大量输血指导方案推荐稿课件

大量输血指导方案

（推荐稿）

2012年单位科室姓名联系方式大量输血指导方案

（推荐稿）2012年单位科室姓名1大量输血指导方案推荐稿课件2大量输血指导方案内容前言大量输血定义大量输血术前准备与评估实验室检查血液成分治疗大量输血不良事件及风险其他附表说明大量输血指导方案内容前言3一.前言：本方案推荐应用范围外科围手术期大量输血、外科创伤大量输血、心脏外科大量输血、产科大量输血。本方案排除内科疾病导致的出血，包括血液性疾病导致的凝血障碍、肝功能衰竭及其他内科疾病的出血治疗。一.前言：本方案推荐应用范围外科围手术期大量输血、外科创伤大4二.大量输血：1、定义大量输血（调研结果）：是指成人患者在<24小时输注红细胞悬液≥18U；或<24小时输注红细胞悬液≥0.3U/kg（体重）。大量输血：是指在24小时内输血量大于或等于患者血容量，正常成人血容量约占体重的7%（儿童约占体重的8-9%）；二.大量输血：1、定义大量输血（调研结果）：是指成人患者在5①通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和氧供；②阻止出血（通过治疗外伤或产科原发病）；③科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率。2、大量输血治疗目标①通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和氧供；2、大量输血63、大量输血风险（并发症）①凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血；（凝血）②酸碱代谢紊乱；（内环境）③低体温；④输血相关性急性肺损伤；（心肺）⑤输血相关性循环超负荷；（心肺）⑥低钙血症、高钾血症；（内环境）⑦其他：过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应和输错血等。3、大量输血风险（并发症）①凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血；7三.大量输血的准备与评估1.医院相关部门紧急情况下的有效沟通与准备：①医院应建立紧急状态下大量输血应急会诊处置预案；②临床手术科室或急诊科医师通知输血科工作人员准备足够的血液成分；③临床科室医师尽早通知检验科工作人员作相应的血液检测并实时监测。2.患者术前输血准备与评估：①重大手术、估计术中会大量失血的手术；②临床医生详细复习患者的医疗记录；③输血科术前准备充足的血液成分；④输血科或麻醉科术前作好自体血回收准备。三.大量输血的准备与评估1.医院相关部门紧急情况下的有效沟通8四、实验室检查1、血液标本：身份识别、统一标识。2、检测项目：①输血科：ABO血型鉴定、Rh（D）定型、抗体筛查、交叉配血，TEG。②检验科：血常规（RBC、Hct、Plts）,常规血凝实验（PT、APTT、INR、TT、Fib）,血生化、血气，必要时检测FDP、D–dimer。四、实验室检查1、血液标本：身份识别、统一标识。9四、实验室检查③血栓弹力图（TEG）：能全面准确反映凝血因子、Plt和Fib等凝血组分的数量和功能状态，自动提供凝血状态分析结果，指导血液成分治疗。TEG近来已被有关的国际方案优先推荐。④临床医生术中出血评估：随时评估术野出血、渗血情况，预测或确定是否存在凝血障碍，评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等。