医药卫生脑出血

出血性脑卒中的影响2003年由于脑卒中而直接支出的医疗费用为263亿元（中国高血压防止指南修订委员会，2005）脑卒中好发于40岁以上的成年人，发病后平均有121.25天活动受限，由此造成的生产力损失巨大（韩国保健福祉部，2006）出血性脑卒中的平均住院日达32.24天死亡率为25.5%是缺血性脑卒中（12%）的2倍以上（韩国健康保险评审委员会，2005），即使是存活也会留有不同程度的身体上、心理社会上的障碍。延边地区出血性脑卒中的死亡率是缺血性脑卒中死亡率的3.5倍（王淑兰等，2004）1234掌握脑出血的概念与基本病因了解脑出血的发病机制掌握脑出血的临床表现掌握脑出血病人的护理诊断及护理措施教学目标5了解蛛网下腔出血病人的护理Intracerebralhemorrhage,ICH脑出血病人的护理一、概念原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的20%~30%。大脑半球出血：80%，脑干和脑出血：20%

年发病率为60～80/10万高病死率（30%～40%）、高致残率

62岁，男性病人，退休干部，患高血压20余年，间断服降压药，近2年患轻度糖尿病，有烟酒嗜好40年，每日吸烟20支，饮酒100-150ml，昨天中午饮白酒100ml，下午与人下象棋，高喊将军时，突感右上肢酸软无力，棋子落地，剧烈头痛，头昏，言语含糊，右侧口角流涎，随即昏睡，急送入院。该患者发生了什么情况及发病的原因二、病因高血压和动脉粥样硬化颅内动脉瘤（主要为先天性动脉瘤）脑动静脉畸形脑动脉炎及血液病

（RR）mmHg

ChinaCohortStudy(CMCS)AssociationbetweenSBPandStrokeEvents

WangW.ZhaoD,ChinJInterMed.2004三、发病机制和病理变化1.发病机制基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变

