冠心病外科手术课件

冠心病的外科治疗

冠心病的外科治疗1历史第一阶段：采用手术干予机体生理FrancoisFrank:交感神经切除术治疗心绞痛(1916)

Blumgrat:切除甲状腺减低心率治疗心绞痛(1933)历史第一阶段：采用手术干予机体生理2历史第二阶段：着眼于增加侧支循环人工心包粘连

Bech,etal:将胸部肌肉、肺、大网膜缝于心表面(1933～1937)

Roberts:冠状静脉窦动脉化(1943)降主动脉－冠状窦吻合Vineberg胸廓内动脉植入左心室(1945)历史第二阶段：着眼于增加侧支循环3历史第三阶段:直接冠状动脉血运重建1957年Bailey冠脉内膜剥脱1958年Sones选择性冠脉造影1959年Senning,Bubost内膜剥脱＋补片成形1962年FavaloroSVG-CA1964年KolessovIMA-CAonbeatingheart1964年GarrettSVG-LAD1971年FlemmaSequentialanastomosis历史第三阶段:直接冠状动脉血运重建4历史第四个阶段：激光打孔心肌血运重建（TMLR)机理：破坏交感感觉神经制造新的通道：心肌大量的窦状隙一冠状动脉交通网1983年首先用于临床迄今已成为另一种外科治疗缺血性心脏病的手段历史第四个阶段：激光打孔心肌血运重建（TMLR)5历史TMLR对激光器的要求及现状：

高功率短脉冲的激光器完整的周围损伤少的孔道在跳动的心脏上操作避免对心律的影响有10年的临床历史历史TMLR对激光器的要求及现状：6冠心病的流行病学中国潜在的需心脏手术的病人冠心病：296万风湿性瓣膜病223万先天性心脏病180万原发性心肌病及其他160万冠心病的流行病学中国潜在的需心脏手术的病人7易患冠心病的危险因素年龄“三高“性别肥胖易感基因吸烟家族史过量饮酒个人史缺少运动地区（南北，城乡）社会心理因素易患冠心病的危险因素年龄“三高“8冠心病对人类的威胁1990年以来，心血管病是欧美国家头号杀手，其中70﹪死于冠心病，心脏外科手术中冠心病占70-80﹪预计到2030年，冠心病会成为全球疾病负担的第一位中国心血管病死亡人口占总死亡人口的比例由1957年的12.07﹪上升至1985年的44.4﹪，心脏外科手术冠心病仅次于风心和先心，有的医院冠心病手术已占首位，（〉50%），有逐年上升的趋势。冠心病对人类的威胁1990年以来，心血管病是欧美国家头号杀手9国内外冠心病发病率比较与欧美国家比，我国冠心病发病率仍较低，但呈上升趋势死亡率198119922002男性42.4/10万49.2/10万53.2/10万女性30.5/10万32.2/10万37.6/10万国内外冠心病发病率比较与欧美国家比，我国冠心病发病率仍较低，10经济发展与冠心病的关系经济发展初期，冠心病随经济发展而上升。经济成熟期，冠心病发病率趋平或下降。国内冠心病的发病情况亦相似经济发展与冠心病的关系11目前冠心病治疗方法介入治疗球囊扩张支架激光血管成形术斑块旋切术斑块旋磨术目前冠心病治疗方法介入治疗12目前冠心病治疗方法1外科治疗CABGOPCABMIDCABVEDIO-ASSISTEDCABGROBOTICCABGHYBRID目前冠心病治疗方法1外科治疗13目前冠心病治疗方法2激光打孔(TMLR)基因及细胞移植治疗目前冠心病治疗方法214冠心病治疗方法的选择延长病人生命，提高生存质量，降低医疗费用，减少治疗风险介入和外科治疗各自的优势和适应证外科新方法与传统方法之比较冠心病治疗方法的选择15冠心病的外科手术治疗外科治疗的目的解除心肌缺血缓解症状延长生命预防心肌梗塞改善左室功能提高生存质量冠心病的外科手术治疗外科治疗的目的16临床适应证（1）药物治疗无效的不稳定心绞痛药物治疗无效的Ⅲ－Ⅳ级心绞痛心梗后２－４周内出现的心绞痛PTCA失败后出现的急性心肌缺血或血流动力学不稳定临床适应证（1）药物治疗无效的不稳定心绞痛17临床适应证（2）急性进行性心肌梗塞６小时内(包括PTCA或溶栓治疗失败者）缺血性肺水肿心梗后出现并发症临床适应证（2）急性进行性心肌梗塞６小时内(包括PTCA或溶18病理解剖指征左主干狭窄﹥50﹪二支血管病变伴明显的前降支近端病变三支血管病变伴左室功能受损三支血管病变伴左室功能正常，但运动试验阳性可逆性的心肌缺血伴左室功能严重减退可引起猝死的冠脉畸形其他心脏手术伴明显的冠脉狭窄病理解剖指征左主干狭窄﹥50﹪19美国心脏学会指征左主干狭窄﹥50﹪，外科治疗优于内科。（病人存活中位数：外科13.3年内科6.6年）三支病变（以50﹪为“明显狭窄”的界限，病变越靠近近端、症状越重、左室功能越差，外科指征越强）左前降支近端狭窄﹥50﹪，是影响结果的重要因素有左室功能低下者，外科手术效益亦大美国心脏学会指征左主干狭窄﹥50﹪，外科治疗优于内科。20目前外科常规手术指征左主干狭窄﹥50﹪,尤其合并右冠病变或左室功能下降严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明显狭窄（﹥70%）三支病变（﹥70%），伴左室功能受损，症状明显者心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍其他心脏手术伴冠脉狭窄（﹥70%）左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，症状明显者目前外科常规手术指征左主干狭窄﹥50﹪,尤其合并右冠病变或21无症状病人的选择单支或二支（非LM,LAD）病变首选保守治疗三支病变取决于左室功能心肌是否存活无症状病人的选择单支或二支（非LM,LAD）病变首选保守治22急诊手术指证急性心梗６小时之内PTCA出现并发症：夹层，急性缺血，顽固性心绞痛，顽固性心律失常，血压下降等心梗后并发症，内科治疗血流动力学不稳定急诊手术指证急性心梗６小时之内23外科治疗的局限性要有良好较粗大的远端血管要有存活的心肌外科治疗的局限性24外科面临的难题弥漫性血管病变的治疗心梗后心肌坏死的心衰移植血管的堵塞外科面临的难题弥漫性血管病变的治疗25桥血管的选择一、大隐静脉(SV)