临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关重要。四、实验室检查③血栓弹力图（TEG）：能全面准确反映凝血因103、实验检测频率①成人连续输注红细胞悬液≥15～18U，或输注红细胞悬液≥0.3U/kg体重时，应立即检测Plt；②当输血量≥1～1.5倍的患者血容量时，应每隔1～2h检测1次患者的血常规、常规血凝及血气相关项目，以准确反映患者体内血凝及内环境状态；四.实验室检查3、实验检测频率四.实验室检查113、实验检测频率③手术过程中，当输液输血量达到患者1个血容量时，应检测1次患者的血常规、血凝指标，特别注意Plt、Fib水平的变化;④体外循环手术中抗凝干预与中和肝素后均应检测患者的凝血指标;⑤TEG能更迅速地检测患者的凝血情况和Plt。3、实验检测频率③手术过程中，当输液输血量达到患者1个血容12五.治疗：1、血容量恢复①维持组织灌注与氧供：是大量失血后抢救的第一要务，防止发生因血容量不足而进一步导致的致命性的多器官衰竭。液体复苏时推荐建立快速有效的静脉通路。②急性失血初期输液：选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为2(或3):1；晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。五.治疗：1、血容量恢复①维持组织灌注与氧供：是大量失血后抢13③控制出血：在出血性休克患者的治疗中尤为重要，在出血控制之前进行控制血压复苏（血压保持在80~100mmHg或（MAP）>65mmHg），限制过度的晶体液输入，因为出血不止的患者输入过多的晶体液会进一步增加出血和患者的死亡率。④保持体温：低体温增加了器官衰竭和凝血障碍的风险性，因此患者复苏的同时注意患者保温及液体血液加温后输入。1、血容量恢复③控制出血：在出血性休克患者的治疗中尤为重要，在出血控制之前142、血液成分治疗创伤患者接受大量输血，早期高比例的FFP、血小板输注已经显示可以提高患者的生存率，且降低RBC的输注量。激进的成分输血比例甚至达到RBCs：FFP：platelets为1:1:1，并且在患者大量失血时尽早给予，无需等待实验室检查和输入超过人体一个血容量时再输注血浆和血小板。2、血液成分治疗创伤患者接受大量输血，早期高比例的FFP、血15大量输血提供的血液制品为：红细胞悬液（RBCs）、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板悬液和凝血因子悬液（纤维蛋白原制剂、冷沉淀、rFⅦ）和辅助药物。输血器的使用，至少应在红细胞输注12小时内更换输血器及输血小板之前更换（血小板输注采用新的输血器）。2、血液成分治疗大量输血提供的血液制品为：红细胞悬液（RBCs）、新鲜冰冻血16悬浮红细胞（pRBC）□1）作用：红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，但它不用于扩容。红细胞也可以通过血小板边缘化促成止血，因此大失血时红细胞及时输注至关重要。悬浮红细胞（pRBC）□1）作用：红细胞的主要功能是运氧到172）输注时机：患者失血量达到自身血容量的30%～40%时考虑输注红细胞悬液，失血量＞40%血容量时应立即输注，否则生命受到威胁。血红蛋白(Hb)＞100g/L时不考虑输注，Hb＜70g/L时应考虑输注，Hb为(70～100)g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注。我们的实验数据表明，大量输血时，Hb基本维持在70g/L左右，Hct在0.28-0.3左右。

