蛋白质、酶学及胆红素检查课件

江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院张国新消化科生化检查实验室检测指标评价肝脏功能生理解剖特点功能特点蛋白质代谢的检查脂类代谢的检查酶学检查病毒学检查胆红素代谢-黄疸常用检查方法的选择肝生化实验室检查实验室检测指标评价(一)

敏感性（病人组中查出阳性率）特异性（非病人组中查出阴性率）临界值（参考值、诊断标准）临界值肝脏功能

FunctionsoftheLiver代谢功能合成功能解毒功能排泄功能代谢中心能源中心双重供血胆道系统生理解剖特点功能特点肝小叶汇管区肝窦肝板肝脏的基本功能肝脏的代谢功能肝脏的生物转化作用—解毒作用肝脏的分泌与排泄功能肝脏的代谢功能90%以上的血浆蛋白质及全部白蛋白、多种凝血因子都由肝细胞合成，部分球蛋白也可在肝脏合成。能使血糖保持恒定。在脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程中起重要作用，肝脏分泌的胆汁促进脂肪乳化及脂类的消化吸收，利用脂肪酸、糖及某些氨基酸合成脂肪、胆固醇及磷脂在维生素及激素的代谢中起重要作用参与胆红素、铁、铜及其它金属的代谢肝脏病常用的实验室检查血清酶检测(ALT、AST、ALP、ChE、GGT)蛋白质代谢功能检查胆红素代谢检查尿内胆红素、尿胆原检查血氨检测病毒性肝炎血清标志物检查甲胎蛋白测定血清总蛋白和白蛋白(albumin)、球蛋白(globin)测定意义合成原料不足蛋白质的合成场所破坏蛋白质丢失及消耗过多慢性肝病营养不良胰腺功能不良小肠吸收不良慢性肝病恶性肿瘤结核肾病甲亢大面积烧伤大出血炎症性肠病蛋白质代谢功能异常分析血清总蛋白和白蛋白降低见于肝细胞损害，合成减少：亚急性重症肝炎、肝炎、肝硬化、肝癌等。血清总蛋白﹤60g/L或白蛋白﹤25g/L称为低蛋白血症，患者出现严重浮肿和胸、腹水。营养不良：如蛋白质摄入不足或消化吸收不良。蛋白质丢失过多：如肾病综合征、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血等。消耗增加：见于慢性消耗性疾病，如重症结核、甲亢及恶性肿瘤等。血清水分增加：如水钠潴留或静脉补充过多的晶体液。先天性低蛋白血症较少见。蛋白质代谢功能异常分析血清球蛋白浓度降低：主要是合成减少见于生理性减少：小于3岁的婴幼儿；免疫功能抑制：长期应用激素或免疫抑制剂；先天性低γ球蛋白血症。蛋白质代谢功能异常分析A/G倒置：白蛋白降低和/或球蛋白增高均可引起A/G倒置，见于严重肝功能损害及M蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症。血清蛋白电泳electrophoresis利用蛋白质的等电点和分子大小的不同，在电场中泳动速度和方向不同，从而把血清蛋白分为不同的区带电泳的方法不同，分离的区带数不同。目前常用的为醋酸纤维素膜电泳法把血清分为五条区带

白蛋白

α1球蛋白

α2球蛋白β球蛋白γ球蛋白

白蛋白、α球蛋白、β球蛋白由肝脏合成。γ球蛋白由浆细胞及B淋巴细胞合成。蛋白电泳血清蛋白电泳临床意义肝脏疾病：γ球蛋白增加见于慢性肝炎、肝硬化。M蛋白血症：骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，在γ、β区带可见结构均一、基底窄、峰高尖的M蛋白肾病：如肾病综合征、糖尿病肾病等，α2球蛋白、β球蛋白升高，白蛋白及γ球蛋白降低。其他：结缔组织病—γ球蛋白增高先天性低丙种球蛋白血症—γ球蛋白降低蛋白丢失性肠病—白蛋白及γ球蛋白降低，α2球蛋白增高。血清前白蛋白的测定

