产科1例患者术后产后出血观察根因分析课件

产科1例患者术后产后出血

观察根因分析

产科护理质量小组评窒栓淹倚数缴晶棕锗龙辑购绑供耪殉晦酚砰炸沉桶矾闺比柔节绊呵锄归产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血

观察根因分析

产科护理质量小组评1主要内容1.根因分析法概念2.根本原因分析3.制定及执行改善计划4.产后出血观察的持续质量追踪段温薄宁强疚讳绊粒庄赤资萌碴寒空祈摈阳轧焊屎论拙孔掠唬嘉没亿珍淌产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析主要内容1.根因分析法概念段温薄宁强疚讳绊粒庄赤资萌碴寒空祈2一、根因分析法根因分析（rootcauseanalysis.RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度。多层次提出针对性预防措施，预防同类事件的发生。仅坑拈市讯坟路序小堰樟翻氛刨吻揍肠逐爪滋圆雁巍尖贩台季浮谭靳甫腿产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析一、根因分析法根因分析（root3二、根本原因分析2.1组建RCA小组RCA组长由护士长敖萍担任小组成员由副护士长吴娟、责任组长周洪、汪春燕、曾春鲁组成。雇们畸予绷丸奈静吼姥琐狸寅垫踏厚疗录孽蓝钧丙剖枚爷嗣煞屠蹭瓶询炳产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析二、根本原因分析2.1组建RCA小组雇们畸予绷丸奈静吼4事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：45kg住院号：10708216）15/7

患者杨菊容，女，41岁，已婚，农民，因“停经34＋4周，发现血压高1＋月”于2012年7月15日18：49入院。入院时查体：T36.3℃p90次/分R20次/分BP160/120MHg。产科情况：宫高30cm，腹围88cm，估计胎儿体重约2800g，胎心音120次/分，肛查：头先露，高度：“-3”，宫颈管未容受，宫口未开，骨盆外测量：23-25-19-8.5cm.辅助检查B超：晚孕宫内单活胎入院诊断：1、重度子痫前期2、G3P134＋4周孕宫内头位单活胎待产。嘻徐窃华泰长宙脆授淮瓜陨泪座跃载毁太愤丙溢赋蕾国拌狗阮椿迸眶萍菲产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：5事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：45kg住院号：10708216）18/710:30病房护士遵医嘱行术前准备及术前健康指导。11：00病房护士将病人送至手术室，病人血压162/105mmHg。交班给手术室手术护士。11:38在硬腰联合麻醉下剖宫产术，手术历时37分。手术顺利，术中头位助娩一活女婴，体重2900g，因系早产儿转送儿科，术中失血约200ml。于12：30返回病房。12:30T：36.5℃P80次/分R19次/分BP160/100mmHg患者切口敷料清洁干燥，子宫收缩好，阴道出血少，保留尿管通畅，输液通畅无反应。例袋吹迅额徽响袁掇疵祈雪持厦诅婆乙俄闸搂塑磷袒伎普沟休簇耽佑镣耗产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：6事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：45kg住院号：10708216）18/7

13:30T：36.5℃P80次/分R20次/分BP160/100mmHg患者输液通畅无反应，子宫收缩好，阴道出血少。14:30T：36℃P80次/分R19次/分BP155/100mmHg患者神志清楚，呼吸平稳，切口敷料清洁干燥，子宫收缩好，阴道出血少，输液通畅无反应。19:00T：36.7℃P84次/分R20次/分BP100/60mmHg患者病情重，切口敷料清洁干燥，阴道出血稍多，注意观察阴道出血情况。知淡碘沂潮兔尹咖仇伤搏瞻裔赡画她芽枯宝霸载绞拯挺啦挤疥恬尔皇蚕儿产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：7事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：45kg住院号：10708216）18/7

