感染染与失失活组组织多多、残残留有有异物物、血血块、、死腔腔等关关系密密切。。传统的的术前前一日日剃毛毛已证证明是是外科科领域域