血清蛋白电泳时，位于白蛋白前方可以看到一条染色很浅的区带，这就是前白蛋白，其半衰期为1.9天，对肝实质受损的诊断特异性和敏感性高于其它肝功能试验，如TP、ALT、ALB等

营养不良、晚期恶性肿瘤、慢性感染、消耗性疾病时血清前白蛋白均降低。

肝病中肝癌、肝硬化、慢性活动性肝炎、急性肝炎、阻黄患者血清前白蛋白均为显著降低血浆凝血因子的测定由于依赖维生素K，而称为维生素K依赖性凝血因子（II、VII、IX、X）维生素K，为脂溶性，其吸收依赖于胆汁酸的存在在晚期肝硬化及维生素K缺乏时，上述凝血因子合成减少，出现皮肤淤点、淤斑等凝血功能障碍表现阻黄时肠道VitK吸收减少血浆凝血因子的测定方法肝病时通常进行的过筛试验有：凝血酶原时间（Prothombintime,PT）测定（较对照延长3秒）活化部分凝血活酶时间测定（APTT）凝血酶凝血时间（TT）（较对照延长10秒）肝促凝血酶原激酶试验（HPT）此外，各凝血因子的活性可直接测定在肝硬化及阻黄患者有出血倾向、进行手术和创伤性检查时，常作这些检查血氨检测临床意义病理性增高见于:

严重肝损害(肝性脑病、肝硬化、肝癌、重症肝炎等);

尿毒症;

上消化道大出血;

肝外门脉系统分流形成。生理性增高见于:过多进食高蛋白饮食和运动后。降低见于:低蛋白饮食和严重贫血等。脂类代谢肝脏含有许多有关脂类代谢的酶，是人体脂类代谢的重要场所肝脏在脂类的吸收、运输、合成、贮存、分解等过程中起枢纽作用维持血液中脂类水平起重要作用血清脂蛋白电泳

血清脂类多与蛋白质合成溶于水的脂蛋白存在于血清中，用电泳法可将其分为四种。肝脏参与脂蛋白的蛋白部分—载脂蛋白的合成，也是脂蛋白的主要合成场所急慢性肝病：α-脂蛋白（HDL）、前β-脂蛋白（VLDL）下降，其意义与转氨酶和胆红素相似。β-脂蛋白（LDL）无明显变化。胆汁淤积，阻塞性黄疸：血中有异常脂蛋白（LP—X），LP—X对黄疸的鉴别诊断等方面有一定参考价值。血清胆固醇和胆固醇酯测定

肝为合成胆固醇的主要脏器，并可将血浆脂蛋白分子中的胆固醇及卵磷脂分子中的脂肪酸结合为胆固醇酯血清总胆固醇（Totalcholesterol,TC)血清胆固醇酯(serumcholesterolesters)血清胆固醇和胆固醇酯测定病理性增高阻塞性黄疸：游离胆固醇增加为主

高脂血症内分泌疾病：糖尿病、甲减、肥胖病等心血管疾病：动脉粥样硬化

生理性增高：见于高胆固醇饮食后、妊娠后期、口服避孕药后等病理性降低肝功能失代偿期：肝硬化、肝癌等内分泌疾病：甲亢、阿狄森病。血液疾病：重症贫血、溶贫、营养不良性贫血脂类代谢异常疾病：低胆固醇血症等

血清甘油三酯(TG)测定生理性增高见于高脂肪饮食后、高热量饮食，妊娠后期等肝胆疾病：阻塞性（肝内外）黄疸时、慢性肝炎、原发性肝汁性肝硬化均可明显增高。高脂血症：心血管疾病：动脉粥样硬化、冠心病、脑血栓等。内分泌疾病：糖尿病、甲减、肥胖病、脑垂体功能低下症、粘液性水肿、肢端肥大症。肾脏疾病：尿毒症、肾病综合征等

