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文档简介
医疗质量建设与控制刘振华
名片刘振华主任医师、教授
中国医院协会质量管理专委会常务委员临床误诊误治研究会常务副主任委员中国自然辩证研究会医学哲学专委会委员《中国卫生质量管理》杂志编委《中国农村医学》杂志名誉主编《医学与哲学》杂志特邀编委
主要著作1993年,《误诊学》,80余万字1995年,《肿瘤预后学》,135万字2004年,《医患纠纷预防处理学》,70万字2005年,《医学人才学》,70万字2007年,《医疗风险预防管理学》,58万字2010年,《中国医疗质量建设》,58万字讨论要点1234何谓质量质量指标三个环节关注重点一、何谓质量定义讨论通俗理解:通常被用于表示某一产品或某一项服务在使用时的合适程度。美国质量与可靠性协会:与满足给定或隐含需求的能力有关的产品或服务的特征及特性的总和。国际标准化组织:反映实体满足明确和隐含的能力的特性总和。唐纳贝登认为:医疗品质是由结构、过程、结果三者组合即以最小的危险、最少的成本予病人最适当的状态。WTO对医疗质量的定义医疗质量是卫生服务部门及其机构利用一定卫生资源向居民提供医疗卫生服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。上述各种各样的定义都是学术性的表述。实际上,医院的质量可概括为:高效安全,费用合理,病人家属满意,社会多数人认同。质量的分类简单的讲质量分为三级:一级:诊治效果好,病人与家属满意,医生无遗憾;二级:诊治效果好,病人与家属不满意。诊治效果不好,病人与家属满意,但医生有遗憾。三级:诊治效果不好,病人与家属不满意。还有人将医疗质量分为技术质量和服务质量。从技术方面讲,没有缺陷的医疗为良好;但从服务方面讲,就不一样了,有缺陷患者也可以满意,无缺陷患者也可以不满意。风险与质量在医疗管理中,最重要的是提高医疗质量,而质量主要体现在病人的安全,尊重患者的权利,确保医疗过程安全而没有风险。因此,预防风险就是提高保障医疗质量的步骤和内容,预防住了风险也就抓住了医疗质量的根本。质量研究是告诉人们如何做,而风险研究是告诉哪些不能做,是在医疗过程中树立一个警示牌--告诫需要小心。十大杀手世界卫生组织报告,1/10的住院会导致“不利事件”,更有1/300的住院会导致死亡。调查表明,患者中有15%曾被误诊,美国每年有2000人死于不必要的手术,7000人死于院内用药失误,8万人死于院内感染,10.6万人死于非人为失误的药物副作用,2万人死于其他院内失误。170万人在医院被感染,欧洲感染人数在450万人。护理不当,发达国家占7%,发展中国家占10%。Int'lForumAdverseEvents(AE)Studies3012114700101410976579374510,19,757,49,35,77,511,113,710,913,49,32,63,53,93,21357911131517NYstateUtahColAust(adjust)LondonCopenh.NZCanada%ofpatientsexperiencingAEduringhospitalisationMedico-legalreviewerperspective8754QualityImprovementReviewerperspectiveProspectiveassessment7-dayobservationRetrospectivechartassessment5.77.7France16600《三级综综合医院院医疗质质量管理理与控制制指标》》住院死亡亡类指标标47条条重返类指指标333条医院感染染类指标标13条条手术并发发症类指指标111条患者安全全类指标标15条条医疗机构构合理用用药指标标22条条医院运行行管理类类指标77大项指标分类类148条条根本原因共同原因干预措施改进空间现状趋势重点问题纵向比较横向比较基准比较医疗质量管理模式指标统计计干预评价价质量是系系统工程程实际上质质量是一一个系统统工程,,但究其其核心而而言,包包括了两两个部分分,一是是数据质质量,二二是感觉觉质量。。目前如如果从数数据质量量看都不不错,但但感觉质质量就不不一样了了。因为为数据是是出自医医务人员员的统计计记录结结果,而而感觉质质量则来来源于患患者及家家属的内内心。要要使数据据和感觉觉都优异异,那就就需要技技术与服服务都优优秀。持续改进进质量是需需要根据据患者和和社会的的需求不不断前进进的变化化着的,,所以做做为医院院对质量量必须持持续改进进,永无无止境。。那么如如何保障障持续改改进,就就是要不不断的更更新人们们的知识识、观念念、标准准。