护理QCC案例实战演练-课件

品质管理持续改善

——浙江省医院药事管理质控中心品管圈活动训练课程

品管工具运用技巧及QCC十大步骤解析李盈lyinghzzj@163.com品质管理持续改善

——浙江省医院药事管理质控1QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计

划Plan实

施Do确

认Check处

置Action无效果QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握42具备问题意识而找到问题进行活动主题评选以合适的陈述方式叙述主题（动词＋名词＋衡量指标）针对衡量指标说明定义及计算公式明确选题的理由主题选定具备问题意识而找到问题主题选定3找出问题点的方向日常管理指标问卷调查日常作业中常见的交谈中发现从作业的结果或反省中发现找出问题点的方向日常管理指标4问题点书写格式动词（正向或负向）名词（改善的本体）衡量指标问题点书写格式动词（正向或负向）5主题评价题目票数1.降低

住院病人

给药差错发生率2.降低

病房红灯

使用次数3.提高

护理病历

书写之完整性4.提升

再职教育后之

评值平均分数5.提升

护理操作技术之

完整性6.降低

大夜班与白班之

交班时间7.提升住院病人出院指导之及时率住院病房主题评价表圈员共10人，每人两票主题评价题目票数1.降低住院病人给药差错发生率2.6主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1.降低住院病人给药差错发生率2.降低病房红灯使用次数3.提高护理病历书写之完整性4.提升再职教育后之评值平均分数5.提升护理操作技术之完整性6.降低大夜班与白班之交班时间7.提升住院病人出院指导之及时率住院病房主题评价表主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1.降低7说明选题理由说明做这个题目的效益跟价值对单位而言对护理部而言对医院而言对病人而言…可不断唤起所有圈员的使命感、价值感并藉由此过程判断此题目的合适性：降低病房红灯使用次数，做此题目有啥益处??说明选题理由说明做这个题目的效益跟价值8衡量指标注意事项衡量指标需明确列出，形式有三种「计量」可测量出来，如病人排队候药时间可以「数」的出来，如差错件数依「知觉」才能衡量出来，建议以「外部顾客」为主，如门诊病人，若无外部顾客则以「内部顾客」为主，如住院药房的病区护士衡量指标注意事项衡量指标需明确列出，形式有三种9衡量指标定义——及计算公式说明主题：降低病房红灯使用次数红灯使用次数定义?红灯使用次数计算公式

＝（A/B）×100%A：每日红灯使用次数B：每百住院病人衡量指标定义——及计算公式说明主题：降低病房红灯使用次数A：10QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.11活动计划拟订预估各步骤所需时间决定活动日程及工作分配拟订活动计划书,并取得上级核准进行活动进度控管活动计划拟订预估各步骤所需时间12计划进度表月份周次步骤2008年7月2008年8月2008年9月2008年10月2008年11月2008年12月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定计划拟订现况把握目标设定解

析对策拟订实施与检讨效果确认标

准

化检讨改进成果发表30％40％20％10％计划进度表月份2008年7月2008年8月2008年913注意事项每月的周次是否正确（有些月有五周）每步骤所计划的时间是否合理是否有列每步骤的负责人（使用之QC手法）是否有明确标明计划线及实施线，且计划线在实施线之上计划线及实施线不符合之处是否有提出说明注意事项每月的周次是否正确（有些月有五周）14QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.15现状把握将现行工作内容充份掌握(流程图)到现地,针对现物,做现实观察(三现原则、查检表）把现象与标准的差距,不对的地方及变化,加以观察纪录归纳出本次主题的特性

