医疗社会保险概述及保险制度

第十一章：医疗保险制度§11.1医疗社会保险概述一、医疗社会保险的定义与特点（一）定义：（二）自身特点：1、普通性：面向全体公民2、涉及面广，具有复杂性：3、短期的经常性的保险：山东经济学院公共管理系二、医疗社会保险的产生与发展（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲

1883年德国《疾病和社会保险法》1、收入低于一定标准的人，必须参加疾病基金会。2、基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集。3、医疗保险组织根据自治原则运作，他们仍是由雇主，雇工和国家代表共同管理的法律上的独立的机构。山东经济学院公共管理系（二）发展

1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务（NationalHealthService）又称贝弗里奇模式。2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。3、二战后，在亚非拉的发展1978WHO在阿拉木图会议上提出“2000年人人享受卫生保健”山东经济学院公共管理系三、医疗保险筹资机制（一）筹资原则：以支定收，收支平衡，略有结余（二）筹资来源：社会共同责任原则：1、被保险人：缴纳保险费2、单位（雇主）缴纳保险费；3、政府资助：山东经济学院公共管理系（三）筹资方式：

1、固定保险费金额2、与工资挂钩——工薪税3、与收入挂钩4、按区域缴纳山东经济学院公共管理系四、医疗社会保险的给付项目：（一）给付原则：（二）给付项目：医疗服务给付。1、治疗性服务2、辅助性服3、基本药物山东经济学院公共管理系（三）发展趋势：

a、医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内）。b、发展中国家：以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目。c、对药物的范围加强限制。山东经济学院公共管理系五、支付方式（一）支付的地位与作用：1、三角关系：被保险人→社会保险机构→医院2、是医疗费用控制的阀门（二）支付方式：1、预付制2、后付制山东经济学院公共管理系几种付费方式的比较：1、按服务项目付费：会导致过度医疗，国对介入管理。2、按人头付费（人数×定额）导致服务人数上升；服务成本下降→预防上升，质量下降。3、总额预付制（年度预算）导致质量下降山东经济学院公共管理系4、定额付费：会导致过渡医疗，分解门诊，质量下降。5、按病种分类付费：疾病→分组→每组分级→没级定价。或导致过渡医疗，诊断升级。6、工资制：直接提供医疗服务→服务下降，积极性下降。7、“RBSVS”支付制：以资源投入为基础的相对价值标准，可以降低费用。山东经济学院公共管理系六、医疗保险险费用分担（（个人）方式式（一））定额额支付付：（二））扣除除保险险：（（部分分自付付：起起付线线，起起保线线）（三））共付付保险险：（（比例例共担担，当当自付付比例例达到到25%时时，总总费用用明显显降低低。））（四）限额额保险：（（最高支付付限额，封封顶线）★“三段通道式式”山东经经济学学院公公共管管理系系七：医疗保保险制度改改革的趋势势（一）从后后付制转向向预付制（二）集服服务提供和和筹资于一一体的“有有管理的保保健”的兴兴起1、健康维维护组织（（HMOS）四种形形式2、优惠服服务提供者者组织（PPOS））（三）储蓄蓄性医疗保保险制度（（老龄化））1、代表国国家：新加加坡、智利利2、优点：：山东经经济学学院公公共管管理系系§11.2我国城城镇医疗保保险制度一、坚持““低水平，，广覆盖””保障职工工基本医疗疗需求1、低水平平：基本医医疗保障。。2、广覆盖盖：所有城城镇用人单单位及其职职工二、基本医医疗保险费费由单位与与个人共担担，形成新新的筹资机机制。山东经经济学学院公公共管管理系系三、统帐结结合：1、统：住住院、大病病医疗费在在起付标注注预最高限限额之间有有统筹账户户支付。2、帐：门门诊、小病病医疗费用用由个人账账户支付。。四、合理确确定基本医医疗保险统统筹的范围围，加强基基金管理。。五、加快医医疗机构改改革，提高高医疗服务务的质量与与水平山东经经济学学院公公共管管理系系六、特殊人人员的医疗疗待遇与基基本医疗保保险制度衔衔接。1、待遇不不变，原渠渠道解决：：特殊人2、适当照照顾3、补贴政政策4、补充医医保，特定定行业企业业5、代缴：：国企下岗岗职工山东经经济学学院公公共管管理系系◆主要问题题：一、层次单单一，多层层次的医疗疗保障体系系尚未确立立。二、医疗费费用机制不不健全。三、配套的的医疗改革革严重滞后后。1、医疗单单位不规范范，不合理理的医疗行行为导致医医疗资源严严重浪费。。2、药政管管理混乱。。山东经经济学学院公公共管管理系系§11.3我国农村村合作医疗疗制度及改改革一、农村合合作医疗制制度的兴起起与发展（一）合作作医疗的萌萌芽：是20世纪40年代在在陕甘宁边边区出现的的医药合作作社（卫生生合作社））。（二）建立立：（农业业合作化发发展）（三）发展展：（四）大发发展：（五）解体体：山东经经济学学院公公共管管理系系二、农村合合作医疗的的重建与改改革（一）重建建：1994：：“中国农农村合作医医疗制的改改革”试点点：开封市市，林州市市。1997：：《关于发发展和完善善农村合作作医疗若干干意见》，，掀起了合合作医疗的的高潮。合作医疗的的作用大大大下降，主主要靠家庭庭与自我保保障。1998：城城市居民自自费医疗比比重为44.13%；农村自自费率为87.44%。山东经经济学学院公公共管管理系系（二）改革革：大病统统筹制度1、福利型型合作医疗疗：保小小不保大。。2、风险性性合作医疗疗利用风险险机制，保保大不保小小。3、福利——风险性合合作医疗：：需要经济济条件好。。4、合作医医疗健康保保险：山东经经济学学院公公共管管理系系政府资助项项目a、为政府府雇员缴纳纳保险费b、为某些些没有劳动动能力的人人（老人、、穷人）c、基金出出现赤字时时给予补助助d、专项税税划入基金金e、税前列列支保险费费山东经经济学学院公公共管管理系系实行三段通通道式在起付线以下由个人人支付，起起付线与最高限额之间由个人人与医疗保保险机构分分别按比例例支付，超过最高限限额的部分由商业保险，，社会救济济等来制付。。山东