危重病人的液体管理(同名884)课件

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白输液的种类●生理盐水●贺斯万汶晶体●全血血及血制品胶体天然胶体人工胶体21晶体液扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉时效短晶体液扩充功能性细胞外液22等张晶体液平衡液(林格氏液)：1880年SydneyRinger首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，AlexisHartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近不引起免疫反应能增加血容量，补充组织间隙的液体缺点：维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险等张晶体液平衡液(林格氏液)：23生理盐水Na150mmol/LCl150mmol/L电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒输入后30分钟内达到平衡1/4留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内血浆增容率25%生理盐水Na150mmol/L24葡萄糖液快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有扩容作用！补充水分补充能量作为溶媒葡萄糖液快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后25高张晶体液3-10%，常用7.5%生理盐水优点：增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时降低脑损伤患者的颅内压增加心肌收缩力、改善微循环缺点：电解质紊乱适应症：各种原因的低血容量状态脑水肿高危患者高张晶体液3-10%，常用7.5%生理盐水26胶体液（分子量＞10000道尔顿）优点：扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少缺点：价高安全性？胶体液（分子量＞10000道尔顿）优点：271980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam

明胶GELATI右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工胶体发展简史1980191519451960明胶右旋糖苷羟乙基淀粉贺斯228常用胶体液组成成分溶液

成分

分子量

取代级

NaCl半衰期

血浆增容率右旋糖酐

多聚糖

4-7万

1541546-12小时

20-50%羟乙基淀粉

淀粉

10-30万

0.3-0.71541543-4小时

80-100%明胶

多肽

3-5万

1541544-6小时

20-50%人血白蛋白

白蛋白

7万

18天18ml/g常用胶体液组成成分溶液成分分子量取代级29右旋糖酐根据分子量大小分类：小分子（MV＜10000D）低分子（MV20000-40000）中分子（MV60000-80000）扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；不良反应：肾损害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬细胞功能过敏右旋糖酐根据分子量大小分类：30羟乙基淀粉依据分子量分类：低分子（MW＜100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW＞300000）依据取代级划分为：低取代级SD0.3-0.5中取代级SD0.5-0.6高取代级大于0.7代谢：经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用扩容作用与分子量相关

影响代谢的因素：取代级C2/C6羟乙基淀粉依据分子量分类：31不良反应：不良反应：32危重病人的液体管理(同名884)课件33羟乙基淀粉分子结构示意图羟乙基淀粉分子结构示意图34危重病人的液体管理(同名884)课件35明胶制剂（Gelatins）是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质药代学特点：对凝血机制无影响其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似过敏反应发生率较高明胶制剂（Gelatins）是一种蛋白质，由动物胶原水解后提36人血白蛋白成分：人血类制品代谢：经溶酶体蛋白酶水解药理作用：增加血浆容量消除组织水肿营养？缺点：过敏反应价格高来源困难人血白蛋白成分：37液体种类的选择不同类型液体的功效等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，但其扩容和维持血管内容量的效果有限；高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体补充；胶体液对维持血管内容量具有重要意义葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态液体种类的选择不同类型液体的功效38高渗液与等渗液高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次高渗液与等渗液高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可39平衡液与非平衡液大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低大量补液时，应选择平衡液平衡液与非平衡液大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致40液体选择复苏时胶体或晶体液哪种更优尚无定论，但如果血流动力学不稳定的患者，胶体液的扩容效果更好液体复苏时，不同种类液体的剂量、顺序没有特别推荐，需根据具体情况应用胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功能有影响，血肌酐高于正常2倍时（非肾前性），不建议使用白蛋白不适用于有明显毛细血管渗漏综合症的情况液体选择复苏时胶体或晶体液哪种更优尚无定论，但如果血流动力学41危重病人的液体管理(同名884)课件42危重病人的液体管理(同名884)课件43危重病人的液体管理(同名884)课件44（四）如何进行液体管理系统评估方案制定全程监测随时调整（四）如何进行液体管理系统评估45系统评估评估内容容量——是否存在容量不足或负荷过重；循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸——氧和状态、肺功能；血液——血液氧输送能力；组织灌注——有无灌注不足；器官功能——有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估系统评估评估内容46评估和监测指标传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论评估和监测指标传统指标47失血性休克评估指标失血量(ml)脉搏(次/分)90～100<500100～120500～1000>120>1000

