病案首页规范化管理课件

2病案首页规范化管理2病案首页规范化管理2病案首页规范化管理数据是医院精细化管理的基础数据可以反映医院管理的方方面面，据此调整医院管理的策略和流程数据完整和准确是保证医院精细化管理准确无误的基础2病案首页规范化管理2病案首页规范化管理2病案首页规范化管理1数据是医院精细化管理的基础数据可以反映医院管理的方方面面，据此调整医院管理的策略和流程数据完整和准确是保证医院精细化管理准确无误的基础数据是医院精细化管理的基础首页数据质量直接影响医院和临床专科服务能力评价医疗质量评价医保付费医院及科室疾病谱首页数据质量直接影响病案首页的规范填写病案首页的规范填写病案首页的制定与修订1990年3月20日，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9

1993年，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T14396-1993，等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-9)2001年，中华人民共和国卫生部,卫医发【2001】286号,关于修订下发住院病案首页的通知,明确要求,住院病案首页填写要求采用ICD-10和ICD-9-CM-3

2001年，国家标准局：疾病分类与代码GB/T14396-2001等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-10)病案首页的制定与修订1990年3月20日，卫生部卫医司字（9住院病案首页（2012版）2012年1月1日全国开始应用内容：病人基本信息诊疗信息重要的统计和管理信息主要为财务数据及管理项目指标项目有增有减住院病案首页（2012版）2012年1月1日全国开始应用病案首页规范化管理课件病案首页规范化管理课件病案首页规范化管理课件患者基本信息诊疗信息诊疗信息费用信息管理信息管理信息117个项目填写齐全、准确患者基本信息诊疗信息诊疗信息费用信息管理信息管理信息117个基本要求一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。基本要求一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目三、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。基本要求三、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏部分项目填写说明健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.其他。*在“□”内填写相应的数字“第N次住院”：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。部分项目填写说明健康卡号：医疗付费方式分为：“第N次住院”：部分项目填写说明年龄：年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。输入出生日期后自动计算年龄年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：2年龄不足1天的新生儿，填写**小时。年龄不足1周岁的（1月-12月）患儿，按照实足年龄的月龄和日龄填写：如2月15天。15302月15天16天20小时部分项目填写说明年龄：15302月15天部分项目填写说明新生儿出生体重、新生儿入院体重：从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天产妇病历应当填写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克部分项目填写说明新生儿出生体重、新生儿入院体重：部分项目填写说明除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员13.专业技术人员17.职员21.企业管理人员24.工人27.农民31.学生37.现役军人51.自由职业者54.个体经营者70.无业人员80.退（离）休人员90.其他（散居或托幼儿童）部分项目填写说明除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住部分项目填写说明联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶2.子3.女4.孙子、孙女或外孙子、外孙女5.父母6.祖父母或外祖父母7.兄、弟、姐、妹8/9.其他*根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（？）部分项目填写说明联系人“关系”：部分项目填写说明入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。在“□”内填写相应的数字1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。如内1→ICU→内4→神经科。*通过电子系统自动记录部分项目填写说明入院途径：转科科别：部分项目填写说明入院时间：指患者实际入病房的时间出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间死亡患者为死亡时间（应与死亡记录的死亡时间一致）*记录时间应准确到分钟*影响住院天数的准确性部分项目填写说明入院时间：部分项目填写说明√部分项目填写说明√左右、单双侧？部位？不一致左右、单双侧？部位？不一致左右、单双侧？部位？不一致左右、单双侧？部位？不一致部分项目填写说明√其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。前后矛盾十、删除了“医院感染名称”。(见新版住院病案首页项目修订说明)部分项目填写说明√其他诊断：部分项目填写说明将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有入院时已明确2.临床未确定入院时可疑3.情况不明入院前有但不知道，住院后发现4.无住院期间发生根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字部分项目填写说明将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“入院记录首次病程×应为2×应为3入院记录首次病程×应为2×应为3√×应为2√√×应为2√部分项目填写说明由编码员填写部分项目填写说明由编码员填写病案首页规范化管理课件部分项目填写说明病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。填写住院期间最主要的病理结果。

注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可部分项目填写说明病理诊断：血型要求填写准确（填写错误为单项否决项目）部分项目填写说明血型要求填写准确（填写错误为单项否决项目）部分项目填写说明病案首页规范化管理课件研究生：已取得执业资质----住院医师未取得执业资质----实习医师部分项目填写说明研究生：已取得执业资质----住院医师部分项目填写说明责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士部分项目填写说明责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责全国版首页手术和操作设计在同一列张表中填写北京市首页数据要求手术和操作分开进行上报我院采用手术、操作（包括检查）分开填写的方式部分项目填写说明全国版首页手术和操作设计在同一列张表中填写部分项目填写说明部分项目填写说明√部分项目填写说明√手术分级目录（2014版）部分项目填写说明手术分级目录（2014版）部分项目填写说明部分项目填写说明切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口

有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定部分项目填写说明切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口部分项目填写说明0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃部分项目填写说明部分项目填写说明住院病案首页项目修订说明

（共23条）住院病案首页项目修订说明

（共23条）增加-17删除-14修订-9组织机构代码入院时情况“医院”名称修订为“医疗机构”名称健康卡号入院诊断“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”新生儿出生体重入院后确诊日期“病室”修订为“病房”新生儿入院体重出院情况修订为“入院病情”有关项目现住址及电话、邮编医院感染名称“ICD-10”修订为“疾病编码”入院途径“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”“尸检”修订为“死亡患者尸检”其他诊断的填写空间，充分利用有限的版面？研究生实习医师“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”门（急）诊诊断“疾病编码”手术、治疗、检查、诊断为本院第一例手术、操作修订为“手术及操作”损伤、中毒的“疾病编码”随诊、随诊期限修订手术相关的项目并在顺序上进行了调整病理诊断“疾病编码”示教病例调整-5病理号输血反应、输血品种调整“出院诊断”表格药物过敏增加了“无、有”诊断符合情况增加病理诊断的填写空间责任护士抢救和抢救成功次数“血型”、“Rh”调整至第一页并对填写内容进行修改手术级别护理级别“切口愈合等级”进行调整离院方式

