儿科学课件小儿贫血

儿科学课件小儿贫血儿科学课件小儿贫血中胚叶造血期胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期造血和血象特点生后造血中胚叶造血期胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期造血和血象特点生后2包括：肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结造血肝脏造血：是胚胎中期主要造血部位；主要产生有核红细胞，少量粒细胞和巨核细胞；第5~8周开始，4~5月达高峰，6个月

后渐退肝脾造血期包括：肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结造血肝脏造血：是胚胎中期主要造血部位；主要产生有核红细胞，少量粒细胞和巨核细胞；第5~8周开始，4~5月达高峰，6个月

后渐退包括：肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结造血肝脾造血期包括：肝脏、脾脏3第8周开始，红系为主，随后粒系也活跃

●第12周后出现淋巴细胞和单核细胞●5个月后红、粒系减退，为终生造淋巴细胞器官脾脏造血淋巴结造血●第11周开始造淋巴细胞●终生造淋巴细胞和浆细胞●短暂的红系造血功能第8周开始，红系为主，随后粒系也活跃脾脏造血淋巴结造血●第4●6~7周开始生成淋巴细胞

来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴干/祖细胞

→胸腺→前T或成熟T淋巴细胞→外周淋巴组织→不同T淋巴细胞亚群●短暂的红系和粒系造血功能胸腺造血●6~7周开始生成淋巴细胞胸腺造血5

胚胎第6周出现骨髓；

胎儿4个月开始造血活动，成为胚胎期主要的造血器官；

生后2~5周成为儿童唯一的造血场所；骨髓造血期胚胎第6周出现骨髓；胎儿4个月开始造血活动，成为胚6造血和血象特点生后造血脴胎期造血造血和血象特点生后造血脴胎期造血7骨髓造血：出生后主要是骨髓造血

婴儿期为红骨髓，代偿潜力小；如需增加造血，可出现髓外造血；

5~7岁黄髓逐渐代替长骨中的红髓；

年长儿、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红髓，黄髓有潜在造血功能；出生后造血骨髓造血：出生后主要是骨髓造血出生后造血8

正常情况下极少骨髓外造血；婴儿期造血需要增加时(如感染、溶血等)，可髓外造血→肝、脾、淋巴结等恢复造血状态；外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞；骨髓外造血出生后造血正常情况下极少骨髓外造血；骨髓外造血出生后造血9造血和血象特点生后造血脴胎期造血造血和血象特点生后造血脴胎期造血10血象特点红细胞(RBC)和血红蛋白(Hb)

RBC(×1012/L)Hb(g/L)备注出生时5.0~7.0150~2206~12小时↑↑血液浓缩

2~3月3.0100生理性贫血

>3月↑↑

12岁后成人水平成人水平血象特点红细胞(RBC)和血红蛋白(Hb)11生理性贫血的原因

红细胞生成减少：生后自主呼吸血氧上升，RBC

需要减少→红细胞生成素减少→骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少；生理性溶血：胎儿红细胞寿命较短；生长发育迅速：血循环量增加；生理性贫血的原因12白细胞数与分类

白细胞数

出生(15~20)×109/L

6~12小时(21~28)×109/L1周12×109/L

婴儿期10×109/L

8岁以后接近成人水平

分类：中性粒细胞和淋巴细胞比例变化白细胞数与分类13

4-6天1-4岁4-6岁7岁后80%060%40%20%时间淋巴中性粒中性粒细胞和淋巴细胞比例变化4-6天1-4岁4-6岁7岁后80%060%40%20%时14血小板数与成人相似

(150~250)×109/L血容量占体重比相对较成人多新生儿10%

儿童8%~10%

成人6%~8%血小板数与成人相似15

血红蛋白比例

HbFHbAHbA2

6月胎儿

0.900.05~0.10

出生时

0.700.30

<0.01

1岁<0.052岁<0.02

成人<0.020.95

0.02~0.03血红蛋白比例16造血和血象特点营养性贫血贫血概述造血和血象特点营养性贫血贫血概述世界卫生组织6月~6岁≥110g/L6~14岁≥120g/L

*血红蛋白正常值中国儿科血液学组新生儿≥145g/L1~4月≥90g/L4~6月≥100g/L

*海拔每升高1000m，Hb上升4%世界卫生组织6月~6岁≥11018

贫血定义

外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常贫血定义外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低19贫血分度

极重度重度中度轻度血红蛋白(g/L)<30<60<90<120*(<60)(<90)(<120)(<145)RBC数<1.0<2.0<3.0<4.0(×1012/L)*括号内为新生儿分度标准贫血分度20贫血分类

病因学分类

红细胞和血红蛋白生成不足红细胞破坏增加(溶血)

红细胞丢失过多贫血分类病因学分类21红细胞和血红蛋白生成不足

▲造血物质(营养)缺乏

缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血(B12、叶酸缺乏)、VitB6缺乏、VitC缺乏蛋白质缺乏、铜缺乏▲骨髓造血功能障碍再生障碍性贫血单纯红细胞再生障碍性贫血▲其它：感染、炎症、肾病、癌症、铅中毒等红细胞和血红蛋白生成不足22红细胞破坏增加