悬浮红细胞（pRBC）2）输注时机：悬浮红细胞（pRBC）183）输注量：大量输血时，对心肺功能良好者，Hb维持在80g/L-100g/L或Hct维持在0.28-0.3即可。4）实验室检测：

血红蛋白与红细胞压积应频繁测定，Hb与Hct应每1～2h检测1次，但是在紧急状态红细胞血红蛋白水平是难以反应失血状态的。通常情况下失血常常估计不足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血。

悬浮红细胞（pRBC）3）输注量：悬浮红细胞（pRBC）19新鲜冰冻血浆（FFP）1）作用：

补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者。新鲜冰冻血浆（FFP）1）作用：20新鲜冰冻血浆（FFP）2）应用时机：大量输血时，为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4U后，应加输FFP，并且FFP与红细胞悬液比例为1∶1(或2)(1UFFP为100ml)；严重创伤患者，当输注的红细胞悬液量＞3～5U时，应尽早应用FFP。（且RBCs:FFP比值为1：1;输注RBCs10u以后，RBCs:FFP比值为1.5:1；24小时内，输注红细胞总量：血浆总量为1:1~2:1）。新鲜冰冻血浆（FFP）2）应用时机：213）血浆的用量：美国麻醉学会血液成分治疗推荐FFP用量为10-15ml/Kg。我们的数据显示15-30ml/Kg减少死亡率发生。单独FFP提供足够量，将纠正纤维蛋白原和许多凝血因子的不足，如果纤维蛋白原<1.0g/L，冷沉淀治疗可以考虑。在24～72h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP∶红细胞悬液=1∶1(或2)。新鲜冰冻血浆（FFP）3）血浆的用量：新鲜冰冻血浆（FFP）224）实验室检测：凝血功能的频繁检测至关重要，根据情况1～2h检测1次；大量输血时，凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之一。纤维蛋白原首先降低，临界点是1.0g/L大约失血150%。接着其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%。当APTT和PT延长至正常值1.5倍时增加了临床凝血障碍的风险。国内大量输血现状调研：传统凝血试验指标PT/INR和APTT变化不明显。新鲜冰冻血浆（FFP）4）实验室检测：新鲜冰冻血浆（FFP）235）TEG：

血栓弹力图与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比能提供更好的床边评估凝血状态，因此TEG的应用已被最近的国际方案优先推荐。新鲜冰冻血浆（FFP）5）TEG：新鲜冰冻血浆（FFP）24血小板悬液（PCs）1）作用：止血。2）应用时机：①预防性的血小板输注：共识：急性出血患者须Plt≥50×109/L。Plt＜50×109/L时，预计输液或输注红细胞悬液量已达患者2倍的血容量，但存在明显的个体差异，有些患者Plt为75×109/L时即出现明显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断(如中枢神经损伤建议维持在Plt＞100×109/L)。血小板悬液（PCs）1）作用：止血。25血小板悬液（PCs）2）应用时机：②治疗性的血小板输注：活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者，通常将Plt=75×109/L视作安全阈值，当Plt＜75×109/L时，如继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，Plt＜50×109/L时，必须输注血小板。大量输血，输注红细胞悬液＞18U应输注血小板悬液以维持Plt≥75×109/L(未获得实验室数据情况下)血小板悬液（PCs）2）应用时机：263）用量：（现代止血复苏程序，它着眼于）早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量。目前推荐使用RBCs:FFP:Plt的比例为1:1:1（红细胞悬液为200ml全血制备，1u血浆为100ml，1u手工分浓缩血小板悬液为200ml全血制备，1袋机采血小板悬液按10U血小板治疗量，容积为200～250ml)。血小板悬液（PCs）3）用量：血小板悬液（PCs）274）实验室检测：

血小板稀释性减少为大量输血导致凝血功能障碍的主要原因，频繁检测血常规血小板数值（每1～2h应检测1次Plt），同时要求（请求）血液中心能提供足量的血小板以达到有效的数量。血小板悬液（PCs）4）实验室检测：血小板悬液（PCs）28冷沉淀(Cryoprecipitate)

重组活化VII因子（rFVIIa）1）主要作用：纠正纤维蛋白原和Ⅷ因子缺乏、治疗严重出血。2）应用时机：①DIC且Fib＜(0.8～1)g/L者、大量输血发生DIC患者；②先天Fib缺乏出血者；③血友病A及血管性血友病(vonWillebrand)出血的患者。3）用量：冷沉淀1U含Fib150～250mg及FⅧ80～100U，可根据患者的实验室指标补充。冷沉淀(Cryoprecipitate)

