临床机械通气技术幻灯 课件

临床机械通气技术首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元临床机械通气技术首都医科大学附属北京朝阳医院1

机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原发病争取时间。

机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时2机械通气的目的为治疗原发病争取时间，改善病人的预后改善通气改善组织氧合尽量减少和防止肺损伤机械通气的目的为治疗原发病争取时间，改善病人的预后3

具体适应症肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心肺复苏具体适应症肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性4需行机械通气的参考指标呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降需行机械通气的参考指标呼吸衰竭一般治疗方法无效者5ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。支气管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情况之一者：(1)以前曾气管插管者；(2)在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。慢性阻塞性肺疾病（COPD）：合理氧疗条件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需参考缓解期水平）者；pH<7.20～7.25者。ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(6禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭——在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！禁忌症和相对禁忌症7上机要点严密观察呼吸形式、神志和血气的变化宜早不宜晚充分估计预后准备好上机所需设备上机要点严密观察呼吸形式、神志和血气的变化8通气目标与参数调节调节目标改善氧合：PaO2达到满意水平改善通气：PaCO2达到满意水平减少和防止肺损伤：使气道压最低参数调节原则必须兼顾上述通气目标根据监测结果反馈调节通气目标与参数调节调节目标9通气模式与人机协调的概念通气模式:呼吸机的气流发生方式任何通气模式都包括以下环节：

吸气触发吸气流速吸气潮气量呼气触发人机协调：“呼吸肌”用力与“呼吸机”气流发生的一致性通气模式与人机协调的概念通气模式:呼吸机的气流发生方式10常用通气模式控制通气（CMV）与辅助-控制通气（A-CMV）容积控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）间歇强制通气（IMV）与同步IMV（SIMV）

压力支持通气（PSV）常用通气模式11（辅助）容积控制通气—（辅助）VCVVCV调节参数：潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）辅助VCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）（辅助）容积控制通气—（辅助）VCVVCV调节参数：辅助VC12临床机械通气技术幻灯课件13临床机械通气技术幻灯课件14VCV的优势与不足优势：能保证潮气量的供给有利于呼吸肌休息不足：易发生人机对抗不利于呼吸肌锻练气道峰压高在平台期自主呼吸不能“自主呼吸”应用：中枢或外周驱动能力很差者对心肺功能贮备较差者VCV的优势与不足优势：能保证潮气量的供给15VCV参数设置吸入氧浓度（FiO2）:常用值<45%;>50%时警惕氧中毒同步触发灵敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量触发与压力触发；假触发潮气量（VT）与通气频率（RR）VT与RR决定每分钟通气量（MV）一般按6～8ml/Kg计控制通气压力常用频率范围12～20次/分VCV参数设置吸入氧浓度（FiO2）:常用值<45%;>16VCV参数设置吸呼时比（I/E）依通气、氧合、气道压等情况而定常用值为1/2若吸气时间>呼气时间，称反比通气注意参数之间的相互影响VCV参数设置吸呼时比（I/E）17常见病种参数调节原则阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘低通气，慢频率，长呼气限制性通气功能障碍疾病：神经－肌肉疾病，术后病人生理性参数设置换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，ILD以改善换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP常见病种参数调节原则阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘18（同步）间歇强制通气—（S）IMV

设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气直完全撤机（同步）间歇强制通气—（S）IMV设计思想：间歇给予19（同步）间歇强制通气—（S）IMVIMV调节参数：潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）（同步）间歇强制通气—（S）IMVIMV调节参数：SIMV调20临床机械通气技术幻灯课件21CMV与IMV的区别CMV每一次通气均为控制通气呼气相时呼吸管路“关闭”自主呼吸参与程度很少IMV“间歇”给予控制通气呼气相时呼吸管路“开放”自主呼吸参与程度较多CMV与IMV的区别CMVIMV22清醒、麻醉与肌松时膈肌的运动清醒、麻醉与肌松时膈肌的运动23临床机械通气技术幻灯课件24