病理性增高血清甘油三酯(TG)测定肝胆疾病：肝细胞功能低下如重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性活动性肝炎（重型）、失代偿性肝硬化可轻度或中度减低。内分泌疾病：甲亢、阿狄森病。吸收不良、恶液质、癌症末期、心功能不全等病理性降低血清脂蛋白（a）测定[LP（a）]

主要由肝细胞合成，生物半衰期为3-4天，LP（a）是一种独立脂蛋白体系，它不能转变为其它脂蛋白，也不和其它脂蛋白交换载脂蛋白，就个体而言，在血中的浓度是相当恒定的。高LP（a）水平是动脉粥样硬化的一个完全独立的危险因子低密度脂蛋白胆固醇测定

（LDL-C）

LDL是由VLDL在血管内降解而来，是唯一在血浆中生成的脂蛋白，半衰期为2-4天，它是正常人空腹时血浆中主要的脂蛋白，约占血浆脂蛋白的2/3，其胆固醇（CH）含量最高。LDL-C与冠心病的关系较CH更为密切，被认为是冠心病的一个危险因素高密度脂蛋白胆固醇测定（HDL-C）HDL是脂蛋白体系中体积最小，密度最大，含蛋白量最多的一种脂蛋白作为一种载体将周围组织中的胆固醇运到肝脏进一步代谢或以胆汁的形式排出体外，故认为它是组织中胆固醇的“清除剂”它有抑制细胞摄取胆固醇的作用，从而减少细胞内胆固醇的堆积具有预防冠心病的作用，也被称为抗动脉硬化因子HDL-C、HDL2-C在冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病时明显降低。肝病时，不同的急慢肝病均有不同程度的下降。反映肝细胞损伤的程度血清载脂蛋白测定

血浆中的脂质是通过与载脂蛋白结合成脂蛋白的形式而运输，载脂蛋白有三个主要功能，现已发现的载脂蛋白有20余种，其中较为清楚的有apoA、apoB、apoC、apoD、apoE等调节脂酶活性，以控制脂蛋白代谢作为配基与相应的受体结合，以利脂质被细胞摄取利用作为脂蛋白的必要结构蛋白，参与脂类代谢过程，在脂蛋白形成、相互转化及分解过程中起重要作用血清载脂蛋白测定

血清载脂蛋白测定

载脂蛋白AI测定

（apolipoproteinAI，apoAI）

载脂蛋白B测定（apolipoproteinB，apoB）血清载脂蛋白测定

载脂蛋白apoA分为五种：apoAI--V。apoAI由肝脏及小肠粘膜合成，半衰期4天，是HDL的主要结构蛋白，占其总蛋白的67%

载脂蛋白AI测定

apoB分为apoB48和apoB100。apoB48主要在肠细胞内合成，apoB100在肝脏内合成，为LDL的主要结构蛋白，约占LDL的98%；占VLDL结构蛋白的50-70%，其主要功能是运载脂类，识别受体，血清apoB测定主要反映的是apoB100的含量。

载脂蛋白B测定国家胆固醇教育计划是美国国立心肺及血液研究院（NHLBI）在改善心血管病预防及治疗方面发挥促进作用的最好范例。计划的目标是减少高胆固醇血症的发生，降低美国冠心病（CHD）的发生率和死亡率。计划希望，通过对保健工作者、病人以及公众的积极教育，提高人们对高胆固醇血症危险性（作为一项CHD危险因素）以及降低胆固醇作用（作为一种预防CHD的手段）的认识胆固醇教育计划血清酶学检查enzyme

酶是由活细胞产生并能在体内外起催化作用的一类特殊蛋白质，体内几乎所有的代谢反应都是在不同的酶催化下进行的。肝脏是三大物质代谢的主要器官，许多酶的合成与代谢也都与肝脏有关，所以酶学检验在肝病领域的地位非常重要。酶的种类

