2022年医学专题-偏头痛2012

偏头痛的诊治(zhěnzhì)北京大学人民医院神经内科高旭光(xùɡuānɡ)第一页，共八十三页。头痛是神经内科门诊和急诊最常见(chánɡjiàn)的症状之一,几乎所有的人都有过头痛的经历。头痛一般指的是头上部区域的疼痛，即从眼眶至枕下连线以上部位的疼痛。在所有的疼痛中,头痛最多见。第二页，共八十三页。头颈部的疼痛敏感结构颅外：头皮；头皮肌肉；颅骨；颈动脉和椎动脉；副鼻窦；口腔、牙齿、咽部和耳；颈椎和韧带；颈部肌肉颅内：颅骨骨膜；颅神经；软脑膜动脉和硬膜窦；近端颅内动脉；蝶窦；丘脑(qiūnǎo)核团；脑干疼痛调解中枢

第三页，共八十三页。Galenhemicraniahemigranea和migrania

migraine（18世纪(shìjì)）(神经血管性头痛)第四页，共八十三页。偏头痛是一个真正的疾病，就像糖尿病、心脏病和关节炎一样但偏头痛不是一个危及(wēijí)生命的疾病第五页，共八十三页。偏头痛对工作(gōngzuò)的影响在美国，18%的女性，6%的男性每年至少有1次偏头痛发作因头痛(tóutòng)造成不能工作，产值损失达196亿美元第六页，共八十三页。偏头痛的流行病学(liúxínɡbìnɡxué)偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病（10%）患病率：西方国家较高（女15~18%，男6~9%）德国：28%；美国：8～12%（6％）；日本：8%中国大陆(dàlù)：986/10万，＜1％

原发性头痛23.8%，偏头痛9.3%，紧张性头痛10.8%第七页，共八十三页。偏头痛的年龄及性别(xìngbié)分布20100406080302010女性(nǚxìng)男性(nánxìng)患病率年龄（岁）4％～6％2％10～46岁第八页，共八十三页。偏头痛的分类及诊断(zhěnduàn)标准Cephalalgia2004;24(suppl1):S8-S160第九页，共八十三页。偏头痛的IHS分类(fēnlèi)1.偏头痛

1.1无先兆的偏头痛 1.2有先兆的偏头痛

1.2.1典型先兆，有偏头痛样头痛

1.2.2典型先兆，无偏头痛样头痛

1.2.3典型先兆，无头痛

1.2.4家族性偏瘫性偏头痛(FHM)

1.2.5散发(sànfā)的偏瘫性偏头痛

1.2.6基底型偏头痛

第十页，共八十三页。偏头痛的IHS分类(fēnlèi) 1.3可能为偏头痛前驱(qiánqū)的儿童周期综合征 1.3.1周期性呕吐 1.3.2腹型偏头痛 1.3.3良性儿童发作性眩晕 1.4视网膜性偏头痛

1.5偏头痛的合并症 1.5.1慢性偏头痛 1.5.2偏头痛持续状态 1.5.3不伴脑梗塞的持续性先兆 1.5.4偏头痛性脑梗塞 1.5.5偏头痛诱发型癫痫

第十一页，共八十三页。偏头痛的IHS分类(fēnlèi)

1.6可能(kěnéng)的偏头痛 1.6.1可能的无先兆偏头痛

1.6.2可能的先兆偏头痛 1.6.5可能的慢性偏头痛

第十二页，共八十三页。无先兆(xiānzhào)偏头痛的诊断标准A.至少5次发作符合标准B—DB.头痛发作持续4～72h（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免(bìmiǎn)日常体力活动（如散步或爬楼梯）第十三页，共八十三页。无先兆偏头痛的诊断(zhěnduàn)标准D.在头痛期间至少具备(jùbèi)以下中的1条：

1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声

E.不归因于其他疾患

第十四页，共八十三页。先兆(xiānzhào)性偏头痛的诊断标准A.至少2次发作(fāzuò)符合标准BB.偏头痛先兆符合标准B和C，衍生形式 ～中一条C.不归因于其他疾患

第十五页，共八十三页。典型(diǎnxíng)先兆，有偏头痛样头痛A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状和/或阴性症状2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展(fāzhǎn)时间≥5min和/或不同的先兆症状接连出现≥5min3.每个症状≥5min并且≤60min第十六页，共八十三页。偏头痛：病理(bìnglǐ)生理学遗传易感性诱发因素(yīnsù)激活脑干区域颅内血管的神经血管炎症疼痛抑制机制的失活“皮层扩散抑制”是偏头痛先兆最可能的机制第十七页，共八十三页。偏头痛的发病(fābìng)机制血管(xuèguǎn)源性学说神经源性学说三叉神经反射学说第十八页，共八十三页。血管(xuèguǎn)源性学说