必须须使医务务人员始始终站在在专科学学术的前前沿,用用世界最最先进的的方法、、标准、、指导临临床,如如最新技技术的应应用、最最新知识识的采集集,不断断的知识识更新,,医务人人员行为为的规范范等都是是能够使使质量持持续改进进的方法法,除了了专业知知识之外外,还有有专业之之外的知知识,如如对医务务人员的的方法学学教育,,这都是是必不可可少的。。这些年年,医务务人员之之所以被被动,一一是观念念没更新新,二是是教育没没跟上,,三是角角色变换换不及时时。高技术挑战战医院的迅速速现代化,,使医生趋趋之若鹜,,心灵的感感受被挤压压和边缘化化,正如马马克思所说说:“(1844年年经济哲学学手稿)人人们产生的的劳动产品品越多,它它所创造的的异己力量量越强大,,同时也就就越危及自自身的存在在,人们与与自己的生生活相背离离,人的现现实与它的的本质发生生了对立。。”科技越越发达,人人失去的自自由和尊严严越多,孤孤独与失落落感越强。。现在我们们的医院是是不是有这这种味道呢呢?三大法宝希格波拉底底认为医生生治病有三三大法宝::语言、药药物、手术术刀。这三三种方法都都能治病也也能致病,,目前,第第一大法宝宝被废止了了,后两种种方法被广广泛甚至不不恰当扩大大应用,所所以,要拣拣回第一法法宝。这种种现象的本本质是技术术至上、冲冲击,使人人文缺失,,或者说是是不会应用用语言这一一法宝了。。四大症结1、新技术术占据了大大脑,而使使伦理与道道德被挤压压;2、利益与与金钱占领领了至高点点,人性被被边缘化和和降低;3、个别人人成了技术术的巨子、、道德的侏侏儒;4、商品经经济和多元元社会的冲冲击。这些因素使使医务人员员困惑和无无所适从。。医生护士士被称为天天使,社会会用“天使使的标准””来要求医医务人员,,但“天使使”也需要要生活和金金钱。非医医疗因素驱驱动。六大误区1、分科精精细使思维维局限在局局部而忽略略整体;2、技术至至上导致过过度和不当当的医疗;;3、研究关关注基础、、边沿、前前沿,而临临床急需解解决的问题题视而不见见,缺乏兴兴趣或束手手无策;4、迷信放放大技术价价值而忽略略人文;5、追求技技术进步,,伦理与法法律淡化;;6、数据代代替临床,,传统、历历史疏远,,而病人难难以接受。。二、质量指指标参照指标((指标来源源)世界卫生组组织“医疗质量评评价工具”中提出的医医疗质量与与安全临床床指标。WHO(WorldHealthOrganization)’sPerformanceAssessmentToolforQualityImprovementinHospitals(PATH).美国绩效科科学中心提提出的“国际医疗质质量指标体体系。CPS(CenterforPerformanceSciences)’sTheInternationalQualityIndicatorsProject(IQIP).参照指标((指标来源源)经济合作与与发展组织织提出的“医疗质量指指标”与“患者安全指指标”OECD(OrganizationforEconomicCo-operationandDevelopment)’sTheOECDHealthCareQualityIndicatorProject(HCQI)andtheOECDIndicatorsforPatientSafety(IPS).美国卫生服服务与质量量研究所提提出“医疗质量指指标”。AHRQ(TheUSAgencyforHealthcareResearchandQuality)’sTheAHRQQualityIndicators.参照指标((指标来源源)美国医疗机机构评审联联合委员会会“医院评审国国际标准”。JCAHO(TheJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization)’sJointCommissionInternationalAccreditationStandardsforHospitals.美国医疗机机构评审联联合委员会会国际部提提出“医疗质量与与患者安全全评价标准准”。JCI(TheJointCommissionInternational)’sQualityandPatientSafetyStandards.参照指标((指标来源源)美国护士协协会提出“急症性医疗疗机构护理理质量指标标”。ANA(AmericanNurseAssociation)’sAcuteCareQualityIndicators澳大利亚卫卫生服务标标准委员会会提出的““卫生服务务质量和安安全认证标标准”。ACHS((AustralianCouncilonHealthcareStandards))’sACHS2006EvaluationandQualityImprovementProgram参照指标((指标来源源)澳大利亚医医疗质量与与患者安全全委员会提提出的“医疗质量与与安全临床床指标”。ACSQ(Aus.CouncilforSafetyandQuality)’sTheAustralianCouncilClinicalIndicatorsforSafetyandqualityinHealthCare.