ICU医疗操作规程

ICU医疗操作规程ICU医疗操作规程ICU医疗操作规程ICU医疗操作规程编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:ICU医疗操作规程一、胸膜腔穿刺术注意事项1．操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)10mg，或可待因0.2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射％肾上腺素0．3—0．5ml，或进行其他对症处理。3．一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50—100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。并发症和处理原则1．血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。处理：①如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。②向病侧卧。③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次，如4小时后无变化，即可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸水。2．气胸：系针头后皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处理：按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空气，尽量争取抽出，因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处理。3．穿刺口出血：用消毒纱布按压及胶布固定即可。胸腔穿刺术的常用穿刺点穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声波检查确定。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上做标记。操作要点1.体位患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂2.穿刺部位选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间；或采用超声波检查所定之点。3检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。4术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。穿刺时应注意：1.抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过700ml，以后每次一般不超过1000ml。2.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。3.穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作并给予适当处理。4.抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。胸腔穿刺有哪些并发症如何处理除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。二、腹腔穿刺术腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。目的：①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。②适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。③向腹膜腔内注入药物。④注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。禁忌症：1、广泛腹膜粘连者。2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4、精神异常或不能配合者。方法：（一）术前指导：1．穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。2．穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。3．向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。4．在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。（二）术前准备1．操作室消毒2．核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料3．清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）4．做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。5．测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征6．术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱7．准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。8．戴好帽子、口罩。9．引导病人进入操作室。（三）操作步骤1．部位选择（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合（2）左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉（3）侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。2．体位参考根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。3．穿刺层次(1)下腹部正中旁穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。(2)左下腹部穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。(3)侧卧位穿刺点层次同左下腹部穿刺点层次。4．穿刺术(1)消毒、铺巾用碘伏在穿刺部位．自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次。解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。(2)局部麻醉术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开麻约安瓿，术者以5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2％利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。(3)穿刺术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。(4)术后处理抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房．嘱患者卧床休息。观察术后反应。书写穿刺记录。(5)进针技术与失误防范对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000ml(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。（四）注意事项：1．有肝性脑病先兆者，卵巢囊肿，包虫病；禁忌腹腔性穿刺放腹水。2．术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。3．放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。4．放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。5．术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。6．注意无菌操作，以防止腹腔感染。7．放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。三、心包腔穿刺术心包腔穿刺术(pericardocentesis)常用于判定积液的性质与病原；有心包填塞时，穿刺抽液以减轻症状；化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。术前准备1．仪表端庄，衣帽整齐。2．操作前应了解患者的基本情况，向病人或家属解释心包腔穿刺术的目的和必要性，取得充分理解与合作，征得患者及其家属的同意，并在手术同意书上签字。3．嘱患者在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸，精神紧张者可于术前半小时服地西泮（安定）10mg或可待因0.03g。4．行肢导联心电监护。5．用物准备无菌心包腔穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、消毒棉签、2％利多卡因注射液或1％普鲁卡因（需做皮试）、2％碘酒或碘伏、75％乙醇、治疗盘、龙胆紫、无菌收集瓶等。方法１．患者取坐位或半卧位，以手术巾盖住面部，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。常用心尖部穿刺点，据膈位置高低而定，一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2.0cm左右；也可在剑突与左肋弓缘夹角处进针。2．常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套、铺洞巾。自皮肤至心包壁层以2％利多卡因作局部麻醉。3．术者持针穿刺，助手以血管钳夹待与其连接之导液橡皮管。在心尖部进针时，应使针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入；剑突下进针时，应使针体与腹壁成30一40度角，向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。待针锋抵抗感突然消失时，示针已穿过心包壁层，同时感到心脏搏动，此时应稍退针，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定深度，术者将注射器接于橡皮管上，尔后放松橡皮管上止血钳，缓慢抽吸，记取液量，留标本送检。注意事项1．严格掌握适应证。因此术有一定危险性，应由有经验医师操作或指导，并应在心电图监护下进行穿刺，较为安全。2．术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位，选液平段最大、距体表最近点做为穿刺部位，或在超声显像指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。3.术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服安定10mg与可待因0.03g。4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神经原性休克。5.抽液量第一次不宜超过100一200ml，以后再抽渐增到300一500ml。抽液速度要快，过快、过多，使大量血回心可导致肺水肿。6．如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察有无心包填塞出现。7．取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。8.术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。四、骨髓穿刺术骨髓穿刺术(bonemarrowpuncture)是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。适应证1．各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。