1.发病机制高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤1.发病机制三、、发发病病机机制制和和病病理理变变化化2.病理理变变化化出血血→血血肿肿→→颅颅内内容容积积↑↑↓↓↓↓↓脑疝疝―→→脑干干→→死死亡亡。。脑组组织织水水肿肿―→→颅内内压压↑↑压迫迫急性性期期后后血血块块溶溶解解，，吞吞噬噬细细胞胞清清除除含含铁铁血血黄黄素素和和坏坏死死组组织织，，胶质增生小出血灶胶质瘢痕大出血灶中风囊三、、发发病病机机制制和和病病理理变变化化三、、发发病病机机制制和和病病理理变变化化70％发生生于于基基底底节节区区。。内囊囊与与出出血血的的关关系系外侧侧型型(壳核核)内侧侧型型(丘脑脑)混合合型型其次次脑叶叶\脑干干\小脑脑及及脑脑室室3.好发发部部位位四、、临临床床表表现现（一一））临临床床特特点点1．发发病病年年龄龄：50岁以以上上高高血血压压病病人人2．前前驱驱症症状状：常常无无，，少少数数有有头头昏昏、、头头痛痛、、肢肢体体麻麻木木和和口口齿齿不不清清等等，，多多在在情绪绪紧紧张张、、兴兴奋奋、、排排便便、、用用力力及气候候变变化化剧烈烈时时发发病病。3．起起病病形形式式：起起病病突突然然，，数数分分钟钟至至数数小小时时达达高高峰峰。。4．临临床床症症状状：突突然然头头痛痛、、呕呕吐吐、、偏偏瘫瘫、、失失语语、、意意识识障障碍碍、、大大小小便便失失禁禁、、鼾鼾声声呼呼吸吸等等。。（二二））各各部部位位脑脑出出血血特特点点1.壳核核出出血血：：豆纹纹动动脉脉外外侧侧支支破破裂裂约占占脑脑出出血血的的60%～65%。常常累累及及内内囊囊。。三偏偏：：偏瘫瘫、、偏偏身身感感觉觉障障碍碍同向向性性偏偏盲盲失语语:优势势半半球球出出血血。。凝视视：：病灶灶侧侧（二二））各各部部位位脑脑出出血血特特点点2.丘脑脑出出血血：：占脑脑出出血血的的15%～24%。向外外压压迫迫内内囊囊—-三偏偏症症状状向内内破破入入脑脑室室—-高热热、、昏迷迷加加深深、、瞳瞳孔孔缩缩小小向下下扩扩展展--损伤伤丘丘脑脑下下部部、、脑脑干干高热热、、上上消消化化道道出出血血，，可可继发发脑脑干干功功能能衰衰竭竭死死亡亡中脑脑上上视视中中枢枢受受损损→眼球向下偏偏斜(凝视鼻尖)右丘脑出血血并破入脑脑室（二）各部部位脑出血血特点3.脑叶出血约占脑出血血的15%，常见部位位依次为顶顶叶、颞、、枕、额叶叶；40%为跨叶出血血。（二）各部部位脑出血血特点顶叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障障碍。额叶出血--偏瘫\Broca失语\痫性发作等等。颞叶出血--Wernicke失语\幻嗅、幻视视。枕叶出血--对侧偏盲。3.脑叶出血（二）各部部位脑出血血特点4.脑桥出血约占脑出血血的10%基底动脉脑脑桥支破裂裂小量出血：：交叉性瘫痪痪（一侧面外外展神经损损害、对侧侧肢体瘫痪痪）、凝视视瘫肢大量出血：：血肿〉5ml（二）各部部位脑出血血特点大量出血：：常破入第第四脑室数秒至数分分钟内昏迷迷\四肢瘫\去大脑强直直发作。双侧针尖样样瞳孔&固定正中位位。呕吐咖啡样样胃内容物物。中枢性高热热中枢性呼吸吸障碍&眼球浮动通常在48h内死亡。4.脑桥出血（二）各部部位脑出血血特点5.小脑出血约占脑出血血的10%枕部剧烈头头痛、眩晕晕、频繁呕吐、、病侧肢体共共济失调、、无明显瘫痪痪、眼球震颤、、颅内压增高高明显、昏迷深,易发生枕骨骨大孔疝右小脑出血血（二）各部部位脑出血血特点小量出血头痛、呕吐吐、脑膜刺刺激征，无意识障碍碍和局灶神经体体征，预后良好大量出血迅速昏迷、、呕吐、针针尖样瞳孔孔、四肢弛缓性性瘫痪及去去大脑强直直，多迅速死亡亡6.脑室出血约约占脑出出血的3%～5%五、实验室室及其他检检查1．白细胞增增高、尿糖糖、血液尿尿素氮和血血糖增加。。2．头部CT：首选，早期呈高高密度病灶灶3.MRI：有助区别别陈旧性脑脑出血和脑脑梗死4．脑脊液：：压力常增增高，多为为血性脑脊脊液，注意脑疝风风险。六、治疗要要点1.调控血压急急性期一一般不用降降压药物降降压2.控制脑水肿肿3．止血药和和凝血药4．手术治疗疗5．早期康复复（收入SU治疗）急性期治疗疗的主要原原则：防止再出出血、控制脑水肿肿、维持生生命功能和和防治并发发症。身体评估：：Ｔ40℃，Ｐ60次／分，ＲＲ16次／分，ＢＢＰ203／128mｍＨｇ。昏昏睡，运动动性失语，，右侧鼻唇唇沟变浅，，口角偏左左，右侧肢肢体肌张力力增高，肌肌力0级，坠落实实验（+），左侧肌肌力5级，针刺右右侧肢体无无反应，大大小便失禁禁，病理反反射阳性，，辅助检查查：头颅ＣＣT见左侧基底底节区4.2×6.3×5.0cm3的高密度影影与侧脑室室相通。请提出该病病人的护理理诊断七、常用护护理诊断/问题急性意识障障碍与脑出血有有关躯体活动障障碍与脑血管破破裂形成的的血肿使锥锥体束受损损导致肢体体瘫痪有关关潜在并发症症：脑疝、上上消化道出出血八、护理措措施1．