美国麻醉医医师协会提提出的“麻醉质量与与安全临床床指标”ASA(theAmericanSocietyofAnesthesiologists)’sClinicalIndicatorsforAnesthesiaCareQualityandSafety.指标形成过过程(国内内专家论证证)2001年年-2009年,课课题组先后后邀请北京京、天津、、上海、江江苏、浙江、、广东、山山东、陕西西、湖南、、湖北、四四川、辽宁等省市69个医疗疗及相关单单位的165名专家家对“国际际医疗质量与患者者安全临床床指标体系系”中各项项指标的重重要性(该指标对于于持续改进进我国医院院的医疗质质量与患者者安全是否重要)进进行了论证证。参加论论证的专家家包括大学学或科研机构长期从从事质量管管理并有所所建树的专专家、医院院院长或医疗主管院院长、医院院医疗质量量管理相关关科室主管管人员和卫生行政主主管部门的的负责人。。参加论证证的专家中中具有高级职称的专专家比例为为86%。。指标形成过过程(国内内专家论证证)采用“名义群体法法”(NominalGroupTechnique))完成了国内内专家对“国际医疗质质量与患者者安全临床床指标体系”中各项指标标重要性的的论证工作作。国内专专家认为评评价我国医院院医疗质量量与患者安安全最重要要的临床指指标为:1.住院死死亡类指标标(InpatientMortalityIndicators)2.非计划划重返类指指标(UnscheduledReturnIndicators)3.“负性性事件”类类指标(AdverseEventIndicators)。医疗质量评评价指标简简要说明患者安全类类指标4.产伤发发生率。5.因用药药错误导致致患者死亡亡发生率。。6.输血∕∕输液反应应发生率。。7.手术过过程中异物物遗留发生生率。8.医源性性气胸发生生率。9.医源性性意外穿刺刺伤或撕裂裂伤发生率率。医疗质量评评价指标医院感染控控制质量监监测指标(一)呼吸吸机相关肺肺部感染‰‰。(二)留置置导尿管所所致泌尿系系感染‰。。(三)血管管导管所致致血行感染染‰。(四)手术术部位感染染%(按手手术风险分分类)。医疗质量评评价指标简简要说明医院获得性性肺炎(HospitalAcquiredPneumonia)北京市某三三级甲等综综合性教学学医院2008年呼呼吸重症监监护室(RICU)医院获得性性肺炎发生生率为29.3%,,2009年为30.4%((新建筑、、新设施和和新设备))。防控措施半卧位、人人工气道管管理、合理理使用抗菌菌药物、正正确洗手...等等等,效果?原因因:都没有有做到位((“依从性性”)。医疗质量评评价指标简简要说明患者安全类类指标研究证实,,及时发现现和积极治治疗可减少少并发症导导致的患者死死亡。发生生并发症后后的死亡,,也被称为为“抢救失败”,是追踪在在住院期间间并发肺炎炎、静脉血栓、败败血症、急急性肾功能能衰竭、消消化道出血、应激性性溃疡、休休克或心脏脏骤停后死死亡患者的的重要质量指标标。医疗质量临床床指标的作用用北京市三级医医院医疗质量量的现状WhatisthestatusofmedicalcarequalityinBeijing?北京市三级医医院医疗质量量的变化趋势势HowisthequalityofthehealthcaredeliveredtoPatientschangingovertime?北京市三级医医院医疗质量量需要改进的的优先领域Whereismedicalcarequalityimprovementthatmostneeded?一、住院死亡亡类指标(InpatientMortalityIndicators)(一)住院总总死亡率(TotalInpatientMortality))。(二)新生儿儿患者住院死死亡率(NeonatalMortality)。1.新生儿患者总总住院死亡率率2.新生儿手手术患者住院院死亡率3.新生儿非非手术患者住住院死亡率4.新生儿患患者出生体重重分级住院死死亡率(1)出生体体重≤750克的新生儿儿患者住院死死亡率(2)出生体体重751-1000克克的新生儿患患者住院死亡亡率(3)出生体体重1001-1800克的新生儿儿患者住院死死亡率(4)出生体体重≥1801克的新生生儿患者住院院死亡率(5)新生儿儿医院感染患患者住院死亡亡率(三)手术患患者住院死亡亡率(MortalityofSurgicalPatients)。1.手术患者者总住院死亡亡率2.手术患者围手手术期住院死死亡率(1)手术患患者围手术期期住院死亡率率(2)择期手手术患者围手手术期住院死死亡率(3)麻醉分分级(ASA分级)围手手术期住院死死亡率3.手术并发发症患者住院院死亡率4.