住院费用统计项目是否有出院31天内再住院计划

颅脑损伤患者昏迷时间

增加-17删除-14修订-9组织机构代码入院时情况“医院”名实施中需考虑的问题考虑本单位的特殊要求考虑当地医疗机构的特殊要求考虑医疗改革的需要信息采集流程的设计数据上报流程的设计实施中需考虑的问题考虑本单位的特殊要求病案首页规范化管理课件主诊医生：重症监护室滞留时间：名称、入/出时间呼吸机使用时间：如果多次使用呼吸机，时间累计后填入。肿瘤分期：首先TNM分期

T：0—4，X（无法评估原发肿瘤大小）

N：0—3，X（无法评估区域淋巴结有无转移）

M：0—1，X（无法评估远处是否转移）

无法采用TNM分期的癌种或病例使用0-Ⅳ分期

对于无法采用TNM分期和0-Ⅳ分期方法进行评估的选择“不详”日常生活能力评定量表（ADL）得分：由护士评估后填写。北京版增加的内容主诊医生：北京版增加的内容要求填写有创呼吸机时间主要诊断为实体瘤需填写准确填写名称及进出时间由护士评估后填写√√部分项目填写说明要求填写有创呼吸机时间主要诊断为实体瘤需填写准确填写名称及进信息采集流程就诊卡：患者基本信息入院处：审核补充患者基本信息HIS系统：医师补充医疗信息病案系统：补充分类编码信息病案首页ID信息的准确性及完整性：采集流程在短期内完成；如果有补充、完善、更改信息的需求，只有在住院环节中有机会。医疗信息的准确性及完整性：医生工作站正确地采集完整，才能保证上报数据的准确性。报告卡（如传染病、医院感染、出生缺陷等）上报前需要医师进行采集，否则无法进行补充。信息采集流程就诊卡：患者基本信息入院处：审核补充患者基本信息数据标准问题职业字典不一致肿瘤诊断依据字典肿瘤分化程度字典麻醉方式字典重症监护字典费用分类转换：将所有收费项目对应卫生部10类24项收费类别，北京市38项收费分类。病案首页收费分类字典代码名称1临床2X线、CT、超声波、内窥镜等3手术4生化、免疫5细胞学、血片6病理（继发）7病理（原发）8尸检（有病理）9不详代码名称1高分化2中分化3低分化4未分化5T细胞6B细胞7非T-非B8NK（自然杀伤）细胞9未确定代码名称01CCU-心脏监护室02RICU-呼吸监护室03SICU-外科监护室04NICU-新生儿监护室05PICU-儿科监护室99其他数据标准问题职业字典不一致代码名称1临床2X线、CT、超声波DRGs对首页数据的要求DRGs对首页数据的要求1920s选医生的难题临床过程资源消耗病例组合VS医生甲医生乙医生甲医生乙DRGs起源1920s选医生的难题临床过程资源消耗病例组合VS医生甲医生DRGs系统的发展

DRGs系统出现，凸现在管理上的优势DRGs国际化发展，自美国扩展至世界各国在中国的相关研究，从争论到开发到初步应用1960s1980s1990s选医生的难题1920sDRGs系统的发展DRGs系统出现，凸现在管理上的优势DRDRGs概念及应用疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）：即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs的应用：医疗服务质量绩效评价医疗费用管理：DRGs-PPS（ProspectivePaymentSystem）“疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs概念及应用疾病诊断相关分组（DiagnosisReDRGs分组的数据需求分类轴心信息/数据病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、新生儿的出生体重等）医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术/操作、其他辅助的医疗和护理服务（如呼吸机使用、气管切开、ECMO等）医疗结果离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）资源消耗医疗费用、住院时间编码系统诊断：ICD-10临床版手术操作：ICD-9第三卷临床版数据来源病案首页DRGs分组的数据需求分类轴心信息/数据病情严重程度及复DRGs分组对于主要诊断的选择要求很高，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响手术操作也会影响到DRGs分组

诊疗信息（通过疾病分类和手术操作分类进行编码）是DRGs分组的主要依据DRGs分组对于主要诊断的选择要求很高，主要诊断是分组的最基DRGs分组方法2014版“BJ-DRGs”分组程序将各类临床病例分为26个MDC共计751个DRG组，较2013版本DRG组数有所增加，分组规则更加细致。DRGs分组方法2014版“BJ-DRGs”分组程序将各类临MDC（MajorDiagnoseCategory）编码定义是否作为标准编码定义是否作为标准MDCA先期分组疾病及相关操作否MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍是MDCB神经系统疾病及功能障碍是MDCO妊娠、分娩及产褥期是MDCC眼疾病及功能障碍是MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病否MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍是MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍是MDCE呼吸系统疾病及功能障碍是MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤否MDCF循环系统疾病及功能障碍是MDCS感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）是MDCG消化系统及功能障碍是MDCT精神疾病及功能障碍否MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍是MDCU酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍否MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍是MDCV创伤、中毒及药物毒性反应是MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍是MDCW烧伤否MDCK内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍是MDCX影响健康因素及其他就医情况否MDCL肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍是MDCYHIV感染疾病及相关操作否MDCM男性生殖系统疾病及功能障碍是MDCZ多发严重创伤是MDC（MajorDiagnoseCategory）编码分析年度神经眼科头颈耳鼻呼吸循环消化肝胆胰肌肉骨骼皮肤内分泌肾脏男性生殖女性生殖妊娠分娩血液感染创伤多发创伤2012√√√√√√√√√√√√√缺失√√√√2013√√√√√√√√√√√√√缺失√√√√2014√√√√√√√√√√√√√缺失√√√√2015√√√√√√√√√√√√√缺失√√√√【缺失】表示“该专业缺失”【较低】表示“该专业能力指数在全市对应级别的医院排名中位于后3位”【√】表示除外前面两种情况综合医院的基本职能涵盖18个MDC分析年度神经眼科头颈耳鼻呼吸循环消化肝胆胰肌肉骨骼皮肤内分维度指标评价内容能力DRG组数治疗病例所覆盖疾病类型的范围病例组合指数(CMI值)各学科治疗病例的平均技术难度水平学科发展均衡性专业缺失及专业能力指数情况总权重数住院服务总产出效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间安全低风险组死亡率疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率评价的内容和指标维度指标评价内容能力DRG组数治疗病例所覆盖疾病类型的范围病医疗服务绩效综合评价排名机构名称病例数CMIDRG组数费用消耗指数时间消耗指数低风险死亡率综合分值综合排名全市1524110.05