▲

红细胞内在缺陷

●

膜结构异常：遗传性球形红细胞增多症●

酶缺陷：G6PD缺乏、PK缺乏

●

血红蛋白结构或合成障碍地中海贫血、异常血红蛋白病红细胞破坏增加23红细胞外在因素

●

免疫性：新生儿溶血症自身免疫性溶血药物性免疫性溶血

●

非免疫性：感染、理化因素、毒素、脾亢、DIC红细胞外在因素24红细胞丢失过多

▲

急性失血性贫血

▲

慢性失血性贫血牛奶过敏、钩虫、月经过多红细胞丢失过多25*MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)正常80~9428~3232~38大细胞>94>3232~38正细胞80~9428~3232~38单纯小细胞<80<2832~38小细胞低色素<80<28<32MCHC红细胞平均血红蛋白浓度*MCV红细胞平均容积MCH红细胞平均血红蛋白形态分类*MCV(fl)26贫血临床表现与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关一般表现◆皮肤(面、耳轮、手掌等)，粘膜(口唇、脸结膜)苍白为突出表现◆易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大贫血临床表现与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关27非造血系统表现

◆循环、呼吸系统：

呼吸、心率加快，脉速、毛细血管愽动;

重度时心脏扩大，杂音，心衰;◆消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘，偶有舌炎,舌乳头萎缩；◆神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动

◆免疫系统：免疫功能下降，易感染；非造血系统表现28小儿贫血的诊断

病史

◆发病年龄：

出生时产前、产时出血生后48小时内伴黄疸新生儿溶血病婴儿期营养性、遗传性儿童期失血、再障、其他

小儿贫血的诊断29

病程经过和伴随症状

●起病快、病程短：急性溶血或急性出血；

●起病缓慢：营养性贫血、慢性溶血、慢性失血；●伴随症状：黄疸、血红蛋白尿，出血感染，神经症状，骨痛，肿块，肝脾肿大等；病程经过和伴随症状30喂养史：添加辅食，饮食质和量，食物搭配等过去史：感染史(结核、钩虫)

慢性疾病史(肾病、风湿等)

服药史（氯霉素、磺胺等）家族史：遗传性贫血喂养史：添加辅食，饮食质和量，31体格检查

◆

生长发育：发育障碍和特殊面容

◆营养状况

◆

皮肤、粘膜

◆

指甲、毛发

◆

肝、脾淋巴结体格检查32实验室检查

血常规:

血细胞形态(大小、异型、靶形、染色情况)帮助判别贫血原因

RBC和Hb判断有无贫血及程度

WBC和PLT帮助判别贫血原因网织红细胞判断溶血或造血功能骨髓检查：对有些病有诊断价值血红蛋白分析检查：HbF，Hb电泳、包涵体等

实验室检查33◆红细胞脆性：增高（HS）降低（地贫）◆特殊检查

红细胞酶活力测定

抗人球蛋白试验(Coombs)

血清铁代谢的检查：SI，SF，FEP(ZPP)

基因分析◆红细胞脆性：增高（HS）34

小儿贫血的治疗原则

去除病因

一般治疗药物治疗

铁剂—IDA

维生素B12、叶酸—

巨细胞贫血皮质激素自溶、纯红再障联合免疫抑制—

再障小儿贫血的治疗原则去除病因35输红细胞

注意适应症、速度和量一般每次5~10ml/kg

极重度或合并肺炎：5~7ml/kg

造血干细胞移植并发症的治疗输红细胞36造血和血象特点营养性贫血营养性缺铁性贫血营养性巨细胞性贫血贫血概述造血和血象特点营养性贫血营养性缺铁性贫血营养性巨细胞性贫血贫营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏→血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血；

临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征；

婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏→血红蛋白(Hb)合成减少的38铁的代谢人体内铁含量及其分布

◆铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关

新生儿75mg/kg

成人男性50mg/kg女性35mg/kg

铁的代谢人体内铁含量及其分布39分布

血红蛋白约64%，肌红蛋白约3.2%;

铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等)约32%;

微量(<1%)存在于含铁酶和运转铁;分布40铁的来源

食物：血红素(动物性食物):铁吸收率高

含铁高且吸收率达10%~25%；

母乳含铁0.05mg/dl,吸收率49%;

