医疗质量管理与持续改进-万昭喜

医疗质量管理与持续改进仁怀市人民医院医务部--万昭喜

2012年06月28日

概要●医疗质量的概念●医疗质量的重要性●医疗质量管理的方法●医疗质量管理的措施●医疗风险管理

一、医疗质量的概念

传统医疗质量

现代医疗质量传统的医疗质量概念

是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果。传统的医疗质量强调三个问题及时性、安全性和有效性规章制度、操作规程和诊疗规范自我评价和控制现代医疗质量的概念

在现有医学知识的基础上，医疗服务提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。现代医疗质量概念同样强调三个问题强调病人的满意医疗质量具有可比性医疗质量更加公开化现代医疗质量与传统医疗质量的区别病人的满意度

同样的两个医院满意度有区别，医疗质量即有区别。决定医疗质量满意度的因素医疗技术医疗效果医疗费用医疗服务的流程人文关爱医疗服务的环境其它医疗服务医疗质量基本要素医院编制规模

一般而言医院规模越大质量越高人员结构包括人员学历、梯次、知名度等人员素质卫生法规、规章制度、技术标准的贯彻执行情况物资供应、药品、器材设备的完好和先进程度思想作风和医德医风教育医院文化医院地理位置、城乡区别，大、中小城市区别，主管部门区别，交通情况医院绿化环境医院建筑合理程度服务态度，为病人的服务意识强弱医院卫生经济管理医疗质量其其他要素医院管理医院公关市场预测医疗价格二、医疗质质量的重要要性医疗质量是是医院生存存和发展的的根本提升医院整整体实力的的需要打造医院品品牌的需要要医疗质量成成为病人选选择医院的的重要因素素医疗质量也也成为医保保中心、商商保中心、、新农合等等社会保障障机构选择择定点医疗疗机构的重重要因素老百姓看病病最关心哪哪几个问题题医疗技术53.1%便捷度41.6%服务态度29%就诊环境17.8%医疗服务由由卖方市场场转为买方方市场医疗机构花花大力气提提高医疗质质量想方设法降降低医疗成成本以质量和合合理价格抓抓住医疗市市场以质量打造造品牌防范医疗纠纠纷的发生生当前形势所所需医疗投诉的的分类%三、医疗质质量管理的的方法定义目的原则全面质量管管理临床路径医疗质量管管理定义为提高病人人对医疗技技术、医疗疗服务、医医疗效果和和医疗价格格的满意程程度而进行行的组织和和控制活动动目的提高医疗质质量保障医疗安安全增进效益绩绩效原则战略优先全面系统全过程管理理全员参与持续改进适合医学特特点全面质量管管理是以医院为为整体，通通过全院所所有工作人人员（包括括管理者、、医生、护护士、医技技人员、后后勤服务人人员等）的的共同努力力，利用各各种方法持持续地改进进医疗服务务的各个环环节质量，，以满足病病人的要求求。全面质量管管理的特点点全面（三全全）全员全部门全过程（事事前、事中中、事后））质量满足病人的的需要管理建立一种可可持续改进进的体系全面质量管管理的原理持续质量改改进（灵魂魂和核心））关注系统与与过程以事实为依依据推动全全面持续的的质量改进进建立一个主主动、热情情、积极的的全员参与与工作的质质量管理氛氛围主动动了了解解病病人人的的需需要要，，满满足足病病人人的的需需要要努力力超超越越病病人人的的期期望望值值全面面质质量量管管理理的的需需要要现代代医医院院建建设设和和发发展展的的需需要要现代代医医院院管管理理的的需需要要医疗疗市市场场竞竞争争的的需需要要专科科建建设设、、人人才才竞竞争争的的需需要要PDCA循环环实施Do处理Action计划Plan检查CheckPDCA循环环（（戴戴明明环环））我们们要要实实施施一一项项质质控控首首先先就就要要制制定定一一项项详详细细的的计计划划，，然然后后根根据据计计划划进进行行实实施施，，在在实实施施过过程程中中不不断断进进行行检检查查，，发发现现问问题题进进行行相相应应的的处处理理，，最最后后对对计计划划进进行行修修改改。。照照此此反反复复进进行行。。