(S)IMV的优势与不足优势：支持水平可调范围大（0～100％）能保证一定的通气量允许自主呼吸参与不足：自主呼吸时不提供通气辅助应用：具有一定的自主呼吸能力向撤机过渡(S)IMV的优势与不足优势：支持水平可调范围大（0～125临床机械通气技术幻灯课件26PSV的优势与不足优势自主呼吸模式人机协调性好不足之处要求病人具有一定的自主呼吸能力潮气量由PS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定监测：潮气量，呼吸频率PSV的优势与不足优势27

ACMVSIMVPSV吸气触发病人病人病人吸气流速设置

设置病人吸气潮气量设置

设置设置与病人呼气触发设置

设置病人ACMVSIMV28呼气末正压（PEEP）COPDARDS/间质性肺病心源性肺水肿支气管哮喘呼气末正压（PEEP）COPD29临床机械通气技术幻灯课件30临床机械通气技术幻灯课件31临床机械通气技术幻灯课件32呼吸机与自主呼吸的对抗表现和监测烦燥/呼吸困难/血流动力学变化气体交换指标变化呼吸力学波形大范围波动临床意义机械通气本身造成的痛苦存在危及病人生命的情况呼吸机与自主呼吸的对抗表现和监测33人机对抗的原因患者因素呼吸机、呼吸管路因素呼吸模式和参数设置不当人机对抗的原因患者因素34人机对抗的处理原则保证基本的氧合和通气以简易呼吸器辅助通气积极寻找原因快速、重点查体必要的气道检查：以吸痰管或气管镜探测气道必要的辅助检查：胸片，ECG，血气和生化对于突发的十分紧急的情况，需考虑气胸和气道堵塞病情稳定后再进一步检查应用镇静剂与肌松剂应十分慎重人机对抗的处理原则保证基本的氧合和通气35病人因素所致人机对抗气压伤气道痉挛或阻塞肺水肿肺栓塞动态肺过度充气（DPH）体位变化呼吸驱动变化：神经中枢情况病人因素所致人机对抗气压伤36人工气道所致并发症插管移位气囊破裂管腔阻塞意外拔管气管软化与扩大气管食管瘘人工气道所致并发症插管移位37意外拔管发生率：8.5－13%再插管率：35％－88％，平均约50％有慢性呼衰无慢性呼衰者（88％vs43%）上机初期低于撤机过程中（76％vs44%）85％再插管需在拔管后1小时内进行FiO2<40%者多不需要插管意外拔管发生率：8.5－13%38意外拔管的处理切不可盲目将插管回插判断病人需再插管的可能性严密观察病情变化做好再插管准备应用无创通气加强气道管理意外拔管的处理切不可盲目将插管回插39呼吸机故障及人式管路并发症的防止充分了解仪器性能和使用方法定期对仪器进行检测和维修以模拟肺检验仪器状况设置压力、容量报警确定报警-消报警-消除报警原因使用简易呼吸器维持患者呼吸呼吸机故障及人式管路并发症的防止充分了解仪器性能和使用方法40通气模式与参数设置不当所致并发症模式不合适通气参数吸氧浓度－触发灵敏度流速波形－潮气量呼气时间通气模式与参数设置不当所致并发症模式不合适41结束语

——良好的医护合作是成功实施机械通气的关键!!!结束语——良好的医护合作是成功实施机械通气的关42临床机械通气技术首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元临床机械通气技术首都医科大学附属北京朝阳医院43

机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原发病争取时间。

机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时44机械通气的目的为治疗原发病争取时间，改善病人的预后改善通气改善组织氧合尽量减少和防止肺损伤机械通气的目的为治疗原发病争取时间，改善病人的预后45

具体适应症肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心肺复苏具体适应症肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性46需行机械通气的参考指标呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降需行机械通气的参考指标呼吸衰竭一般治疗方法无效者47ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。支气管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情况之一者：(1)以前曾气管插管者；(2)在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。慢性阻塞性肺疾病（COPD）：合理氧疗条件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需参考缓解期水平）者；pH<7.20～7.25者。ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(48禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭——在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！禁忌症和相对禁忌症49上机要点严密观察呼吸形式、神志和血气的变化宜早不宜晚充分估计预后准备好上机所需设备上机要点严密观察呼吸形式、神志和血气的变化50通气目标与参数调节调节目标改善氧合：PaO2达到满意水平改善通气：PaCO2达到满意水平减少和防止肺损伤：使气道压最低参数调节原则必须兼顾上述通气目标根据监测结果反馈调节通气目标与参数调节调节目标51通气模式与人机协调的概念通气模式:呼吸机的气流发生方式任何通气模式都包括以下环节：