2．某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。3．长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。4．骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。分类1．髂嵴穿刺术2．脊椎棘突穿刺术3．胸骨穿刺术操作方法1．穿刺部位选择①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。2．体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3．常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。4．将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。5．用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以～为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。6．如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。7．如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。8．抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。注意事项1．穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。2．胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。3．抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。4．骨髓液抽取后应立即涂片。5．多次干抽时应进行骨髓活检。禁忌证血友病患者禁作骨髓穿刺。局部皮肤有感染、肿瘤时不可穿刺其他很多病人觉得骨穿是件很恐怖的事情，其实不然。骨穿的方法很简单，一般是在髂骨前(或后)上嵴或胸骨部位，局部注射少量麻药，用骨穿针抽取一小滴骨髓组织就可以了。一个熟练的医生操作骨穿的全部过程，也不过几分钟。抽出骨髓后，病人可以马上起床活动。有的病人觉得骨穿会损伤“元气”，这也是一种误解。正常人的骨做造血组织平均有2600克，每次骨健穿刺抽取的量仅一0.3克五、腰椎穿刺术腰椎穿刺术（lumbarpuncture）是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及病员安全。适应症1．诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。2．治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。禁忌症病情危重者或败血症及穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时，均不宜进行，后者因穿刺后可将感染带入中枢神经系统。此外，颅内占位性病变，特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者，以及高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，也属禁忌，因前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。穿刺方法及步骤通常取弯腰侧卧位，自腰2至骶1（以腰3-4为主）椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用20号穿刺针（小儿用21-22号）沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm（小儿约3-4cm）时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和缓慢放液后（不超过2-3ml），再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定。术后平卧4-6小时。若初压超过(300mm水柱)时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2．确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3－4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3．常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直北部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。5．在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为或40－50滴／min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阴试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。6．撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8．术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4－6h,以免引起术后低颅压头痛并发症的防治1．低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在-80mm水柱)以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。故应使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）4-6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防之，如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水10-15ml或静滴5%葡萄盐水500-1000ml，1-2次/d，数日，常可治愈。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水20-30ml，消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。2．脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅凹和颞吉占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可在订前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液化气进行化验检查。如不幸一旦出现，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40-80ml，但一般较难奏效。3．原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，生活费因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫开大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50ml：疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。此外，并发症中，还可因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。注意事项1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液六、导尿术导尿术(catheterization)常用于尿潴留，留尿作细菌培养，准确记录尿量，了解少尿或无尿原因，测定残馀尿量、膀胱容量及膀胱测压，注入造影剂，膀胱冲洗，探测尿道有无狭窄及盆腔器官术前准备等。方法1．患者仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。患者先用肥皂液清洗外阴；男患者翻开包皮清洗。2．以2％红汞或％新洁尔灭或％洗必泰溶液由内向外环形消毒尿道口及外阴部。尔後外阴部盖无菌洞巾，男性则用消毒巾裹住阴茎，露出尿道口。3．术者戴无菌手套站于患者右侧，以左手拇、示二指挟持阴茎，女性则分开小阴唇露出尿道口，右手将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中。男性约进入15—20cm，女性约入6—8cm，松开止血钳，尿液即可流出。4．需作细菌培养者，留取中段尿于无菌试管中送检。5．术後将导尿管夹闭後再徐徐拔出，以免管内尿液流出污染衣物。如需留置导尿时，则以胶布固定尿管，以防脱出，外端以止血钳夹闭，管口以无菌纱布包好，以防尿液逸出和污染；或接上留尿无菌塑料袋，挂于床侧。注意事项1．严格无菌操作，预防尿路感染。2．插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜，若插入时有阻挡感可更换方向再插见有尿液流出时再插入2cm，勿过深或过浅，尤忌反复抽动尿管。3．选择导尿管的粗细要适宜，对小儿或疑有尿道狭窄者，尿管宜细。4．对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢以免骤然减压引起出血或晕厥。5．测定残馀尿时，嘱患者先自行排尿，然後导尿。残馀尿量一般为5—10m，如超过100m1，则应留置导尿。6．留置导尿时，应经常检查尿管固定情况，有否脱出，必要时以无茵药液每日冲洗膀胱一次；每隔5—7日更换尿管一次，再次插入前应让尿道松弛数小时，再重新插入。七、氧疗术氧气吸人疗法可用以提高动脉血氧分压和氧饱和度，改善组织缺氧、低氧状态，促进维持机体正常代谢和生命活动，是一项基本抢救和治疗技术。适应证1．通气不足见于药物和某些疾病引起的呼吸抑制，如慢性阻塞性肺部疾病。2．肺内气体弥散功能障碍如间质性肺纤维化、间质性肺水肿等。3．通气／灌注比例失调常见于慢性阻塞性肺疾患、肺大面积炎症性实变、肺不张等。4．其他原因引起的缺氧如心力．衰竭、心肌梗死、休克、昏迷及一氧化碳中毒等所致的呼吸困难。分类动脉血二氧化碳分压（PaCO2）是评价通气状态的指标，是决定以何种方式给氧的重要依据。临床上根据吸入氧浓度将氧疗分为低浓度、中等浓度、高浓度、高压四类。氧浓度和氧流量的关系为：吸氧浓度（％）＝21+4×氧流量（L／min）1．低浓度氧疗又称控制性氧疗，吸氧浓度低于40％。应用于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺病和慢性呼吸衰竭，呼吸中枢对二氧化碳增高的反应很弱，呼吸的维持主要依靠缺氧刺激外周化学感受器。2．中等浓度氧疗吸氧浓度为40％-60％。主要用于有明显通气／灌注比例失调或显著弥散障碍的患者，特别是血红蛋白浓度很低或心输出量不足者，如肺水肿、心肌梗死、休克等。3．高浓度氧疗吸氧浓度在60％以上。应用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的患者，如成人型呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。4．高压氧疗指在特殊的加压舱内，以2—3kg／cm2的压力给予100％的氧吸入。主要适用于一氧化碳中毒、气性坏疽等。方法1．鼻导管、鼻塞给氧最为常用，适于任何缺氧的病人。其步骤如下：（1）首先装好氧气流量表，连接湿化瓶（内含适量湿化液）及鼻导管或鼻塞。（2）先用湿棉签擦净患者鼻腔，然后打开出氧开关，将鼻导管或鼻塞放入水中，检查氧气流出是否通畅，根据病情调节氧流量，再将经石蜡油润滑的鼻导管，插入鼻孔约5em深，或用鼻塞塞入一侧鼻孔。（3）用胶布固定鼻导管外露端在病人鼻梁或适当位置上。（4）为避免一个孔道阻塞致给氧无效，可在鼻导管前端于不同平面上剪1—3个小孔，既可分散氧流，又可以减轻病人不适之感。2．面罩吸氧通过呼吸面罩吸氧，简便可靠。氧浓度为60％—90％，氧流量≤6L／min，适用于短期内需给予高浓度吸氧者。3．氧气枕吸氧适于转运病人途中或家庭病床给氧。八、洗胃术适应证1．清除胃内各种毒物。(S(]!r5`'Y-p