PDCA循循环环所谓谓管管理理就就是是PDCA循环环只有有PDCA循环环才才真真正正反反映映了了管管理理的的本本质质PDCA循环环能能适适合合一一切切工工作作PDCA循环环就就是是想想、、干干、、查查、、改改四个个字字与与四四个个阶阶段段PDCA循循环环的的特特点点循环环往往复复大循循环环套套小小循循环环，，相相互互促促进进不断断循循环环，，不不断断提提高高PDCA循环环原有有水水平平改进进新目目标标再改改进进再新新目目标标不断断改改进进PDCA环PDCA环PDCA环PDCA循环环螺螺旋旋式式上上升升———我们们所所追追求求的的管管理理理理念念医疗疗质质量量的的各各个个环环节节医院院环环境境挂号号诊查查（（住住院院治治疗疗））收费费、、检检查查、、治治疗疗、、取取药药后勤勤服服务务医院院文文化化医院院膳膳食食环环境境强调调对对全全过过程程进进行行管管理理（（事事前前———开始始———结束束））准入入制制度度人员员、、技技术术、、仪仪器器设设备备、、消消耗耗品品、、药药品品环节节监监控控病案案质质控控、、规规章章制制度度、、诊诊疗疗常常规规、、临临床床路路径径■终末末质质控控病案案质质控控、、绩绩效效分分析析专门门的的行行政政部部门门常常抓抓不不懈懈要求求成成立立专专门门的的质质量量管管理理部部门门。。如如质质控控科科、、院院感感科科，，要要有有专专职职的的管管理理人人员员。。各各相相关关科科室室要要有有专专门门的的质质量量管管理理人人员员。。要要全全面面形形成成或或营营造造积积极极主主动动的的质质量量改改进进氛氛围围。。临床床路路径径（（CP）CLINICALPATHWAY由卫卫生生部部统统一一安安排排专专家家组组，，根根据据某某种种疾疾病病或或某某种种手手术术方方法法，，制制订订一一种种大大家家同同意意认认可可的的治治疗疗格格式式，，让让病病人人由由入入院院到到出出院院根根据据此此格格式式来来接接受受治治疗疗，，并并依依据据治治疗疗结结果果来来分分析析评评估估及及总总结结每每个个病病人人的的差差异异，，以以避避免免下下一一个个病病人人住住院院时时发发生生同同样样的的失失误误。。通通过过此此种种方方式式来来控控制制医医疗疗成成本本，，提提高高医医疗疗质质量量。。为什么要要实施临临床路径径医疗费用用居高不不下药品使用用有待规规范平均住院院日得不不到有效效控制医疗保险险付费制制度的变变化医院相互互竞争的的需求★向实施单单病种费费用管理理过渡临床路径径的起源源60年代初各各国医疗疗费突飞飞猛涨，，卫生支支出越来来越大。。美国60年代人均均医疗费费80美元，80年代末达达到1710美元，增增长了21倍。1971年美国政政府提出出个案管管理概念念。1990年，美国国的NEWENGLANDMEDICALCENTE率先以护护理部为为中心，，制订护护理流程程以代替替原先的的护理计计划。被被证实这这种方法法可缩短短住院天天数、节节约护理理费用，，又可达达到预期期的治疗疗效果。。此后该该模式受受到了美美国医学学界的重重视，许许多医院院纷纷效效仿并不不断发展展。1995年，台湾湾长庚医医院率先先建立了了临床路路径管理理系统，，首先用用于TURP，结果发发现：平平均住院院日、医医疗费用用明显减减少。临床路径径的初衷衷为实现医医疗保险险预付制制度这一一预期目目标而采采取的一一种保证证措施或或者手段段，而事事实上随随着临床床路径的的应用扩扩展，其其目的已已经远远远超过当当初的目目的与用用途，已已经成为为医院管管理者的的有效工工具和疾疾病诊疗疗标准及及评估标标准。临床路径径的特点点完整性：：全员参参与决定、服服务、互互动时效性：：特定的的时间段段入院——出院合作性：：多科协协做个案经理理人：即即协调人人通常是护护士长:负责协调调、监督督、评估估病人的的治疗进进展，分分析病人人资料的的变异。。