Granham和Wolff提出：先兆——颅内血管收缩头痛——颅外血管扩张支持点：

先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失头痛呈搏动性，与脉搏相一致在颈动脉(dòngmài)和颞浅动脉(dòngmài)施加压力后，头痛可缓解

血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效

TCD、SPECT、PET研究结果第十九页，共八十三页。第二十页，共八十三页。神经(shénjīng)源性学说偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致(suǒzhì)支持点：EEG偶尔可见痫性波及慢波丙戊酸钠可预防发作“扩散抑制2～3mm/min”

第二十一页，共八十三页。三叉神经血管(xuèguǎn)反射学说大脑皮层(dànǎo-pícéng)或下丘脑丘脑三叉神经脊束核三叉神经节三叉神经SP,CGRP,VIP硬脑膜神经(shénjīng)源性炎症（血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒）致痛物质第二十二页，共八十三页。三叉神经(sānchā-shénjīng)节诱导的神经性硬脑膜炎症和血管改变Duralinflammatorycascade翼突腭神经节第二十三页，共八十三页。第二十四页，共八十三页。第二十五页，共八十三页。PETstudyofpatientswithacutemigraineshowingactivationsinaregionextendingfromthedorsalrostralponstothedorsalmidbrain.Thebrainstemactivationspersistedafterabortingthemigrainepainwithsumatriptanbyinjectionbutwasnotpresentinterictally.第二十六页，共八十三页。其他(qítā)机制基因：多基因

家族性偏瘫(piāntān)性偏头痛——19号染色体P/Q型电压门控钙通道基因微量元素：镁离子（枕叶内含量降低）内源性阿片肽系统NO系统多巴胺受体：多巴胺受体基因变异Gi蛋白：无先兆偏头痛、先兆偏头痛、丛集性头痛患者的淋巴细胞中Gi蛋白缺乏或功能低下第二十七页，共八十三页。有先兆(xiānzhào)偏头痛的临床表现第二十八页，共八十三页。第二十九页，共八十三页。第三十页，共八十三页。第三十一页，共八十三页。第三十二页，共八十三页。偏头痛诊断(zhěnduàn)标准诊断标准单侧性搏动性中度或重度头痛2/4活动加重(jiāzhòng)头痛畏光和畏声恶心和/或呕吐1/2时间标准至少5次发作发作持续4～72h（未经治疗）

第三十三页，共八十三页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)诊断：临床表现、家族史与器质性疾病鉴别与其他原发性头痛(tóutòng)鉴别颞下颌关节功能紊乱第三十四页，共八十三页。第三十五页，共八十三页。头痛问诊的主要内容：

头痛的部位头痛的时间头痛的性质头痛的强度伴随(bànsuí)症状诱发因素第三十六页，共八十三页。第三十七页，共八十三页。第三十八页，共八十三页。第三十九页，共八十三页。第四十页，共八十三页。偏头痛紧张性头痛丛集(cóngjí)性头痛服用triptan类药物均有效果，说明发病机制相同，是同一类疾病第四十一页，共八十三页。高度警惕(jǐngtì)继发性头痛的因素-Redflag新近发生的头痛； 头痛的方式发生改变； 用力后发生的头痛；头痛与体位变化有关 ；中年以后发生的的头痛；最近有过头外伤史；有慢性(mànxìng)疾病的基础（例如，恶性肿瘤）；发热；颈强；人格和行为改变；神经系统检查有阳性所见。

癌症或HIV患者新出现的头痛

第四十二页，共八十三页。偏头痛的处理(chǔlǐ)步骤作出正确诊断仔细询问病史：了解头痛的部位、持续时间、性质、程度、伴随症状、诱发因素详细的体格检查：排除其他疾病必要的辅助检查：

B熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制指导(zhǐdǎo)患者自我保健给予必要的预防及治疗药物随访疗效，做必要的调整治疗第四十三页，共八十三页。熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制指导患者自我保健给予必要的预防及治疗药物随访(suífǎnɡ)疗效，做必要的调整治疗偏头痛的处理(chǔlǐ)步骤第四十四页，共八十三页。偏头痛治疗指南

长期(chángqī)偏头痛治疗的目标

减少偏头痛的频度和严重程度减少致残（对工作和日常活动的影响）

改善生活质量

预防头痛

避免滥用治疗头痛的药物

宣教，使病人能够处置本病

急性偏头痛发作成功治疗的目标

立即治疗偏头痛发作，尽量减少复发

使病人恢复到正常功能

尽量少用“顶药”和在家乱用药

最好自我管理整个处置过程

整个处置过程要考虑到费用－效益比

最小的副作用和无副作用

第四十五页，共八十三页。偏头痛的治疗(zhìliáo)发作时的治疗止吐药，NSAIDs，曲坦类药物紧急治疗：舒马曲坦（sc）、ASA（iv）、类固醇预防

一线药物：β受体阻滞剂、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯二线药物：ASA、萘普生、阿米替林三线药物：镁剂、维生素B2、蜂斗菜非药物治疗