收缩压(mmHg)>80<50060～80500～1000<60>1000

红细胞比积>0.3<1000<0.3>1000

中心静脉压(CMH2O)<5>1000失血性休克评估指标48以血浆丢失为主的失液量估算以水盐丢失为主的失液量估算失液量%=100{1-[Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)]}Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积。失液量%=100[1-(Pr1/Pr2)]，Pr1与Pr2分别为正常与实测血清蛋白浓度。急性失液的评估以血浆丢失为主的失液量估算以水盐丢失为主的失液量%=100{49毛细血管渗漏综合症评估突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆渗出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢移除，从而造成持续水肿特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿明显，且不能通过控制入量或强制性利尿得到缓解，甚至适得其反，导致组织灌注不足毛细血管渗漏综合症评估突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆渗50方案制定原则：依据评估的结果确定治疗目标有针对性的确定液体量、种类、速度、次序监测个体化方案方案制定原则：51方案制定液体复苏快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为指标方案制定液体复苏52方案制定创伤性休克液体复苏上世纪六七十年代，Shires等的研究结果认为，创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速大量补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应达到丢失液量的3倍，在重症休克时甚至可以达到8倍方案制定创伤性休克液体复苏53方案制定充分复苏与限制性复苏

1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念方案制定充分复苏与限制性复苏54方案制定限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg，MAP50-60mmHg），直至彻底止血方案制定限制性液体复苏55方案制定限制性液体复苏的原则“限制性”和“延迟”都是相对的组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤低灌注的时间不超过“治疗时间窗”方案制定限制性液体复苏的原则56方案制定何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？出血未控制的失血性休克非颅脑的创伤合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏老年和原有高血压的患者需谨慎关键是迅速止血和消除病因！方案制定何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？57时机——延迟还是及时？创伤性休克院前阶段大量补液是否有益，缺乏证据支持贯通伤延迟液体复苏的预后较好钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据不足

时机——延迟还是及时？创伤性休克院前阶段大量补液是否有益，缺58低血容量休克液体复苏低血容量休克液体复苏59感染性休克早期液体复苏1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。2、复苏的头6个小时要达到以下目标：

CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。

3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积≥30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20μg/kg/min感染性休克早期液体复苏60液体复苏方案制定目标导向治疗（GDTTherapy）目的：优化输液量确保组织灌注偏振光谱成像—微循环像液体复苏方案制定目标导向治疗（GDTTherapy）偏振光61器官灌注监测心、脑、肾、肝、微循环……

传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标氧供、氧输送，组织氧，碱缺失（BE），血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论器官灌注监测心、脑、肾、肝、微循环……

传统指标62感染性休克液体复苏GDTTherapy1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。2、复苏的头6个小时要达到以下目标：

CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。

3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积≥30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20μg/kg/min感染性休克液体复苏GDTTherapy63目标导向治疗的方法（GDTTherapy）监测相关的容量指标（CVP、PAWP、GEDV、PPV、SVV）确立个体化的目标值通过液体治疗快速达到目标持续的治疗以维持目标同时进行病因治疗观察治疗效果目标导向治疗的方法（GDTTherapy）64Tabelle8PostoperativeKomplikationenassoziiertmiteinerübermäßigenperioperativenFlüssigkeitsgabe.Ischemie↑,Arrhythmia↑Myocardialinsufficiency↑[24,120]PLung-function↓[121,134]PEdema↑[3]RFunction↓[11]UInterstitialfluid↑[22,129,135]T,PBowelmovement↑[24,134]PAnastomoticleakage?

[24,89]P,RIleus?

[91]PBodyweight↑[5,24]P(10-20%oder3-6lgofpre-op.KG)Woundhealing↓[24]PICU-stay↑[23]RHospitalstay↑[83,134}PMortality↑[5]PP:Prospektive,teilweiseverblindete,klinischeStudie.R:RetrospektiveklinischeStudie.T:tierexperimentelleStudie.U:Uebersichtsarbeit.GIT:Gastro-Intestinal-Trakt.KG:Körpergewicht.↑:erhöht.↓:vermindert.?:

keinegesichertenDaten.液体补充并非越多越好Tabelle8Ischemie↑,Arrhythmi65毛细血管渗漏毛细血管渗漏66危重病人的液体管理(同名884)课件67如何保持液体平衡？

当持续存在的或复发的低血容量或心动过速或少尿，关于输注液体是否有益的问题就会再现。ICU医师应该评估输注液体危害性的可能性。对于大多数患者，危害性是轻微的，快速大量的输注液体与预后是密切相关的。而对于另外一些病人，危害是显而易见的，肺水肿，脑水肿腹腔室间隔综合症，急性右心衰及少尿都是其潜在的危险。尤其是当这些情况本来就已经存在时，临床医生就很难做出判断。

DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263如何保持液体平衡？当持续存在的或复发的低血容量或心动过68液体平衡目的：在达到复苏目标且能稳定的情况下，补充量应根据机体的代谢需要，总体上保持平衡方法：普通情况下35mL/kg/day非显性失水=700mL/day体温每增加1°增加2-4ml/kg/day，每天补液量=非显性失水+尿量