2．治疗完全或不完全性幽门梗阻。

3．急、慢性胃扩张。']4r/t:l/K4|-G

禁忌症F(u9n/q)

1.腐蚀性胃炎（服入强酸或强碱）。9W*k7"k9t

2.食管或胃底静脉曲张。

3.食管或喷门狭窄或梗阻。

4.严重心肺疾患。5h&g0A

l;m5Y.S

n.z/s)d2z#准备工作1.详细询问现病史，全面复习病历，认真确定适应证，特别要注意有无消化道溃疡、食道梗阻、食管静脉曲张、胃癌等病史。

2．器械准备：治疗盘内备漏斗洗胃管、镊子、纱布、（用无菌巾包裹）、橡胶围裙、石蜡油、棉签、弯盘、大水罐或量容器内盛洗胃液、压舌板、开口器、治疗巾，输液架，盛水桶2只。使用电动洗胃机时，应检查机器各管道衔接是否正确牢靠，运转是否正常。电源是否已接地线。3．洗胃后如需灌人药物应做好准备。:l#F8^(z7j0J1n9操作方法1．若病员清醒而合作，可先用棉签或压舌板刺激咽喉催吐，以减轻洗胃的困难及并发症。2．病员取坐位或半坐位，中毒较重者取左侧卧位。置橡胶围裙围于患者胸前，如有活动"{%h;Q&A8q4T&U9Y