根据酶的来源和在血液中的作用可将血液中的酶分为二大类型：

血浆固有酶：在血浆中有明确的生理功能

非特异性血浆酶：在血浆中无任何的生理功能，又分为二类：

分泌酶：腺细胞分泌并释放进入血液

细胞代谢酶：细胞的不断更新或破坏进入血液酶的种类

根据酶在不同肝病中的表现和临床应用：主要用于诊断肝实质损害的酶类主要用于诊断胆汁淤积的酶类主要用于诊断肝纤维化的酶类

主要用于诊断肝肿瘤的酶类转氨酶测定(ALT、AST)ALT和AST均为非特异性细胞内功能酶，正常时它们的血清含量很低，当肝细胞等损伤时，它们的血清浓度会发生变化。在轻、中度肝损伤时，由于肝细胞膜通透性增高，胞浆内的ALT和AST释放入血，导致血液中ALT和AST升高，此时以ALT升高为明显，ALT升高远大于AST升高;当严重肝细胞损伤时，线粒体受损，可导致线粒体内的酶被释放入血，此时以AST升高更明显，血清中AST/ALT比值升高。转氨酶测定(ALT、AST)参考值:连续监测法：ALT5-40U/LAST8-40U/LALT/AST≦1ALT和AST增高临床意义急性病毒性肝炎—肝炎病毒感染后1一2周转氨酶达高峰，3一5周逐渐下降。—ALT升高更明显，ALT/AST﹥1。在急性病毒性肝炎恢复期ALT和AST仍不能恢复正常或再上升，提示急性肝炎转为慢性。—“胆酶分离”现象：急性重症肝炎，病程初期即表现出AST升高比ALT升高更明显，说明肝细胞损伤严重(有线粒体损伤);病情进一步恶化时，可出现黄疸加重胆红素明显升高，但转氨酶却减低，即“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。慢性病毒性肝炎血清转氨酶轻度升高或正常，ALT/AST﹥1;如AST升高较ALT明显，则提示慢性肝炎可能转为活动期。

非病毒性肝病

药物性肝炎、脂肪肝和肝癌等非病毒性肝病时，转氨酶轻度升高或正常，ALT/AST﹤1。酒精性肝病时因酒精有线粒体毒性使线粒体破坏及酒精能抑制吡哆醛活性，使AST升高明显，ALT可能正常。肝硬化血清转氨酶活性取决于肝细胞坏死和肝脏纤维化的程度，其终末期血清转氨酶活性可能正常或降低。ALT和AST增高临床意义胆汁淤滞

肝内、外胆汁淤滞时，转氨酶轻度升高或正常，此可与肝实质细胞损伤做鉴别。急性心肌梗死(AMI)

AST升高。发病后6-12h开始升高，24-48h达高峰，3-5天后可恢复正常如AST下降后又再次升高，提示梗死范围又有扩大或又有新的梗死出现。其它疾病因ALT和AST为非特异性细胞内功能酶，其血清浓度增高还可见于肝病和心肌疾病以外的其它疾病。如皮肌炎、进行性肌萎缩等骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎、传染性单核细胞增多症及流感病毒感染时。但上述疾病时转氨酶通常为轻度增高。ALT和AST增高临床意义碱性磷酸酶测定

ALP主要分布于肝、骨、肾、小肠和胎盘中。ALP在肝脏主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排入小肠；当胆汁排泄不畅，毛细胆管内压升高时，可诱发ALP产生增多，因而ALP也是胆汁淤滞的酶学指标。ALP在骨组织中由造骨细胞产生，骨疾患(尤新骨生成)时血ALP增高。参考值

成人:40--110u/L;儿童:<250u/L1）肝胆疾病各种肝内、外胆管阻塞性疾病，ALP明显升高，且ALP升高与胆红素升高平行;肝炎等累及肝实质细胞的肝胆疾病，ALP仅轻度升高。2）ALP与ALT及胆红素同时测定有助于黄疸的鉴别诊断3）骨骼疾病变形性骨炎、骨软化症、成骨不全、骨肉瘤、骨转移癌、骨折愈合期等，ALP升高。佝偻病和甲状旁腺功能亢进时ALP升高。妊娠后期及儿童生长期，ALP也增高。碱性磷酸酶测定