19:18BP90/60mmHg患者面色苍白，阴道出血较多，浸湿护理垫约1/3，出血约200ml，色鲜红，无血凝块，立即报告医师，遵医嘱抽血常规、肌注益母草1ml、米索前列醇0.6mg塞肛对症处理，测Q1h血压，严密观察病情变化。21：05BP0/0mmHg患者面色苍白，四肢冰冷，呼之不应，测血压0/0mmHg，立即通知医师进行抢救。遵医嘱下病危，持续吸氧及心电监护，建立双通道，立即请心内科、监护室、神经内科急会诊。21：30患者p50次/分，BP0/0mmHg，深昏迷，双侧瞳孔散大，叹气样呼吸。立即予以三通道快速补液、扩容、抗凝、阿托品、肾上腺素各1mg静推，多巴胺、间羟胺升压，碳酸氢钠纠酸，气管插管后转入ICU。惭夫努锦达傅娱滇樟悔傈裤樊骨铀婪戴树燕妒简纷夕渍谎淤馈穴滴伺峪班产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：8二、根本原因分析2.2查找近端原因并确定根本原因

1.找近端原因：A.患者属高龄产妇合并重度子痫前期，基础病情重。B.常规术后观察方式有问题：患者由于宫腔积血，宫底位置高。以前观察术后出血单凭肉眼观察护理垫的血量。C.低年资护士培训不到位：患者血压波动大未引起重视，病情观察不到位。D.对产妇术前治疗方案不了解。初极癌嗣帘舵宜盖脉艺爵赋虱闺僵莱驭舆疵戈镁胀楚纶漠吟晃沙爽留音绷产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析二、根本原因分析2.2查找近端原因并确定根本原因初极癌嗣帘舵9二、根本原因分析2.鱼骨图针酝拴终逮灶颁最伶棱笋涸迷琳熬灿诺洁搜苫弱两聪玛箕烦饥围拍赚势烹产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析二、根本原因分析2.鱼骨图针酝拴终逮灶颁最伶棱笋涸迷琳熬灿诺10病例中存在哪些问题?尿领沁先辜夫违蒲韶疽沦仇准善浇悬友帅娘只粉巷茧花疙弥民傣县谢逼橱产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析病例中尿领沁先辜夫违蒲韶疽沦仇准善浇悬友帅娘只粉巷茧11问题一：血压下降过快为什么？1）患者合并重度子痫前期，术前血压高，术后6小时血压急剧下降。2）术前静滴硫酸镁降压对症治疗。硫酸镁药理：降压，抑制子宫收缩。妈挠晴保楔磐涡贵兆知刑师纫莽献蒙疗直麓逻导栏悍齿推南钮耽刺乍狐狗产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析问题一：血压下降过快为什么？妈挠晴保楔磐涡贵兆知刑师纫莽献蒙12为什么？1）以往观察产后出血时只有医师是按压子宫观察出血多少，护士只是肉眼观察护理垫上的血量，由于宫腔积血属内出血，因此，护理垫上的血量少。2）低年资护理人员培训不到位，对术后并发症、失血性休克的症状不了解。问题二：宫腔积血未发现章检揪饿超畴聋窿齿海凋剐潞犊叛鹊拒捐愤傈泄床怔芍筑保笛师惦姜娥孔产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析为什么？问题二：宫腔积血未发现章检揪饿超畴聋窿齿海凋剐潞犊叛13问题三：病情观察不到位为什么？1）轻视，认为手术时间短一般不会出现并发症。2）忽视高龄产妇易合并并发症。与买无剁娃谰寝晦琢句稀挪阿照且苏歼窘氮政莉数吗闭舅芹叉阵杭宴腾洞产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析问题三：病情观察不到位为什么？与买无剁娃谰寝晦琢句稀挪阿照且141）提高风险意识，加强慎独精神。2）加强低年资护理人员护理操作技术知识、专科知识培训，掌握术后子宫恢复解剖位置。3）防止术后出血观察不到位，要求护理人员在产后及剖宫产术后都要按压宫底位置，不能单凭肉眼观察护理垫的出血量，并要判定子宫质硬与否，从专业的角度客观判定产后出血量。三、制定及执行改善计划泉蹦纽厘醇盅鼻忻琉脚除优胡病黄辣北莎糕瘁族糠弛肘手惹沈钝皋醋灼落产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析1）提高风险意识，加强慎独精神。三、制定及执行改善计划泉蹦纽15制定及执行改善计划4）掌握子宫按摩方法。连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底。可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作，通常持续15min多能奏效。5）加强医护患沟通力度，在进行各项治疗及护理时，多关心患者是否有不适，发现血压变化快或有其它危急情况要及时与医师沟通，必要是向上级医师汇报情况。乎谈色董乏所抗快禾惺屏谴雷束跌纱骏柬铅怂咯辩职隔扫狐薯婿枷薛练案产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析制定及执行改善计划4）掌握子宫按摩方法。连续用一手置于宫底部16四、产后出血观察的持续质量追踪玫锥鞠诅醛金懈挪罢费迅茫篱圾搬轨膨京笑隋嗅峙藕从曹何缸扯帖奄抚哮产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析四、产后出血观察的持续质量追踪玫锥鞠诅醛金懈挪罢费迅茫篱圾搬17谢谢大家！牢评罩复温蔡硷构娟互蔬耪骨猫管爱酬轿闰乍咬方温俏褐诉怔氰政从钞篆产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析谢谢大家！牢评罩复温蔡硷构娟互蔬耪骨猫管爱酬轿闰乍咬方温俏褐18产科1例患者术后产后出血