重组活化VII因子293、辅助药物抗纤维蛋白溶解药:氨甲环酸和抑肽酶已应用到大量输血时抗纤溶过程。3、辅助药物抗纤维蛋白溶解药:30红细胞止血功能研究（TEG、涂片，流式细胞）悬浮红细胞冷藏保存血小板功能损伤其他红细胞止血功能研究（TEG、涂片，流式细胞）其他六、大量输血的操作见表六、大量输血的操作见表32大量输血指导方案推荐稿课件33大量输血指导方案推荐稿课件34大量输血指导方案推荐稿课件35大量输血指导方案推荐稿课件36大量输血指导方案推荐稿课件37大量输血指导方案推荐稿课件38输注5000ml红细胞悬液风险1）红细胞携氧能力增加，释氧能力降低→组织细胞缺氧，加重代谢紊乱；2）红细胞变形能力降低，通过毛细血管能力降低，组织灌注及氧供下降；3）对严重肾功能障碍者，大量输注库存血可引起血K+升高，然而，临床实际多见出现血K+降低；4）组织缺氧、输注pH下降的库存血，加重酸中毒；输注5000ml红细胞悬液风险1）红细胞携氧能力增加，释39输注5000ml红细胞悬液风险5）大量抗凝剂输入患者体内，导致血钙降低，阻止凝血过程，毛细血管收缩力降低，进一步加重岀血风险；6）大量红细胞悬液及其他液体输入患者体内，导致其稀释性血小板减少，增加凝血障碍风险；7）库存红细胞中含有少量血浆，凝血因子少量，使凝血障碍风险增加。输注5000ml红细胞悬液风险5）大量抗凝剂输入患者体内40谢谢谢谢41历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用42大量输血指导方案推荐稿课件43大量输血指导方案推荐稿课件44大量输血指导方案推荐稿课件45[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路交通运输开平46

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路3．发展修筑权救亡图存京张铁路47

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处48三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会492．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩2．电讯台湾出行方式多姿多彩50[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘51依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。52[串点成面·握全局][串点成面·握全局]53大量输血指导方案推荐稿课件54

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响552．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2．特点561．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成57解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动58二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响592．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽60大量输血指导方案推荐稿课件61[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人62[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居63[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是642.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国2.右图是1909年《民呼日报》上登载的65解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的66大量输血指导方案推荐稿课件67[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[典题例析][例2](2010·福建高考)上海是近68[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地694．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()70大量输血指导方案推荐稿课件71关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为

机械动力牵引的新式交通工具，火车、

汽车、电车、轮船、飞机先后出现。(2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进

的电讯工具，有线电报、电话、无线电

报先后发明。(3)近代以来，交通、通讯工具的进步，推

动了经济与社会的发展。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应图说历72关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)1911年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命爆发，随后建立了中华民国，颁布了《中华民国临时约法》；辛亥革命是中国近代化进程的里程碑。(2)1924年国民党“一大”召开，标志着第

一次国共

合作正式实现，国民大革命兴起。(3)1926年国民革命军出师北伐，连克武昌、九江，直捣南京、上海，取得巨大成功。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说73大量输血指导方案