急性意识识障碍(1)休息与安全全：急性期绝对对卧床休息息2~4周，可抬高床头头15～30°，以减轻脑水水肿。八、护理措措施（续））(2)保持呼吸道道通畅：吸氧、取取下活动性性假牙，及及时清除口口鼻腔分泌泌物和吸痰痰，防止舌舌根后坠、、窒息、误误吸或肺部部感染。(3)病情监测：意识、瞳瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电电解质、大大便颜色、、呕吐物性性状、皮肤肤及营养状状况等。八、护理措措施（续））(4)生活护理：：营养支持协助翻身（（注意减少少头部的摆摆动幅度））、保持肢体功功能位置协助口腔护护理、皮肤肤护理、大大小便护理理、眼部护护理等足下垂及下下肢静脉血血栓防治八、护理措措施（续））偏瘫手及防防治八、护理措施（（续）2．潜在并发发症脑疝评估有无脑疝的先兆兆表现：脑疝是持续续颅内压增增高的必然然和最严重重后果。1）小脑幕切迹迹疝(transtentorialherniation)：又称颞叶沟回回疝。2）枕骨大孔疝疝（Transforamenmagnaherniation）：又称小小脑扁桃体疝疝。配合抢救：2．潜在并发症症脑疝小脑幕切迹疝疝的临床特征征：剧烈头痛、反反复呕吐、躁躁动不安血压逐渐增高高、脉搏缓慢慢宏大、呼吸吸深慢颅内高高压代偿征象象(Cushing征)进行性意识障障碍同侧瞳孔散大大对侧肢体瘫痪痪去大脑强直2．潜在并发症症脑疝枕骨大孔疝的的临床特征：：进行性颅内压压增高的表现现,头痛剧烈,频繁呕吐及颈颈项强直或强强迫头位。出现Cushing征病人意识障碍碍表现较晚,个别病人甚至至在呼吸骤停停前数分钟仍仍呼之能应。。思考：该病人入院第第3天仍呈昏迷状状态，间断呕呕出咖啡样物物，每次少量量，病人可能能发生了什么么情况？应如如何处理？护理措施及依依据（续）3．潜在并发症上消化道出血血病情监测：注意观察呃逆逆、上腹部饱饱胀不适、胃胃痛、呕血、、柏油样大便便、血压下降降等。心理支持:饮食护理:用药护理蛛网膜下腔出出血病人的护护理subarachnoidhemorrhage，SAH概述概念：脑表面面血管破裂后后，血液直接接进入蛛网膜膜下腔，又称称原发性蛛网网膜下腔出血血。以先天性动脉脉瘤多见。动脉瘤破裂所所致者好发于于30～60岁占整个脑卒中中的5%~10%SAH占出血性卒中中的20%蛛网膜下腔出出血①先天性动脉脉瘤：可能与遗传有有关。约80%患者Willis环动脉壁弹力力层&中膜发育异常常。受动脉粥样硬硬化\高血压\血涡流冲击影影响。动脉壁向外膨膨胀突出,形成囊状动脉脉瘤。动脉瘤直径5~7mm易出血,<3mm较少出血。发病机制发病机制动脉瘤和动静静脉畸形管壁薄弱血管破裂蛛蛛网膜下下腔血液血压骤升和饮饮酒病理颅内容物增加加致颅内压增增高血液刺激脑膜膜致剧烈头痛痛和脑膜刺激激征蛛网膜无菌性性炎症反应血液刺激丘脑脑下部和脑干干致高血压和和心律紊乱血细胞分解释释放5-羟色胺及肾上上腺素和缓激肽等致脑动动脉痉挛甚至至脑梗死临床特点突然发病,剧烈头痛短暂意识丧失失,伴呕吐\畏光\项背&下肢疼痛最初2周脑膜刺激可可引起体温升升至39℃最具特征体征征:脑膜刺激征最具特征性检检查:腰穿血性脑脊脊液并发症：＊再出血（致命命并发症）＊脑血管痉挛挛（死亡和伤伤残的重要原原因）并发症－再出出血出血破裂口修修复尚未完好好而诱因存在在；多见于起病4W内且尤以第2W（5~11天高峰）最多多；症状和体征又又复出现或加加重；CT和CSF检查提示新的的出血。临床特点并发症－脑血血管痉挛系血凝块对血血管的直接刺刺激。早发性（出血血后，历时数数十分至数小小时）；迟发性（出血血后10－14天，可继发脑脑梗死）；意识障碍和局局灶神经体征征如偏瘫等。。实验室及其他他检查头颅CT（首选）蛛网膜下腔出出现高密度影影像。脑脊液（非首选和必检检项目）CSF呈血性。脑血管造影确定动脉瘤和和血管畸形位位置。治疗要点一般治疗绝对卧床4－6W；避免诱因；；镇静剂脱水降颅压防止再出血（（止血）防治脑血管痉痉挛放脑脊液和手手术治疗腰穿放出脑脊脊液5-10ml／次，可降低低颅内压，减减轻头痛。常用护理诊断断疼痛与出血致颅内内压增高有关关。潜在并发症再出血、脑梗梗死、脑疝。。护理措施头痛向病人解释头头痛的原因；；告知病人及家家属绝对卧床床休息和严格格限制探视的的重要性告知病人情绪绪与疾病的关关系并教会病病人放松情绪绪的方法遵医嘱用药并并加强护理。。潜在并发症再出血活动与休息避免诱因病情监测思考题1丘某，女，77岁，神志不清清、酣睡4h。不能自述病病史，由其保保姆代述。昨昨晚20时许病人自述述劳累，立即即睡下，凌晨晨0：10保姆发现其酣酣睡，呼之不不应，出汗多多，小便失禁禁，急送医院院救治。既往往史不详。查查体：浅昏迷迷状态，四肢肢肌张力增高高，上肢屈曲曲，下