临床路径径的构件件范畴：（指路路径的范围和时时间）住院者、、完整过过程、特特殊情况况、护理理格式：（流程图））时间、诊诊断与治治疗方式式、优先先关系各科室的的行为：：咨询、评评估、诊诊断、治治疗、护护理、教教育问题/结果（预预先列出出可能发发生的问问题）文件记录录：临床路径径的发展展步骤详细的计计划和路路径的选选择专家指导导小组讨讨论、选选择设定临床床路径的的目标对员工的的培训和和教育实施前半半年即培培训全力推行行临床路路径模式式建立差异异记录与与分析系系统及时对临临床路径径进行修修改使路径尽尽可能趋趋于合理理和完整整临床路径径需要各各级领导导支持临床路径径的发展展与事实实并非一一蹴可及及，而是是需要院院领导对对临床路路径及方方式与实实施步骤骤充分了了解并大大力支持持。临床路径径涉及到到多个科科室的协协作，特特别需要要可是领领导的全全力支持持。计划与路路径的选选择通常选择择病例较较多或者者成本较较高的疾疾病或手手术，尤尤其是诊诊断或者者处置不不会导致致不良疗疗效的疾疾病。而而且要选选择病患患间的差差异对治治疗过程程影响不不大的疾疾病或手手术。全膝关节节置换术术冠状动脉脉搭桥术术TURPLC不是所有有的病人人都适合合临床路路径，也也不是所所有的疾疾病都能能做临床床路径。。如果病病患差异异对诊疗疗过程影影响较大大，则不不适合建建立临床床路径。。充血性心心衰肝硬化是是代偿期期实施临床床路径的的团队组组成（（多元元性）决策者：：领导执行者：：医生护士辅助科室室人员（（检验、、影像等等）药师协助者：：营养师、、炊事员员等临床路径径的建立立首先对现现有流程程进行评评估，了了解导致致流程变变异的原原因，并并作为未未来临床床路径的的参照制作流程程标准完善流程程标准确定每天天要完成成的诊疗疗与护理理行为，，制定合合理的最最短住院院日制定文书书格式临床路径径记录表表变异记录录表病患教育育手册临床路径径文书格格式的制制作要求求以时间段段作为设设计基础础避免重复复记录以勾选为为主（表表格病历历）确保必要要资料的的填入预留空格格，增加加其他医医嘱栏目目，以补补充路径径外的医医嘱，不不至于跳跳出路径径。医护记录录同页临床路径径文书格格式的种种类临床路径径记录表表以时间、、任务格格式排列列，要重重点突出出变异记录录表病患教育育手册使病人了了解住院院期间每每一天将将要发生生的事情情，使其其认知其其医疗过过程，增增加与医医护人员员的合作作临床路径径过程中中的变异异病人的变变异：并并发症、、治疗无无效医护人员员的变异异：医嘱嘱开错、、执行医医嘱错误误系统的变变异：设设备不足足或故障障院前变异异：急诊诊入院、、转院等等离开路路径出院变异异：出院院后无人人照料、、欠费当变异发发生时，，一定要要记录原原因，只只有正确确的变异异资料，，才能使使我们不不断完善善临床路路径。这些变异异可以影影响预期期住院日日、费用用、及疗疗效。临床路径径的实施施临床路径径的实施施过程需需要每天天持续监监测以发发现差异异，如果果差异很很小，只只是记录录。如果果差异可可以影响响路径的的结果，，则作必必要的修修正。如如果差异异影响整整个路径径的结果果且不可可被修正正，则应应对整个个路径重重新制定定。临床路径径的修正正临床路径径不是一一成不变变的，领领导小组组可以根根据变异异的分析析报告定定期对临临床路径径进行修修正。临床路径径作为新新的管理理模式的的特点医疗服务务样式的的转变分部门服服务转为为多部门门合作服服务团队服务务模式的的形成无缝隙过过程具有实际际操作性性的诊疗疗标准严格执行标准准，法规性引入病人参与与机制知情同意配合治疗临床路径的优优点控制费用、降降低成本、提提高医疗质量量提供诊疗过程程的全貌加强科室、医医护、医患的的沟通与协调调增进医学继续续教育可在不同部门门之间或医院院之间进行比比较临床路径实施施前后结果比比较

（北京京协和医院））临床路径实施施前后结果比比较