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2012年单位科室姓名联系方式大量输血指导方案

（推荐稿）2012年单位科室姓名74大量输血指导方案推荐稿课件75大量输血指导方案内容前言大量输血定义大量输血术前准备与评估实验室检查血液成分治疗大量输血不良事件及风险其他附表说明大量输血指导方案内容前言76一.前言：本方案推荐应用范围外科围手术期大量输血、外科创伤大量输血、心脏外科大量输血、产科大量输血。本方案排除内科疾病导致的出血，包括血液性疾病导致的凝血障碍、肝功能衰竭及其他内科疾病的出血治疗。一.前言：本方案推荐应用范围外科围手术期大量输血、外科创伤大77二.大量输血：1、定义大量输血（调研结果）：是指成人患者在<24小时输注红细胞悬液≥18U；或<24小时输注红细胞悬液≥0.3U/kg（体重）。大量输血：是指在24小时内输血量大于或等于患者血容量，正常成人血容量约占体重的7%（儿童约占体重的8-9%）；二.大量输血：1、定义大量输血（调研结果）：是指成人患者在78①通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和氧供；②阻止出血（通过治疗外伤或产科原发病）；③科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率。2、大量输血治疗目标①通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和氧供；2、大量输血793、大量输血风险（并发症）①凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血；（凝血）②酸碱代谢紊乱；（内环境）③低体温；④输血相关性急性肺损伤；（心肺）⑤输血相关性循环超负荷；（心肺）⑥低钙血症、高钾血症；（内环境）⑦其他：过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应和输错血等。3、大量输血风险（并发症）①凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血；80三.大量输血的准备与评估1.医院相关部门紧急情况下的有效沟通与准备：①医院应建立紧急状态下大量输血应急会诊处置预案；②临床手术科室或急诊科医师通知输血科工作人员准备足够的血液成分；③临床科室医师尽早通知检验科工作人员作相应的血液检测并实时监测。2.患者术前输血准备与评估：①重大手术、估计术中会大量失血的手术；②临床医生详细复习患者的医疗记录；③输血科术前准备充足的血液成分；④输血科或麻醉科术前作好自体血回收准备。三.大量输血的准备与评估1.医院相关部门紧急情况下的有效沟通81四、实验室检查1、血液标本：身份识别、统一标识。2、检测项目：①输血科：ABO血型鉴定、Rh（D）定型、抗体筛查、交叉配血，TEG。②检验科：血常规（RBC、Hct、Plts）,常规血凝实验（PT、APTT、INR、TT、Fib）,血生化、血气，必要时检测FDP、D–dimer。四、实验室检查1、血液标本：身份识别、统一标识。82四、实验室检查③血栓弹力图（TEG）：能全面准确反映凝血因子、Plt和Fib等凝血组分的数量和功能状态，自动提供凝血状态分析结果，指导血液成分治疗。TEG近来已被有关的国际方案优先推荐。④临床医生术中出血评估：随时评估术野出血、渗血情况，预测或确定是否存在凝血障碍，评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等。临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关重要。四、实验室检查③血栓弹力图（TEG）：能全面准确反映凝血因833、实验检测频率①成人连续输注红细胞悬液≥15～18U，或输注红细胞悬液≥0.3U/kg体重时，应立即检测Plt；②当输血量≥1～1.5倍的患者血容量时，应每隔1～2h检测1次患者的血常规、常规血凝及血气相关项目，以准确反映患者体内血凝及内环境状态；四.实验室检查3、实验检测频率四.实验室检查843、实验检测频率③手术过程中，当输液输血量达到患者1个血容量时，应检测1次患者的血常规、血凝指标，特别注意Plt、Fib水平的变化;④体外循环手术中抗凝干预与中和肝素后均应检测患者的凝血指标;⑤TEG能更迅速地检测患者的凝血情况和Plt。3、实验检测频率③手术过程中，当输液输血量达到患者1个血容85五.治疗：1、血容量恢复①维持组织灌注与氧供：是大量失血后抢救的第一要务，防止发生因血容量不足而进一步导致的致命性的多器官衰竭。液体复苏时推荐建立快速有效的静脉通路。②急性失血初期输液：选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为2(或3):1；晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。五.治疗：1、血容量恢复①维持组织灌注与氧供：是大量失血后抢86③控制出血：在出血性休克患者的治疗中尤为重要，在出血控制之前进行控制血压复苏（血压保持在80~100mmHg或（MAP）>65mmHg），限制过度的晶体液输入，因为出血不止的患者输入过多的晶体液会进一步增加出血和患者的死亡率。④保持体温：低体温增加了器官衰竭和凝血障碍的风险性，因此患者复苏的同时注意患者保温及液体血液加温后输入。1、血容量恢复③控制出血：在出血性休克患者的治疗中尤为重要，在出血控制之前872、血液成分治疗创伤患者接受大量输血，早期高比例的FFP、血小板输注已经显示可以提高患者的生存率，且降低RBC的输注量。激进的成分输血比例甚至达到RBCs：FFP：platelets为1:1:1，并且在患者大量失血时尽早给予，无需等待实验室检查和输入超过人体一个血容量时再输注血浆和血小板。2、血液成分治疗创伤患者接受大量输血，早期高比例的FFP、血88大量输血提供的血液制品为：红细胞悬液（RBCs）、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板悬液和凝血因子悬液（纤维蛋白原制剂、冷沉淀、rFⅦ）和辅助药物。输血器的使用，至少应在红细胞输注12小时内更换输血器及输血小板之前更换（血小板输注采用新的输血器）。2、血液成分治疗大量输血提供的血液制品为：红细胞悬液（RBCs）、新鲜冰冻血89悬浮红细胞（pRBC）□1）作用：红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，但它不用于扩容。红细胞也可以通过血小板边缘化促成止血，因此大失血时红细胞及时输注至关重要。悬浮红细胞（pRBC）□1）作用：红细胞的主要功能是运氧到902）输注时机：患者失血量达到自身血容量的30%～40%时考虑输注红细胞悬液，失血量＞40%血容量时应立即输注，否则生命受到威胁。血红蛋白(Hb)＞100g/L时不考虑输注，Hb＜70g/L时应考虑输注，Hb为(70～100)g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注。我们的实验数据表明，大量输血时，Hb基本维持在70g/L左右，Hct在0.28-0.3左右。