观察根因分析

产科护理质量小组评窒栓淹倚数缴晶棕锗龙辑购绑供耪殉晦酚砰炸沉桶矾闺比柔节绊呵锄归产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血

观察根因分析

产科护理质量小组评19主要内容1.根因分析法概念2.根本原因分析3.制定及执行改善计划4.产后出血观察的持续质量追踪段温薄宁强疚讳绊粒庄赤资萌碴寒空祈摈阳轧焊屎论拙孔掠唬嘉没亿珍淌产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析主要内容1.根因分析法概念段温薄宁强疚讳绊粒庄赤资萌碴寒空祈20一、根因分析法根因分析（rootcauseanalysis.RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度。多层次提出针对性预防措施，预防同类事件的发生。仅坑拈市讯坟路序小堰樟翻氛刨吻揍肠逐爪滋圆雁巍尖贩台季浮谭靳甫腿产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析一、根因分析法根因分析（root21二、根本原因分析2.1组建RCA小组RCA组长由护士长敖萍担任小组成员由副护士长吴娟、责任组长周洪、汪春燕、曾春鲁组成。雇们畸予绷丸奈静吼姥琐狸寅垫踏厚疗录孽蓝钧丙剖枚爷嗣煞屠蹭瓶询炳产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析二、根本原因分析2.1组建RCA小组雇们畸予绷丸奈静吼22事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：45kg住院号：10708216）15/7

患者杨菊容，女，41岁，已婚，农民，因“停经34＋4周，发现血压高1＋月”于2012年7月15日18：49入院。入院时查体：T36.3℃p90次/分R20次/分BP160/120MHg。产科情况：宫高30cm，腹围88cm，估计胎儿体重约2800g，胎心音120次/分，肛查：头先露，高度：“-3”，宫颈管未容受，宫口未开，骨盆外测量：23-25-19-8.5cm.辅助检查B超：晚孕宫内单活胎入院诊断：1、重度子痫前期2、G3P134＋4周孕宫内头位单活胎待产。嘻徐窃华泰长宙脆授淮瓜陨泪座跃载毁太愤丙溢赋蕾国拌狗阮椿迸眶萍菲产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：23事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：45kg住院号：10708216）18/710:30病房护士遵医嘱行术前准备及术前健康指导。11：00病房护士将病人送至手术室，病人血压162/105mmHg。交班给手术室手术护士。11:38在硬腰联合麻醉下剖宫产术，手术历时37分。手术顺利，术中头位助娩一活女婴，体重2900g，因系早产儿转送儿科，术中失血约200ml。于12：30返回病房。12:30T：36.5℃P80次/分R19次/分BP160/100mmHg患者切口敷料清洁干燥，子宫收缩好，阴道出血少，保留尿管通畅，输液通畅无反应。例袋吹迅额徽响袁掇疵祈雪持厦诅婆乙俄闸搂塑磷袒伎普沟休簇耽佑镣耗产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：24事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：45kg住院号：10708216）18/7

