医院评审院感组检查教材

安徽省三级医院评审院感组检查蚌埠医学院第一附属医院医院感染管理科崔琢一、评审方法二、评审感受三、目前存在问题四、近期工作重点

一、评审方法安徽省三级医院评审评审员手册（一）院感组检查人员及分工安排1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。（一）院感组检查人员及分工安排

2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科、人事处、医务部、护理部、质管办、科教科。（一）院感组检查人员及分工安排

3、两人分工：甲：医院感染管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、医疗废物处置中心。乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房）、外科病房（移植病房、烧伤科）、微生物实验室、病案室或信息科、人事处、医务部、护理部、质管办、科教科。（二）时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查医院感染管理科；2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；（二）时间安排3、第二天下午：两个人核对相关统计指标4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；5、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。（三）检查内容1、第三章患者安全第四节、执行手卫生规范2项2、第四章医疗质量管理与持续改进第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。（四）检查方法1、检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。（四）检查方方法2、检查制度度：包括院感感十七项核心心制度、医院院感染预防与与控制、消毒毒隔离等。（四）检查方方法3、现场检查查：手卫生设设施、速干手手消毒剂配备备及正确使用用情况，科室室布局流程，，对高危患者者有无保护性性隔离措施；；医院感染预预防与控制、、消毒隔离制制度执行情况况，医院感染染病例监测及及报告情况，，重点部位医医院感染防控控措施落实情情况，医疗废废物分类收集集处置情况，，Ⅰ类手术切切口抗菌药物物使用情况，，外科手术切切口感染等预预防控制措施施落实情况等等。（四）检查方方法4、现场抽考考：每个科室室抽考2人六六步洗手法，，计算洗手正正确率；查看看2名医务人人员在接触不不同病人时，，是否洗手或或手消毒，计计算手卫生依依从性。《三级综合医医院评审标准准》医院感染管理理相关达标率率3.4.1.1按照手卫卫生规范，正正确配置有效效、便捷的手手卫生设备和和设施，为执执行手卫生提提供必需的保保障与有效的的监管措施。。3.4.2.1医务人员员在临床诊疗疗活动中应严严格遵循手卫卫生相关要求求（手清洁、、手消毒、外外科洗手操作作规程等）。。4.20.4.1执行手手卫生规范，，实施依从性性监管。《三级综合医医院评审标准准》医院感染管理理相关达标率率（1）手卫生生正确率[C]重点科科室医务人员员洗手正确率率100%[B]医务人人员洗手正确确率≥90%。[A]不断提提高洗手正确确率，洗手正正确≥95%。《三级综合医医院评审标准准》医院感染管理理相关达标率率（2）手卫生生依从性医院全员手卫卫生依从性≥≥95%。（3）手卫生生知晓率医务人员手卫卫生知识知晓晓率100%。手卫生包括：：手卫生概念，，洗手和手消消毒指征及六六步洗手。（（大六部指：：湿手，取皂皂液、揉搓、、冲洗、干手手、护肤。小小六部是指大大六部里面的的揉搓部分，，分六部进行行揉搓，夏季季包括七部即即手腕部。口口诀：内外夹夹攻大力丸，，开关水龙头头用腕部或肘肘部）手卫生的概念念手卫生:为洗手、卫生生手消毒和外外科手消毒的的总称。洗手:指用含或不不含抗菌剂的的肥皂/液和流动水洗洗手的过程。。洗手能去除除手部皮肤污污垢、碎屑和和部分致病菌菌的过程。卫生手消毒：：指用含或不不含抗菌剂的的肥皂/液清洗和/或手消毒剂擦擦手的过程。。外科手消毒：：指用手消毒毒剂清除或杀杀灭手部暂居居菌和减少常常居菌的过程程。