精确管理需要准确容量监测液体平衡目的：在达到复苏目标且能稳定的情况下，补充量应根据机69容量监测的现状心脏前负荷：VEDV(心室舒张末容积

)容量监测：TEE(经食管超声心动图)

，CT，核素扫描，PICCO临床表现:血压、心率、尿量、皮肤粘膜等压力监测：漂浮导管(CVP/PAWP)容量监测的现状心脏前负荷：VEDV(心室舒张末容积)70压力指标APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV容量指标ITBVEVLWGEDVRVEDVLVEDA……流量指标COCISVSVV……容量监测的现状压力

≠容量，前负荷的量化值是LVEDV（左室舒张末的容积），是容量值而非压力值。压力指标容量指标流量指标容量监测的现状压力≠容量，前负荷的71判断容量常用的临床容量指标全心舒张末期容积(GEDV)胸腔内血管容量(ITBV)血管外肺水(EVLW)搏出量变异率(SVV)判断容量常用的临床容量指标全心舒张末期容积(GEDV)72关于CVP影响CVP的因素血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性关于CVP影响CVP的因素73根据CVP判断容量状态低CVP低血容量血管扩张补液高CVP血管收缩肺动脉高压右心功能衰竭如COPD胸腔内压升高补液?根据CVP判断容量状态低CVP高CVP74CVP不能预测扩容反应

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147CVP不能预测扩容反应Lichtwarck-Aschoff75容量负荷试验为一较古老的方法，是近年讨论最多的容量判断方法之一，也是临床最常用的评价容量反应性方法。应用有必要改善灌注指标怀疑存在低血容量时短时间内快速输液观察预定指标的反应如果容量负荷试验证明存在低血容量，增加输液的速度!!!容量负荷试验为一较古老的方法，是近年讨论最多的容量判断76容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量Vincen77容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVP每10分钟测定78容量负荷试验–判断标准WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7rule容量负荷试验–判断标准WeilMH,Henning79被动抬腿实验PLR）

被动抬腿实验由于没有过多的副作用而在很多研究中被广泛应用，最大的一个研究是包括74个接受机械通气的患者，一些患者有自主呼吸，另一些没有，如果PLR使主动脉血流速增加大于10%，表明具有扩容潜力，在没有自主呼吸的患者，如果心律是规则的，则PPV大于12%表明有扩容潜力，但如果有自主呼吸，PPV的特异性只有46%。但是由于PLR需要测量心输出量，需要应用到多普勒技术而不能被广泛应用。

Monnet,X,Rienzo,M,Osman,D,etalCritCareMed,2006;34;1402-1407Maizel,J,Airapetian,N,Lorne,E,etalIntensiveCareMed2007;Lamia,B,Ochagavia,A,Monnet,X,etalIntensiveCareMed2007

Lafanechere,A,Pene,F,Goulenok,C,etal.CritCare2006;10,R132被动抬腿实验PLR）被动抬腿实验由于没有803次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt

＝两种技术

经热稀释方法得到的非连续性参数

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指数PVPI*

心功能指数CFI

全心射血分数GEF

动脉轮廓分析法得到的连续性参数

连续心输出量PCCO

动脉压AP

心率HR

每搏量SV

每搏量变异SVV

脉压变异PPV

系统血管阻力SVR

左心室收缩力指数dPmx*血液动力学和容量进行监护管理对心肺功能进行评价＋两部分参数PiCCO3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉81PiCCO前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实ITBV(胸腔内血容积)和GEDV(全心舒张末期容积)不但优于CVP及PAWP,也优于RVEDV(右室舒张末期容积

)