13:30T：36.5℃P80次/分R20次/分BP160/100mmHg患者输液通畅无反应，子宫收缩好，阴道出血少。14:30T：36℃P80次/分R19次/分BP155/100mmHg患者神志清楚，呼吸平稳，切口敷料清洁干燥，子宫收缩好，阴道出血少，输液通畅无反应。19:00T：36.7℃P84次/分R20次/分BP100/60mmHg患者病情重，切口敷料清洁干燥，阴道出血稍多，注意观察阴道出血情况。知淡碘沂潮兔尹咖仇伤搏瞻裔赡画她芽枯宝霸载绞拯挺啦挤疥恬尔皇蚕儿产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：25事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：45kg住院号：10708216）18/7

19:18BP90/60mmHg患者面色苍白，阴道出血较多，浸湿护理垫约1/3，出血约200ml，色鲜红，无血凝块，立即报告医师，遵医嘱抽血常规、肌注益母草1ml、米索前列醇0.6mg塞肛对症处理，测Q1h血压，严密观察病情变化。21：05BP0/0mmHg患者面色苍白，四肢冰冷，呼之不应，测血压0/0mmHg，立即通知医师进行抢救。遵医嘱下病危，持续吸氧及心电监护，建立双通道，立即请心内科、监护室、神经内科急会诊。21：30患者p50次/分，BP0/0mmHg，深昏迷，双侧瞳孔散大，叹气样呼吸。立即予以三通道快速补液、扩容、抗凝、阿托品、肾上腺素各1mg静推，多巴胺、间羟胺升压，碳酸氢钠纠酸，气管插管后转入ICU。惭夫努锦达傅娱滇樟悔傈裤樊骨铀婪戴树燕妒简纷夕渍谎淤馈穴滴伺峪班产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：26二、根本原因分析2.2查找近端原因并确定根本原因

1.找近端原因：A.患者属高龄产妇合并重度子痫前期，基础病情重。B.常规术后观察方式有问题：患者由于宫腔积血，宫底位置高。以前观察术后出血单凭肉眼观察护理垫的血量。C.低年资护士培训不到位：患者血压波动大未引起重视，病情观察不到位。D.对产妇术前治疗方案不了解。初极癌嗣帘舵宜盖脉艺爵赋虱闺僵莱驭舆疵戈镁胀楚纶漠吟晃沙爽留音绷产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析二、根本原因分析2.2查找近端原因并确定根本原因初极癌嗣帘舵27二、根本原因分析2.鱼骨图针酝拴终逮灶颁最伶棱笋涸迷琳熬灿诺洁搜苫弱两聪玛箕烦饥围拍赚势烹产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析二、根本原因分析2.鱼骨图针酝拴终逮灶颁最伶棱笋涸迷琳熬灿诺28病例中存在哪些问题?尿领沁先辜夫违蒲韶疽沦仇准善浇悬友帅娘只粉巷茧花疙弥民傣县谢逼橱产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析病例中尿领沁先辜夫违蒲韶疽沦仇准善浇悬友帅娘只粉巷茧29问题一：血压下降过快为什么？1）患者合并重度子痫前期，术前血压高，术后6小时血压急剧下降。2）术前静滴硫酸镁降压对症治疗。硫酸镁药理：降压，抑制子宫收缩。妈挠晴保楔磐涡贵兆知刑师纫莽献蒙疗直麓逻导栏悍齿推南钮耽刺乍狐狗产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析问题一：血压下降过快为什么？妈挠晴保楔磐涡贵兆知刑师纫莽献蒙30为什么？1）以往观察产后出血时只有医师是按压子宫观察出血多少，护士只是肉眼观察护理垫上的血量，由于宫腔积血属内出血，因此，护理垫上的血量少。2）低年资护理人员培训不到位，对术后并发症、失血性休克的症状不了解。问题二：宫腔积血未发现章检揪饿超畴聋窿齿海凋剐潞犊叛鹊拒捐愤傈泄床怔芍筑保笛师惦姜娥孔产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析为什么？问题二：宫腔积血未发现章检揪饿超畴聋窿齿海凋剐潞犊叛31问题三：病情观察不到位为什么？1）轻视，认为手术时间短一般不会出现并发症。2）忽视高龄产妇易合并并发症。与买无剁娃谰寝晦琢句稀挪阿照且苏歼窘氮政莉数吗闭舅芹叉阵杭宴腾洞产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产