三级综合1.036100.970.940.04

二级综合4122000.964020.911.090.13

北京大学第三医院952531.097210.920.8301.3401北京协和医院812771.216900.960.8901.3242北京友谊医院570221.036780.80.820.031.3173宣武医院472311.056670.960.8601.2854北京大学第一医院789480.987331.080.850.051.2835北京朝阳医院805610.957060.890.920.021.2766北京大学人民医院707941.077051.020.930.021.2747北京天坛医院397051.046370.810.920.031.2668北京安贞医院658691.096450.980.870.011.2669通州区潞河医院3521116620.830.950.021.26310

北京儿童医院705900.785510.920.790.011.221首都儿科研究所附属儿童医院267390.814611.170.9501.082北京嫣然天使儿童医院7260.84141.181.1300.693医疗服务绩效综合评价排名机构名称病例数CMIDRG组数费用消北京儿童医院北京儿童医院北京儿童医院北京儿童医院病案首页规范化管理课件病案首页规范化管理课件一级指标二级指标三级指标医疗服务水平（16分）

平均工作负荷（4/4分）每执业医师日均住院工作负担(有手术科室0.5分，无手术科室1分）每执业医师年均负担住院手术人次数(有手术科室1分，无手术科室0分）每开放床位的年均平均权重：总权重/开放床位数(有手术科室2.5分，无手术科室3分）住院服务管理（6/6分）住院患者基本费率（2分）:次例均费用/CMI费用效率指数（2分）时间效率指数(有手术科室1.5分/无手术科室2分）术前平均住院日(有手术科室0.5分/无手术科室0分）诊疗范围和难度（6分）病例组合指数（CMI）（3分）有效DRG组占比（1分）住院病人治愈好转率（2分）医疗31分，病案首页相关15.5分，占医疗服务与质量的5成住院费用诊断名称手术操作名称诊断名称手术操作名称离院方式：1.医嘱离院2.转社区医院入院时间出院时间2015年日常评价指标病案首页质量在绩效考核中的重要地位入院日期手术开始日期诊断名称手术操作名称一级指标二级指标三级指标医疗服务水平（16分）

平均工作负荷1、患者满意度（17分）门诊满意度：（8.5分）住院满意度：（6.8分）满意度信息采集：（1.7分）2、职工满意度（5分）3、药占比（4分）3分（2016年）4、预约就诊率（3分）4分（2016年）5、每职工日均负担住院患者占用的床日数（2分）6、单位业务量密度能耗（3分）7、成本控制率（5分）每诊次成本（2.5分）每床日成本（2.5分）8、万元医疗收入基本运行及卫生材料支出（3分）9、医疗纠纷化解率（4分）

3分（2016年）当年新发及既往（2013年以来）未化解的医疗纠纷化解率（3分）上级转办的医疗纠纷信访案件化解率（1分）10、重点病历病案首页填报准确率（5分）11、院感病例报告率（5分）4分（2016年）12、低风险组病例死亡率（5分）

重点病例非预期死亡率4分（2016年）13、抗菌药物使用率（4分）住院：（1分）门诊：（1分）急诊：（1分）使用强度：（1分）14、处方合格率（3分）15、门诊静脉注射剂使用率（2分）16、护理不良事件上报及整改率（3分）上报率（1分）整改率（2分）17、信息化建设投入占医疗总收入比例（1分）18、平均住院天数（6分）19、人均业务收支结余（2分）20、财政投入执行情况（3分）财政拨款支出进度（2分）财政拨款使用合理率（1分）21、资产周转率（2分）22、科研经费增长率（5分）22、发表论文数增长率（5分）23、院内科研、人才立项经费增长率（3分）2015年主要绩效考核指标（目标任务）医疗27分，病案首页相关16分，占医疗服务与质量的6成病案首页质量在绩效考核中的重要地位1、患者满意度（17分）门诊满意度：（8.5分）住院满意度：低风险组病例死亡率反映医院医疗质量和安全指标，通过聚焦疑似问题病例，发现诊疗过程中的缺陷，促进医院持续改进统计口径：在BJ-DRGs下，利用各出院病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级（暂按全市DRG分组实际死亡率数值计算）。死亡风险评分为“0”分：表示归属于这些DRGs的病例没有出现死亡病例；死亡风险评分为“1”分：表示住院死亡率在负一倍标准差，称为“低风险组”。计算方法：低风险组死亡例数；低风险组死亡率=低风险组死亡例数/低风险组病例数。根据全市平均水平决定各医院的低风险组死亡率目标值及对应例数。（对应例数等于该院低风险组病例数乘以低风险组死亡率，所得数值取不大于该值的最大整数，如计算出数值为2.8，则给医院的基准值为2例；综合医院乘积不足2例的按2例计算，专科医院乘积不足1例的按1例计算）综合医院低风险组死亡率为不大于0.02%，专科医院低风险组死亡率为不大于0.01%，不高于低风险组死亡率目标值得满分，高于目标值，每增加1例扣0.5分，扣完为止主要绩效考核指标低风险组病例死亡率反映医院医疗质量和安全指标，通过聚焦疑似问重点病历病案首页填报准确率指标结果涵盖了诊断与主要诊断选择、编码及信息传送等多个环节，是反映医疗质量管理、病案管理基础性综合指标。通过该指标设定，希望医院关注病案质量，减少因病案质量造成纠纷等败诉的情况；同时，提高临床病案书写能力统计口径：由于各医院的死亡病例数量不一，现定每半年检查一次，每次抽查50份病例。病例选取原则：首先选取所有低风险死亡病例；其次选取所有/随机抽取中低风险死亡病例，若以上病例已满足50份的数量，则不再抽取其他病例，若以上病例不满足，则继续抽取其他风险组死亡病例；若死亡病例不足50份，则抽取其他疑似问题病例，数量达到50份为止。计算方法：被抽查的填写正确的病案首页例数/被抽查的病案首页例数*100%按照分级规则，根据达到的层级得相应分数：A