（北京京协和医院））腹腔镜胆囊切切除术：平均均住院日由9.6天下降为6.6天，降幅为31.96%。住院费用下下降了1034.88元，降幅16.59%。开放胆囊切除除术：平均住住院日由17.9天下降为12.8天，降幅为28.46%。住院花费降降低了7217.41元，下降幅度度为50.88%。阴道分娩平均均住院日缩短短了1.9天，降幅24.68%。住院花费下下降了36.4%。陕西省以前公公布的八个单单病种子宫肌瘤剖宫产结石性胆囊炎炎白内障脑梗死动脉硬化性心心脏病非胰岛素依赖赖型糖尿病小儿支气管肺肺炎已经公布的单单病种内容出院病人数平均住院日（（天）平均住院费用用（元）平均药品费用用（元）医疗综合指标标公布的内容容（22项）序号医院名称医院等级床位总数门诊诊疗人次次平均日门诊人人次出院人次平均月出院人人次手术台次病床使用率（（%）病床周转次数数医疗综合指标标公布的内容容（22项）平均住院日（（天）入出院诊断符符合率（%）治疗有效率（（%）无菌手术甲级级愈合率（%）平均每诊疗人人次医疗费（（元）平均每诊疗人人次药品费（（元）平均每诊疗人人次检查费（（元）平均每一出院院者医疗费（（元）平均每一出院院者药品费（（元）平均每一出院院者检查费（（元）出院者平均每每天住院医疗疗费（元）卫生部公布的的四个质量监监管病种及两两个手术评价价标准急性心肌梗死死心力衰竭社区获得性肺肺炎缺血性卒中（（脑梗死）髋与膝关节置置换术冠状动脉旁路路移植术相关考核内容容概述ⅩⅩ病的质量量控制指标质量控制指标标之解释与计计算公式质量指标评价价与分析流程程四、医疗质量量管理的措施施建立医疗质量量监控组织体体系建立医疗质量量监控信息体体系完善各项规章章制度制定医疗质量量考核方案实施医疗质量量监控建立医疗质量量监控组织体体系构建院、科两两级医疗质量量监控体系医疗质量管理理委员会医院质控科（（质控办或质质控中心）医院独立的专专职管理部门门业务院长直接接领导人员专职独立的办公地地点必备的办公设设施科室质控小组组医院质控科的的职责主要负责全院院的医疗质量量管理（含护护理）监督对全院各科室室医疗质量进进行监督考核对全院各科室室医疗质量进进行考核评价对全院各科室室医疗质量进进行评价培训对全院医务人人员尤其是各各科室质控人人员进行培训训医院质控科的的职责构建院、科两两级质控体系系制定全院医疗疗质量监控考考核方案协助、督促科科室质控小组组开展质量控控制活动对各科室质控控小组进行考考核、评价开展日常的医医疗质量监控控工作运行病历、制制度落实、人人员在岗分析、反馈、、改进检查中中发现的问题题组织开展医疗疗质量相关知知识教育建立医疗质量量信息系统探索适合本院院的医疗质量量管理体系科室质控小组组由科主任或副副主任牵头，，副高以上人人员、病房主主治医师、护护士长参加组组成。各临床、医技技科室均需成成立自己的医医疗质量控制制小组。科室质控小组组的主要职责责负责科室员工工的质量教育育落实医院各项项规章制度及及医院质控目目标制定并完成本本科室医疗质质量自查方案案反馈其他科室室存在的质量量问题参与医院组织织的医疗质量量监控检查工工作建立医疗质量量监控信息体体系收集外部信息息：病人、社会、、公众、媒体体上级部门、行行业学会邀请外单位专专家检查收集内部信息息：职能处室、科科室间、中层层干部、员工工调查表、问卷卷建立信息分析析、反馈系统统报表、公示、、讲评、简报报、网络完善各项规章章制度规章制度的建建立是医疗质质量保障的前前提规章制度要有有可操作性规章制度要有有针对性规章制度要人人人学、人人人知所有的医疗活活动都必须按按规章制度执执行医院的十五项项核心制度（（速记）首历疑死手讨讨论三会危护手分分级查血交报故追追究核心制度首诊负责制度度病历书写基本本规范与病案案管理制度疑难病例讨论论制度死亡病例讨论论制度手术前病例讨讨论制度三级医师查房房制度会诊制度危重患者抢救救制度核心制度分级护理制度度手术分级管理理制度查对制度临床用血审核核制度交、接班制度度新、重大、致致残手术上报报审批制度医疗事故责任任追究制度首诊负责制度度是指第一位接接诊（首诊））医师对其所所接诊患者，，特别是对急急、危、重症症患者的检查查、诊断、治治疗、会诊、、转科、转院院等工作负责责到底，直至至有医师接替替的制度。首诊科室应积积极组织抢救救，待病员生生命体征平稳稳后再转入相相关科室。