假牙应先取下，置盛水桶于头下，置弯盘于病员口角处。8s9^9K&}*S*~$j33．证实胃管已插人胃内，即可洗胃。将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物，并留取标本送验。8q/Z(E4．举漏斗高过头部30~50cm，将洗胃液慢慢倒入漏斗300~500ml，当漏斗内尚余少量溶液时，迅速将漏斗降低至低于胃的位置，并倒置于盛水桶，利用虹吸作用引出胃内灌洗液，若引流不畅时，可挤压橡胶球吸引，直至排尽灌洗液，然后再高举漏斗，灌人溶液，如此反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止。九、气管插管术目的1.保持呼吸道通畅，及时吸出气管内痰液或血液，防治患者缺氧和二氧化碳积蓄。2.进行有效的人工或机械通气。3.便于吸入全身麻醉药的应用。适应证1.全身麻醉：（1）全麻时患者神志消失，不能保持呼吸道通畅。（2）全麻中用药皆对呼吸有不同程度的抑制。（3）全麻时多复合应用肌松药，致使呼吸肌力抑制或完全无力。（4）使麻醉管理更为安全有效。（5）胸外科手术有时需将两肺“隔离”，可将导管经声门插至隆突以下的支气管内，称为支气管内插管。（6）手术短小，全麻过程中麻醉者又胡确保患者呼吸道通畅，能进行口罩法人工通气者，可不用行气管插管。2.危重病人的抢救：（1）呼吸衰竭者：在一般氧治疗情况下，如PaO2仍低于8kPa（60mmHg），亦即呼吸指数（RI＝PA-a）O2/PaO2）仍超过2时（正常在以下），必须插管。（2）心肺复苏：不影响心脏复苏情况下，插管愈早愈好。（3）误吸患者：插管吸引，必要时作肺冲洗术。（4）药物中毒。（5）新生儿严重窒息。准备1.估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。2.检查麻醉机和供氧条件：（1）供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供摒。（2）钠石灰有无失效。（3）麻醉机及回路有无漏气。（4）麻醉面罩是否良好合适。3.插管用具的准备：（1）喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。（2）气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根。（3）喷雾器：应注明麻药名称和浓度。（4）口塞、衔接管、挺管钳等。4.检查吸引器、吸引导管、吸液瓶，注间吸力是否够大。操作原则1.正确选择插管途径、方法及合适口径和长度的气管导管，估计插管有困难者选用清醒插管。2.注意用具（特别是气管导管）的消毒。3.操作时动作准确轻柔，避免组织损伤，按插管操作顺序进行。显露声门力求清楚。4.无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉（及气管）痉挛和不利的应激瓜。5.插管完成后，要确认导管已入气管内再牢固固定，确认前不应盲目采用机械通气。确认方法有：（1）插管时，助手压喉头（甲状软管和环状软管处）不仅便于插管，还可有气管导管通过气管的感觉。清醒插管时，患者可有呛咳。（2）压胸部可有较大气流自导管喷出。（3）用肌松药插管后行手法人工过度通气，同时在双腋中线处听诊，有强的呼吸音。（4）如用透明塑料导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”（混有水蒸汽之故）样变化。（5）有临床经验麻醉s医师在手压挤呼吸囊通气时有特殊的弹性感。（6）病人如有自主呼吸，接麻醉机后，呼吸囊应随呼吸而张缩。（7）如能监测ETCO2则更易判断，ETCO2有显示则可确认无误。（8）如有怀疑（特别是诱导插管），宁可拔出后再插，以免发生意外。6、用衔接管接至麻醉机或呼吸机。常用气管内插管方法（一）明视插管术利用喉镜在直视下暴露声门后，将气管导管插入气管内。1.经口腔明视插管：（1）将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门。（2）喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作（不要将舌头压在镜片下）。（3）首先看到悬雍垂，然后将镜片看不起提起前进，直到看见会厌。（4）挑起会厌以显露声门。如用直镜片，可伸至会厌的声门侧后再将镜柄向前上方提起，即可显露；如系采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门才能得以显露。（5）显露声门后，如果两条并列的浅色声带（声襞）已然分开且不活动，即可进行插管。如清醒插管时声带仍敏感，应予以表面麻醉。（6）插管时以右手持管，用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段，由右侧方进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖插入声门。插入气管内深度成人以不超过4～5cm为度。（7）当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以免将导管拔出。管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内。（8）导管插入气管经前述方法确认，且两肺呼吸音都好后再予以固定。2.经鼻腔明视插管术：（1）选一较大鼻孔以1%地卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩，减少患者痛苦，增加鼻腔容积，并可减少出血。（2）先用较口腔插管为细的气管导管，插入时不应顺鼻外形即与躯干平行的方向，而应取腹背方向进入，导管进入k口咽部后开始用喉镜显露声门。（3）用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。（4）显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部（图3）。（二）盲探插管术即不用喉镜也不显露声门的探插方法，成功率与麻醉者操作经验有密切关系。1.经口腔盲探插管术：可应用食道气道双腔通气导管（combitube）。经口插入食道后，将该套囊充气以防返流或气体被压入胃内。衔接经咽部通气的导管进行通气或供摒。适用于紧急心肺复苏和野战外科，供不谙气管内插管的一般医务人员使用。2.经鼻腔盲探插管术：（1）临床常用方法之一，甚至在经口明视插管失效时而改用此法获得成功。（2）保留自主呼吸很有必要，一是为了安全；二是在探插时，可根据经鼻内呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。（3）插管前准备同明视鼻插法。（4）插管方法：①右手持管插入，在插管过程中边前进边侧耳倾听呼出气流的强弱，同时左手推（或转）动病人枕部，以改变头部位置达到呼出气流最强的位置。②于呼气（声门张开）时将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩。③如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再行试插。④如导管虽能推进，但呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。⑤经反复插管仍然滑入食道者，可先保留一导管于食道内，然后经另一鼻孔再进行插管，往往可获成功。⑥有时经某一侧鼻腔插管失效，可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。（三）清醒插管术根据病人在插管时意识是否存在（昏迷者除外）将插管术分为诱导后插管（见全麻诱导）和清醒插管（用于能合作的成年人）。1.强化用药：杜冷丁50mg或芬太尼，氟哌啶5mg和阿托品，肌肉注射。2.表面麻醉：包括咽喉部的局部喷雾及环甲膜穿刺注药（经气管表面麻醉法）。3.环甲膜穿刺注药术：（1）病人仰卧，头微向后仰，行皮肤消毒。（2）于甲状软骨及环状软骨间之凹陷部分（环甲膜）垂直进针。（3）针尖至环甲膜时有阻力感，继续进针则阻力突然消失，应立即停止进针以免损伤气管后壁和食道。（4）回吸注射器有大量气泡，即证实针头位于声门下的气管内。（5）令患者憋气，迅速将1%地卡因2ml注入气管后拔出。鼓励患者咳嗽将麻醉药均匀喷洒在声带、喉室以及会厌的声门面。4.在完善麻醉下可减轻插管时心血管反应。导管插入后有可能发生呛咳，但术后遗忘，不觉痛苦。5.挺管完成后，可行全身麻醉诱导，一般应用静脉全麻药。6.清醒插管特别适用于病情危重、插管困难以及饱胃或胃肠道梗阻等患者。十、心肺复苏术重要生命体征的观察 当人们遇到严重疾病、外伤等，生命体征会发生变化，通常可以通过对脉搏、呼吸、瞳孔等观察，作出初步判断。1.脉搏正常人在安静状态下脉搏约60次/分～100次/分。在现场急救中，脉搏最便于检测。只要挠动脉测到搏动，表示心跳存在。但测不到挠动脉的搏动时，并不能肯定心跳已停，而要测颈动脉、股动脉的搏动，只有这些大动脉的搏动已消失时，才能作出心跳停止的判断。在检测脉搏时，可用中指及无名指，避免用拇指，以免将自己拇指的动脉搏动误认为被测者的搏动。2.呼吸检查呼吸是否存在，首先观察病人胸、腹部，当有起伏时，则可肯定呼吸的存在。然而在呼吸微弱时，就是从裸露的胸部也难肯定，此时需用耳及面部侧贴于病人口及鼻孔前感知有无气体呼出，确定无气体呼出时，表示呼吸已停止。当被检查者呼吸已停止或微弱时，就需要进行人工呼吸。