重点手术住院院死亡率(1)冠状动动脉旁路移植植术(CABG)患者住住院死亡率(ICD-9-CM-3:36.1)(2)经皮冠冠状动脉介入入治疗(PCI)患者住住院死亡率(ICD-9-CM-3:36.06,36.07)(3)脑血肿肿清除术患者者住院死亡率率(ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5)(4)剖宫产产手术产妇住住院死亡率(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)(5)髋关节节置换术患者者住院死亡率率(ICD-9-CM-3:81.51,81.52)(6)心脏瓣瓣膜置换术患患者住院死亡亡率(ICD-9-CM-3:35.21-28))(四)重点病病种住院死亡亡率(MortalityofDiseases)1.创伤性颅脑损损伤患者住院院死亡率(ICD10:S06)2.急性心肌梗塞塞患者住院死死亡率(ICD10:I21.0-I21.3,I21.9)3.脑出血患者住住院死亡率(ICD10:I60、I61、I62)4.消化道出出血患者住院院死亡率(ICD10:K92.2)5.脑梗塞患者住住院死亡率(ICD10:I63)6.败血症患者住住院死亡率(ICD10:A40-A41)(五)恶性肿肿瘤手术患者者住院死亡率率(MortalityofCancer))1、肾恶性肿肿瘤手术患者者住院死亡率率(ICD10:C64)2.肝恶性肿瘤手手术患者住院院死亡率(ICD10:C22)3.肺恶性肿肿瘤手术患者者住院死亡率率(ICD10:C34)4.胃恶性肿肿瘤手术患者者住院死亡率率(ICD10:C16)5.直肠恶性性肿瘤手术患患者住院死亡亡率(ICD10:C20)6.结肠恶性性肿瘤手术患患者住院死亡亡率(ICD10:C18)(六)重返手手术室再次手手术患者住院院死亡率(MortalityofPatientswithReturntoOR))。(七)重点手手术麻醉分级级(ASA分分级)住院死死亡率(MortalityofOperationsClassifiedbyASA)。1.ASA分级冠状动脉脉旁路移植术术患者住院死死亡率(ICD-9-CM-3:36.1)2.ASA分分级经皮冠状状动脉介入治治疗患者住院院死亡率(ICD-9-CM-3:36.06,36.07)3.ASA分级脑血肿清清除术患者住住院死亡率(ICD-9-CM-3:01.24、01.39、01.5)4.ASA分分级剖宫产手手术产妇住院院死亡率(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)5.ASA分分级髋关节置置换术患者住住院死亡率(ICD-9-CM-3:81.51,81.52)6.ASA分分级心脏瓣膜膜置换术患者者住院死亡率率(ICD-9-CM-3:35.21-28))二、重返类指指标(PatientsReturnIndicators)(一)住院患患者出院31天内再住院院率(Readmissionwithin31days)。1.住院患者出院院当天再住院院率2.住院患者出院院2-15天天内再住院率率3.住院患者出院院16-31天内再住院院率4.重点病种患者者出院31天天内再住院率率4.重点病种患者者出院31天天内再住院率率(1)不稳定定型心绞痛患患者出院31天内再住院院率(ICD10:I20.001))(2)脑出血血患者出院31天内再住住院率(ICD10:I60、I61、I62)(3)急性心心肌梗塞患者者出院31天天内再住院率率(ICD10:I21.0-I21.3,I21.9)(4)消化道道出血患者出出院31天内内再住院率(ICD10:K92.2)(5)脑梗塞塞患者出院31天内再住住院率(ICD10:I63)(6)肺炎患患者出院31天内再住院院率(ICD10:J12-J18,,不包括J17*)5.重点手术术患者出院31天内再住住院率(1)冠状动动脉旁路移植植术患者出院院31天内再再住院率(ICD-9-CM-3:36.1)(2)经皮冠冠状动脉介入入治疗患者出出院31天内内再住院率(ICD-9-CM-3:36.06,36.07)(3)子宫切切除术患者出出院31天内内再住院率(ICD-9-CM-3:68.4-68.7)(4)剖宫产产手术产妇出出院31天内内再住院率(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)(5)心脏瓣瓣膜置换术患患者出院31天内再住院院率(ICD-9-CM-3:35.21-28))(6)脑血肿肿清除术患者者出院31天天内再住院率率(ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5)(二)重返手手术室再次手手术发生率(ReturntoOperatingRoom))。1.手术患者者重返手术室室再次手术总总发生率2.