病历书写基本本规范与病案案管理制度医务人员必须须按照《病历书写基本本规范》和《医疗机构病历历管理规定》要求认真、及及时、客观、、规范地书写写各种医疗文文书，定期组组织对医疗文文书质量进行行综合评价，，切实加强对对患者病历资资料的规范管管理。住院病历质量量评价用表100分病案首页10分入院记录20分病程记录40分出院记录10分辅助检查5分基本要求及医医嘱5分知情同意书10分住院病历评价价等级甲级病历≥90分乙级病历≥80分丙级病历＜80分住院病历要抓抓的重点运行病历基础质量环节质量（时时效）内涵质量（水水平）终末病历（病病案）住院病历定为为丙等的情况况45项（（单项否否决）病案首页（2）医疗信息未填填写（空白））传染病漏报入院记录（3）缺入院记录或或由实习医师师代写24小时内未完成成入院记录缺初步诊断住院病历定为为丙等的情况况45项（（单项否否决）病程记录（23）缺首程或其中中缺诊断依据据、鉴别诊断断、诊疗计划划8小时内未完成成首次病程记记录缺主治及以上上医师签名确确认的诊疗方方案（含手术术）缺抢救记录未在6小时内补记抢抢救记录抢救记录中缺缺上级医师姓姓名、职称缺死亡前抢救救记录缺交（接）记记录交（接）班记记录未在24小时内完成住院病历定为为丙等的情况况45项（（单项否否决）病程记录（23）缺转出（入））记录缺死亡讨论记记录缺主治医师48小时内首次查查房记录危重病人缺高高职人员查房房记录疑难病例缺高高职人员查房房记录住院2周以上缺高职职人员查房记记录住院病历定为为丙等的情况况45项（（单项否否决）病程记录（与与手术有关））择期手术无术术前小结中等以上手术术无术前讨论论开展新手术（（技术）与大大型手术缺高高职签名确认认缺术前麻醉师师察看病人的的记录缺麻醉记录单单缺手术记录特殊情况下由由一助书写手手术记录术者者未签名手术记录未在在术后24小时内完成住院病历定为为丙等的情况况45项（（单单项项否否决决）出院院记记录录（（3）缺出出院院（（或或死死亡亡））记记录录出院院（（或或死死亡亡））记记录录24小时时内内未未完完成成产科科无无婴婴儿儿出出院院记记录录，，无无新新生生儿儿脚脚印印辅助助检检查查（（1）缺对对诊诊断断、、治治疗疗起起决决定定作作用用的的辅辅助助检检查查报报告告单单住院院病病历历定定为为丙丙等等的的情情况况45项（（单单项项否否决决）基本本要要求求及及医医嘱嘱（（5）病历历缺缺页页或或不不完完整整病历历有有明明显显涂涂改改摹仿仿他他人人或或代代替替他他人人签签名名有证证据据证证明明病病历历记记录录系系拷拷贝贝行行为为导导致致的的原原则则性性错错误误医嘱嘱：：有有涂涂改改住院院病病历历定定为为丙丙等等的的情情况况45项（（单单项项否否决决）知情情同同意意书书（（8）有创创检检查查（（治治疗疗））：：缺缺同同意意书书或或缺缺患患者者（（委委托托人人））签签名名有创创检检查查（（治治疗疗））缺缺医医师师签签名名缺手手术术同同意意书书或或缺缺患患者者（（委委托托人人））签签名名及及医医师师签签名名自动动出出院院患患者者缺缺患患者者（（委委托托人人））意意见见及及签签名名放弃弃抢抢救救缺缺患患者者（（委委托托人人））意意见见及及签签名名使用用自自费费项项目目（（药药品品、、材材料料、、检检查查、、治治疗疗））缺缺患患者者签签名名同同意意书书尸检检记记录录无无家家属属同同意意意意见见及及签签名名缺麻麻醉醉知知情情同同意意书书或或缺缺患患者者（（委委托托人人））签签字字及及医医师师签签字字处方方书书写写质质量量基基本本标标准准（（合合格格与与不不合合格格））一般般项项目目完完整整性性年龄龄、、科科别别、、诊诊断断正文文内内容容书书写写正正确确性性通用用名名、、规规格格、、不不能能混混写写处方方用用药药量量符符合合规规定定≤5种、、时时间间量量医师师签签名名（（清清晰晰可可辨辨））药师签签名（（新：：双签签字））疑难病例讨讨论制度危重病人和和入院三天天未确诊，，治疗组讨讨论；入院院一周未确确诊者，全全科讨论；；入院两周周或15天未确诊者者，医院相相关科室讨讨论。