牛乳含铁0.05mg/dl,吸收率4%；非血红素铁(植物性食物):吸收率低

1.7%~7.9%红细胞释放的铁：衰老红细胞释放的铁全部再利用铁的来源41概念

血清铁(serumiron,SI)：与血浆中约1/3转铁蛋白(transferrin,

Tf)结合的铁；未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力

；

概念42

血清总铁结合力(totalironbindingcapacity,TIBC)：

SI+未饱和铁结合力

转铁蛋白饱和度(transferinsatura-tion,TS)：

SI/TIBC血清总铁结合力(totalironbindingca43铁的吸收和运转

◆

吸收部位：十二指肠和空肠上段◆吸收途径：食物铁以Fe2+形式吸收进入细胞的Fe2+氧化成

Fe3+

；

一部分与去铁蛋白(apoferritin)结合→形成铁蛋白(ferritin)→保存在肠粘膜细胞中；

另一部分与肠粘膜胞浆中的载体蛋白→胞外→血液→与血浆中转铁蛋白(trans-ferrin,Tf)结合→随循环铁运到需铁及贮铁组织；铁的吸收和运转44

铁的利用

◆合成血红蛋白

◆合成肌红蛋白

◆与酶（单胺氧化酶等）结合铁的储存未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存◆贮存铁可再利用：

Fe2+→Fe3++Tf→需铁组织

铁的利用45铁的排泄

◆

主要由肠道排出少数经肾、汗腺、表皮细胞排出铁的需要量

◆早产儿：约2mg/（kg·d）◆4月~3岁：约1mg/（kg·d）

◆

各年龄儿总摄入量:<15mg·d铁的排泄46

胎儿期铁代谢特点◆从母体获得(通过胎盘)

孕后期3个月获铁多，约4mg/d◆足月儿从母体获铁可供生后4~5月之需，早产儿从母体获铁少，易发生缺铁◆孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应胎儿期铁代谢特点47婴幼儿期铁代谢特点

◆足月儿早期不缺铁▲从母体获铁多，体内总铁75mg/kg▲“生理性溶血”铁释放▲“生理性贫血”造血减低婴幼儿期铁代谢特点48早产儿:易发生缺铁6月~2岁:缺铁性贫血高峰

▲

4月后从母获铁耗尽

▲

生长发育快、造血活跃，需铁量↑

▲

食物铁不足早产儿:易发生缺铁49儿童期和青春期铁代谢特点较少发生缺铁

▲摄入不足：偏食、食物搭配不合理▲慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等▲青春期：发育快，需铁增加；女性月经过多至铁丢失；儿童期和青春期铁代谢特点较少发生缺铁50病因■先天储铁不足:早产、多胎、胎儿失血、孕母严重缺铁；■铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂

■生长发育过快：病因■先天储铁不足:早产、多胎、胎儿失血、51■铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病；■铁的丢失过多：长期慢性失血，如牛奶过敏、息肉、钩虫等；

■铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病；52

发病机制

缺铁对血液系统的影响缺铁→血红素↓→Hb合成↓→胞内Hb↓→胞浆少、细胞变小→小细胞低色素性贫血

发病机制缺铁对血液系统的影响53▲

铁减少期(irondepletion,ID):储存铁减少，合成Hb的铁未少▲

红细胞生成缺期(irondeficienterythropoiesis,

IDE)：储存铁进

一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少；▲

缺铁性贫血期(irondeficiencyanemia,IDA)：小细胞低色素性贫血，非造血系统症状；

缺铁的病理生理过程分三期：

▲铁减少期(irondepletion,ID):缺铁54缺铁对其他系统的影响◆

影响肌红蛋白合成◆

多种含铁酶活性减低→细胞功能紊乱→体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退；◆组织器官的异常：口腔粘膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等；◆免疫功能降低→易感染；缺铁对其他系统的影响55

任何年龄可发病，6月~2岁最多见，发展缓慢，临床表现随病情轻重而异■一般表现

皮肤粘膜苍白（唇、口腔粘膜、甲床明显）；易疲乏，不爱活动；

年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等；临床表现任何年龄可发病，6月~2岁最多见，56■

髓外造血表现肝、脾、淋巴结轻度肿大■非造血系统症状

消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征

神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰；免疫功能降低：易感染；上皮组织异常：如反甲；■髓外造血表现57实验室检查■血常规：呈小细胞低色素贫血红细胞：大小不等，小细胞为多，中央浅染区扩大MCV<80fl，MCH<28pg，MCHC<0.31；网织红细胞减低或正常；白细胞、血小板无改变，少数患儿血小板减少；实验室检查■血常规：呈小细胞低色素贫血58

，

缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大，缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞59■骨髓象

◆增生活跃：以中、晚幼红细胞为主；◆各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核；

◆粒、巨核系无异常；■骨髓象60■铁代谢检查

血清铁蛋白(serumferritin,SF)：较敏感反映体内贮存铁情况

<12µg/L提示缺铁

ID期已降低，IDE和IDA期更明显

＊感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF↑

■铁代谢检查61

◆红细胞游离原卟啉

(freeerythrocyteprotoporphyrin,FEP)