准确率≥80%，得满分；B

60%≤准确率<80%，得4分；C

40%≤准确率<60%，得3分；D

0<准确率<40%，得2分；E

准确率=0，不得分主要绩效考核指标重点病历病案首页填报准确率指标结果涵盖了诊断与主要诊断选择、重点病历病案首页填报准确率检查检查频率：每年1-2次（5-6月、10-12月）检查份数：绩效考核病历检查50份（医管局）

（市卫计委要求检查160份）检查范围：病历种类份数低风险死亡病历10中低风险死亡病历10中高风险死亡病历5高风险死亡病历5术后7日内死亡病历10随机抽取死亡病历10随机病历50费用离散度高的病历40主要诊断入院病情为“4”的病历20合计160重点病历病案首页填报准确率检查检查频率：每年1-2次（5-6共检查七大类11项新生儿体重新生儿出生体重新生儿入院体重离院方式有创呼吸机使用时间颅脑损伤患者入院前后昏迷时间重症监护进出时间诊断项目主要诊断选择是否准确其他诊断有无漏填入院病情是否准确手术操作项目主要手术及操作是否准确其他手术及操作有无漏填首页督导检查检查人员构成检查小组组成2名临床医师1名编码人员判定标准：11项中任何一项出现错误，整份病历均不得分。重点病历病案首页填报准确率检查共检查七大类11项首页督导检查重点病历病案首页填报准确率检查病案首页规范化管理课件首页数据库数据信息上报编码患者基本信息统计管理信息诊断手术操作首页数据库数据信息上报患者基本信息统计管理信息诊断手术操作填报病案首页涉及的部门人员临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等）编码员：ICD-10、ICD-9(北京临床版)相关工作人员：患者基本信息、财务信息等计算机程序：开发商、信息中心填报病案首页涉及的部门人员临床医师：医疗信息（诊断、手术操作对于医师的要求主要诊断及手术、操作正确选择其他诊断及手术、操作填写齐全诊断及手术、操作名称书写规范其他各类项目填写齐全、准确*诊断依据充分，在病程、检查化验报告中获得支

持，获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊对于医师的要求主要诊断及手术、操作正确选择病案首页的诊疗项目诊断：1、主要诊断

2、其它诊断

3、病理诊断

4、损伤、中毒的外部原因手术及操作：

1、主要手术及操作

2、其它手术及操作主要诊疗项目病案首页的诊疗项目诊断：1、主要诊断主要诊疗项目入院病情：有、临床未确定、情况不明、无离院方式：医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构、非医嘱离院、死亡、其他手术、操作：手术及操作日期、手术级别、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师其他诊疗项目病案首页的诊疗项目入院病情：有、临床未确定、情况不明、无其他诊疗项目病案首页的

对于编码员的要求主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历*疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据对于编码员的要求主要诊断及主要手术、操作的判定首页填报及编码工作的变化首页填报及编码工作的变化77数据需求差异77数据需求差异78数据需求差异78数据需求差异79纵向:细化细化度：临床需求：书写应用匹配：DRG等模型匹配横向:完整本次住院信息完整主要诊断其它诊断肿瘤病理诊断个体状态住院信息连续医生编码员共同参与，编码工作前移细化影响：编码原则改变：包括主要诊断选择原则编码技术性增强编码员角色变换编码效果、需求变化：价值提高编码工作的变化79纵向:细化细化影响：编码工作的变化80首页的填与报病案首页项目填写要求医生首页编码员病案首页数据采集接口标准首页数据集首页符合要求，报送是否需要两份完全一样？首页的填与报80首页的填与报病案首页项目填写要求医生首页编码员病案首页数81首页数据集首页的填与报81首页数据集首页的填与报82医生完成全部工作？解决方法1：编码员通知医生修改工作有难度解决方法2：分别保存，常规使用医生版，统计上报采用编码员版病案首页填报分为填与报，“填”由医生进行，“报”由编码员完成“报”严格要求编码符合ICD标准，同时确保数据符合接口标准“报”的过程中发现的问题反馈给医生，包括诊断的粗细程度和书写方法等首页的填与报82医生完成全部工作？首页的填与报诊断的规范填写诊断的规范填写主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient‘sepisodeofcareinhospital.选自澳大利亚《国家卫生数据字典》Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的《2011美国ICD-10编码和报告官方指南》主要诊断的概念主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或患者一次住院只能有一个主要诊断主要诊断可以包括：疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。患者一次住院只能有一个主要诊断主要诊断可以包括：疾病、对患者健康危害最大