重点手术患者者重返手术室室再次手术发发生率(1)冠状动动脉旁路移植植术患者重返返手术室再次次手术发生率率(ICD-9-CM-3:36.1)(2)经皮冠冠状动脉介入入治疗患者重重返手术室再再次手术发生生率(ICD-9-CM-3:36.06,36.07)(3)脑血肿肿清除术患者者重返手术室室再次手术发发生率(ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5)(4)剖宫产产手术产妇重重返手术室再再次手术发生生率(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)(5)髋关节节置换术患者者重返手术室室再次手术发发生率(ICD-9-CM-3:81.51,81.52)(6)心脏瓣瓣膜置换术患患者重返手术术室再次手术术发生率(ICD-9-CM-3:35.21-28))3.择期手术患者者重返手术室室再次手术发发生率(三)重症监监护室患者转转出后重返重重症监护室总总发生率(ReturntoIntensiveCareUnit))。(四)经皮冠冠状动脉腔内内成形术后同同一天进行冠冠状动脉旁路路移植术手术术率(Same-dayCABGsurgeryrateafterPCI)。。(经皮冠状动动脉腔内成形形术ICD-9-CM-3:36.06,36.07)(冠状动脉旁旁路移植术ICD-9-CM-3::36.1))三、医院感染染类指标(HospitalInfectionIndicators))(一)医院感感染总发生率率(TotalIncidenceofHospitalInfection)。。(二)与手术术相关医院感感染发生率(OperationAssociatedInfectionIncidence)。(ICD10:T81.4,O86.0)(三)手术患患者肺部感染染发生率(PulmonaryInfectioninSurgicalPatients)。(ICD10:J98.402))(四)新生儿儿患者医院感感染发生率(HospitalInfectionIncidenceofNeonates)。(五)手术部部位感染总发发生率(SurgicalSiteInfection)。(六)择择期手术术患者医医院感染染发生率率(HospitalInfection-ElectiveSurgicalPatients))。1.择期期手术患患者医院院感染发发生率2.择期手术术患者肺肺部感染染发生率率(ICD10:J98.402))(七)手手术风险险分级((NNIS分级级)手术术部位感感染率(SurgicalSiteInfectionClassifiedbyNNISRiskIndex))。(八)重重症监护护室与中中心静脉脉置管相相关血液液感染发发生率(CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU))。(九)重重症监护护室中与与呼吸机机相关肺肺部感染染发生率率(Ventilator-associatedPneumoniainICU))。(十)重重症监护护室与导导尿管相相关泌尿尿系统感感染发生生率(IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU))。(十一))与血液液透析相相关血液液感染发发生率(Hemodialysis-associatedBloodstreamInfections)。。四、手术术并发症症类指标标(OperationComplicationIndicators)(一)手手术患者者并发症症发生率率(PostoperativeComplications)。。(ICD10:T81.0,T81.1,T81.3,T81.7,T81.8,T81.9,O70,O71))(二)手手术患者者手术后后肺栓塞塞发生率率(PostoperativePulmonaryEmbolism)。(ICD10:I26.9)(三)手手术患者者手术后后深静脉脉血栓发发生率((PostoperativeDeepVeinThrombosis)。。(ICD10:I80.205,,I80.206,I82.807)(四)手手术患者者手术后后败血症症发生率率(PostoperativeSepsis)。(ICD10:A40-A41))(五)手手术患者者手术后后出血或或血肿发发生率((PostoperativeHemorrhageorHematoma)。(ICD10:T81.0,O90.2)(六)手手术患者者手术伤伤口裂开开发生率率(PostoperativeWoundDehiscence)。(ICD10:T81.3,O90.0,O90.1)(七)手手术患者者手术后后猝死发发生率((PostoperativeSuddenDeath))。(ICD10:R96)(八)手手术死亡亡患者手手术并发发症发生生率(ComplicationsinDeathSurgicalPatients))。