优点：取材容易长度足够口径较大易于吻合缺点：易闭塞通畅率１月90﹪１年80﹪10年50-60﹪桥血管的选择一、大隐静脉(SV)26冠心病外科手术课件27冠心病外科手术课件28大隐静脉(SV)的获取要点大隐静脉(SV)的获取要点29大隐静脉(SV)的获取要点大隐静脉(SV)的获取要点30大隐静脉(SV)与冠状动脉端侧吻合的要点大隐静脉(SV)与冠状动脉端侧吻合的要点31大隐静脉(SV)与主动脉吻合的要点大隐静脉(SV)与主动脉吻合的要点32大隐静脉(SV)与冠状动脉侧侧吻合的要点大隐静脉(SV)与冠状动脉侧侧吻合的要点33大隐静脉(SV)与冠状动脉吻合的方向大隐静脉(SV)与冠状动脉吻合的方向34桥血管的选择

二、乳内动脉(IMA)优点：冠脉口径相似（２－３毫米）动脉能随血流需要自身调节直径10年通畅率90﹪

缺点：长度限制增加切口感染（取双侧IMA及糖尿病患者）

增加术后出血的可能桥血管的选择二、乳内动脉(IMA)35冠心病外科手术课件36冠心病外科手术课件37冠心病外科手术课件38冠心病外科手术课件39冠心病外科手术课件40桥血管的选择三、桡动脉(RA)1971年Carpentier首先采用，有易痉挛及早期有30﹪的堵塞率而弃用80年代末发现采用无创剥取技术及钙离子拮抗剂可以解决痉挛问题,RA的使用在90年代再此兴起优点：长度口径足够，少见血管硬化，5年通畅率﹥80﹪，优于SV，稍逊于IMA缺点：来源有限，通常取非优势侧桥血管的选择三、桡动脉(RA)41冠心病外科手术课件42冠心病外科手术课件43桥血管的选择其他桥血管材料胃网膜右动脉腹壁下动脉小隐静脉人造血管桥血管的选择其他桥血管材料44体外循环冠状动脉旁路移植术优点：1.已有近40年的历史，技术成熟