1消耗医疗资源最多

2住院时间最长

3主要诊断选择的一般原则例：取除骨折内固定术中急性心肌梗死应选择：急性心肌梗死疾病直接危及患者生命例：膝骨性关节炎股骨头坏死行：人工髋关节置换术应选择：股骨头坏死此次住院的目的和主要治疗的疾病治疗时间长的疾病例：重度烧伤肺炎共住院128天，肺炎治疗7天痊愈应选择：重度烧伤对患者健康危害最大1消耗医疗资源最多2住症状、体征、异常发现为主要诊断当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断主要诊断选择症状、体征、异常发现为主要诊断主要诊断选择咳嗽R05xx01喘鸣R06.101主要诊断选择疑诊诊断当原发病确未查清时，症状、体征可以作为主要诊断以疑诊住院，出院时仍未确认，则疑诊可作为主要诊断。编码规则按照确定诊断进行编码咳嗽R05xx01喘鸣R06.101主要诊断选择疑诊诊断当有多个疑诊诊断时，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断

举例：胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？当有多个疑诊诊断时，优先选择临床症状做主要诊断，疑诊诊断做为其他诊断

举例：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？

缺铁性贫血（主要诊断）主要诊断选择当有多个疑诊诊断时，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断1型糖尿病性酮症酸中毒E10.1111型糖尿病酮症E10.1121型糖尿病性白内障E10.361+H28.0*1型糖尿病性视网膜病变E10.371+H36.0*1型糖尿病性周围神经病变E10.422+G63.2*1型糖尿病伴有血糖控制不佳E10.6511型糖尿病E10.901糖尿病性酮症E14.112因某病的并发症入院治疗，选择该并发症为主要诊断1型糖尿病性酮症酸中毒E10.1111型糖尿病酮症E10.1手术治疗的患者主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致急诊术后或择期术前出现严重并发症，应视具体情况选择这个严重的并发症为主要诊断择期术后出现严重并发症时，应选择原发疾病为主要诊断诊断：先天性肠闭锁（原病）肠穿孔（严重并发症）败血症（出院科别）

手术：小肠部分切除术主要诊断选择手术治疗的患者主要诊断选择手术治疗的患者由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然作为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。编码Z53附加说明主要诊断选择出院诊断正确出院诊断主要诊断：左眼霰粒肿左眼霰粒肿其他诊断：-咳嗽病历摘要：患者以“左眼睑肿物，逐渐变大”入院。拟行“霰粒肿”，术前出现咳嗽，麻醉师看过病人后决定暂停手术。手术治疗的患者主要诊断选择出院诊断正确出院诊断主要诊断手术治疗的患者当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断本次手术治疗的病人出现手术操作相关的并发症，应在其他诊断中写明例如：切口脂肪液化手术后伤口感染术后伤口裂开

主要诊断选择手术治疗的患者主要诊断选择“术后”诊断的正确书写与选择本次进行的手术操作在疾病诊断中不写“××术后”手术科室手术后转内科，本次住院行手术治疗的疾病应写疾病诊断，而不能写为“××术后”主要诊断选择“术后”诊断的正确书写与选择主要诊断选择“术后”诊断的正确书写与选择既往进行的手术操作，应将本次就诊的主要目的作为主要诊断（术后并发症、术后随诊治疗、术后检查），术后状态一般不作为主要诊断。既往已行手术，如对本次诊疗的疾病无影响，不需写“××术后”的诊断主要诊断选择“术后”诊断的正确书写与选择主要诊断选择根据入院目的不同诊断选择有不同Z08.0恶性肿瘤手术后的随诊检查Z09.0其他情况手术后的随诊检查Z42-Z51随诊医疗Z42涉及整形手术的随诊医疗Z43对人工造口的维护Z44外部假体装置的安装和调整Z45植入装置的调整和管理Z46其他装置的安装和调整Z47其他矫形外科的随诊医疗Z48其他手术的随诊医疗Z54.0手术后恢复期根据入院目的不同诊断选择有不同Z08.0恶性肿瘤手术后的随诊问题：漏填填报不准确多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。

举例：头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤主要诊断选择问题：漏填多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断“车祸伤”、“坠楼伤”、“刀扎伤”等不能作为主要诊断，应填写在损伤中毒的外部原因栏中创伤性胸腔积液S27.881多部位损伤，以最严重损伤或主要治疗的诊断为主要诊断。

“车祸伤”、“坠楼伤”、“刀扎伤”等不能作为主要诊断，应填写多部位损伤，以最严重损伤或主要治疗的诊断为主要诊断。应写明损伤的部位及性质，不用模糊诊断。

病历摘要：患者以“头部摔伤后神志不清、呕吐、抽搐17小时”入院。头颅CT示：颞顶骨骨折并硬膜外出血，脑疝形成，颞顶部头皮血肿。入院后行“右颞部开颅硬膜外血肿清除术”。出院诊断正确出院诊断主要诊断：颅脑闭合性损伤创伤性硬膜外出血其他诊断：颅骨骨折脑疝肺炎创伤性脑疝多发性颅骨骨折头皮血肿肺炎多部位损伤，以最严重损伤或主要治疗的诊断为主要诊断。应写明损车祸伤（弥漫性轴索损伤，小脑半球挫裂伤）弥漫性轴索损伤S04.903车祸伤右股骨干骨折股骨干骨折S72.301车祸伤：肺挫裂伤、蛛网膜下腔出血肺挫伤S27.311车祸伤：急性闭合性颅脑损伤创伤性脑出血S06.802刀扎伤，开放性腹外伤腹部开放性损伤S31.801跌落伤创伤性硬膜外出血S06.402割裂伤大腿多血管损伤S75.702坠楼多发伤脾破裂S36.041坠楼伤肱骨远端骨折S42.401坠落伤肝损伤S36.101多部位损伤，以最严重损伤或主要治疗的诊断为主要诊断。

