医院微生物报告解读

广州市中医医院邱芳华微生物报告解读思考1无指针痰标本送检2标本如何规范采集3微生物检验报告如何解读4经验用药中如何避免天然耐药？5联合用药到底怎么样做到协同？6如何鉴定细菌是定植还是致病菌？主要内容一微生物报告解读二常见菌天然耐药三血培养相关问题四定植菌问题微生物的培养和药敏试验流程（1）接收标本，对标本进行预处理；（2）将标本接种于不同培养基在不同条件的培养箱进行培养；（3）观察培养基中细菌的生长情况：a若无细菌生长，则判定为阴性结果；b若有细菌生长，要根据形态及镜下特点对细菌进行初步的判定，并进行上机鉴定药敏。什么情况下做药敏试验?做药敏试验的原则是只对与感染相关致病菌或可能致病菌做药敏试验，否则将导致不必要的治疗。做药敏需考虑的主要因素如下：核对标本类型与病原菌，是否为有意义的病原菌！！！痰有意义的病原菌包括：疾病类型病原菌CAP流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌HAP金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、非发酵菌、丝状真菌一定要结合痰涂片，评价痰标本是否合格，关注白细胞吞噬和伴行的细菌做鉴定和药敏！！！疾病类型病原菌胃肠炎沙门菌、志贺菌、致病性大肠埃希菌、小肠结肠炎耶尔森菌、霍乱弧菌、空肠弯曲菌、气单胞菌食物中毒副溶血弧菌、金黄色葡萄球菌、类志贺邻单胞菌、芽孢杆菌抗生素相关性腹泻难辨梭菌粪便有意义的病原菌包括：

药敏试验报告的解读

药敏试验的目的：使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选择用药提供依据----实施个体化治疗。