(ICD10:T81.0,T81.1,T81.3,T81.7,T81.8,T81.9,O70,O71))(九)手手术患者者手术后后呼吸衰衰竭发生生率(PostoperativeRespiratoryFailure))。(ICD10:J96)(十)手手术患者者手术后后生理/代谢紊紊乱发生生率(PostoperativePhysiologic/MetabolicDerangement)。。(ICD10:E89)(十一))手术患患者麻醉醉并发症症发生率率(ComplicationofAnesthesia)。(ICD10:T88.2,T88.3,,T88.5,,O74)五、患者者安全类类指标(PatientSafetyIndicators)(一)住住院患者者压疮发发生率((PressureUlcer))。(ICD10:L8901))(二)新新生儿产产伤发生生率(BirthTraumaInjurytoNeonates)。(ICD10:P10-P15))(三)阴阴道分娩娩产妇产产伤发生生率(ObstetricTraumaVaginalDelivery))。(阴道分分娩ICD-9-CM-3::72,,73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD10::Z37阴道分分娩的出出院患者者)(产伤ICD10::O70、O71)(四)输输血输液液反应发发生率((Transfusion/InfusionReaction))。1.输血血反应发发生率2.输液液反应发发生率(五)手手术过程程中异物物遗留发发生率(ForeignBodyLeftduringProcedure)。。(六)医医源性气气胸发生生率(IatrogenicPneumothorax))。(七)医医源性意意外穿刺刺伤或撕撕裂伤发发生率(AccidentalPunctureorLaceration)。(八)医医院内跌跌倒/坠坠床发生生率及伤伤害严重重程度(FallsandtheSeverityScores))。1.医院内跌跌倒/坠坠床发生生率2.指定定伤害严严重程度度发生率率(九)剖剖宫产率率(CesareanSectionRate)。。(ICD9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)六、医疗疗机构合合理用药药指标(RationalUseofDrug))(一)处处方指标标(Prescriptionindicators)。。1.每次就诊诊人均用用药品种种数2.每次就诊诊人均药药费3.就诊使用用抗菌药药物的百百分率4.就诊使用用注射药药物的百百分率5.基本药物物占处方方用药的的百分率率三、三个个环节门户与招招牌门诊是医医院的门门户与招招牌,是是迎接来来宾的,,门诊大大厅相当当于我们们家里的的客厅。。环境优优美、设设置合理理,可以以给患者者留下深深刻的印印记。急急诊是对对外的窗窗口,迎迎接的是是不速之之客、突突发事件件,非预预约性的的。这种种特点就就说明了了工作的的重点和和性质。。要素大量研究发现现,第一印象象的形成,50%在于外外表,如门急急诊室的建筑筑、设施、颜颜色、标志。。根据障碍原原理,对第一一印象较深刻刻的是正前的的下方。就医医务人员而言言,门急诊代代表着全院,,对全院的第第一印象,多多数来自于此此。而对人的的第一印象,,40%决定定于声音、音音调、语气、、语速和节奏奏,10%决决定于言语和和举止。并且且,一个人的的影响,可以以影响背后250人。绿色通道是急诊科收治治的最主要病病人群ED需要有足足够的空间确定哪种病人人需要进入绿绿色通道大约30-50%的的急诊病人不不需要紧急处处理绿色通道的作作用是:对更重的病人人予以关住降低工作人员员的紧张度增加患者的满满意程度是扩大市场的的重要工具门急诊质量确诊率误诊率抢救成功率停留时间病人投诉什么是门急诊诊的真正质量量误诊的高发区区目前,世界公公认的首诊误误诊率为30%,复杂疑疑难疾病则在在40%以上上,近十年来来我国大族病病历统计首诊诊误诊率在27%左右。。有人估计50%的误诊诊发生在门诊诊,60%的的医患纠纷与与误诊有关,,而在误诊原原因的分析中中认为,70%的误诊因因素源于临床床思维。因此此,要真正提提高门诊质量量首先应该从从临床思维入入手。四、关注重点点误诊1026例次避免误诊临床思维在一般人的眼眼中,患者能能否及时确诊诊还是被误诊诊,主要取决决于服务态度度、设备。其其实并非如此此,诊断的正正确与否,就就接诊者而言言,主要取决决于临床思维维。思维不是是技术、指导导技术、决定定技术,行于于心田,心灵统帅着一一切,其他都都是工具。谋诸询问问是一个重要要的认识环节节,无论多么么有才干的人人都需要问,,学和问是增增长知识不可可缺少的步骤骤,医生要把把不耻下问当当作美德。谋谋诸,是有目目的的多方询询问,对可以以的情况认真真地审视,如如可疑的病史史与病史不符符的症状体征征,与病人身身份及行为爱爱好有关的疾疾病,都要应应用巧妙的带带有谋略的方方法。