车祸伤（弥漫性轴索损伤，小脑半球挫裂伤）弥漫性轴索损伤S04中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。

举例： 可卡因过量引起的昏迷可卡因依赖综合征

主要诊断：可卡因中毒（T40.501） 其它诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201)主要诊断选择中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥填写中毒物质的化学名称填写中毒物质的化学名称产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

举例： 临床诊断：宫内妊娠37周G1P1

手术产LSA

臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其它诊断：宫内妊娠37周G1P1

手术产LSA主要诊断选择原则产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。主要诊断选择原肿瘤：以恶性肿瘤为主要诊断：⑴第一次住院明确诊断；⑵住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等）；⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗；⑷血液系统恶性肿瘤行骨髓移植治疗；⑸恶性肿瘤治疗后首次复发。主要诊断选择肿瘤：主要诊断选择肿瘤的部位、原发/继发医师未写明确肿瘤的部位、原发/继发医师未写明确病案首页规范化管理课件主要操作漏填主要操作漏填主诊：肿瘤复发按原发选择，但医师常常习惯在之后的化疗疗程或其他情况一律诊断“xx”复发，根据具体情况主诊的有所不同主诊：肿瘤复发按原发选择，但医师常常习惯在之后的化疗疗肿瘤：2.恶性肿瘤的其他情况为主要诊断：⑴当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。⑵当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。⑶当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。

主要诊断选择肿瘤：主要诊断选择恶性肿瘤手术后的随诊检查Z08.001恶性肿瘤放射治疗后的随诊检查Z08.101恶性肿瘤化学治疗后的随诊检查Z08.201恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查Z08.701恶性肿瘤中医治疗后的随诊检查Z08.801恶性肿瘤治疗后的随诊检查Z08.901恶性肿瘤术后放疗Z51.001恶性肿瘤术后化疗Z51.101恶性肿瘤术前化疗Z51.102恶性肿瘤维持性化学治疗Z51.103恶性肿瘤的支持治疗Z51.502恶性肿瘤手术后的随诊检查Z08.001恶性肿瘤放射治疗后的随

并发症或合并症为主要诊断并发症或合并症为主要诊断医师常习惯用“**化疗后”的诊断，肿瘤分期填写不正确医师常习惯用“**化疗后”的诊断，肿瘤分期填写不正确后遗症：以疾病所造成后遗症的临床表现或疾病名称为主要诊断主要诊断选择主要诊断：脊髓灰质炎后遗症手术治疗：跟建延长术+胫前肌外移术正确选择：后天性马蹄内翻足M21.574脊髓灰质炎后遗症B91xx01主要诊断：脑血管病后偏瘫（陈旧性）正确选择：偏瘫G81.903脑血管病后遗症I69.801后遗症：主要诊断选择主要诊断：脊髓灰质炎后遗症1.填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。2.患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。3.临床所见异常或检查异常，如果对它做了评估或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断。*其它诊断不能漏项，对于疾病复杂度及DRGs分组有影响。入院后新发生的并发症、合并症、院内感染转科病人，转出科室已明确诊断并治疗的疾病其它诊断的填写原则1.填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。应按照疾手术和操作的规范填写手术和操作的规范填写主要手术及操作选择原则1.主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2.一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。操作：根据目的分为治疗性和诊断性操作主要手术及操作选择原则1.主要手术和操作的选择一般要与主手术及操作的填写要求手术和操作的选择原则：优先填写主要手术，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。对于仅有操作的选择原则：优先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），其他操作依日期顺序逐一填写。手术及操作的填写要求手术和操作的选择原则：优先填写主要手术漏填呼吸机使用情况√主要操作应优先填写有创性操作：有创呼吸机治疗、CPAP、BiPAP、体外循环、椎管内注射化疗药物、腰椎穿刺、纤维支气管镜检查、胃镜检查等无有创性操作，以花费多的检查性操作为主要操作有创性操作可填写在检查记录栏中重复的检查只需填写一次漏填呼吸机使用情况√主要操作应优先填写有创性操作：有创呼吸机临床医师应注意的问题临床医师应注意的问题120疾病肺炎心肌梗死……

AA19心脏移植

BY29颅骨骨折

额骨骨折

CR19眼的神经及血管疾患

视网膜血管痉挛

ICD-10ICD-CMDRGs与ICD编码的关系特征提取，量化，辅助计算120疾病肺炎心肌梗死……AA19心脏移植ICD是疾病分类方法，不是疾病命名法

先有疾病命名、后有疾病分类命名法细、分类法粗命名不完整、分类完整命名局部研究、分类全面统计疾病命名与疾病分类ICD是疾病分类方法，不是疾病命名法疾病命名与疾病分类标准疾病名称：统一的、公认的、符合疾病命名规定标准的疾病名称。症状/体征名称：用以表示病人所患疾病中的一种病情表现，是多种疾病所共有的，常用作某些疾病名称的补充。综合征名称：也称症候群，它是几种特定的症候结合在一起的组合性名称。临床工作中的疾病名称标准疾病名称：统一的、公认的、符合疾病命名规定标准的疾病名称其他名称：由于地域不同、文化的差异、习惯的差异等因素人们对疾病的命名并不完全理性化。

（1）人名或地名命名的疾病名称。（2）同病异名的疾病名称。（3）随意命名的疾病名称。（4）与国际命名有冲突的特定含义的命名。*随着人们对疾病认识的不同，疾病的名称也随之变化。临床工作中的疾病名称其他名称：由于地域不同、文化的差异、习惯的差异等因素人们对疾术语标准和信息化语言符号具有任意性，不同地方的人可能用完全不同的词汇来表示相同的事物或现象。如：自行车、脚踏车、单车马铃薯、土豆、山药蛋、洋芋山楂、红果、山里红、胭脂果