主持人为科科主任或副副主任以上上人员，总总结意见由由主持人作作。死亡病例讨讨论制度猝死及意外外死亡者，，应在死亡亡24小时内召开开死亡病例例讨论会；；其余病人人死亡后应应在一周内内组织讨论论；尸检病病例应在尸尸检报告出出具后组织织讨论。科室所有死死亡病例均均需进行死死亡讨论。。术前讨论制制度丙类以上手手术严格执执行术前讨讨论制度，，以确保手手术安全。。主持人为科科主任或术术者（原则则上为副高高以上职称称）。总结意见包包括：诊断断、手术指指征、手术术方式、麻麻醉方式、、手术人员员、是否需需要补充检检查、术前前准备、术术中术后注注意事项、、护理要求求等三级医师查查房制度对新入院病病人，危重重、疑难及及重大手术术病人，三三级医师查查房应有分分析、讨论论、记录，，上级医师师查房住院院医师记录录并修改签签字。反映内涵质质量和医疗疗技术水平平。适时抽查运运行病历、、相关记录录、三基三三严考核，，缺陷管理理。医患沟通通、医护护沟通。。会诊制度度根据病情情需要，，组织科科间、院院内、院院外会诊诊，并按按要求报报批相相应主管管部门。。本院会诊诊（时效效、资质质、水平平）普通、急急诊本院医师师被邀外外出会诊诊报告、医医院同意意、回报报结果、、费用管管理邀请外院院医师来来院会诊诊患方同意意或医院院需求、、程序规规范危重患者者抢救制制度危重病人人抢救要要组织有有力，及及时有效效，记录录准确完完整。主持人为为科主任任、专业业组组长长、副高高以上职职称。必要的请请示汇报报。分级护理理制度医院应实实施分级级护理制制度，切切实做到到护理级级别与病病情相符符。医师更要要清楚护护理分级级标准。。特级护理理指征：病情危重重，随时时需要抢抢救的患患者，如如入住监监护室的的患者。。各种复杂杂手术或或大手术术，如脏脏器移植植。各种严重重外伤，，如大面面积烧伤伤。特级护理理护理要求求设专人护护理，严严密观察察病情，，备齐急急救药品品、器材材，随时时准备抢抢救。制定护理理计划，，设危重重护理记记录单，，根据病病情随时时严密观观察患者者生命体体征变化化，并做做好记录录。记录录液体输输入量，，注意保保持水电电解质平平衡。认真做好好各项基基本护理理，预防防并发症症，确保保患者安安全。Ι级护理指征：病情危急急，需绝绝对卧床床者特大手术术后7天内，各各种大、、中手术术后1—3天内。昏迷、休休克、脏脏器衰竭竭、惊厥厥、子痫痫等。生活完全全不能自自理者。。婴幼儿。。Ι级护理护理要求求：严密观察察病情和和特殊治治疗、用用药后的的反应及及效果，，做好血血压、体体温、脉脉搏、呼呼吸、神神志等生生命体征征的观察察与记录录，异常常变化及及时报告告医师，，每15—30分钟巡视视一次。。2．正确、、及时执执行医嘱嘱，落实实各种治治疗护理理措施。。3．按各专专科护理理要求做做好各种种导管、、引流管管护理。。4．严格卧卧床休息息，加强强基础护护理，预预防护理理并发症症。5．做好饮饮食、用用药、检检查、手手术、功功能锻炼炼等有关关护理知知识的指指导。6．一级护护理危重重者记护护理病历历及危重重患者护护理记录录单，每每班记录录病情及及出入量量小结、、总结，，一级护护理每天天至少一一次记病病情，有有变化随随时记录录Ⅱ级护理指征：病重期急急性症状状消失，，大手术术后病情情稳定。。年老体弱弱者或慢慢性病患患者如骨骨牵引、、石膏固固定、卧卧床等生生活部分分不能自自理者。。普通手术术后3天或轻型型子痫等等。学龄前儿儿童。Ⅱ级护理护理要求求：注意观察察病情和和特殊治治疗或用用药后的的反应及及效果，，每2小时巡视视一次，，了解病病人要求求。正确执行行医嘱，，落实各各种治疗疗护理措措施。嘱病人卧卧床休息息，做好好基础护护理，预预防护理理并发症症。做好饮食食、用药药、检查查、手术术功能锻锻炼等有有关护理理知识的的指导。。记录病情情每周2~3次，有变变化随时时记录。。Ⅲ级护理指征：一般慢性性病、轻轻症、术术前检查查准备阶阶段患者者、正常常孕妇等等。各种疾病病或术后后恢复期期即将出出院的患患者。