3.瞳孔眼球近似圆形，中央圆孔称为瞳孔（pupil）。其外层为一透明膜，称为角膜，光线可以透入眼内。正常两侧瞳孔等大、等圆，大小可随外界光线的强弱而变化，并且双侧瞳孔同步变化。若两侧瞳孔不对称，缩小或放大，不整，对光反应迟钝等，表示有病态。如果对光反应消失，角膜反射消失(用头发触其角膜无任何反应)，是死亡的表现。若瞳孔放大，在排除由于药物引起，也是临床死亡的重要指征之一。在现场急救中，瞳孔也是必查的项目之一，是判别生命体征存在与否和抢救效果的重要指征。现场心肺复苏

1.脱离伤害源

对触电者迅速脱离电源；对溺水者迅速进行打捞；对自缢者的绳索应尽快剪断，剪断前要抱住病人，以免摔伤；对一氧化碳中毒抢救要迅速打开门窗、关闭煤炉或煤气阀门，将病人搬至户外通风，但要注意保温等。

2.判断

判断意识：可通过轻轻摇动病人肩部，大声呼叫“喂”，对认识的人可大声呼其名，若均无反应，可用手指甲掐人中穴约5秒钟，再无反应时，表示病人意识丧失。若病人意识存在不必进行心肺复苏。

判断呼吸：判断有无自主呼吸，在保持气道开放的情况下，当观察到胸部没有起伏，将耳部及面部侧贴近患者的口和鼻处，聆听或感不到气流时，可以判定患者呼吸已停止，这是进行人工呼吸的指征，而这一检查过程只应用几秒钟的时间完成，以免耽误抢救。在决定实施人工呼吸的同时，必须观察有无其他严重的损伤，如有颈椎、肋骨、胸椎骨折时，应根据伤情及体位选择人工呼吸的方法(如口对口等)。

判断循环：判断患者有无心脏停搏，不能以小动脉(如挠动脉)无搏动为准，应以颈动脉、股动脉无搏动，方可确认为心脏停搏。由于颈动脉易触及，故而急救时，以检测颈动脉为准。由于有些病人，心搏较慢，故而检查颈动脉搏动是否存在需5秒～10秒。对尚有心搏者，不需进行胸外心脏按压。凡有胸部外伤、脊椎骨折者，均不能做胸外的心脏按压。

3.呼救

一旦伤病员心跳或呼吸停止或很微弱，应在立即抢救的同时紧急呼救他人来协助抢救，或向医院和医疗急救部门打电话寻求援助，但这项工作应有他人去做，决不能停止抢救去打电话。

4.病人体位的正确放置

在抢救的同时立即摆好病人的体位，为人工呼吸及心脏按压做好准备。放置要就近、迅速。如果病人倒俯在地面上，没有禁忌病症时应将病员整体翻转仰卧在坚实的平面上(地面、木板面均可)。复苏的标准体位应使患者呈正仰卧位，头、颈、躯干平直，双臂应放于举过头的部位，解开上衣，暴露胸部。单人复苏时，抢救者应跪在病人胸部一侧，双人复苏可在患者同侧或两侧。现场心肺复苏的步骤第一步（A）控制气道(airway

control)