有经验验的医生,通通过问病史可可以使50%的疾病获得得诊断,而误误诊的病例70%是由于于问诊不细造造成的。见微知著在《素问·四四气调冲大论论》中说:““圣人不治已已病治未病,,不治已乱治治未乱,此之之谓也。夫病病已成而后药药之,乱已成成而后治之,,犹渴而掘井井,斗而铸锥锥,不亦晚乎乎。”守神就就是尚未形成成病变的时候候就发现,如如一旦形成病病,治疗就已已困难。无论论何种肿瘤都都是一个慢性性疾病,如果果能在未形成成病变之前就就发现,那当当然是最好的的。古人都要要求如此,现现代医生有各各种先进的设设备,更应当当如此要求。。当然,理想想不等于现实实,但是从思思维方法上讲讲应当这样要要求,去千方方百计的发现现一些微小的的变化,提高高警惕,及时时发现。这就就是见微知著著。扁鹊望齐齐侯之色,仲仲景为王仲宜宜诊病的功夫夫值得借鉴。。审验明确审验是一个认认识论名词。。是我国古代代政治家韩非非子提出的认认识事物的一一种方法。他他认为审验,,要判断一种种意见、言论论是否正确,,不能凭主观观,要用审验验的方法。意意思是说一件件事物的真伪伪必须在实际际生活中得到到证实,才应应信以为真。。他指出:““偶参伍之验验,以责陈言言之实”。意意思是说要知知道一个人说说的话是不是是合乎实际,,要首先把多多方面的情况况收集起来,,逐一的排队队,再加上比比较研究。这这里说的“审审”就是审查查研究的意思思,也有审视视、观察的意意思。实践中中被证实者称称为“验”,,就是合乎实实际的情况。。他认为什么么事情必须““循名实而定定非、因身验验而审言辞””。溯本穷源溯本穷源既是是一种认识事事物的方法,,也是一种认认识层次和认认识态度。是是与拘泥于现现象相反的认认识方法。平平时,如果什什么事都要打打破砂锅问到到底,会令人人厌恶,但医医生却需要这这种精神无论论是对疾病的的病因、诱因因症状、体征征都要彻底地地弄清楚,既既要知其然,,又要知其所所以然。永远远不能满足于于已有的认识识。这种方法法就叫溯本穷穷源。溯本穷穷源这是因为为人类的疾病病是在不断发发展变化的,,旧的疾病消消灭了,新的的疾病又出现现,就某个病病人的某种疾疾病而言也是是在不断地变变化着的。从从疾病的发生生,到出现症症状、体征或或并发症,一一直到痊愈,,始终都是一一个发展变化化的动态过程程。因此,医医生的认识也也必须随着疾疾病的变化而而变化,任何何固定的、满满足的观念,,都可能导致致失误。亲识其症亲识,即亲自自实践。正确确的认识来源源于实践,并并且随着实践践的不断深入入而深化。检检验人们的认认识是否符合合客观实际,,是否正确,,也只有依靠靠实践。实践践第一的观点点是马克思主主义认识论的的基本观点。。临床医学的的一个重要特特点就是实践践性强,因此此,医生只有有经过自己亲亲身临床实践践,才能有正正确的临床思思维。对病人人所表现出来来的症状、体体征只有亲识识,掌握第一一手资料才能能减少误诊。。正如张孝骞教教授所说“即即使终生的实实践,与难以以见到两个完完全相同的伤伤寒病人”。。辩因识病有病必有因,,有因才有果果。这是一般般事物的规律律。但是疾病病不同。一种种病因可以导导致不同部位位的疾病。有有异病同因,,有同因异病病。还有些病病无法弄清病病因。但是医医生对疾病的的认识,不能能仅仅满足于于疾病名称、、部位的诊断断。必须把自自已的认识水水平,定在力力争明确病因因上。不能似似是而非(王王中镐)。识病先识人希格波拉底指指出,知道患患者是什么样样的人比,知知道他患了什什么病更有价价值,这是西西方医学祖先先的体会感悟悟。在我国《《黄帝内经》》中有两个篇篇章《疏五过过论》和《徵徵四矢论》。。一是医生在在看病前先了了解社会地位位、经济状况况、社会活动动,然后才是是诊断治疗,,阴阳表里及及用药放在最最后。不了解解社会地位变变迁,为一错错;不问饮食食起居心中苦苦乐就开药为为庸医,是二二错;不根据据社会地位和和上述变化来来诊断,是三三错;不问贵贵贱、是否有有政治上的失失意、经济上上的亏损,是是四错。试问问,这些似乎乎都与科学没没有关联的事事为什么还称称为错呢?用药渐进达标标对某些慢性疾疾病、感染性性疾病,为了了减少药物的的毒副作用,,带来额外的的风险,应该该遵循渐进达达标的方式。。《内经·素问问》提出:““大毒治病,,十去其六,,常毒治病,,十去其七,,小毒治病,,十去其八,,无毒治病,,十去其九………”体察原原意,似乎并并非满足于部部分疗效,更更主要的是指指首次用药时时宜适当留有有余地,这实实际上反映了了古代医生在在治疗过程中中的谨慎态度度。谨慎复合用药药主观上讲复合合用药一般是是为了尽快治治愈,或为了了满足患者的的愿望,担心心某一种药物物效果难以达达到尽快治愈愈的目的,但但是目前也有有其他原因。。复合用药有有无限扩大的的趋势,已超超越了实际需需要与常规。。文献统计在在世界死亡人人员中30%与不合理用用药有关。