FEP↑>0.9µmol/L(500µg/dl)，提示胞内缺铁缺铁→胞内FEP不完全与铁结合成血红素→反馈使FEP合成↑→FEP↑

FEP↑、SF↓：为红细胞生成缺铁期的特征

＊铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症

◆红细胞游离原卟啉62◆血清铁SI、总铁结合力TIBC、转铁蛋白饱和度TS（反映血浆中铁含量）

SI<9.0~10.7

µmol/L(50~60µg/dl)为缺铁缺铁贫血期出现异常：SI和TS↓，TIBC↑＊感染、肿瘤、慢性炎症时降低

◆血清铁SI、总铁结合力TIBC、转铁蛋白饱和度TS63▲TIBC>62.7µmol/L(350µg/dl，生理变异较小

＊病毒肝炎时可增高▲TS<15%有意义◆骨髓可染铁：外铁减少(0~+)，红细胞内铁粒细胞数<15%▲TIBC>62.7µmol/L(350µg/d64

诊断■根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可作初步诊断；■铁代谢检查：确诊意义■骨髓检查：必要时做■诊断性治疗：铁剂有效可证实；诊断■根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血65■

地中海贫血、血红蛋白病家族史：特殊面容：肝、脾肿大

：

红细胞：异型更明显、靶形，

溶血证据，HbF和Hb电泳，基因分析；鉴别诊断■地中海贫血、血红蛋白病鉴别诊断66■维生素B6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血

顽固贫血，铁剂治疗无效

部分VitB6治疗有效

SI、SF、FEP升高

骨髓可见环状铁粒幼红细胞■感染/炎症性贫血：感染和炎症表现治疗反应■维生素B6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血67

治疗原则：去除病因、补充铁剂■一般治疗护理、睡眠、预防感染；贫血重者保护心功能；饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配；■去除病因◆纠正不良饮食习惯和食物组成◆治疗慢性失血性疾病治疗原则：去除病因、补充铁剂68■铁剂治疗特效药

口服：餐间口服为宜

二价铁盐：易吸收元素铁剂量：每日4~6mg/kg，３次／日，每次<1.5~2mg/kg；或小剂量、间歇性补铁（每日或每周1次，１mg/kg；）

＊注意影响吸收因素■铁剂治疗特效药69

药品名称剂型规格含元素铁量每日剂量硫酸亚铁0.3/片20%20~30mg/kg2.5%合剂5mg/ml0.8~1.2ml/kg

富马酸铁每片0.05或0.233%15~20mg/kg

干糖浆3.3%90~180mg/kg

葡萄糖酸亚铁0.3/片12%40~50mg/kg

糖浆0.3g/10ml1ml/kg

琥珀酸亚铁0.1/片35%9~18mg/kg

多糖铁化合物150mg/胶囊46%8~12mg/kg(力蜚能)常用铁剂剂量表常用70■注射铁剂副作用多，慎用适应证口服铁剂治疗无效；口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；胃肠手术后无法口服者；■注射铁剂副作用多，慎用71◆铁剂治疗反应

12~14小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转，食欲增加；

网织红细胞：2~3日↑，5~7日高峰，

2~3周后下降至正常；

Hb：1~2周渐升，3~4周正常；如3周后Hb上升<20%，查找原因；正常后继用6~8周；◆铁剂治疗反应72■

红细胞输入一般不输适应证：

贫血严重，尤其发生心衰者；合并感染者

急需外科手术者；

Hb>60g/L者，可不必输Hb30~60g/L者，每次输浓缩红细胞4~10ml/kg；

贫血愈重，每次输愈少；Hb<30g/L，等量换血；输注量：■红细胞输入一般不输Hb>60g/L者，可不必输H73

预防■加强卫生宣教，全社会重视■措施

提倡母乳喂养；

喂养指导：及时引入强化铁食物，合理搭配；补充铁剂：早产儿生后２月预防■加强卫生宣教，全社会重视74造血和血象特点营养性贫血营养性缺铁性贫血贫血概述(nutritionalmegaloblasticanenia)营养性巨细胞性贫血造血和血象特点营养性贫血营养性缺铁性贫血贫血概述(nutri

营养性巨幼细胞贫血是

◆

VitB12或叶酸缺乏所致的大细胞性贫血；◆主要临床特点：贫血、神经精神症状；红细胞胞体积变大；骨髓出现巨幼细胞；维生素B12或(和)叶酸治疗有效；营养性巨幼细胞贫血是76

病因VitB12缺乏

◆

摄入量不足：孕妇缺乏VitB12，婴儿VitB12储存不足；

单纯母乳喂养未及时引入其他食物，尤其是乳母VitB12缺乏者；偏食或仅进食植物性食物病因VitB12缺乏77◆

吸收和运输障碍：

食物VitB12+糖蛋白(胃底壁细胞分泌)→VitB12+糖蛋白复合物→未端廻肠吸收→(血循中)与转钴蛋白结合→肝贮存过程任一环节障碍；◆

需要量增加

生长发育快

疾病消耗◆吸收和运输障碍：78叶酸缺乏的原因◆摄入量不足：羊乳为主（含叶酸低）；牛乳加热后叶酸造破坏；◆药物：

长期广谱抗生素→结肠含叶酸的细菌被清除；抗叶酸代谢药物(甲氨喋呤等)；

长期抗癫痫药物；叶酸缺乏的原因79◆吸收不良：慢性腹泻，小肠病变，小肠切除；◆需要增加：早产儿，慢性溶血；◆代谢障碍：遗传性叶酸代谢病或参与叶酸代谢的酶缺乏；

◆吸收不良：慢性腹泻，小肠病变，小肠切除；80发病机制叶酸还原酶还原维生素B12催化四氢叶酸叶酸正常情况发病机制叶酸还原酶还原维生素B12催化四氢叶酸叶酸正常情81RBC生成速度慢、异形RBC在BM中破坏、进入血循环RBC寿命较短→贫血；