心肺复苏首要的一环是立即开放气道，可采取仰头抬颏法，也可用仰头抬颈法和托颌法，同时还应清除口腔及气道内异物，如用手伸进口内挖去异物、呕吐物等，若为液体(如溺水者)可采用倒水方法排出。有些仅因异物窒息而呼吸停止者，当畅通呼吸道后自主呼吸常可恢复。当病人有自主呼吸后，仍应采取有利于气道开放、仰头抬颏的体位，并松解病人的颈部衣物。若发现内、外衣裹住胸部(包括胸罩)，应迅速解开或剪开、撕开。第二步（B）呼吸支持(breathingsupport)当畅通气道后，病人仍无自主呼吸，应立即进行人工呼吸。口对口法此法进行人工呼吸是为患者肺部供应氧的首选快速有效的方法。病人仰卧，有条件时可在其口上盖一层薄纱布(亦可直接口对口接触)，术者一手托起病人的下颏，另一手捏住病人的鼻孔并用该手顺势将病人头部向后仰；术者吸足一口气，以自己的口包住病人的口用力吹气，此时应见病人胸部抬高。吹气毕即刻与病人的口唇脱离，放开捏鼻孔的手，使患者胸部自行恢复。术者换气后，再重复上述过程。吹气的频率，抢救开始后首先吹气两次，每分钟约16次。每次吹气量为800毫升～1200毫升，吹气时随时观察病人胸部有无起伏，有起伏者说明人工呼吸有效，无起伏者说明气道通畅不够或吹气不足。心肺复苏时，每按心脏30次后，吹气2次，即30:2。口对鼻法如果病人口腔紧闭或者口腔有严重的损伤，难以做到口对口封闭时，可采用口对鼻吹气。方法及频率等同口对口法。第三步（C）循环支持(circulation

support)当判定心跳已停止，应立即进行人工循环(胸外心脏按压)。在人工呼吸的同时进行心脏按压病人(以成人为例)仰卧在硬木板上或平的地面，头略低，操作者跪在患者右侧，以右手掌根部放在胸骨中1/3与下1/3的交界处，左手掌交叉重叠在右手背上，伸直肘关节，借术者自身体重，向下有节律地压迫胸骨，使之下陷4厘米～5厘米，按压后即放松，使胸骨复位，但双手不要离开胸壁，按压和放松时间应该相等，各占50%，如此反复进行。按压频率每分钟80次～100次，按压与人工呼吸比例，为30:2。心脏按压部位要正确，如部位过高，则胸骨不能下陷，起不到效果。如果过低，则可能将胃内容物挤出，甚至使呕吐物误吸入肺。如向两侧胸部错位易致肋骨骨折，造成气胸、血胸等。若向下错位严重者还可引起剑突骨折，致肝破裂等。抢救者按压胸骨时双臂应绷直，双肩在病人胸骨上方正中垂直向下用力，活动时用髋关节为支点，以肩、臂部重力向下按压。心肺复苏有效的体征和终止抢救的指征：(1)观察颈动脉搏动，有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后搏动停止，表明应继续进行按压。如停止按压后搏动继续存在，说明病人自主心搏已恢复，可以停止胸外心脏按压。

(2)若无自主呼吸，人工呼吸应继续进行，或自主呼吸很微弱时仍应坚持人工呼吸。

(3)复苏有效时，可见病人有眼球活动，口唇、甲床转红，甚至脚可动；观察瞳孔时，可由大变小，并有对光反射。

(4)当有下列情况可考虑终止复苏：

①心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治和送治条件，可考虑终止复苏；

②脑死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，将病人头向两侧转动，眼球原来位置不变等，如无进一步救治和送治条件，现场可考虑停止复苏；