2.临床疗效确切，一类病人疗效优于介入和药物治疗3.手术死亡率１－３﹪

4.疗效判断的金标准

5.可以同期行心内手术体外循环冠状动脉旁路移植术优点：1.已有近40年的历史，技术45On-PumpCABG手术缺点：1对正常生理干扰较大2体外循环并发症3对一些体外循环风险较大的病人属相对禁忌On-PumpCABG手术缺点：46On-PumpCABG手术顺序麻醉气管插管胸骨正中切口升主动脉，心脏，冠脉等探查建立体外循环转流降温（多支搭桥25℃，单支28℃）阻断升主动脉左心减压心肌保护液（顺灌或逆灌，晶体或含血）每完成一个远端吻合口或每隔30分复灌On-PumpCABG手术顺序麻醉气管插管胸骨正中切口47On-PumpCABG手术顺序先行静脉桥的远端吻合口（7-0prolene）再行动脉桥吻合口（7-0,8-0prolene）远端吻合口完成--复温--开放主动脉阻断钳---心脏自动或电击复跳（空搏状态）升主动脉前壁无损伤侧壁钳钳夹--切除外膜打孔---完成静脉桥近端吻合（6-0,5-0prolene)----血管排气开放On-PumpCABG手术顺序先行静脉桥的远端吻合口（7-048On-PumpCABG手术顺序继续复温及辅助循环心肌收缩有力、血流动力学稳定----停体外循环转流----拔插---肝素中和---仔细止血---置引流管----置临时起搏电极----钢丝固定胸骨---分层关切口On-PumpCABG手术顺序继续复温及辅助循环49冠心病外科手术课件50体外循环冠状动脉旁路移植术手术时特殊情况的处理冠脉显露困难吻合口狭窄或阻塞移植血管失误（反向，过长过短，扭转）主动脉壁钙化内膜撕裂脱离人工心肺机困难吻合口出血体外循环冠状动脉旁路移植术手术时特殊情况的处理51体外循环冠状动脉旁路移植术术后并发症低心排严重心律失常冠状动脉痉挛围术期心肌梗塞移植血管或吻合口出血下肢深静脉血栓形成体外循环冠状动脉旁路移植术术后并发症52体外循环冠状动脉旁路移植术手术结果手术死亡率：１－２﹪影响手术死亡率的原因：左室功能冠脉病变范围有无心梗及并发症冠脉搭桥病人的预后：Kirklin等报告，90﹪以上首次搭桥病人能生存5年以上，10年生存率达80﹪。心绞痛5年缓解率77﹪,10年缓解率50﹪.移植血管的通畅率体外循环冠状动脉旁路移植术手术结果53

谢谢谢谢54冠心病的外科治疗

冠心病的外科治疗55历史第一阶段：采用手术干予机体生理FrancoisFrank:交感神经切除术治疗心绞痛(1916)

Blumgrat:切除甲状腺减低心率治疗心绞痛(1933)历史第一阶段：采用手术干予机体生理56历史第二阶段：着眼于增加侧支循环人工心包粘连

Bech,etal:将胸部肌肉、肺、大网膜缝于心表面(1933～1937)