放松疗法行为疗法(liáofǎ)（包括生物反馈治疗）针灸治疗第四十六页，共八十三页。偏头痛急性治疗(zhìliáo)的分类一般止痛剂如：去痛片非甾体抗炎药物阿司匹林300~600mgq6h扑热息痛1.0(max)q6h布洛芬200~400mgq4~6h止痛剂与抗焦虑药物(yàowù)联合麦角(màijiǎo)制剂

麦角胺咖啡因双氢麦角胺特异性5-HT1B/1D激动剂

"Triptans”：英明格

NO合酶抑制剂

L-NMMA第四十七页，共八十三页。曲坦类药物：作用在三叉血管神经末端的5－HT1D/1F受体，使其活化，抑制神经介质释放，减轻痛性颅脑血管扩张。通过颅脑血管的1B受体，引起(yǐnqǐ)血管收缩。也有镇吐作用，减轻怕光怕声。禁用于冠心病、脑血管病和未经治疗的高血压病。孕妇最好不用。第四十八页，共八十三页。CGRP受体拮抗剂BIBN4096BSJesOlesen,etal.（口服药TelcagepantⅢ临床）NEnglJMed2004;350:1104-1110２.５mgIV有效率66％(安慰剂27%)副作用25%(安慰剂12%)最常见(chánɡjiàn)的副反应是感觉异常，没有严重的副作用。结论：CGRP受体拮抗剂－－BIBN4096BS是偏头痛

急性发作的有效治疗药物。第四十九页，共八十三页。1.逐步(zhúbù)治疗首先采用一线治疗（简单的止痛药物，如非甾体抗炎药物），如果效果不好，再用二线治疗（止痛药物联合治疗），如果仍不能控制，采用三线治疗（偏头痛的特异治疗药物，例triptan类）。

第五十页，共八十三页。多次发作的阶梯式治疗：

第1～3次发作，ASA类第4～6次发作，曲坦类药物（必要(bìyào)时）

单次发作期间的阶梯式治疗：

每次发作，ASA类必要时，给予曲坦类药物第五十一页，共八十三页。2.偏头痛分度治疗(zhìliáo)轻度

普通止痛药物 NSAIDS

（可加用非那根、胃复安以减轻恶心(ěxīn)，增加吸收）

中度

NSAIDS 麦角胺（口服(kǒufú)，鼻喷剂）舒马曲坦（口服、鼻喷剂）佐米曲坦（口服） 那拉曲坦（口服） 利扎曲坦（口服） （可加用胃复安）第五十二页，共八十三页。偏头痛分度治疗(zhìliáo)重度 麦角胺－直肠(zhícháng)栓剂 ＋ 舒马曲坦－直肠栓剂 佐米曲坦－口服 那拉曲坦－口服 利扎曲坦－口服极重度酮咯酸（Ketorelac）肌肉注射（60mg）DHE静脉注射(jìnɡmàizhùshè)

＋ 胃复安 多巴胺拮抗剂 阿片类药物 第五十三页，共八十三页。偏头痛持续(chíxù)状态A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时 间外与以前典型发作相同。B.头痛有以下两个特点:1.持续>72小时2.程度(chéngdù)剧烈C.不能归于其它疾病

第五十四页，共八十三页。

利多卡因：点鼻吸氧第五十五页，共八十三页。

强调在发作的早期用药即使非常有效的药物给药太晚也没有(méiyǒu)效果第五十六页，共八十三页。3.以患者为中心治疗建立医生－－患者伙伴关系包括偏头痛的诊断对患者生活方式的判定头痛的性质和程度定期随访患者对治疗效果和使用的药物(yàowù)做日记确立用药方法（例如每周2天）提供使用药物的种类以及确定监测的指标（例如在2小时内头痛完全缓解）