洗手方法湿手取液揉搓冲洗干燥护肤第一步掌心相对，手手指并拢相互互摩擦第二步手心对手背沿沿指缝相互搓搓擦第三步掌心相对，双双手交叉沿指指缝相互摩擦擦第四步双手指交锁，，指背在对侧侧掌心第五步一手握另一手手大拇指旋转转搓擦，交换换进行第六步指尖在对侧掌掌心前后擦洗洗六部揉搓法1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15正确的洗手方方法:要持续15秒钟！！速干手消毒剂剂当双手没有明明显污染的情情况下可选用速干手手消毒剂代替替洗手！（四）检查方方法5、现场提问问：随机询问问医院感染工工作小组人员员岗位职责；；医院感染核核心制度、医医院感染诊断断标准、本科科室重点环节节与高危因素素，临床分离离前五位病原原微生物名称称及其耐药率率、医院感染染及暴发流行行上报时限及及程序、耐药药菌防控、职职业暴露防护护等院感相关关知识掌握情情况。医院感染核心心制度1、医院感感染管理组织织建设及其责责任制2、医院感感染管理知识识培训制度3、重点部部门和重点部部位医院感染染预防与控制制制度4、医院感感染病例监测测、报告与控控制制度5、医院感感染暴发及医医院感染突发发事件的监测测、上报和控控制制度6、抗菌药药物合理应用用管理制度7、消毒灭灭菌效果及环环境卫生学监监测与质量持持续改进制度度8、消毒隔隔离制度9、消毒药药械管理制度度医院感染核心心制度10、一次性性使用无菌医医疗用品管理理制度11、手卫生生管理制度12、无菌技技术操作规范范13、医疗废废物管理制度度14、医务人人员职业暴露露防护制度15、医院感感染质量控制制与考评制度度16、生物安安全管理制度度17、多重耐耐药菌医院感感染预防控制制制度医院感染诊断断标准医院感染定义义：是指住院院病人在医院院内获得的感感染，包括在在住院期间发发生的感染和和在医院内获获得出院后发发生的感染；；但不包括入入院前已开始始或入院时已已存在的感染染。医院工作作人员在医院院内获得的感感染也属医院院感染。下列情情况属属于医医院感感染a．无无明确确潜伏伏期的的感染染，规规定入入院48小小时后后发生生的感感染为为医院院感染染；有有明确确潜伏伏期的的感染染，自自入院院时起起超过过平均均潜伏伏期后后发生生的感感染为为医院院感染染。b．本本次感感染直直接与与上次次住院院有关关。c．在在原有有感染染基础础上出出现其其它部部位新新的感感染(除外外脓毒毒血症症迁徙徙灶)，或或在原原感染染已知知病原原体基基础上上又分分离出出新的的病原原体(排除除污染染和原原来的的混合合感染染)的的感染染。d．新新生儿儿在分分娩过过程中中和产产后获获得的的感染染。e．由由于诊诊疗措措施激激活的的潜在在性感感染，，如疱疱疹病病毒、、结核核杆菌菌等的的感染染。f．医医务人人员在在医院院工作作期间间获得得的感感染。。医院感感染暴暴发包包括：医院感感染暴暴发概概念，，上报报时限限及流流程多重耐耐药菌菌包括括：多重耐耐药菌菌概念念、常常见多多重耐耐药菌菌、多多重耐耐药菌菌预防防和控控制措措施。。多重耐耐药菌菌概念念多重耐耐药菌菌（Multidrug-ResistantOrganism，，MDRO），，主要要是指指对临临床使使用的的三类类或三三类以以上抗抗菌药药物同同时呈呈现耐耐药的的细菌菌。常见多多重耐耐药菌菌多重耐耐药（（MDRO））主要要包括括耐甲氧氧西林林金黄黄色葡葡萄球球菌（（MRSA）耐万古古霉素素金黄黄色葡葡萄球球菌（（VRSA）耐万古古霉素素肠球球菌（（VRE））泛耐药药的鲍鲍氏不不动杆杆菌〔〔MDR（（PDR））－AB〕〕铜绿假假单胞胞菌〔〔MDR（（PDR））－PA〕〕其他肠肠杆菌菌科细细菌等等卫生部部办公公厅关关于印印发《《多重重耐药药菌医医院感感染预预防与与控制制技术术指南南（试试行））》的的通知知（2011.1.17）一、加加强多多重耐耐药菌菌医院院感染染管理理（一））重视视多重重耐药药菌医医院感感染管管理（二））加强强重点点环节节管理理（三））加大大人员员培训训力度度二、强强化预预防与与控制制措施施（一））加强强医务务人员员手卫卫生（二））严格格实施施隔离离措施施（三））遵守守无菌菌技术术操作作规程程（四））加强强清洁洁和消消毒工工作三、合合理使使用抗抗菌药药物四、建建立和和完善善对多多重耐耐药菌菌的监监测（一））加强强多重重耐药药菌监监测工工作（二））提高高临床床微生生物实实验室室的检检测能能力标准预预防的的三个个基本本概念念隔离对对象：：将所所有病病人血血液、、体液液、分分泌物物、排排泄物物视为为有传传染性性，需需要隔隔离防护：：实施施双向防防护：既防防止疾疾病从从病人人传染染给医医务人人员，，又防防止疾疾病从从医务务人员员传染染给病病人。。隔离措措施：：根据据传播播途径径建立立接触触、空空气、、飞沫沫隔离离措施施。