DNA不足：粒细胞成熟障碍→粒细胞胞体大，核分叶过多：巨核细胞发育障碍→核分叶过多；维生素B12

/叶酸缺乏：四氢叶酸↓→DNA合成减少→幼红细胞分裂和增殖时间延长→

核发育落后于胞浆→胞体变大RBC生成速度慢、异形RBC在BM中破坏、进入维生素B1282神经系统损害

正常脂肪代谢过程

甲基丙二酸

琥珀酸

琥珀酸参与三羧酸循环，与神经髓鞘中的脂蛋白形成有关，保持含有髓鞘的神经纤维功能性；VitB12缺乏：中枢和外周神经髓鞘受损；VitB12神经系统损害VitB1283临床表现多见6月~2岁儿童，起病缓慢。■一般表现：多呈虚胖或颜面轻度浮肿，毛发纤细稀疏、黄色；严重者皮肤有出血点或瘀斑；临床表现多见6月~2岁儿童，起病缓慢。84■

贫血表现：皮肤呈现蜡黄色，粘膜苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力；肝、脾肿大；■消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等；

■贫血表现：皮肤呈现蜡黄色，粘膜苍白，偶有85■精神神经症状烦躁不安，易怒VitB12缺乏：

表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、不认亲人，不哭不笑；智力、动作发育落后甚至退步；重症出现不规侧震颤，手足无意识运动，甚至抽搐，感觉异常，共济失调，踝震挛和

Babinski征阳性；

叶酸缺乏：神经精神异常■精神神经症状烦躁不安，易怒86实验室检查血常规

大细胞性贫血，MCV>94fl，MCH>32pg

血涂片：RBC大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜硷点彩RBC，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象；

网织红细胞，白细胞、血小板计数可减少；实验室检查血常规87营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片88骨髓象增生明显活跃，以红系增生为主

粒、红系：均出现巨幼变，胞体大、核染色质粗而松，副染色质明显；

中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多；

巨核细胞核：分叶过多；骨髓象增生明显活跃，以红系增生为主89

血清维生素B12和叶酸测定

VitB12<100ng/L(200~800ng/L)

叶酸<3µg/L(5~6µg/L)

其他

血LDH↑

血胆红素中等升高(维生素B12缺乏)

尿甲基丙二酸含量↑(维生素B12缺乏)

血清维生素B12和叶酸测定90

诊断据临床表现、血象、骨髓象血维生素B12和叶酸浓度测定诊断据临床表现、血象、骨髓象91治疗一般治疗：营养；

护理，防止感染；鼻饲：不能进食者；去除病因治疗一般治疗：92维生素B12和叶酸治疗

精神神经症状明显者，以B12治疗为主，单用叶酸可加重症状

▲维生素B12肌注：

500~1000µg一次

每次100

µg，每周2~3次，连用几周；

神经系统受累时,每日1mg，2周以上；

维生素B12吸收缺陷：每月1mg，长期应用；维生素B12和叶酸治疗93维生素B12治疗反应

6~7小时：骨髓内巨幼红转为正常

2~4天：一般精神症状为转

网织红细胞：2~4天开始增加，6~7天达高峰，2周后降至正常；精神神经症状：恢复较慢维生素B12治疗反应94▲叶酸治疗

5mgtid至症状好转、血象恢复；

VitC：有助叶酸吸收；

抗叶酸代谢药物所致者：甲酰四氢叶酸钙

(Calc.Leucovorin)治疗

先天吸收障碍者：剂量增至每日15~50mg；▲叶酸治疗95叶酸治疗反应：

1~2天食欲好转；

网织红细胞2~4天开始增加，6~7天高峰；

2~6周RBC和Hb恢复正常；叶酸治疗反应：96预防■改善哺乳母亲营养；■婴儿及时引入其他食物，注意饮食均衡；■及时治疗肠道疾病；■合理应用抗叶酸代谢药物；预防■改善哺乳母亲营养；97儿科学课件小儿贫血儿科学课件小儿贫血中胚叶造血期胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期造血和血象特点生后造血中胚叶造血期胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期造血和血象特点生后99包括：肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结造血肝脏造血：是胚胎中期主要造血部位；主要产生有核红细胞，少量粒细胞和巨核细胞；第5~8周开始，4~5月达高峰，6个月

后渐退肝脾造血期包括：肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结造血肝脏造血：是胚胎中期主要造血部位；主要产生有核红细胞，少量粒细胞和巨核细胞；第5~8周开始，4~5月达高峰，6个月