医学领域：疾病、病史、诊断、治疗、药物等卫生信息化近30年，突出问题信息孤岛，其重要原因：

统一标准规范的缺失，尤其是信息表达的标准术语标准和信息化语言符号具有任意性，不同地方的人可能用完准确、完整、规范地书写诊断或手术操作名称的基本构成成份每行只书写一个诊断或手术操作名称尽量不用缩写、避免随意命名或书写错误规范书写诊断和手术操作名称准确、完整、规范地书写诊断或手术操作名称的基本构成成份规范书疾病名称的构成病因+部位

+病理+临床表现先天性+室间隔+缺损结核性+脑膜+炎肺+鳞状细胞癌心肌 +梗死（透壁性、心内膜下、前壁、后壁、侧壁等）（急性、慢性、复发性）发热疾病名称的构成病因+部位+病理临床诊断名称疾病分类名称左肺上叶腺癌肺上叶恶性肿瘤C34.101腺癌M814000/3右肺中叶低分化鳞状细胞癌肺中叶恶性肿瘤C34.201鳞状细胞癌M807000/3左肺下叶小细胞癌肺下叶恶性肿瘤C34.301小细胞癌M804100/3左肾透明细胞癌肾恶性肿瘤C64xx01透明细胞癌M831001/3小脑恶性星型细胞瘤小脑恶性肿瘤C71.601星形细胞瘤M940000/3双肺炎(细菌、衣原体、病毒混合性）细菌性肺炎J15.901肺炎J18.901衣原体性肺炎J16.001病毒性肺炎J12.901先天性胆总管扩张先天性胆总管扩张Q44.504

食管下段炎食管炎K20xx06

急性胆源性轻型胰腺炎胆源性急性胰腺炎K85.101

临床诊断名称疾病分类名称左肺上叶腺癌肺上叶恶性肿瘤C34.疾病诊断的基本构成成份对编码的影响脊柱侧弯脊柱侧凸(弯)M41.992特发性脊柱侧凸(弯)M41.291神经肌肉性脊柱侧凸M41.492先天性脊柱侧凸Q67.511结核性脊柱侧凸A18.048+M49.0*肾盂输尿管连接处狭窄肾盂输尿管连接处狭窄N13.501先天性肾盂输尿管连接处狭窄Q62.111上睑下垂上睑下垂H02.401先天性上睑下垂Q10.001疾病诊断的基本构成成份对编码的影响脊柱侧弯脊柱侧凸(弯)M4（范围）部位+术式+入路+疾病性质

阑尾+切除术肺+部分切除术

肛门瘘关闭术肛门+关闭术+瘘

垂体腺瘤切除术，经额垂体+切除术+经额+腺瘤

针刺手术操作名称的构成（范围）部位+术式+入路+疾病性质

手术部位（范围）手术方式手术入路疾病性质特殊器械和方法手术目的+++++

手术操作名称构成的核心部分是：手术部位、手术方式，这个核心是分类的轴心。它们是对手术名称中构成定位定性的基本成分。手术操作名称与编码的关系手术部位（范围）手术方式手术入路疾病性质特殊器械和方法手术目临床手术/操作名称手术分类名称编码左上半肾切除术肾部分切除术55.4002肾母细胞瘤切除术肾病损切除术55.39003瘤肾切除术单侧肾切除术55.51006跟腱延长术跟腱延长术83.85003胆道重建术肝总管-空肠吻合术51.37009呼吸机机械通气有创呼吸机治疗[小于96小时]96.71001NCPAP无创呼吸机辅助通气(持续正压治疗[CPAP])93.90001单系统超声（颅脑）头部超声检查88.71002腹部彩超腹部彩色超声检查88.76002胸部CT检查胸部CT检查87.41001胸片胸部X线检查87.44002全身骨片分部位书写

临床手术/操作名称手术分类名称编码左上半肾切除术肾部分切除术耳耵聍取出术耳耵聍去除耳内异物取出术耳内异物去除开腹探查术剖腹探查术结肠代食管术胸内结肠代食管术食管裂孔疝修补术经胸食管裂孔疝修补术NUSS术胸腔镜下胸廓畸形矫正术关肠瘘结肠造口闭合术手术操作名称的基本构成成份对编码的影响耳耵聍取出术耳耵聍去除耳内异物取出术耳内异物去除开腹探查术剖手术操作名称的基本构成成份对编码的影响室间隔缺损修补术室间隔缺损修补术35.72001室间隔缺损人造补片修补术35.53001室间隔缺损组织补片修补术35.62001阑尾切除术腹腔镜下阑尾切除术47.01001阑尾切除术47.09005腺扁切除术扁桃体伴腺样体切除术28.3001心脏手术还需填写（治疗性操作）：体外循环39.61001直视下心脏手术的低温疗法39.62001体外膜肺氧合[ECMO]39.64001手术操作名称的基本构成成份对编码的影响室间隔缺损修补术室间隔肛瘘-低位(复杂)肛瘘挂线疗法磁共振检查/核磁/单系统超声/头颅正位/中轴骨平片/未写明部位或检查方式脉冲振荡肺功能测定急腹症B超/腹部常规（急腹症）腹部超声检查胸腹片胸部X线/腹部平片大生化/呼吸道感染病原体检测/脑脊液常规/静脉采血/尿筛查化验检查不需填写手术操作名称的基本构成成份对编码的影响肛瘘-低位(复杂)肛瘘挂线疗法磁共振检查/核磁/单系统超声/准确、完整、规范地书写诊断或手术操作名称的基本构成成份。为准确编码打下基础每行只书写一个诊断或手术操作名称尽量不用缩写、避免随意命名或书写错误规范书写诊断和手术操作名称准确、完整、规范地书写诊断或手术操作名称的基本构成成份。规范每行书写一个诊断名称每行书写一个诊断名称右侧马蹄足跟腱延长、胫前肌外移、胫神经肌支部分切断、石膏固定术跟腱延长术胫前肌外移术胫神经肌支切断术石膏绷带固定（操作）直肠黏膜活检术+巨结肠根治术巨结肠根治术或腹腔镜下巨结肠根治术直肠活组织检查（操作）左眼眼底检查+视网膜母细胞瘤激光光凝术视网膜病损激光凝固术眼底检查（操作）每行书写一个手术操作名称右侧马蹄足跟腱延长、胫前肌外移、胫神经肌支部分切断、石膏固定准确、完整、规范地书写诊断或手术操作名称的基本构成成份每行只书写一个诊断或手术操作名称避免随意命名、缩写或书写错误规范书写诊断和手术操作名称准确、完整、规范地书写诊断或手术操作名称的基本构成成份规范书门诊的不规范书写在首页中应当给予更正门诊的不规范书写在首页中应当给予更正门诊的不规范书写在首页中应当给予更正门诊的不规范书写在首页中应当给予更正肾积水(PUJO)肾盂积水伴输尿管肾盂连接处梗阻N13.001传单传染性单核细胞增多症B27.901室上速室上性心动过速I47.108不完右不完全性右束支传导阻滞I45.101强柱强直性脊柱炎M45x091一日腰