我我国门诊处方方抗生素应用用不合理的占占47.62%,主要是是联合用药、、用法不当、、溶酶不当、、药效拮抗毒毒性相加、用用量不当者占占55.56%,重复用用药占12.7%,毒性性相加占19.4%。以脑缺血性疾疾病为例。我我国有19%--69%的医生用7种药物治疗疗,而英国医医生使用这些些方法的不足足1%。中药制剂现有的中药制制剂,多数来来自传统工艺艺,毒性控制制不严格。如如复方芦荟胶胶囊,其中的的汞含量超过过英国标准的的11.7万万倍;安宫牛牛黄丸、牛黄黄解毒丸(片片)、六神丸丸都是临床常常用药,其中中都含有汞、、砷毒性物质质,有文献报报道,牛黄解解毒片中毒70余例,主主要原因是含含有雄黄,与与硝酸盐、硫硫酸盐同服,,在体内氧化化为三氧化二二砷。中药的注射剂剂,风险更大大,如配伍、、溶媒、用量量、滴速都可可能导致严重重风险。中西配伍中西药混用是是我国临床的的一大特色,,在人们的印印象中,中药药毒性较少,,其实并非如如此。传统中中医有严格的的配伍,如18反、19畏,作为中中医临床的基基础。目前,,许多人在服服中药的同时时又服西药,,认为这样能能提高疗效,,其实中西药药之间也有配配伍问题。如如复方降压片片与蚕蛹有化化学反应,会会出现全身肌肌肉震颤;中中药的脑清片片与咖啡因、、黄连素有毒毒性反应;头头孢拉定与乌乌梅、防风、、白花蛇草、、半支莲都有有毒性反应。。类似的情况况很多。中西药合用常常见毒性中药名西药名毒性反应地榆、虎杖、五倍子四环素、利福平肝毒性,药物性肝炎杏仁、桃仁、白果硫喷妥钠、可待因呼吸衰竭麻黄、石膏、海螵蛸强心药增加对心脏的毒性作用板蓝根、穿心莲、鱼腥草、鹿茸精注射液青霉素G增加过敏的危险扁蓄、金钱草、丝瓜络安体舒通、氨苯蝶啶高血钾症外科手术全世界每年有有2.34亿亿人接受外科科手术大约每每25人中,,有1人接受受外科手术。。手术并发症症约700万万人,因手术术致残或住院院时间延长3%-25%.约有100万人因手手术死亡。大大约0.4%-10%。。外科术后投投诉成为医患患矛盾的焦点点,另外,外外科技术的发发展,手术数数量每年增长长12%,加加上介入治疗疗大约50%的患者接受受包括外科手手术在内的侵侵入性医疗。。全世界有200个国家家的医学会成成立了专门的的组织,呼吁吁减少外科手手术死亡和并并发症。发生生率率从统统计计数数据据来来看看,,西西方方高高于于国国内内。。协协和和医医院院黄黄宇宇光光教教授授介介绍绍::美美国国每每年年有有1500至至2500例例手手术术部部位位错错误误,,1050名名医医生生调调查查问问卷卷,,21%的的医医生生承承认认曾曾发发生生手手术术部部位位错错误误。。而而我我国国仅仅是是个个别别案案例例。。在外外科科风风险险事事件件中中,,因因手手术术与与麻麻醉醉导导致致的的风风险险占占12%;;在在医医患患纠纠纷纷投投诉诉案案件件中中,,因因手手术术和和侵侵入入性性医医疗疗占占23%。。由由此此可可见见,,关关注注围围手手术术期期风风险险的的预预防防是是医医疗疗风风险险的的重重点点,,也也是是减减少少医医患患纠纠纷纷的的关关键键环环节节。。术前前诊诊断断手术术治治疗疗是是一一种种治治疗疗措措施施,,有有时时也也是是诊诊断断措措施施,,但但是是,,在在诊诊断断明明确确、、以以治治疗疗为为目目的的的的外外科科手手术术中中,,诊诊断断本本身身就就隐隐藏藏着着风风险险。。如如果果术术前前诊诊断断与与疾疾病病的的本本质质不不符符,,会会使使手手术术组组在在术术中中因因为为没没有有充充分分的的准准备备而而措措手手不不及及。。另另外外,,术术后后的的诊诊断断与与术术前前有有出出入入,,必必然然会会导导致致患患者者和和家家属属的的质质疑疑,,尽尽管管对对治治疗疗的的效效果果不不一一定定有有影影响响,,但但是是,,质质疑疑难难免免。。遗漏漏隐隐疾疾外科科手手术术虽虽然然是是为为了了解解除除某某一一局局部部疾疾病病而而采采取取的的医医疗疗方方法法,,但但机机体体是是一一个个功功能能完完整整,,相相互互关关联联的的整整体体。。局局部部疾疾病病也也许许是是全全身身各各系系统统疾疾病病的的结结果果或或起起因因,,所所以以,,手手术术有有牵牵一一发发而而动动全全身身的的功功能能。。如如果果在在术术前前准准备备时时,,未未发发现现其其他他部部位位的的隐隐疾疾或或手手术术禁禁忌忌症症,,可可能能会会因因手手术术麻麻醉醉而而导导致致风风险险的的发发生生((如如心心脏脏问问题题导导致致的的骤骤停停、、肺肺部部疾疾病病导导致致的的呼呼吸吸停停止止、、甲甲状状腺腺手手术术等等))。。应激激状状态态现代代社社会会高高度度紧紧张张,,有有部部分分人人的的肌肌体体处处于于应应激激状状态态,,长长期期处处于于精精神神高高度度紧紧张张,,这这种种情情况况对对手手术术影影响响很很大大,,也也是是导导致致风风险险的的重重要要因因素素之之一一。。如如术术前
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