抗菌药物敏感试验执行标准

美国临床实验室标准化委员会（CLSI），CLSI药敏标准等同于我国部颁标准欧盟药敏试验委员会（EUCAST）药敏试验方法琼脂稀释法肉汤稀释法纸片琼脂扩散法（K-B纸片法）E-test自动化仪器（梅里埃、BD厂家等）药敏试验验方法报告中提提供MIC（ug/ml）值：多采采用全自自动微生生物分析析仪，有有固定的的药敏组组合；E-test法；其它它。报告中提提供mm值：K-B纸片法自动化分分析仪药药敏卡K-B法仪器法（（MIC）K-B纸片法药敏试验验可以提提供哪些些信息药物种类类的选择择检测试验验抗菌药药物的敏敏感性检测代表性药物，，提示对对其他抗抗菌药物物的敏感感性检测耐药药机制，，根据耐耐药机制制提示对对其他抗抗菌药物物的敏感感性抗生素分分组A组：首选，，常规试试验和报报告；B组：首选抗生素，，在下列情况况下选择使用用；细菌对A组抗抗生素耐药病人对A组抗抗生素过敏严重感染或多多部位、多种种细菌混合感感染控制传染病流流行C组：备选抗生素素，在下列情情况下使用；对一个或多个个首选药耐药药的地区流行行株感染对不常见菌感感染的治疗控制传染病的的流行U组：尿路感染，对对其他部位分分离的菌株不不常规报告；；O组：临床有效，，在美国不常常规检测；Inv：研究中，未未获得美国FDA批准。CLSI推荐的药敏试试验药物分组组敏感、中介、、耐药的定义义敏感（S）：表示在感染染部位使用推推荐剂量时，，该菌株被抗抗微生物药物物浓度所达到到的水平所抑抑制。中介（I）：表示药物在在生理浓集部部位具有临床床效力(如尿液中的喹喹诺酮类和β－内酰胺类)或者可用高于于正常剂量的的药物进行治治疗(如β－内酰胺类)。耐药（R）：按常规剂量量给药，在感感染部位该菌菌株不能被抗抗微生物药物物浓度所达到到的水平所抑抑制。预报用药测试药物病原菌推测其他药物的敏感性苯唑西林葡萄球菌属β-内酰胺类药物（除头孢洛林外）苯唑西林（纸片法）肺炎链球菌青霉素青霉素肠球菌属氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦红霉素所有克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素四环素所有多西环素、米诺环素万古霉素所有替考拉宁CLSI还有其他预报报用药！CLSI的专家规则和和药敏报告葡萄球菌属需要关注：耐甲氧西林金金黄色葡萄球球菌（MRSA）万古霉素中介介金黄色葡萄萄球菌（VISA）万古霉素耐药药金黄色葡萄萄球菌（VRSA）*警告：耐甲氧西林葡葡萄球菌（MRS），被认为对对其它β-内酰胺类耐药药，如，青霉霉素类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制制剂复合物和和碳青霉烯类类。因为，大大多数MRS感染案例记录录显示β内酰胺类药物物疗效很差，，或者因为尚尚无令人信服服的临床数据据说明这些药药物的临床疗疗效。葡萄球菌属天天然耐药表金黄色葡萄球球菌MRSA，对所有β-内酰胺类耐药药β-内酰胺酶阳性性呋喃妥因不应应该出现在报报告中，仅在在尿液标本中中报告肠球菌需要关注：万古霉素耐药药肠球菌（VRE）高水平氨基糖糖苷类耐药肠肠球菌（HLAR）肠球菌天然耐耐药表*警告：对于肠球菌，，头孢菌素、、氨基糖苷类类(除高水平耐药药筛选外)、克林霉素和和复方新诺明明可体外显示示活性，但临临床无效，不不应报告为敏敏感。注：鹑鸡肠球球菌/铅黄肠球菌对对万古霉素天天然耐药。肠杆菌科需要关注：产超广谱β内酰胺酶菌（（ESBL）碳青霉烯类耐耐药肠杆菌科科（CRE）警告：对于沙门菌属属和志贺菌属属，一代、二二代头孢菌素素和头霉素在在体外可显示示活性，但临临床无效，不不能报告为敏敏感。*变形杆菌菌、普罗威登登斯菌属和摩摩根氏菌属对对亚胺培南的的最低抑菌浓浓度有所抬高高，是因为产产碳青霉烯酶酶外的其它耐耐药机制所致致。测试结果果为敏感的菌菌株也报告为为敏感。肠杆菌科天然然耐药表超广谱β内酰胺酶（ESBL）ESBL试验：大肠埃埃希菌、克雷雷伯菌、变形形杆菌属；2010年CLSI更新药敏折点点后，ESBL结果不影响药药敏结果判定定，没必要再将将头孢菌素类类、氨曲南或或青霉素类的的结果从敏感感改为耐药。。非发酵革兰阴阴性菌需要关注：碳青霉烯类耐耐药铜绿假单单胞菌（CRPA）碳青霉烯类耐耐药鲍曼不动动杆菌（CRAB）非发酵革兰阴阴性菌天然耐耐药表中国鲍曼不动动杆菌感染诊诊治专家共识识非多重耐药ABA感染：根据药敏结结果选用β-内酰胺类抗生生素等抗菌药药物；MDRAB感染：根据药敏选选用头孢哌酮酮/舒巴坦、氨苄苄西林/舒巴坦或碳青青霉烯类抗生生素，可联合合应用氨基糖糖苷类抗生素素或氟喹诺酮酮类抗菌药物物等；XDRAB感染：以舒巴坦或或含舒巴坦的的复合制剂、、多黏菌素、、替加环素等等为核心药物物的联合协同同用药；PDRAB感染：需通过联联合药敏试试验筛选有有效的抗菌菌药物联合合治疗方案案。嗜麦芽窄食食单胞菌pma对多种抗菌菌药物天然然耐药，包包括亚胺培培南、美罗罗培南、厄厄他培南，，临床使用用药物有限限，临床微微生物室常常规报告这这4种抗菌药物物临床常见的的问题1、选择药敏敏报告敏感感的药物，，为什么临临床治疗无效？？体外药敏试试验只能预测体内治疗效效果，并不等同；一般来说，，耐药＝治治疗无效；；敏感≠≠治疗有效效。可能不是真真正的致病病菌（污染染或定植菌菌）细菌本身因因素（如诱诱导耐药，，生物被膜膜）药敏试验药药物中有些些药物单独独使用无效效，但可以以与其他药药物联合用用药感染部位与与药代动力力学因素：：如给药剂剂量和用药药方式2、我们想用用的药物在在药敏试验验中没有做做？可能是天然耐药可能是药物物的敏感性性被其他药药物所预报3、培养阳性性的细菌都都需要用抗抗菌药物治治疗吗？不是的培养阳性感染，可可能为污染染（血培养）），可能为定定植（痰培养））任何结果必必须结合临临床情况进进行评价（很重要））感染部位的的清创、引引流、换药药比使用抗抗菌药物更更加重要4、是否能将将所用的药药都做药敏敏试验?没有必要：：通过耐药机机制和标志志性药物可可以预测其其他抗菌药物物的敏感性性没有可能：：不是所用药药物都可以以做药敏试试验（需要要药物在体外外稳定，需需要有操作作标准和解解释标准）5、感染的细细菌对试验验的药物都都敏感时，，是否任意意选择一种种药物都可可以治疗？？•不是的：应应选择首选药物（药敏试验验所试验的的药物对感感染菌治疗疗效果不是是同等的）），并结合合感染部位位、感染性性质选择抗抗菌药物结语正确解读微生物物报告，需结合不同部位标本类型、、感染性质质、病原菌种类、、药敏试验验结果、特殊耐药药表型等，综合分析国内的采集集目前存在在的问题微生物标本本标本送检率率低从全国来看看，抗感染染治疗前，，送检相关关标本可能能只占应送送标本的一一半左右，，与抗菌药药物应用率率之高形成成鲜明的反反差。一些些医师在经经验性治疗疗受挫后方方送标本，，此时已失失去阳性培培养的机会会。标本送检有有缺陷多数送检的的标本是痰痰液，无菌菌体液标本本所占比例例较少，正正确送检标标本非常重重要。最有价值的的细菌学检检测项目血液培养脑脊液培养养胆汁培养胸腹水培养养关节液其他无菌体体液或分泌泌液血培养的临临床意义血培养查病病原菌对诊诊断以下疾疾病很重要要:-菌血症-感染性心内内膜炎-临床不明原原因感染-假体植入后后感染(人工关节、、人工瓣膜膜)-脉管导管相相关性菌血血症……血培养是最最好的工具具帮助医生生合理用药药，减少死死亡率。临床血培养养常见问题题1，哪些病人人应该采血血培养？2，应该何时时采血培养养？3，怎么采？？4，凝固酶阴阴性葡萄球球菌是污染染还是致病病菌？5，疑为导管管相关性菌菌血症时，，一定要拔拔管吗？6，获得血培培养结果可可能再快一一些吗？……血培养的原原则和流程程PrincipleandProcedureforBloodCultureCLSIApprovedGuidelineM47-AMay2012广东省血培培养指导原原则（2011）PrincipleandProcedureforBloodCulture