③当现场危险威胁到抢救人员安全(如雪崩、山洪爆发)以及医学专业人员认为病人死亡，无救治指征时。十一、电除颤术适应症适用于心脏骤停、心室颤动的抢救治疗。操作步骤1.备齐用物至床旁，打开电源；2.患者去枕平卧于硬板床。暴露病人胸部，必要时建立心电监护。判断病人心律失常类型；3.迅速开放气道，放置口咽管或气管插管，人工呼吸。在准备除颤仪的同时，给予持续胸外心脏按压；4.将除颤仪设置为非同步状态。将两个电极板涂以导电膏，选择合适的能量（成人首次200J，第2次200～300J，第3次360J）；5.首次充电能量200瓦秒。充电完毕时，大声嘱其他人员离开病人、病床；6.放置电极板于合适位置（胸骨右缘第二肋间—心尖部；左腋前线第五肋间—心底部），紧贴皮肤。两手同时按下两个电极板下的放电键；7.首次除颤后观察并记录即刻心电图。如室颤持续存在，可立即重新充电，能量递增（200、200～300、360瓦秒），重复步骤，直至转复成功或停止抢救；8.如心电监测显示为心电静止，立即给予肾上腺素静脉注射；9.操作完毕，将能量开关回复至零位；10.转复过程中与转复成功后，均须严密监测并记录心律／心率、呼吸、血压、神志等病情变化。注意事项1.时时检查除颤器性能，及时充电；2.导电胶涂抹要均匀，防止皮肤灼伤；3.放电除颤时，注意病人和其他人、物绝缘；4.对于能明确区分QRS和T波的室速，应进行同步电复律；无法区分者，采用非同步电除颤；５.同步电复律通常遵医嘱选择稍低的起始能量，选择能量前应按下“同步”键。十二、临时心脏起搏术在危重症医学中，临时心脏起搏（Temporarycardiacpacing）治疗主要是为缓慢性心律失常（如严重心动过缓、病窦综合征和高度房室阻滞等）提供临时替代或预防治疗措施，人工心脏起搏目前已成为症状性（头晕或晕厥）心动过缓唯一的标准治疗方法，另也可治疗快速心律失常。心脏起搏的目的已不仅要起到心率支持作用，更重要的是要提供正常或接近正常的血流动力学效应，恢复患者工作能力，提高生活质量，同时有一定的诊断及存储心脏信息的功能。对于引起高度房室阻滞和严重窦缓的原因是暂时及可回复的疾病，如心肌炎、药物影响及急性下壁心梗，临时心脏起搏意义更是重大。基本原理通过脉冲发生器用特定频率的脉冲电流，经过电极导线刺激心脏，代替心脏的起搏点引起心脏搏动,根据起搏时间的长短不同分为临时和永久心脏起搏。临时心脏起搏按起搏途径可分为临时性经静脉心内膜起搏和静脉外起搏（如胸壁外起搏、经食管起搏等）。适应症一般治疗性起搏：1．急性心肌梗塞、急性心肌炎、药物中毒或电解质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓（如病窦）、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者；2．对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常或反复发作的室性心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动等快速性心律失常给予起搏或超速起搏治疗。；3．心脏停搏时的床旁抢救。诊断及研究性起搏：快速性心房起搏诊断缺血性心脏病；窦房结功能的测定等。预防性或保护性起搏：1．冠状动脉造影及心脏血管介入性导管治疗；2．快速性心律失常，在应用药物或电复律治疗有顾虑者；3．心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时；4．心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，而将要接受全身麻醉及大手术者；5．电复律前心率明显过缓者。禁忌症目前没有绝对的禁忌证，严重的低体温和心脏停搏时间过长，是经皮临时心脏起搏的禁忌证，三尖瓣修补术是右心室起搏的绝对禁忌证。安装方法临时心脏起搏器的方法有以下几种：经皮起搏、经静脉起搏、经食管心脏起搏和经胸心脏起搏。临时起搏方式的选择通常取决于当时的情况，如情况紧急，需要进行临时起搏病人的血流动力学多不稳定（或可能变得不稳定），常需要迅速对心血管系统的衰竭进行预防和干预治疗。通常对同一个病人需要几种不同的临时起搏方法，比如极严重的心动过缓患者在抢救室内，应首选经皮起搏，一旦稳定则改用经静脉起搏。临时心脏起搏95%以上采用经静脉途径。通常采用单腔按需起搏器，即VVI，在体表心电图指引下应用漂浮导管电极，不需X线指导。1．术前准备1）一般准备：心电图、除颤器、急救药品。2）插管器械：无菌敷料包、穿刺针、导引钢丝、扩张管、静脉鞘管、起搏电极。2．静脉途径包括锁骨下静脉，颈内、外静脉，股静脉及肱静脉。以动脉为标志很易定位，股静脉位于股动脉内侧，颈内静脉位于颈动脉的外侧。右侧颈内静脉是最常用的静脉入路，该入路是进右室最直接的路径，并能稳定固定导线的位置。3．穿刺方法16G或18G穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针。经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管，退出扩张管和导引钢丝后，起搏电极导管经鞘管推送，进入15~20cm或右心房后，气囊充气~，电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室。4．电极导管定位与固定心腔内心电图可指导电极导管的定位。导管到达右房时呈现巨大P波，记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室，导管接触到心内膜时显示ST段呈弓背向上抬高~是重要的电极定位指标。依起搏图形QRS波方向调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。右心室心尖部起搏，在体表心电图上产生类左束支传导阻滞(LBBB)及左前分支阻滞的QRS－T波群，心电轴显著左偏(LAD)-30°~-90°，V5—V6的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈类左束支传导阻滞型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的主波向上，心电轴正常或右偏。右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。右室流出道起搏作为心尖部起搏的一种替代选择及补充是可行的及安全的，从理论上讲，其血液动力学优于心尖部起搏。一般要求起搏阈值应小于1mA（），在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。5．起搏电参数调节1）起搏频率起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40~120次/分，通常取60次/分~80次/分为基本频率。2）起搏阈值引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏要求电流3~5mA，电压3~6V。3）感知灵敏度起搏器感知P波或R波的能力。心室感知灵敏度值一般为1~3mV。（三）并发症并发症的发生率与术者的技术水平、起搏器导管保留时间的长短及术后起搏系统护理状况等密切相关。并发症的总发生率为4%～20%。1．导管移位为临时起搏最常见并发症，一般发生率2%~8%。心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新调整电极。2．心肌穿孔由于导管质地较硬，若病人心脏大，心肌薄，置入过程中可能导致右室游离壁穿孔，该并发症的发生率相对较低，大约为%。心肌穿孔的发生与静脉入路无关，而与导线插入技术相关的并发症。3．导管断裂因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间长和体位活动，可能发生导管不完全性断裂。4．膈肌刺激因导管电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。患者可觉腹部跳动感或引起顽固性呃逆（打嗝），可将导管退出少许，症状消失即可。5．心律失常心腔内放置任何导管均可能诱发心律失常。最常见的是室性异位心律，应静注利多卡因等抗心律失常药物预防治疗。6．穿刺并发症此类并发症直接与术者的经验有关。常见于：动脉撕裂、皮下血肿、气胸、血胸、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高（1%～5%）。而选择颈内静脉入路，气胸的发生率为1%，误穿刺动脉略为常见一些，约3%。股静脉穿刺则多伴发静脉血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。7．感染穿刺局部处理不妥或电极导管放置时间过长，可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最好不超过一周。（四）注意事项对于安置临时心脏起搏器的病人，在围术期中应注意：1．搬动病人要小心，防止电极脱开或刺破右心室。2．琥珀胆碱、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而减弱起搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症可降低心肌起搏阈值，从而可诱发心室颤动。3．手术中应尽量不用电灼，以免干扰起搏器。4．如必须使用电灼，应注意：⑴使用非同步心脏起搏VOO或VVI；⑵接地板尽量远离发生器；⑶缩短每次使用电刀时间；⑷尽可能降低电刀的电流强度；⑸发生器不能位于作用电极和电刀接地板之间；⑹心脏和胸腔手术使用电刀危险性较大，而远离心脏部位使用电刀危性较小；⑺备好异丙肾上腺素，以防起搏器失效。总之，在体表心电图指引下应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏，是一项简单而适用的方法，具有省时、迅速、简单易行的特点，为具有心律失常潜在危险的患者施行手术提供了安全、保护性的措施，麻醉医师应该熟悉临时起搏器的应用和注意事项，在围术期中发挥应有的作用。十三、中心静脉置管术