悬浮红细胞（pRBC）2）输注时机：悬浮红细胞（pRBC）913）输注量：大量输血时，对心肺功能良好者，Hb维持在80g/L-100g/L或Hct维持在0.28-0.3即可。4）实验室检测：

血红蛋白与红细胞压积应频繁测定，Hb与Hct应每1～2h检测1次，但是在紧急状态红细胞血红蛋白水平是难以反应失血状态的。通常情况下失血常常估计不足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血。

悬浮红细胞（pRBC）3）输注量：悬浮红细胞（pRBC）92新鲜冰冻血浆（FFP）1）作用：

补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者。新鲜冰冻血浆（FFP）1）作用：93新鲜冰冻血浆（FFP）2）应用时机：大量输血时，为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4U后，应加输FFP，并且FFP与红细胞悬液比例为1∶1(或2)(1UFFP为100ml)；严重创伤患者，当输注的红细胞悬液量＞3～5U时，应尽早应用FFP。（且RBCs:FFP比值为1：1;输注RBCs10u以后，RBCs:FFP比值为1.5:1；24小时内，输注红细胞总量：血浆总量为1:1~2:1）。新鲜冰冻血浆（FFP）2）应用时机：943）血浆的用量：美国麻醉学会血液成分治疗推荐FFP用量为10-15ml/Kg。我们的数据显示15-30ml/Kg减少死亡率发生。单独FFP提供足够量，将纠正纤维蛋白原和许多凝血因子的不足，如果纤维蛋白原<1.0g/L，冷沉淀治疗可以考虑。在24～72h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP∶红细胞悬液=1∶1(或2)。新鲜冰冻血浆（FFP）3）血浆的用量：新鲜冰冻血浆（FFP）954）实验室检测：凝血功能的频繁检测至关重要，根据情况1～2h检测1次；大量输血时，凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之一。纤维蛋白原首先降低，临界点是1.0g/L大约失血150%。接着其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%。当APTT和PT延长至正常值1.5倍时增加了临床凝血障碍的风险。国内大量输血现状调研：传统凝血试验指标PT/INR和APTT变化不明显。新鲜冰冻血浆（FFP）4）实验室检测：新鲜冰冻血浆（FFP）965）TEG：