ITBV和GEDV最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误,因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数(GEF),在一定程度上反映了心肌收缩功能GEF=4xSV/GEDVPiCCO前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,82SVV和PPV预测容量负荷反应SV、SP和PP的变异程度越大，表明有效血容量不足就越明显，给予容量负荷后心排出量(CO)就会增加。因而SPV、SVV和PPV具有预测心脏对容量负荷反应的能力，反映了循环系统对液体负荷的敏感性SVV和PPV预测容量负荷反应SV、SP和PP的变异程度越大83由于PPV和SVV作为动态监测指标的简单正确及可行性，在危重患者的液体管理中是一种理想的办法。而超声心动在心室功能的评价及液体应答方面是对其有益的补充。然而没有哪一个临床参数可以被孤立的评价，每一个数据都应该在临床病人的背景之下被解释，如结合病人的胸片，氧合指数，尿量，肾功能及液体出入量。PaulE.Marik,MD,FCCM,FCCP.JIntensiveCareMed.2009Sep-Oct;24(5):329-37PPV和SVV由于PPV和SVV作为动态监测指标的简单正确及可行性，84全心舒张末期血容量（GEDV）巨大主动脉瘤会造成数值偏高左向右分流时，无法进行测量数值偏大，当血管内容量严重不足时血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的时候，数据偏大左向右分流时，无法进行测量每博量变异（SVV）只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg)，并且没有心率失常脉搏轮廓分析所得参数当病人使用IABP时皆不可测得严重心率不齐哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？全心舒张末期血容量（GEDV）哪些情况会造成PiCCO参数准85容量监测总结目前压力指标反映容量变化有局限性压力指标需要慎重对待，动态评价容量指标可以较好反映机体前负荷及肺水肿状态GEDV、SVV、ITBV和RVEDV比充盈压能更好地反映前负荷，CVP和PAOP不能识别容量状态呼吁更多的研究及监测手段容量监测总结目前压力指标反映容量变化有局限性86全程监测为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反应动态监测，随时调整补液方案治疗再评估调整治疗评估全程监测为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反应动态监测，87复苏有效的指标心率：100-120bpm尿量：儿童=1.0ml/kg/hr成人=0.5ml/kg/hr血乳酸：下降碱基缺失：改善压力指标、容量指标变化血压不是敏感指标！全程监测复苏有效的指标全程监测88总结1、机体是复杂的，正确液体管理的基础是对疾病和干预手段的充分了解2、所谓液体管理就是对输液的总量、种类、速度的调整3、所有监测指标都有干扰的因素，因而需要综合的评估和判断，并密切观察治疗反应4、标准是人为制定的，宏观和原则性的，由于病情的复杂性和不确定性，通常只能依靠医生自己做出判断5、医生的职责就是透过纷乱的表象，寻找到最佳方案总结1、机体是复杂的，正确液体管理的基础是对疾病和干预手段的89

ICU是临床研究最好的基地，有很多需要动态监测的技术和方法，有更深入的病理生理学层面可以探究。从临床发现问题，提到基础医学水平去研究，再回到临床求证，这是每位医学科技工作者应树立的科学信念。

----陈德昌ICU是临床研究最好的基地，有很多需要动态监90谢谢倾听！谢谢倾听！91危重病人的液体管理ICU杨根危重病人的液体管理ICU杨根92ICU对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这一重要的临床抉择目前被称为“arealchallenge.”DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263ICU对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的情节，当给予93什么是液体管理？对静脉、非静脉途径输入液体的总量、种类、速度的管理。什么是液体管理？对静脉、非静脉途径输入液体的总量、种类、速度94液体管理的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量给药通路液体管理的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量95危重病人的特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！危重病人的特点器官功能障碍96（一）体液容量、分布及生理作用体液容量男性：60%BW(>60岁，50％BW）女性：55％BW（＞60岁，45.5%BW）新生儿：80％BW婴幼儿：70％BW1~2岁：65％BW（一）体液容量、分布及生理作用体液容量97体液的分布(70kg)体内液42L体总量BW×0.6细胞内液体28L（ICF）BW×0.4细胞外液体14L（ECF）BW×0.2细胞间液10.5LBW×0.15血管内液体3.5LBW×0.05体液的分布(70kg)体内液42L细胞内液体98正常血容量体重：70kg血容量：5000ml红细胞比容45%红细胞2300ml血浆2700ml正常血容量体重：99决定液体分布的因素晶体渗透压——小分子物质构成正常体液渗透压为290-310mOsm/L；细胞内外主要晶体（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透过细胞膜；水分子、Glu、尿素可以自由通过；细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡；决定细胞内外液体分布的关键因素是晶体渗透压；决定液体分布的因素晶体渗透压——小分子物质构成100决定液体分布的因素胶体渗透压——大分子物质（＞10000道尔顿）晶体物质可以自由通过血管内皮间隙；胶体物质不能通过血管内皮间隙；血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/Lvs0.3mOsm/L）胶体渗透压阻止血管内液向组织转移决定液体分布的因素胶体渗透压——大分子物质（＞10000道尔101决定液体分布的因素静水压液体对周围组织的压力；心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25mm’Hgvs5mmHg）；静水压促进血管内液体向组织转移血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水压的共同作用Starling公式：Jv∞〔（Pc－

Pi）－σ（πc－πi）〕决定液体分布的因素静水压102体液的生理功能1、结合水：生命物质的组成成分2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性3、构成内环境：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境4、运输：维系能量和新陈代谢5、调节体温：血液的流动性和水的高导热系数6、保护作用：吸收能量体液的生理功能1、结合水：生命物质的组成成分103正常成人每日体液的平衡表摄入水排出水△饮水△显性：尿1.5L/d△食物粪0.1L/d△“内生水”(300ml/d)△非显性：皮肤0.5L/d

气道

0.3L/d基本2.0~2.5L/d2.4L/d体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d正常成人每日体液的平衡表摄入水104不同状态下每日失水量（ml)正常活动正常体温正常活动体温升高长时大运动量活动尿量