（一）颈内静脉穿刺术体位：患者取平卧位，肩下垫、薄枕，头颈置于正中位。

2.穿刺点选择：高位穿刺点：操作者用左手食指于右胸锁乳突肌内缘环状软骨水平处触之颈内动脉搏动，在搏动最显著右侧旁开处作为穿刺点；右胸锁乳突肌锁骨头外测缘与颈外静脉交界点上下方。中位穿刺点：胸锁乳突肌三角顶点上方1～。低位穿刺点：胸锁乳突肌三角顶点。

3.穿刺过程：整个穿刺过程严格遵守无菌操作，穿刺局部皮肤碘酒、酒精消毒，铺无菌巾单。用5ml注射器抽1%利多卡因5ml局部麻醉并试穿，成功后改用Arrow穿刺包内的穿刺针进行穿刺。进针方向朝向同侧乳头，中与额平面成25°～30°，沿胸锁乳突肌锁骨头内测缘下行，针轴与皮肤呈30°～40°，成功后分别送入引导钢丝、扩张器及导管，置管深度15～18cm，回吸通畅后固定导管，末端接肝素帽并锁紧，穿刺处纱布包扎后胶布固定。（颈内静脉穿刺多以胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所围成的三角形的顶点为穿刺点，小儿及肥胖者多以锁骨内侧端上缘小切迹正上方～处为进针点，一般针干与皮肤呈30～40度角，针尖指向同侧乳头或尾端方向）

4.肝素帽的应用：肝素帽的注射口是由一种优质硅胶覆盖封闭的，每次注药或输液时必须用碘伏、酒精消毒。治疗结束时，用肝素稀释液1ml(25U/ml)经肝素帽注入导管并用无菌纱布包裹，以防止导管内凝血，避免导管污染及空气栓塞。

（二）锁骨下静脉穿刺术

1.体位：均用Seldinger氏法进行穿刺。麻醉诱导后患者取仰卧位，头低10～15度并向左侧旋转30～45度，肩胛区放置小垫。穿刺点：锁骨下静脉锁骨上穿刺点为胸锁乳突肌外测缘与锁骨上缘交界至顶角角平分线上距顶角～1cm，穿刺指向同测胸锁关节，针与额平面成－10～＋10度角。锁骨下静脉锁骨下静脉穿刺点为锁骨中、内1/3交界、锁骨下沿处，穿刺针与锁骨成35～40度角，针尖指同测胸锁关节与额平面成15～30度角，穿刺针与胸壁呈水平位，针尖指向胸骨上凹方向。均采用16～20号Arrow或Baxter单腔或双腔不透X线的中心静脉导管，置管深度为穿刺点到胸骨角的长度，一般小儿6～8cm，成人8～12cm（14～16cm）。

（三）股静脉穿刺术

1.术前准备：(1)物品准备：单腔中心静脉导管1副，静切包1个，无菌手套，2%利多卡因，一次性伤口敷贴(9cm×10cm)；(2)皮肤准备：穿刺侧会阴部皮肤备皮；(3)穿刺点定位：病人仰卧位，穿刺侧下肢伸直稍外展外旋，于腹股沟韧带与股动脉交汇点下1cm,股动脉内侧缘cm处为皮肤进针点。

2.操作步骤：(1)常规消毒皮肤，直径为15cm，铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉；(2)助手打开包装盒，术者取出注射器和Y型穿刺针，盖上Y型针肝素帽，注射器盛灭菌生理盐水和Y型针连接；(3)术者立于穿刺侧，右手持穿刺针，从穿刺点朝头侧方向与皮肤成30～40°角进皮后与股动脉平行缓慢进针，一般成人进针深度2～5cm(小儿1～2cm)，在刺入过程中，要