血栓弹力图与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比能提供更好的床边评估凝血状态，因此TEG的应用已被最近的国际方案优先推荐。新鲜冰冻血浆（FFP）5）TEG：新鲜冰冻血浆（FFP）97血小板悬液（PCs）1）作用：止血。2）应用时机：①预防性的血小板输注：共识：急性出血患者须Plt≥50×109/L。Plt＜50×109/L时，预计输液或输注红细胞悬液量已达患者2倍的血容量，但存在明显的个体差异，有些患者Plt为75×109/L时即出现明显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断(如中枢神经损伤建议维持在Plt＞100×109/L)。血小板悬液（PCs）1）作用：止血。98血小板悬液（PCs）2）应用时机：②治疗性的血小板输注：活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者，通常将Plt=75×109/L视作安全阈值，当Plt＜75×109/L时，如继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，Plt＜50×109/L时，必须输注血小板。大量输血，输注红细胞悬液＞18U应输注血小板悬液以维持Plt≥75×109/L(未获得实验室数据情况下)血小板悬液（PCs）2）应用时机：993）用量：（现代止血复苏程序，它着眼于）早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量。目前推荐使用RBCs:FFP:Plt的比例为1:1:1（红细胞悬液为200ml全血制备，1u血浆为100ml，1u手工分浓缩血小板悬液为200ml全血制备，1袋机采血小板悬液按10U血小板治疗量，容积为200～250ml)。血小板悬液（PCs）3）用量：血小板悬液（PCs）1004）实验室检测：

血小板稀释性减少为大量输血导致凝血功能障碍的主要原因，频繁检测血常规血小板数值（每1～2h应检测1次Plt），同时要求（请求）血液中心能提供足量的血小板以达到有效的数量。血小板悬液（PCs）4）实验室检测：血小板悬液（PCs）101冷沉淀(Cryoprecipitate)

重组活化VII因子（rFVIIa）1）主要作用：纠正纤维蛋白原和Ⅷ因子缺乏、治疗严重出血。2）应用时机：①DIC且Fib＜(0.8～1)g/L者、大量输血发生DIC患者；②先天Fib缺乏出血者；③血友病A及血管性血友病(vonWillebrand)出血的患者。3）用量：冷沉淀1U含Fib150～250mg及FⅧ80～100U，可根据患者的实验室指标补充。冷沉淀(Cryoprecipitate)

重组活化VII因子1023、辅助药物抗纤维蛋白溶解药:氨甲环酸和抑肽酶已应用到大量输血时抗纤溶过程。3、辅助药物抗纤维蛋白溶解药:103红细胞止血功能研究（TEG、涂片，流式细胞）悬浮红细胞冷藏保存血小板功能损伤其他红细胞止血功能研究（TEG、涂片，流式细胞）其他六、大量输血的操作见表六、大量输血的操作见表105大量输血指导方案推荐稿课件106大量输血指导方案推荐稿课件107大量输血指导方案推荐稿课件108大量输血指导方案推荐稿课件109大量输血指导方案推荐稿课件110大量输血指导方案推荐稿课件111输注5000ml红细胞悬液风险1）红细胞携氧能力增加，释氧能力降低→组织细胞缺氧，加重代谢紊乱；2）红细胞变形能力降低，通过毛细血管能力降低，组织灌注及氧供下降；3）对严重肾功能障碍者，大量输注库存血可引起血K+升高，然而，临床实际多见出现血K+降低；4）组织缺氧、输注pH下降的库存血，加重酸中毒；输注5000ml红细胞悬液风险1）红细胞携氧能力增加，释112输注5000ml红细胞悬液风险5）大量抗凝剂输入患者体内，导致血钙降低，阻止凝血过程，毛细血管收缩力降低，进一步加重岀血风险；6）大量红细胞悬液及其他液体输入患者体内，导致其稀释性血小板减少，增加凝血障碍风险；7）库存红细胞中含有少量血浆，凝血因子少量，使凝血障碍风险增加。输注5000ml红细胞悬液风险5）大量抗凝剂输入患者体内113谢谢谢谢114历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用115大量输血指导方案推荐稿课件116大量输血指导方案推荐稿课件117大量输血指导方案推荐稿课件118[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路交通运输开平119

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路3．发展修筑权救亡图存京张铁路120

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处121三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会1222．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩2．电讯台湾出行方式多姿多彩123[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘124依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。125[串点成面·握全局][串点成面·握全局]126大量输血指导方案推荐稿课件127

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响1282．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2．特点1291．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成130解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动131二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响1322．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“