Roberts:冠状静脉窦动脉化(1943)降主动脉－冠状窦吻合Vineberg胸廓内动脉植入左心室(1945)历史第二阶段：着眼于增加侧支循环57历史第三阶段:直接冠状动脉血运重建1957年Bailey冠脉内膜剥脱1958年Sones选择性冠脉造影1959年Senning,Bubost内膜剥脱＋补片成形1962年FavaloroSVG-CA1964年KolessovIMA-CAonbeatingheart1964年GarrettSVG-LAD1971年FlemmaSequentialanastomosis历史第三阶段:直接冠状动脉血运重建58历史第四个阶段：激光打孔心肌血运重建（TMLR)机理：破坏交感感觉神经制造新的通道：心肌大量的窦状隙一冠状动脉交通网1983年首先用于临床迄今已成为另一种外科治疗缺血性心脏病的手段历史第四个阶段：激光打孔心肌血运重建（TMLR)59历史TMLR对激光器的要求及现状：

高功率短脉冲的激光器完整的周围损伤少的孔道在跳动的心脏上操作避免对心律的影响有10年的临床历史历史TMLR对激光器的要求及现状：60冠心病的流行病学中国潜在的需心脏手术的病人冠心病：296万风湿性瓣膜病223万先天性心脏病180万原发性心肌病及其他160万冠心病的流行病学中国潜在的需心脏手术的病人61易患冠心病的危险因素年龄“三高“性别肥胖易感基因吸烟家族史过量饮酒个人史缺少运动地区（南北，城乡）社会心理因素易患冠心病的危险因素年龄“三高“62冠心病对人类的威胁1990年以来，心血管病是欧美国家头号杀手，其中70﹪死于冠心病，心脏外科手术中冠心病占70-80﹪预计到2030年，冠心病会成为全球疾病负担的第一位中国心血管病死亡人口占总死亡人口的比例由1957年的12.07﹪上升至1985年的44.4﹪，心脏外科手术冠心病仅次于风心和先心，有的医院冠心病手术已占首位，（〉50%），有逐年上升的趋势。冠心病对人类的威胁1990年以来，心血管病是欧美国家头号杀手63国内外冠心病发病率比较与欧美国家比，我国冠心病发病率仍较低，但呈上升趋势死亡率198119922002男性42.4/10万49.2/10万53.2/10万女性30.5/10万32.2/10万37.6/10万国内外冠心病发病率比较与欧美国家比，我国冠心病发病率仍较低，64经济发展与冠心病的关系经济发展初期，冠心病随经济发展而上升。经济成熟期，冠心病发病率趋平或下降。国内冠心病的发病情况亦相似经济发展与冠心病的关系65目前冠心病治疗方法介入治疗球囊扩张支架激光血管成形术斑块旋切术斑块旋磨术目前冠心病治疗方法介入治疗66目前冠心病治疗方法1外科治疗CABGOPCABMIDCABVEDIO-ASSISTEDCABGROBOTICCABGHYBRID目前冠心病治疗方法1外科治疗67目前冠心病治疗方法2激光打孔(TMLR)基因及细胞移植治疗目前冠心病治疗方法268冠心病治疗方法的选择延长病人生命，提高生存质量，降低医疗费用，减少治疗风险介入和外科治疗各自的优势和适应证外科新方法与传统方法之比较冠心病治疗方法的选择69冠心病的外科手术治疗外科治疗的目的解除心肌缺血缓解症状延长生命预防心肌梗塞改善左室功能提高生存质量冠心病的外科手术治疗外科治疗的目的70临床适应证（1）药物治疗无效的不稳定心绞痛药物治疗无效的Ⅲ－Ⅳ级心绞痛心梗后２－４周内出现的心绞痛PTCA失败后出现的急性心肌缺血或血流动力学不稳定临床适应证（1）药物治疗无效的不稳定心绞痛71临床适应证（2）急性进行性心肌梗塞６小时内(包括PTCA或溶栓治疗失败者）缺血性肺水肿心梗后出现并发症临床适应证（2）急性进行性心肌梗塞６小时内(包括PTCA或溶72病理解剖指征左主干狭窄﹥50﹪二支血管病变伴明显的前降支近端病变三支血管病变伴左室功能受损三支血管病变伴左室功能正常，但运动试验阳性可逆性的心肌缺血伴左室功能严重减退可引起猝死的冠脉畸形其他心脏手术伴明显的冠脉狭窄病理解剖指征左主干狭窄﹥50﹪73美国心脏学会指征左主干狭窄﹥50﹪，外科治疗优于内科。（病人存活中位数：外科13.3年内科6.6年）三支病变（以50﹪为“明显狭窄”的界限，病变越靠近近端、症状越重、左室功能越差，外科指征越强）左前降支近端狭窄﹥50﹪，是影响结果的重要因素有左室功能低下者，外科手术效益亦大美国心脏学会指征左主干狭窄﹥50﹪，外科治疗优于内科。74目前外科常规手术指征左主干狭窄﹥50﹪,尤其合并右冠病变或左室功能下降严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明显狭窄（﹥70%）三支病变（﹥70%），伴左室功能受损，症状明显者心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍其他心脏手术伴冠脉狭窄（﹥70%）左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，症状明显者目前外科常规手术指征左主干狭窄﹥50﹪,尤其合并右冠病变或75无症状病人的选择单支或二支（非LM,LAD）病变首选保守治疗三支病变取决于左室功能心肌是否存活无症状病人的选择单支或二支（非LM,LAD）病变首选保守治76急诊手术指证急性心梗６小时之内PTCA出现并发症：夹层，急性缺血，顽固性心绞痛，顽固性心律失常，血压下降等心梗后并发症，内科治疗血流动力学不稳定急诊手术指证急性心梗６小时之内77外科治疗的局限性要有良好较粗大的远端血管要有存活的心肌外科治疗的局限性78外科面临的难题弥漫性血管病变的治疗心梗后心肌坏死的心衰移植血管的堵塞外科面临的难题弥漫性血管病变的治疗79桥血管的选择一、大隐静脉(SV)