其其重点点是手手卫生生医疗废废弃物物包括括：分类及及处置置医疗废废弃物物分为为感染染性废废物、、病理理性废废物、、损伤伤性废废物、、药物物性废废物及及化学学性废废物。。（四））检查查方法法6、检检查现现病历历：查查阅运运行病病历5份，，了解解医院院感染染调查查表填填写、、Ⅰ类类手术术切口口抗菌菌药物物使用用、医医院感感染诊诊断、、有无无漏报报、病病原菌菌送检检等情情况。。（四））检查查方法法7、追追踪检检查：：选取取MDRO病例例，询询问管管床医医师相相关知知识→→了解解医师师是否否掌握握MDRO概念念、报报告程程序→→追查查科室室相关关措施施的落落实→→暴发发预警警及处处置预预案→→医院院有无无相应应的制制度和和培训训→主主管部部门监监管记记录。。（四））检查查方法法8、重重点科科室手术室室：外外来手手术器器械管管理、、一次次性无无菌医医疗用用品管管理消毒供供应中中心：：职业业防护护，质质量追追溯、、器械械管理理（包包括外外来器器械））。（四））检查查方法法8、重重点科科室ICU：本本科室室重点点环节节与高高危因因素，，临床床分离离前五五位病病原微微生物物名称称及其其耐药药率、、VAP、、CRBSI、、UTI、、SSI等等重点点部位位医院院感染染预防防控制制措施施，多多重耐耐药菌菌及感感染性性疾病病隔离离措施施。（四））检查查方法法8、重重点科科室血液透透析中中心：：本科科室重重点环环节与与高危危因素素，各各种质质量监监测（（环境境、物物体表表面、、手卫卫生、、透析析液、、透析析用水水等））方法法及结结果判判定、、一次次性用用品的的管理理、职职业暴暴露防防护、、医院院感染染核心心制度度及相相关知知识掌掌握情情况。。二、评评审感感受近期检检查情情况检查中中的亮亮点1、手手卫生生设施施齐全全，医医护人人员对对六部部洗手手法掌掌握较较好。。2、消消毒供供应中中心清清洗消消毒及及灭菌菌效果果监测测落实实到位位，物物流实实行信信息化化管理理，对对容易易出错错的环环节实实行追追溯系系统，，责任任到人人。3、部部分医医院治治疗性性使用用抗菌菌药物物病原原学送送检率率达到到80%以以上。。三、目目前存存在问问题根据近近期院院感检检查存在问问题（一））院感感相关关制度度不全全。（二））院感感相关关知识识掌握握不全全。（三））暗访访或抽抽查六六步洗洗手，，洗手手流程程和提提问洗洗手指指征，，医生生组大大部分分回答答不全全。（四））医疗疗废弃弃物分分类处处置不不规范范。（五））病原原学送送检率率不达达标。。（六））消毒毒隔离离措施施不到到位CompanyLogo关于多多重耐耐药菌菌监测测－隔离措措施标识：：在MDROs阳性性患者者床头头、病病历夹夹表面面贴相相应的的隔离离标识识（蓝蓝色））。CompanyLogo关于于多多重重耐耐药药菌菌监监测测－隔离离措措施施患者者安安置置：：MDROs阳阳性性者者最最好好住住单单间间，，如如果果没没有有单单间间房房，，需需要要评评估估安安置置的的位位置置，，保保证证床床旁旁隔隔离离效效果果。。如如果果病病区区内内有有多多例例MDROs阳阳性性患患者者，，可可以以将将同同类类MDROs感感染染或或定定植植患患者者安安置置在在同同一一房房间间，，但但不不能能将将此此类类患患者者与与有有气气管管插插管管、、深深静静脉脉留留置置、、有有开开放放伤伤口口或或者者免免疫疫功功能能低低下下患患者者安安置置在在同同一一房房间间。。诊疗疗用用品品：：听听诊诊器器、、体体温温表表或或血血压压计计等等应应专专用用。。CompanyLogo关于于多多重重耐耐药药菌菌监监测测－隔离离标标识识标识识组组成成：：分分别别由由圆圆形形和和长长方方形形图图案案组组成成，，长长方方形形图图案案内内附附有有相相关关隔隔离离措措施施的的简简单单要要求求的的文文字字说说明明。。以以蓝蓝色色表表示示接接触触隔隔离离。。使用用说说明明：：圆圆形形图图案案贴贴于于病病人人床床头头或或床床边边，，如如为为单单间间隔隔离离的的病病室室，，则则贴贴于于病病室室的的门门口口；；方方型型图图案案（（含含文文字字说说明明））贴贴于于病病历历夹夹表表面面。。需需要要隔隔离离时时，，主主管管医医师师开开隔隔离离措措施施医医嘱嘱，，护护士士执执行行相相应应隔隔离离标标识识粘粘贴贴。。感感染染监监控控员员作作科科内内隔隔离离宣宣教教。。CompanyLogoCompanyLogo关于于多多重重耐耐药药菌菌监监测测－隔离离措措施施何时时开开始始隔隔离离？？接诊诊可可疑疑或或明明确确感感染染者者后后，，应应送送检检相相应应的的病病原原学学标标本本，，微微生生物物室室培培养养出出多多重重耐耐药药菌菌时时，，要要尽尽快快反反