后渐退包括：肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结造血肝脾造血期包括：肝脏、脾脏100第8周开始，红系为主，随后粒系也活跃

●第12周后出现淋巴细胞和单核细胞●5个月后红、粒系减退，为终生造淋巴细胞器官脾脏造血淋巴结造血●第11周开始造淋巴细胞●终生造淋巴细胞和浆细胞●短暂的红系造血功能第8周开始，红系为主，随后粒系也活跃脾脏造血淋巴结造血●第101●6~7周开始生成淋巴细胞

来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴干/祖细胞

→胸腺→前T或成熟T淋巴细胞→外周淋巴组织→不同T淋巴细胞亚群●短暂的红系和粒系造血功能胸腺造血●6~7周开始生成淋巴细胞胸腺造血102

胚胎第6周出现骨髓；

胎儿4个月开始造血活动，成为胚胎期主要的造血器官；

生后2~5周成为儿童唯一的造血场所；骨髓造血期胚胎第6周出现骨髓；胎儿4个月开始造血活动，成为胚103造血和血象特点生后造血脴胎期造血造血和血象特点生后造血脴胎期造血104骨髓造血：出生后主要是骨髓造血

婴儿期为红骨髓，代偿潜力小；如需增加造血，可出现髓外造血；

5~7岁黄髓逐渐代替长骨中的红髓；

年长儿、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红髓，黄髓有潜在造血功能；出生后造血骨髓造血：出生后主要是骨髓造血出生后造血105

正常情况下极少骨髓外造血；婴儿期造血需要增加时(如感染、溶血等)，可髓外造血→肝、脾、淋巴结等恢复造血状态；外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞；骨髓外造血出生后造血正常情况下极少骨髓外造血；骨髓外造血出生后造血106造血和血象特点生后造血脴胎期造血造血和血象特点生后造血脴胎期造血107血象特点红细胞(RBC)和血红蛋白(Hb)

RBC(×1012/L)Hb(g/L)备注出生时5.0~7.0150~2206~12小时↑↑血液浓缩

2~3月3.0100生理性贫血

>3月↑↑

12岁后成人水平成人水平血象特点红细胞(RBC)和血红蛋白(Hb)108生理性贫血的原因

红细胞生成减少：生后自主呼吸血氧上升，RBC

需要减少→红细胞生成素减少→骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少；生理性溶血：胎儿红细胞寿命较短；生长发育迅速：血循环量增加；生理性贫血的原因109白细胞数与分类

白细胞数

出生(15~20)×109/L

6~12小时(21~28)×109/L1周12×109/L

婴儿期10×109/L

8岁以后接近成人水平

分类：中性粒细胞和淋巴细胞比例变化白细胞数与分类110

4-6天1-4岁4-6岁7岁后80%060%40%20%时间淋巴中性粒中性粒细胞和淋巴细胞比例变化4-6天1-4岁4-6岁7岁后80%060%40%20%时111血小板数与成人相似

(150~250)×109/L血容量占体重比相对较成人多新生儿10%

儿童8%~10%

成人6%~8%血小板数与成人相似112

血红蛋白比例

HbFHbAHbA2

6月胎儿

0.900.05~0.10

出生时

0.700.30

<0.01

1岁<0.052岁<0.02

成人<0.020.95

0.02~0.03血红蛋白比例113造血和血象特点营养性贫血贫血概述造血和血象特点营养性贫血贫血概述世界卫生组织6月~6岁≥110g/L6~14岁≥120g/L

*血红蛋白正常值中国儿科血液学组新生儿≥145g/L1~4月≥90g/L4~6月≥100g/L

*海拔每升高1000m，Hb上升4%世界卫生组织6月~6岁≥110115

贫血定义

外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常贫血定义外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低116贫血分度

极重度重度中度轻度血红蛋白(g/L)<30<60<90<120*(<60)(<90)(<120)(<145)RBC数<1.0<2.0<3.0<4.0(×1012/L)*括号内为新生儿分度标准贫血分度117贫血分类

病因学分类

红细胞和血红蛋白生成不足红细胞破坏增加(溶血)

红细胞丢失过多贫血分类病因学分类118红细胞和血红蛋白生成不足

▲造血物质(营养)缺乏

缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血(B12、叶酸缺乏)、VitB6缺乏、VitC缺乏蛋白质缺乏、铜缺乏▲骨髓造血功能障碍再生障碍性贫血单纯红细胞再生障碍性贫血▲其它：感染、炎症、肾病、癌症、铅中毒等红细胞和血红蛋白生成不足119红细胞破坏增加