可以下床床活动，，生活能能自理者者。Ⅲ级护理护理要求求：每日巡视视2次，掌握握患者病病情，注注意患者者的饮食食及休息息，每日日测体温温、脉搏搏、呼吸吸一次。。正确执行行医嘱，，落实各各种治疗疗护理措措施，择择期手术术患者做做好手术术前准备备，完成成必要的的护理记记录。每周更换换被服，，病人衣衣裤每周周更换1—2次，保持持床单位位清洁、、平整。。做好医院院有关制制度的宣宣教，以以保证医医疗护理理措施的的落实。。做好饮食食、用药药、检查查、手术术、功能能锻炼等等有关护护理知识识的指导导。记录病情情每周1次，有变变化随时时记录。。手术分级级管理制制度严格执行行手术分分级管理理制度，，明确各各级医师师施行手手术的级级别、项项目和范范围，医医务人员员在规定定的范围围内实施施手术。。手术的审审批管理理（院、、科主任任、手术术组）手术分类类（正常手手术）甲类（四四级）手手术手术过程程复杂，，手术技技术难度度大的各各种手术术乙类（三三级）手手术手术过程程较复杂杂，手术术技术有有一定难难度大的的各种手手术丙类（二二级）手手术手术过程程不复杂杂，手术术技术难难度不大大的各种种中等手手术丁类（一一级）手手术手术过程程简单，，手术技技术难度度低的普普通常见见小手术术泌尿外科科正常手手术分类类（35种）甲类10种乙类12种丙类8种丁类5种泌尿外科科甲类手手术（10种）各种复杂杂巨大的的肾上腺腺手术涉及肾主主要血管管手术同种异体体肾移植植手术腹膜后淋淋巴清扫扫术全膀胱切切除+肠道尿流流分流术术复杂尿路路修补术术肾癌根治治术前列腺癌癌根治术术经膀胱镜镜复杂性性手术新开展的的各类手手术泌尿外科科乙类手手术（12种）较复杂的的肾脏手手术（肾肾部分切切除、复复杂肾结结石手术术）肠管代输输尿管手手术膀胱扩大大手术泌尿系造造瘘的修修补、成成形手术术前列腺摘摘除术经腹腔镜镜手术经皮肾镜镜手术经尿道前前列腺电电切术肾上腺切切除术输精管吻吻合术体外震波波碎石疗疗法阴囊阴茎茎手术泌尿外科科丙类手手术（8种）单纯肾切切除肾造造瘘术输尿管吻吻合术经直肠前前列腺活活检术精索静脉脉高位结结扎术膀胱部分分切除、、修补术术交通性鞘鞘膜积液液高位结结扎术睾丸下降降固定术术输尿管镜镜检查术术泌尿外科科丁类手手术（5种）单纯包皮皮环切及及外伤缝缝合膀胱穿刺刺造瘘术术睾丸鞘膜膜翻转术术睾丸——附睾切除除术尿道扩张张术手术分类类（特殊手手术）被手术者者系外宾宾、港、、澳、台台、侨胞胞被手术这这是特殊殊保健对对象（高高干、知知名人））各种原因因导致毁毁容或致致残者可能引起起司法纠纠纷的同一病人人24小时内须须再次手手术的高风险手手术外院医师来院院参加手术者者（依法）大器官移植手术类别准入入标准三级甲等：特特类及甲类手手术≥30%三级乙等：特特类及甲类手手术≥20%城市二甲：乙乙类以上的手手术≥30%县域二甲：乙乙类以上的手手术≥25%二级乙等：乙乙类以上的手手术≥20%查对制度各类医务人员员（医、护、、药、技等））在实施操作作前、中、后后均要严格格执行各项查查对制度护理执行医嘱嘱的三查七对对（八对：腕腕带）侵入性诊疗、、用药、输血血、手术、各各种报告单等等。临床用血审核核制度严格执行《医疗机构临床床用血管理办办法》规定，按照科科学用血、合合理用血的原原则，坚持临临床用血报审审、核查制度度。交、接班制度度危重抢救、重重大手术、重重点特殊及新新入院患者等等都要做到床床头交接，交交班记录要完完整全面、客客观真实、规规范及时，交交接双方当面面签字。值班制度（一一二三线）逐级报告负责责制、接班巡巡查制新、重大、致致残手术上报报审批制度新开展的手术术、重大手术术、致残手术术（特殊手术））应实行上报审审批制度，并并组织进行术术前讨论，确确定手术方案案和麻醉方法法，可能存在在的风险及应应急的预案抢抢救。医疗事故责任任追究制度有医疗安全管管理机构和专专职管理人员员，认真实施施医疗事故预预防和处理预预案，严格执执行医疗事故故责任追究制制度。诊疗常规、技技术操作规范范、应急手册册等的制定结合本院、本本科实际制定定诊疗常规、、技术操作规规范、应急手手册等。