吸气触发吸气流速吸气潮气量呼气触发人机协调：“呼吸肌”用力与“呼吸机”气流发生的一致性通气模式与人机协调的概念通气模式:呼吸机的气流发生方式52常用通气模式控制通气（CMV）与辅助-控制通气（A-CMV）容积控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）间歇强制通气（IMV）与同步IMV（SIMV）

压力支持通气（PSV）常用通气模式53（辅助）容积控制通气—（辅助）VCVVCV调节参数：潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）辅助VCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）（辅助）容积控制通气—（辅助）VCVVCV调节参数：辅助VC54临床机械通气技术幻灯课件55临床机械通气技术幻灯课件56VCV的优势与不足优势：能保证潮气量的供给有利于呼吸肌休息不足：易发生人机对抗不利于呼吸肌锻练气道峰压高在平台期自主呼吸不能“自主呼吸”应用：中枢或外周驱动能力很差者对心肺功能贮备较差者VCV的优势与不足优势：能保证潮气量的供给57VCV参数设置吸入氧浓度（FiO2）:常用值<45%;>50%时警惕氧中毒同步触发灵敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量触发与压力触发；假触发潮气量（VT）与通气频率（RR）VT与RR决定每分钟通气量（MV）一般按6～8ml/Kg计控制通气压力常用频率范围12～20次/分VCV参数设置吸入氧浓度（FiO2）:常用值<45%;>58VCV参数设置吸呼时比（I/E）依通气、氧合、气道压等情况而定常用值为1/2若吸气时间>呼气时间，称反比通气注意参数之间的相互影响VCV参数设置吸呼时比（I/E）59常见病种参数调节原则阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘低通气，慢频率，长呼气限制性通气功能障碍疾病：神经－肌肉疾病，术后病人生理性参数设置换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，ILD以改善换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP常见病种参数调节原则阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘60（同步）间歇强制通气—（S）IMV

设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气直完全撤机（同步）间歇强制通气—（S）IMV设计思想：间歇给予61（同步）间歇强制通气—（S）IMVIMV调节参数：潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）（同步）间歇强制通气—（S）IMVIMV调节参数：SIMV调62临床机械通气技术幻灯课件63CMV与IMV的区别CMV每一次通气均为控制通气呼气相时呼吸管路“关闭”自主呼吸参与程度很少IMV“间歇”给予控制通气呼气相时呼吸管路“开放”自主呼吸参与程度较多CMV与IMV的区别CMVIMV64清醒、麻醉与肌松时膈肌的运动清醒、麻醉与肌松时膈肌的运动65临床机械通气技术幻灯课件66

(S)IMV的优势与不足优势：支持水平可调范围大（0～100％）能保证一定的通气量允许自主呼吸参与不足：自主呼吸时不提供通气辅助应用：具有一定的自主呼吸能力向撤机过渡(S)IMV的优势与不足优势：支持水平可调范围大（0～167临床机械通气技术幻灯课件68PSV的优势与不足优势自主呼吸模式人机协调性好不足之处要求病人具有一定的自主呼吸能力潮气量由PS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定监测：潮气量，呼吸频率PSV的优势与不足优势69

ACMVSIMVPSV吸气触发病人病人病人吸气流速设置

设置病人吸气潮气量设置

设置设置与病人呼气触发设置

设置病人ACMVSIMV70呼气末正压（PEEP）COPDARDS/间质性肺病心源性肺水肿支气管哮喘呼气末正压（PEEP）COPD71临床机械通气技术幻灯课件72临床机械通气技术幻灯课件73临床机械通气技术幻灯课件74呼吸机与自主呼吸的对抗表现和监测烦燥/呼吸困难/血流动力学变化气体交换指标变化呼吸力学波形大范围波动临床意义机械通气本身造成的痛苦存在危及病人生命的情况呼吸机与自主呼吸的对抗表现和监测75人机对抗的原因患者因素呼吸机、呼吸管路因素呼吸模式和参数设置不当人机对抗的原因患者因素76人