优点：取材容易长度足够口径较大易于吻合缺点：易闭塞通畅率１月90﹪１年80﹪10年50-60﹪桥血管的选择一、大隐静脉(SV)80冠心病外科手术课件81冠心病外科手术课件82大隐静脉(SV)的获取要点大隐静脉(SV)的获取要点83大隐静脉(SV)的获取要点大隐静脉(SV)的获取要点84大隐静脉(SV)与冠状动脉端侧吻合的要点大隐静脉(SV)与冠状动脉端侧吻合的要点85大隐静脉(SV)与主动脉吻合的要点大隐静脉(SV)与主动脉吻合的要点86大隐静脉(SV)与冠状动脉侧侧吻合的要点大隐静脉(SV)与冠状动脉侧侧吻合的要点87大隐静脉(SV)与冠状动脉吻合的方向大隐静脉(SV)与冠状动脉吻合的方向88桥血管的选择

二、乳内动脉(IMA)优点：冠脉口径相似（２－３毫米）动脉能随血流需要自身调节直径10年通畅率90﹪

缺点：长度限制增加切口感染（取双侧IMA及糖尿病患者）

增加术后出血的可能桥血管的选择二、乳内动脉(IMA)89冠心病外科手术课件90冠心病外科手术课件91冠心病外科手术课件92冠心病外科手术课件93冠心病外科手术课件94桥血管的选择三、桡动脉(RA)1971年Carpentier首先采用，有易痉挛及早期有30﹪的堵塞率而弃用80年代末发现采用无创剥取技术及钙离子拮抗剂可以解决痉挛问题,RA的使用在90年代再此兴起优点：长度口径足够，少见血管硬化，5年通畅率﹥80﹪，优于SV，稍逊于IMA缺点：来源有限，通常取非优势侧桥血管的选择三、桡动脉(RA)95冠心病外科手术课件96冠心病外科手术课件97桥血管的选择其他桥血管材料胃网膜右动脉腹壁下动脉小隐静脉人造血管桥血管的选择其他桥血管材料98体外循环冠状动脉旁路移植术优点：1.已有近40年的历史，技术成熟

2.临床疗效确切，一类病人疗效优于介入和药物治疗3.手术死亡率１－３﹪

4.疗效判断的金标准

5.可以同期行心内手术体外循环冠状动脉旁路移植术优点：1.已有近40年的历史，技术99On-PumpCABG手术缺点：1对正常生理干扰较大2