▲

红细胞内在缺陷

●

膜结构异常：遗传性球形红细胞增多症●

酶缺陷：G6PD缺乏、PK缺乏

●

血红蛋白结构或合成障碍地中海贫血、异常血红蛋白病红细胞破坏增加120红细胞外在因素

●

免疫性：新生儿溶血症自身免疫性溶血药物性免疫性溶血

●

非免疫性：感染、理化因素、毒素、脾亢、DIC红细胞外在因素121红细胞丢失过多

▲

急性失血性贫血

▲

慢性失血性贫血牛奶过敏、钩虫、月经过多红细胞丢失过多122*MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)正常80~9428~3232~38大细胞>94>3232~38正细胞80~9428~3232~38单纯小细胞<80<2832~38小细胞低色素<80<28<32MCHC红细胞平均血红蛋白浓度*MCV红细胞平均容积MCH红细胞平均血红蛋白形态分类*MCV(fl)123贫血临床表现与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关一般表现◆皮肤(面、耳轮、手掌等)，粘膜(口唇、脸结膜)苍白为突出表现◆易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大贫血临床表现与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关124非造血系统表现

◆循环、呼吸系统：

呼吸、心率加快，脉速、毛细血管愽动;

重度时心脏扩大，杂音，心衰;◆消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘，偶有舌炎,舌乳头萎缩；◆神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动

◆免疫系统：免疫功能下降，易感染；非造血系统表现125小儿贫血的诊断

病史

◆发病年龄：

出生时产前、产时出血生后48小时内伴黄疸新生儿溶血病婴儿期营养性、遗传性儿童期失血、再障、其他

小儿贫血的诊断126

病程经过和伴随症状

●起病快、病程短：急性溶血或急性出血；

●起病缓慢：营养性贫血、慢性溶血、慢性失血；●伴随症状：黄疸、血红蛋白尿，出血感染，神经症状，骨痛，肿块，肝脾肿大等；病程经过和伴随症状127喂养史：添加辅食，饮食质和量，食物搭配等过去史：感染史(结核、钩虫)

慢性疾病史(肾病、风湿等)

服药史（氯霉素、磺胺等）家族史：遗传性贫血喂养史：添加辅食，饮食质和量，128体格检查

◆

生长发育：发育障碍和特殊面容

◆营养状况

◆

皮肤、粘膜

◆

指甲、毛发

◆

肝、脾淋巴结体格检查129实验室检查

血常规:

血细胞形态(大小、异型、靶形、染色情况)帮助判别贫血原因

RBC和Hb判断有无贫血及程度

WBC和PLT帮助判别贫血原因网织红细胞判断溶血或造血功能骨髓检查：对有些病有诊断价值血红蛋白分析检查：HbF，Hb电泳、包涵体等

实验室检查130◆红细胞脆性：增高（HS）降低（地贫）◆特殊检查

红细胞酶活力测定

抗人球蛋白试验(Coombs)

血清铁代谢的检查：SI，SF，FEP(ZPP)

基因分析◆红细胞脆性：增高（HS）131

小儿贫血的治疗原则

去除病因

一般治疗药物治疗

铁剂—IDA

维生素B12、叶酸—

巨细胞贫血皮质激素自溶、纯红再障联合免疫抑制—

再障小儿贫血的治疗原则去除病因132输红细胞

注意适应症、速度和量一般每次5~10ml/kg

极重度或合并肺炎：5~7ml/kg

造血干细胞移植并发症的治疗输红细胞133造血和血象特点营养性贫血营养性缺铁性贫血营养性巨细胞性贫血贫血概述造血和血象特点营养性贫血营养性缺铁性贫血营养性巨细胞性贫血贫营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏→血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血；

临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征；

婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏→血红蛋白(Hb)合成减少的135铁的代谢人体内铁含量及其分布

◆铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关

新生儿75mg/kg

成人男性50mg/kg女性35mg/kg

铁的代谢人体内铁含量及其分布136分布

血红蛋白约64%，肌红蛋白约3.2%;

铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等)约32%;

微量(<1%)存在于含铁酶和运转铁;分布137铁的来源

食物：血红素(动物性食物):铁吸收率高

含铁高且吸收率达10%~25%；

母乳含铁0.05mg/dl,吸收率49%;

牛乳含铁0.05mg/dl,吸收率4%；非血红素铁(植物性食物):吸收率低

1.7%~7.9%红细胞释放的铁：衰老红细胞释放的铁全部再利用铁的来源138概念

血清铁(serumiron,SI)：与血浆中约1/3转铁蛋白(transferrin,

Tf)结合的铁；未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力

；

概念139

血清总铁结合力(totalironbindingcapacity,TIBC)：

SI+未饱和铁结合力

转铁蛋白饱和度(transferinsatura-tion,TS)：

SI/TIBC血清总铁结合力(totalironbindingca140铁的吸收和运转

◆

吸收部位：十二指肠和空肠上段◆吸收途径：食物铁以Fe2+形式吸收进入细胞的Fe2+氧化成

Fe3+

；

一部分与去铁蛋白(apoferritin)结合→形成铁蛋白(ferritin)→保存在肠粘膜细胞中；

另一部分与肠粘膜胞浆中的载体蛋白→胞外→血液→与血浆中转铁蛋白(trans-ferrin,Tf)结合→随循环铁运到需铁及贮铁组织；铁的吸收和运转141

铁的利用

◆合成血红蛋白

◆合成肌红蛋白

◆与酶（单胺氧化酶等）结合铁的储存未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存◆贮存铁可再利用：