临床意义黄疸的鉴别诊断表阻塞性黄疸肝细胞性黄疸溶血性黄疸肝癌ALPBILALT+++++++正常或++++++正常+--++正常++++或正常+γ-谷氨酰转移酶测定

主要分布于肾、肝、胰腺，存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肽代谢。血清中γ-GT主要来源于肝胆系统。肝脏中的γ-GT主要分布在肝细胞的毛细胆管侧和整个胆管系统，因此肝内γ-GT合成增多或胆管系统病变胆汁排泄受阻时，均可引起血清γ-GT增高。参考值<50U/Lγ-GT增高意义胆道阻塞性疾病

胆汁淤滞(原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等)、肝癌(肝内阻塞），诱发肝细胞生成γ-GT增多，同时癌细胞也会合成γ-GT，γ-GT明显增高。病毒性肝炎和肝硬化

急性肝炎：γ-GT中等度升高;慢性肝炎及肝硬化：非活动期γ-GT正常，活动期或病情恶化时，

γ-GT持续升高。酒精性和药物性肝炎

γ-GT中度或明显升高，但ALT和AST仅轻度升高或正常;酗酒者戒酒后γ-GT可下降。其它胰腺癌、胰腺炎、前列腺癌、脂肪肝等时，亦可有γ-GT轻度增高。乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶

临床常用于诊断和鉴别诊断心、肝和骨骼肌的疾病。广泛存在于人体各组织中，是不同组织中同工酶组成有差异，大致可分为三类：一类以LDH1为主，心肌为此类代表，LDH1可占总酶活性50％以上，此外有红细胞等。另一类以LDH5为主，以横纹肌为代表，此外有肝脏等。第三类以LDH3为主，脾、肺为此类代表。LDH主要存在于细胞质中。乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶

临床意义

疾病总LDH

增

高

心脏疾病AMI升高最慢（8-10h），但升高时间最长（5-10d），峰值可达10倍正常上限充血性心衰，心肌炎可升高达5倍正常上限肝脏疾病病毒性肝炎部分病例可升高达5倍正常上限肝硬化常轻度升高原发性肝癌部分病例升高梗阻性黄疸不定恶性肿瘤恶性淋巴瘤、白血病、胃癌、肺癌、结肠癌等可升高，个别病例高达5倍正常上限其他肌肉损伤、肌萎缩视损伤程度不同而异，可高达10倍正常上限巨细胞性贫血可升高达5倍正常上限，治疗正确迅速下降胆碱酯酶测定

胆碱酯酶(ChE)分为两类乙酰胆碱酯酶(AchE，)，主要分布于红细胞和脑灰质中;酰基胆碱酰基水解酶(SchE，)，主要分布于肝、脑白质和血清中。参考值SchE比色法为30000一80000u/L；连续监测法为620一1370u/L.AchE比色法为80000一120000u/L。ChE参考值范围较大，但个体参考值较恒定。胆碱酯酶降低的意义有机磷中毒:两种ChE活性均减低，一般以SchE活力降低做诊断依据:有急性接触史而无明显临床症状者，SchE常降至正常均值的70%;急性轻度中毒，ChE活性在50%-70%;急性中度中毒，ChE活力一般在30%-50%;急性重度中毒，ChE活力一般在30%以下;亚急性及慢性中毒，SchE可降至0,而症状体征不明显或不严重，此时应结合病史及临床表现综合判断。肝实质损害:肝实质性损伤时，ChE合成减低，当肝功能恢复后，ChE合成亦随之逐渐转为正常。急、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿等肝功能不全时，ChE明显减低。其他：恶性肿瘤、营养不良、恶性贫血、进行性播散性硬化症和某些药物，也可引起ChE减低。