(掌握重点、柏拉图)现状把握将现行工作内容充份掌握(流程图)16降低病房红灯使用次数降低病房红灯使用次数17定义作业流程的结构（开始与结束）描述作业流程的所有步骤，将步骤按序排列利用适当的符号绘制检查是否完整開始作業作業作業作業結束決策如何制作流程图定义作业流程的结构（开始与结束）開始作業作業作業作業結束決策18开始/结束处理：如收发、执行、检查、影印文件：产生之报表、纪录、资料等档判断：选择决定流向路径档案/存贮：电脑档案或存贮资料流程出口及入口之接点流程动向流程符号开始/结束处理：如收发、执行、检查、影印文件：产生之报表、纪192/262/27…合计白班前夜后夜白班前夜后夜现况把握-查检表点滴问题误按红灯未回答换药管路问题疼痛MBD事宜红铃掉落找护士其他2/262/27…合计白班前夜后夜白班前夜后夜现况把握-查202/26……3/10合计累计百分比%白班前夜后夜白班前夜后夜点滴问题26.6误按红灯3.4未回答3.1换药2管路问题1疼痛0.9MBD事宜0.8红铃掉落0.8找护士0.7其他5.3现况把握-查检表N项累计百分比=前N项查检数之和/总查检数*100%2/26……3/10合计累计百分比%白班前夜后夜白班前夜后21改善前柏拉图收集日期：07/02/26~07/03/10总住院人日数：768人日78.2%44.6改善前柏拉图收集日期：07/02/26~07/03/122柏拉图注意事项只划出左边纵轴或两边纵轴完全一样横轴的项目未依数据大小排列（由大到小）左边纵轴的最大值应为横轴所有数据的总合，右边的百分比不是100％『其它』项表示原因未明、或项目多却为小的原因，一定要放在最右边，且所占的比率不应大于最前面几项，否则表示有错误，要再分析柏拉图注意事项只划出左边纵轴或两边纵轴完全一样23QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握424目标设定内容表达方式

完成期限＋目标项目＋目标值在12月31日前降低住院病房红灯使用次数目标值=现况值－改善值=现况值－(现况值x改善重点x圈能力)

目标设定内容表达方式完成期限＋目标项目＋25目标设定内容表达方式

完成期限＋目标项目＋目标值在12月31日前降低住院病房红灯使用次数目标值=现况值－改善值=现况值－(现况值x改善重点x圈能力)

=44.6-（44.6x78.2%x68%)

每百人日44.6件降低20.9件。

目标设定内容表达方式完成期限＋目标项目＋目26目标设定改善重点X

圈改善能力

78.2%X68%=53%每百人日次53%目标设定改善重点X圈改善能力每百人日次53%27QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状保握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状保握428解析依「现状把握」找到的特性,列举出所有可能原因从原因中辨明其重要原因（要因）依重要原因进行验证，找出真正原因（真因）解析依「现状把握」找到的特性,列举出所有可能原因29为何点滴问题会造成红灯使用次数高人事方法物解析为何点滴问题会造成红灯使用次数高人事方法物解30解析－特性要因分析(1)为何点滴问题会造成红灯使用次数高？物事人护理人员Bag破洞漏水更换衣服吃饭请假洗澡材质不良导气针不良导气孔不良控制阀不良纸胶脱落不粘高度不足卡榫无法固定点滴架未插导气针操作不当固定不当易反折未按时间查看加药种类多点滴滴空滴数控制不佳时间未控制好看错痛想出院灯光太暗紧张怕滴空不方便影响作息打针部位红肿回血姿势不当自觉病情好转自拔不想打点滴要求调整滴速要求打点滴点滴管脱落病人解析－特性要因分析(1)为何点滴问题会造成红灯使用次数高？物31护理QCC案例实战演练-课件32点滴问题——真因查检要因次/百人日累计百分比时间未控制好1340.3%点摘管掉落7.362.5%姿势不当6.481.9%想出院3.793.1%纸胶脱落2.3100%点滴问题——真因查检要因33解析－真因验证(1)点滴问题解析－真因验证(1)点滴问题34解析－真因验证结果(1)材质不良导气针不良导气孔不良Bag破洞漏水控制阀不良物纸胶脱落不粘高度不足卡榫无法固定点滴架事更换衣服吃饭请假洗澡人护理人员操作不当未插导气针固定不当易反折未按时间查看加药种类多点滴滴空滴数控制不佳时间未控制好看错灯光太暗紧张怕滴空痛不方便影响作息打针部位红肿回血姿势不当想出院自觉病情好转自拔不想打点滴要求调整滴速要求打点滴点滴管脱落病人点滴管脱落姿势不当时间未控制好表示由圈员票选所得要因表示由真因验证结果为何点滴问题会造成红灯使用次数高？解析－真因验证结果(1)材质不良导气针不良导气孔不良Bag破35QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握436对策拟订针对要因（真因）来思考改善对策评价改善对策(可行,经济,效益性)对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策考虑对策相互关系,拟订实施顺序及期间并进行工作分配对策拟订后,需获得上级核准方可执行