第五十七页，共八十三页。

头痛(tóutòng)日记

日期头痛开最先出现疼痛停止头痛的头痛的可能的治疗措施始时间的征象的时间部位强度（画圈）诱发因素

第一天123456789第二天123456789

第三天123456789

第四天123456789第五天123456789第六天123456789第七天123456789

第五十八页，共八十三页。止痛剂是轻中度发作的首选（阿司匹林、优布芬、奈普生、双氯灭酸、对乙酰氨基酚、APC）；各种药间的总体疗效基本接近，并无显著差别止吐剂（胃复安、多潘立酮）不仅能够治疗(zhìliáo)胃肠道症状，更能促进止痛药物的吸收和起效，故推荐在止痛药物使用前10min使用麦角类药物由于证据不充分、疗效不及曲坦类药物及安全性问题而不再被推荐为一线治疗，仅推荐使用酒石酸麦角胺于发作持续时间很长的患者。EFNS指南--急性发作(fāzuò)治疗第五十九页，共八十三页。偏头痛的治疗(zhìliáo)1、首先应加强教育，使患者对偏头痛的发病机制、临床表现及治疗过程有所了解，解除不必要的忧虑(yōulǜ)，提高治疗的依从性2、鼓励患者做头痛日记中国偏头痛诊断与治疗(zhìliáo)专家共识第六十页，共八十三页。偏头痛防治的基本(jīběn)原则确立科学的正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种诱因充分利用非药物干预(gānyù)手段(按摩、理疗、生物反馈、认知行为治疗和针灸等)药物干预包括急性期治疗和预防治疗中国偏头痛诊断与治疗专家(zhuānjiā)共识第六十一页，共八十三页。偏头痛急性期治疗(zhìliáo)目的:缓解疼痛,消除伴随症状，恢复功能(gōngnéng)药物:非特异性治疗:NSAIDs；巴比妥类；阿片类特异性治疗:麦角类；曲坦类选用方法:分层法阶梯法使用时机:尽早止吐和促进胃动力药使用频率:不宜多，避免药物滥用中国偏头痛诊断(zhěnduàn)与治疗专家共识第六十二页，共八十三页。偏头痛的预防(yùfáng)钙离子拮抗剂：尼莫地平、盐酸氟桂嗪受体阻断剂：心得安抗癫痫药：丙戊酸托吡酯维生素：维生素B2辅酶Q10镁盐抗抑郁药物，NSAID局部注射肉毒素A穴位(xuéwèi)注射治疗第六十三页，共八十三页。预防(yùfáng)偏头痛的一线用药：［证据A级］普萘洛尔（心得安）阿米替林丙戊酸托吡酯

钙离子拮抗剂第六十四页，共八十三页。偏头痛预防的二线用药(yònɡyào)：［证据B］加巴贲丁萘普生甲磺酸双氢麦角碱镁剂维生素B2（核黄素）氟西汀辅酶Q10雌激素疗法肉毒素A（头部）局部注射龙牙草第六十五页，共八十三页。预防治疗药物钙离子(lízǐ)拮抗剂（氟桂利嗪证据多）

β阻滞剂（普萘洛尔证据多）抗癫痫药（丙戊酸和托吡脂证据多）抗抑郁药（阿米替林证据多）5-HT拮抗剂（苯噻啶）其他:维生素B2、肉毒素A、中药、ACEI、镁

中国偏头痛诊断与治疗(zhìliáo)专家共识第六十六页，共八十三页。偏头痛预防(yùfáng)治疗：适应证发作频率＞2～3次/月or存在重度致残的先兆or急性期药物治疗(zhìliáo)无效or非常严重的合并症状第六十七页，共八十三页。慢性偏头痛符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛，每月发作超过15天3个月以上B.不能归于(guīyú)其它疾病

第六十八页，共八十三页。慢性每天头痛（chronicdailyheadache，CDH）的治疗(zhìliáo)每周至少头痛5天持续超过1年以上。大约20％的偏头痛患者发生慢性偏头痛，与止痛药过度使用、躯体损伤和心理创伤有关。一些三环类抗抑郁剂和抗癫癎药物可能有效，如阿米替林和丙戊酸。难治性头痛患者，常需要几种药物联合治疗。与心因性疾病共患时，可采用SSRI。第六十九页，共八十三页。止痛药物过度应用引起(yǐnqǐ)的头痛（reboundheadache）特点：每天或者几乎每天头痛；常常是由于应用止痛药过度引起。第七十页，共八十三页。枕神经(shénjīng)刺激术（ONS）1,7~2.0cmBion慢性丛集性头痛(tóutòng)，内科难治性头痛(tóutòng)持续性半侧头痛第七十一页，共八十三页。卵圆孔未闭与偏头痛PFO与偏头痛密切相关PFO封堵术对偏头痛有一定的疗效(liáoxiào)有、无先兆的偏头痛均有效第七十二页，共八十三页。

在静脉穿刺处连接(liánjiē)发泡装置第七十三页，共八十三页。患者应养成一良好的卫生习惯、合理营养饮食、适当的休息(xiūxi)、合理适度的体育活动、正确应付每天烦恼的事物减少诱发因素（如过劳、睡眠不足、饮食不规律、饮酒、茶、咖啡、镇痛药、闪光、噪音、刺激性气味等）第七十四页，共八十三页。非药物(yàowù)治疗

包括肌肉松弛训练、热生物反馈结合松弛训练、肌电生物反馈疗法、认知-行为疗法、针灸、催眠术、冰袋局部压敷、理疗、