胆碱酯酶增高的意义肾脏疾病(排泄障碍或合成亢进);脂肪肝(营养过度性或酒精性);肥胖、甲亢、遗传性高ChE血症等。胆红素代谢来源造血部分：正常人每日由红细胞破坏生成的血红蛋白7.5g，生成胆红素4275μmol（250mg），占总胆红素80-85%。非造血部分：来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝中含有亚铁血红素的蛋白质（如过氧化氢酶、过氧化物酶及细胞色素酶与肌红蛋白等）约占总胆红素的15-20%。血清总胆红素测定意义

判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程：当总胆红素﹥17.1umol/L，但﹤34.2umol/L时为隐性黄疸或亚临床黄疸；34.2--171umol/L为轻度黄疸，171--342umol/L为中度黄疸，﹥342umol/L为高度黄疸。根据黄疸程度推断黄疸病因：溶血性黄疸通常﹤85.5umol/L，肝细胞黄疸为17.1--171umol/L，不完全性梗阻性黄疸为171--265umol/L，完全性梗阻性黄疸通常﹥342umol/L.判断黄疸类型：若总胆红素增高伴间接胆红素明显增高提示为溶血性黄疸，总胆红素增高伴直接胆红素明显增高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。参考值范围：3.4—17.1umol/L（成人）直胆和间胆测定意义根据直胆与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型，如直胆/总胆﹤20%提示为溶血性黄疸，20%--50%之间常为肝细胞性黄疸，比值﹥50%为胆汁淤积性黄疸肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等，30%--50%患者表现为直胆增高，而总胆正常。参考值范围：直胆0—6.8umol/L间胆1.7—10.2umol/L尿内胆红素检查意义尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于：胆汁排泄受阻：肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等；肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。肝细胞损害：病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精性肝炎。黄疸鉴别诊断：肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。碱中毒：胆红素分泌增加，可出现胆红素试验阳性。参考值：正常人为阴性尿胆原检查意义尿胆原在生理情况下仅有微量，但受进食和尿液酸缄度的影响，在餐后或缄性尿中，由于肾小管对尿胆原重吸收减少和肠道尿胆原生成增加，故尿中尿胆原稍增加；在酸性尿中则减少。若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。参考值范围：

定量

0.84-4.2umol/L/24h

定性阴性或弱阳性尿胆原检查意义尿胆原增多见于：肝细胞受损：病毒性肝炎、药物或中毒性肝损害及某些门脉性肝硬化患者。循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶血性贫血及巨幼细胞贫血。内出血时由于胆红素生成增加，尿胆原排除随之增加；充血性心力衰竭伴肝淤血时，影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加。其它，如肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原回吸收增加，使尿中尿胆原排除增加。尿胆原减少或缺如见于胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、壶腹癌等，完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增加；新生儿及长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。项目溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性总胆红素↑↑↑↑↑直胆→↑↑↑直胆/总胆<15%~20%>30%~40%>50%~60%尿胆红素–+++尿胆元 ↑↑↑↓黄疸的鉴别诊断染料摄取和排泄功能的检查靛氰绿滞留率试验（indocyaninegreen，ICG）靛氰绿为一种染料，通过肝脏摄取、从胆汁中排泄。肝功能障碍、胆道阻塞时ICG滞留率增加。胆汁酸测定胆汁酸的代谢、功能胆汁酸的肠肝循环：95%回肠末端重吸收胆汁酸测定意义：反映肝细胞合成、摄取及分泌、排泄功能正常值：0~10umol/L增高见于：肝细胞损害：肝炎、肝硬化、肝癌及中毒性肝病等胆道梗阻：门脉分流：肠道中的次级胆汁酸直接进入体循环生理性增高：进食后血清胆汁酸可一过性升高肝纤维化的测定III型前胶原N未端肽（P-III-P）：是纤维形成的活动性指标。IV