对策拟订针对要因（真因）来思考改善对策37对策拟订(1)问题点：为何点滴问题造成红灯使用次数高？

原因分析

对

策

方

案

实施计划负责人

（1）教导人员计算及控制点滴滴数

1.时间未控制好

且未按时查看

导致点滴滴空

（2）宣导至少1-2小时查看病人

4/10~

4/13

邱柔蒲

（1）宣导每班查看注射部位贴布是否牢固与适当

2.点滴管脱落

（2）教导护理人员正确固定方法

4/10~

4/14

杨佳纹3.姿势不当制作宣教卡提醒病人高度及姿势4/08~

4/14

彭欣怡对策拟订(1)问题点：为何点滴问题造成红灯使用次数高？原因38对策拟订一览表问题点原因对策拟定采纳负责人评价总分可行性效益性经济性（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数：人，总分分以上判定为采行对策）对策拟订一览表问题点原因对策拟定采纳负责人评价总分39QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握440对策实施执行改善案转动P-D-C-A调查对其他工作或其他部门有无副作用对策实施执行改善案41对策实施与检讨对策名称

主要因

问

题点

对策内容：What改善对象how实施步骤

对策实施：who负责人when实施期间where实施地点对策处置：达目标列入标准未达目标再对策

对策效果：对策执行情形对问题点改善效果PDCA对策实施与检讨对策名称

主要因

问题点

对策42对策实施－计划(P)&实施(D)如何改善点滴问题降低红灯使用次数对策实施－计划(P)&实施(D)如何改善点滴问题43QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握444效果确认把实施结果与改善目标加以比较注意衍生的效果,尤其负效果应采取因应措施列举出直接的,定量的,经过确认的效果(经济效益)－有形成果列举出间接的,衍生的或无形的效果(雷达图或条列式)－无形成果效果确认把实施结果与改善目标加以比较45效果确认使用方法有形成果柱状图推移图柏拉图无形成果雷达图效果确认使用方法有形成果46效果确认步骤说明此阶段之效果确认是全部的对策实施完毕一段时间后所得到的效果某些对策也许会有相辅相成的效果，所以在这一阶段是做「总效果」之确认效果确认步骤说明47效果确认－注意事项有形成果改善前后之比较方法：可运用推移图、柏拉图等目标达成率与进步率的计算：达成率＝【(改善后数据－改善前数据)÷(目标设定值－改善前数据)】×100%

进步率＝【(改善后数据－改善前数据)÷改善前数据】×100%将改善成果换算为金额来表示，会更加具体效果确认－注意事项有形成果48效果确认－有形成果效果确认－有形成果4977.4%44.6累計百分比改善后17.1效果确认－有形成果44.678.2%紅燈掉落改善前77.4%44.6累計百分比改善后17.1效果确认－50效果确认－目标达成率122.22%效果确认－目标达成率122.22%51编号评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均1和谐程度283.1384.21.12积极性303.3404.41.13责任感293.2414.61.44沟通配合252.8384.21.45愉悦感252.8364.01.26凝聚力262.9384.21.37解决问题能力283.1394.31.28品管手法222.4414.62.2注：由圈员