一日纤

一日心脏CT

拔港

首页填写中要求诊断及手术操作名称写中文全名（确无中文译名者才可用非中文名称）肾积水(PUJO)肾盂积水伴输尿管肾盂连接处梗阻N13.00病案首页规范化管理课件病案首页规范化管理课件急诊行阑尾切除术阑尾切除术剖腹探查术+阑尾切除术阑尾切除术胆总管囊肿切除术+肝总管吻合术胆总管病损切除术肝总管-空肠吻合术左马蹄内翻足三关节融合术足三关节融合术双眼下斜肌减弱+右眼外直肌减弱+右眼内直肌加强术一条眼外肌后徙术一条眼外肌离断术一条眼外肌缩短术医师填写的附加信息或名称与ICD分类不匹配急诊行阑尾切除术阑尾切除术剖腹探查术+阑尾切除术阑尾切除术胆病案首页规范化管理课件诊断的特异性

例1：主要诊断：上消化道出血

其他诊断：胃溃疡选择：胃溃疡伴出血K25.4（合并编码）例2：主要诊断：先天性心脏病

室间隔缺损

选择：室间隔缺损（先天性室间隔缺损）实例分析诊断的特异性

实例分析主要诊断的重新选择

例：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁心肌梗塞

心律失常

室性早搏心功能II级医师常常习惯先写“帽子”诊断：先天性心脏病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺源性心脏病、心律失常、脑血管意外、上消化道出血等。“模糊”诊断：肝脏肿瘤、肾脏病、肺部病变、恶性肿瘤等。实例分析主要诊断的重新选择医师常常习惯先写“帽子”诊断：先天性心脏病实例分析√实例分析√诊断和手术部位不一致例：主要诊断：左（侧）卵巢幼年型粒层细胞瘤手术名称：腹部病损切除术正确主要诊断：卵巢交界恶性肿瘤病理诊断：幼年型卵泡细胞瘤M862200/1

正确手术名称：卵巢病损切除术实例分析诊断和手术部位不一致实例分析例：主要诊断：（左上纵膈）胸腺成熟性囊实性畸胎瘤手术名称：肺叶切除术主要诊断：纵隔良性肿瘤D15.203

病理诊断：成熟性/囊性畸胎瘤M908005/0

纵隔交界恶性肿瘤D38.301

实性畸胎瘤M908001/1手术名称：纵隔病损切除术34.3005

肺叶切除术32.49001

实例分析例：主要诊断：（左上纵膈）胸腺成熟性囊实性畸胎瘤实例分析实例分析实例分析病案首页规范化管理课件谢谢！谢谢！1532病案首页规范化管理2病案首页规范化管理2病案首页规范化管理数据是医院精细化管理的基础数据可以反映医院管理的方方面面，据此调整医院管理的策略和流程数据完整和准确是保证医院精细化管理准确无误的基础2病案首页规范化管理2病案首页规范化管理2病案首页规范化管理154数据是医院精细化管理的基础数据可以反映医院管理的方方面面，据此调整医院管理的策略和流程数据完整和准确是保证医院精细化管理准确无误的基础数据是医院精细化管理的基础首页数据质量直接影响医院和临床专科服务能力评价医疗质量评价医保付费医院及科室疾病谱首页数据质量直接影响病案首页的规范填写病案首页的规范填写病案首页的制定与修订1990年3月20日，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9

1993年，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T14396-1993，等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-9)2001年，中华人民共和国卫生部,卫医发【2001】286号,关于修订下发住院病案首页的通知,明确要求,住院病案首页填写要求采用ICD-10和ICD-9-CM-3

2001年，国家标准局：疾病分类与代码GB/T14396-2001等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-10)病案首页的制定与修订1990年3月20日，卫生部卫医司字（9住院病案首页（2012版）2012年1月1日全国开始应用内容：病人基本信息诊疗信息重要的统计和管理信息主要为财务数据及管理项目指标项目有增有减住院病案首页（2012版）2012年1月1日全国开始应用病案首页规范化管理课件病案首页规范化管理课件病案首页规范化管理课件患者基本信息诊疗信息诊疗信息费用信息管理信息管理信息117个项目填写齐全、准确患者基本信息诊疗信息诊疗信息费用信息管理信息管理信息117个基本要求一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。基本要求一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目三、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。基本要求三、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏部分项目填写说明健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