Fe2+→Fe3++Tf→需铁组织

铁的利用142铁的排泄

◆

主要由肠道排出少数经肾、汗腺、表皮细胞排出铁的需要量

◆早产儿：约2mg/（kg·d）◆4月~3岁：约1mg/（kg·d）

◆

各年龄儿总摄入量:<15mg·d铁的排泄143

胎儿期铁代谢特点◆从母体获得(通过胎盘)

孕后期3个月获铁多，约4mg/d◆足月儿从母体获铁可供生后4~5月之需，早产儿从母体获铁少，易发生缺铁◆孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应胎儿期铁代谢特点144婴幼儿期铁代谢特点

◆足月儿早期不缺铁▲从母体获铁多，体内总铁75mg/kg▲“生理性溶血”铁释放▲“生理性贫血”造血减低婴幼儿期铁代谢特点145早产儿:易发生缺铁6月~2岁:缺铁性贫血高峰

▲

4月后从母获铁耗尽

▲

生长发育快、造血活跃，需铁量↑

▲

食物铁不足早产儿:易发生缺铁146儿童期和青春期铁代谢特点较少发生缺铁

▲摄入不足：偏食、食物搭配不合理▲慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等▲青春期：发育快，需铁增加；女性月经过多至铁丢失；儿童期和青春期铁代谢特点较少发生缺铁147病因■先天储铁不足:早产、多胎、胎儿失血、孕母严重缺铁；■铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂

■生长发育过快：病因■先天储铁不足:早产、多胎、胎儿失血、148■铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病；■铁的丢失过多：长期慢性失血，如牛奶过敏、息肉、钩虫等；

■铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病；149

发病机制

缺铁对血液系统的影响缺铁→血红素↓→Hb合成↓→胞内Hb↓→胞浆少、细胞变小→小细胞低色素性贫血

发病机制缺铁对血液系统的影响150▲

铁减少期(irondepletion,ID):储存铁减少，合成Hb的铁未少▲

红细胞生成缺期(irondeficienterythropoiesis,

IDE)：储存铁进

一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少；▲

缺铁性贫血期(irondeficiencyanemia,IDA)：小细胞低色素性贫血，非造血系统症状；

缺铁的病理生理过程分三期：

▲铁减少期(irondepletion,ID):缺铁151缺铁对其他系统的影响◆

影响肌红蛋白合成◆

多种含铁酶活性减低→细胞功能紊乱→体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退；◆组织器官的异常：口腔粘膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等；◆免疫功能降低→易感染；缺铁对其他系统的影响152

任何年龄可发病，6月~2岁最多见，发展缓慢，临床表现随病情轻重而异■一般表现

皮肤粘膜苍白（唇、口腔粘膜、甲床明显）；易疲乏，不爱活动；

年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等；临床表现任何年龄可发病，6月~2岁最多见，153■

髓外造血表现肝、脾、淋巴结轻度肿大■非造血系统症状

消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征

神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰；免疫功能降低：易感染；上皮组织异常：如反甲；■髓外造血表现154实验室检查■血常规：呈小细胞低色素贫血红细胞：大小不等，小细胞为多，中央浅染区扩大MCV<80fl，MCH<28pg，MCHC<0.31；网织红细胞减低或正常；白细胞、血小板无改变，少数患儿血小板减少；实验室检查■血常规：呈小细胞低色素贫血155

，

缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大，缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞156■骨髓象

◆增生活跃：以中、晚幼红细胞为主；◆各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核；

◆粒、巨核系无异常；■骨髓象157■铁代谢检查

血清铁蛋白(serumferritin,SF)：较敏感反映体内贮存铁情况

<12µg/L提示缺铁

ID期已降低，IDE和IDA期更明显

＊感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF↑

■铁代谢检查158

◆红细胞游离原卟啉

(freeerythrocyteprotoporphyrin,FEP)

FEP↑>0.9µmol/L(500µg/dl)，提示胞内缺铁缺铁→胞内FEP不完全与铁结合成血红素→反馈使FEP合成↑→FEP↑

FEP↑、SF↓：为红细胞生成缺铁期的特征

＊铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症

◆红细胞游离原卟啉159◆血清铁SI、总铁结合力TIBC、转铁蛋白饱和度TS（反映血浆中铁含量）

SI<9.0~10.7

µmol/L(50~60µg/dl)为缺铁缺铁贫血期出现异常：SI和TS↓，TIBC↑＊感染、肿瘤、慢性炎症时降低

◆血清铁SI、总铁结合力TIBC、转铁蛋白饱和度TS160▲TIBC>62.7µmol/L(350µg/dl，生理变异较小

＊病毒肝炎时可增高▲TS<15%有意义◆骨髓可染铁：外铁减少(0~+)，红细胞内铁粒细胞数<15%▲TIBC>62.7µmol/L(350µg/d161

诊断■根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可