ofGDProvince本指导原则则将对现广广东省地区区血培养的的采集、运运输、实验验流程等方方面提供标标准化的要要求和建议议。本指南是““可疑细菌菌/真菌血症病病人血培养养”的操作作指导流程程该指南提供供给微生物物学家和其其它实验室室相关人员员，例如：：病理学家家、实验室室组长及实实验室管理理者等血培养指征征1.体温:>38℃或<36℃2.心率:>90/分3.呼吸率>20/分或PaCO2<32mmHg4.白细胞增多多（>10×109/L，特别有““核左移””未成熟的的或带状的的白细胞增增多)。5.粒细胞减少少（成熟的多核核白细胞<1×109/L）。PCT>0.5出现全身炎炎症反应综综合征（SIRS）时，建议议做血培养养当病人具有有以下2条或以上的的临床/实验室证据据，可定义义为SIRS对入院危重重感染患者者未进行系系统性抗菌菌药物治疗疗之前，应应及时采集集血培养。。采血指证1.寒战2.粒细胞减少少3.血小板减少少4.皮肤、粘膜膜出血5.昏迷6.多器官衰竭竭7.血压降低8.呼吸加快血培养标本本采集流程程血培养的数数量双套-----两部位采血血，左右两两侧手臂1、增加捕捉捉细菌的机机会，2、可排除污污染双瓶------需氧瓶和厌厌氧瓶1、分离厌氧氧菌和兼性性厌氧菌2、可提高阳性性率血培养组合合的累积敏敏感性Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548血培养标本本的运送血液接种入入培养瓶后后应在2小时内送到实验室室。接种前后的的血培养瓶瓶均不得冷藏或或冷冻。血培养标本本拒收标准准①标签错误或或未贴标签签。②血培养瓶瓶破损或渗渗漏。③血液凝固固。④用SPS以外的抗凝凝剂抗凝。。皮肤凝固酶酶阴性葡萄萄球菌定植植于输液管管污染细菌血培养污染染定义为在在几次血培养养中单个血血培养下列细菌阳阳性:凝固酶阴性性葡萄球菌菌棒状杆菌微球菌丙酸杆菌芽孢杆菌存在问题及及干预假阳性：污染率：3%-5%干预：抽取取标本前、中、后后严格遵守守无菌操作规程假阴性：标本凝固（（轻摇摇）标本量不