医务人员熟练练掌握基本理理论、基本知知识、基本技技能。医疗质量的考考核考核范围：临床科室医技科室医疗辅助科室室考核的基本单单位：各一级或二级级学科考核时间：月考、季考、、年考临床科室考核核内容医疗指标完成成情况医疗规章制度度执行情况医疗安全防范范措施落实情情况病历质量、护护理质量、门门诊质量重点问题抽查查及科室意见见反馈科室自查情况况病人满意度调调查实验室工作质质量考核实施医疗质量量监控科室质量月评评会全院科主任会会临床、医技科科室沟通协调调会医疗质量是一一个持续改进进、不断上升升的螺旋，它它需要医院的的全体员工不不断地改进工工作，以最大大限度地满足足病人的需要要，甚至更进进一步超越病病人的期望值值。五、加强医疗疗风险管理，，建设安全医医疗体系FirstDoMeNoHarm医疗安全的重重要性医疗安全已经经成为全社会会关注的重点点医疗安全是医医疗质量重要要的组成部分分医疗安全是医医疗质量的第第一步没有安全就没没有医疗质量量医疗安全是考考核医院的重重要指标确保安全是病病人选择医院院的第一要素素不良事件（adverseevent)◆指与医疗处处置相关的损损害◆有损害与无无损害◆许多不良事件件是由医疗差差错所导致2.9—3.7%的住院病人发发生不良事件件其中6.6—13.7%的事件导致病病人死亡美国不良事件件中一半由医医疗差错引起起1997年44000——98000住院者死于差差错给药差错致7000人死亡医疗差错（medicalerror)从医疗安全的的角度、从医医疗安全防范范上来理解，，不同于司法法上的解释。。执行差差错：：未能能完成成既定定的治治疗方方案方案差差错：：采用用了错错误的的治疗疗方案案医疗差差错的的种类类诊断性性的医医疗差差错17%误诊未未及及时作作化验验检查查治疗性性的医医疗差差错操作失失误44%给药失失误10%预防性性的医医疗差差错12%未及时时给与与预防防性的的用药药其他差差错医患沟沟通障障碍、、设备备故障障等药物性性差错错的原原因对肝、、肾功功能减减退未未予注注意13.9%忽略药药物过过敏史史12.1%药名或或缩写写错误误11.4%给药剂剂量的的错误误11.1%给药次次数的的错误误10.8%并发症症与疾病病本身身相关关的损损害是疾病病发生生发展展的一一种自自然转转归不与医医务人人员的的操作作处置置相关关糖尿病病——糖尿病病眼病病慢性肾肾炎——肾功能能衰竭竭溃疡病病——消化道道出血血医疗风风险在诊疗疗场所所内遭遭受损损失的的可能能性对病人人的伤伤害左侧肾肾癌——切除右右肾对家属属或探探访者者的伤伤害大风致致高处处坠物物——砸伤对医院院的伤伤害医疗事事故的的巨额额赔偿偿医疗风风险只要看看病有有就风风险，，风险险无时时不在在，无无处不不在。。医疗风风险医医患双双方均均有，，而且且无法法转变变。医疗安安全是是指在在医疗疗服务务过程程中不不发生生伤害害医疗服服务是是一个个高风风险的的行业业医疗服服务过过程是是十分分复杂杂的过过程医疗风风险存存在于于两个个层面面系统误误差：：管理理、设设备、、流程程个体错错误：：判断断或操操作将来比比过去去更重重要系统优优化是是改进进质量量的唯唯一途途径系统（（System)由一组组相互互依赖赖的要要件组组成，，各要要件之之间相相互协协调、、相互互制约约，共共同完完成同同一目目的。。按复杂杂程度度分为为：复复杂系系统、、简单单系统统按各个个要件件分为为：严严密系系统、、松散散系统统医疗系系统是是复杂杂严密密的系系统多部门门组成成，各各部门门相互互联结结、相相互制制约，，一环环扣一一环复杂严严密的的系统统安全全性相相对较较差医疗系系统风风险系系数极极高意外发发生时时往往往多个个错误误同时时出现现正常意意外理理论对某些系统统以外是不不可避免的的，我们应应当尽量减减少差错。。虽然可能发发生意外，，但通过改改进系统的的结构设置置，优化流流程，严格格管理可以以提高整个个系统的可可靠性。医疗风险管管理核心理理念90%的医疗差错错由系统误误差造成10%的医疗差