10人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分为45分。无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均1和52无形成果01345和谐程度积极性责任感沟通配合愉悦感凝聚力解决问题的能力品管手法活动前活动后2无形成果01345和谐程度积极性责任感沟通配合愉悦感凝聚力解53QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握454标准化若对策有效，应继续维持改善后的成效，此时就需将改善对策加以标准化。然后将标准化所规范的作业程序，透过持续教育与训练方式，使单位内所有同仁能够了解、遵守，进而加以落实更重要的是标准化后的对策，需持续进行监控并转化成日常管理的项目，以防范问题再度发生明确制定各阶层人员对于作业项目的责任与权责，以作为工作流程的标准，使该工作流程与已确认并拟定防止再发（再度发生前与已预防）的方法，亦可为相同其它单位工作参考标准化若对策有效，应继续维持改善后的成效，此时就需将改善对策55QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握456活动检讨部分对策将可推行至全院水平展开以加强改善效果简易可行且将护理人员日常照护工作标准化标准化检讨如何才能不再回到改善前的状态，订定管理办法，并更深入确认效果是否真正维持着实施期间能定期抽样检查，并以数据显示以获得实际之改善效果效果确认今后将更严格确实保持各项政策的实施，让改善更能落实每人由各个角度观点去拟定对策以最经济有效简单的方法达成效果对策实施本单位现况不代表其他单位如此继续保持，应相信自己的改善能力目标值设定具体让圈员发挥集体主义让不可能的任务化为可能目标设定应将影响的因素再深入广泛些利用5W2H之方式，制作合宜的查检表，收集客观正确的资料以分析要因现状把握日后期望挑战增进效率及顾客管理为基础的主题，提高医院竞争力集思广益之下主题范围过于广范因此选出较重要之问题容易掌握主题选定今后努力方向优点项目活动检讨部分对策将可推行至全院简易可行标准化检讨如何才能不再57品质管理持续改善

——浙江省医院药事管理质控中心品管圈活动训练课程

品管工具运用技巧及QCC十大步骤解析李盈lyinghzzj@163.com品质管理持续改善

——浙江省医院药事管理质控58QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计

划Plan实

施Do确

认Check处

置Action无效果QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握459具备问题意识而找到问题进行活动主题评选以合适的陈述方式叙述主题（动词＋名词＋衡量指标）针对衡量指标说明定义及计算公式明确选题的理由主题选定具备问题意识而找到问题主题选定60找出问题点的方向日常管理指标问卷调查日常作业中常见的交谈中发现从作业的结果或反省中发现找出问题点的方向日常管理指标61问题点书写格式动词（正向或负向）名词（改善的本体）衡量指标问题点书写格式动词（正向或负向）62主题评价题目票数1.降低

住院病人

给药差错发生率2.降低

病房红灯

使用次数3.提高

护理病历

书写之完整性4.提升

再职教育后之

评值平均分数5.提升

护理操作技术之

完整性6.降低

大夜班与白班之

交班时间7.提升住院病人出院指导之及时率住院病房主题评价表圈员共10人，每人两票主题评价题目票数1.降低住院病人给药差错发生率2.63主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1.降低住院病人给药差错发生率2.降低病房红灯使用次数3.提高护理病历书写之完整性4.提升再职教育后之评值平均分数5.提升护理操作技术之完整性6.降低大夜班与白班之交班时间7.提升住院病人出院指导之及时率住院病房主题评价表主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1.降低64说明选题理由说明做这个题目的效益跟价值对单位而言对护理部而言对医院而言对病人而言…可不断唤起所有圈员的使命感、价值感并藉由此过程判断此题目的合适性：降低病房红灯使用次数，做此题目有啥益处??说明选题理由说明做这个题目的效益跟价值65衡量指标注意事项衡量指标需明确列出，形式有三种「计量」可测量出来，如病人排队候药时间可以「数」的出来，如差错件数依「知觉」才能衡量出来，建议以「外部顾客」为主，如门诊病人，若无外部顾客则以「内部顾客」为主，如住院药房的病区护士衡量指标注意事项衡量指标需明确列出，形式有三种66衡量指标定义——及计算公式说明主题：降低病房红灯使用次数红灯使用次数定义?红灯使用次数计算公式

＝（A/B）×100%A：每日红灯使用次数B：每百住院病人衡量指标定义——及计算公式说明主题：降低病房红灯使用次数A：67QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.68活动计划拟订预估各步骤所需时间决定活动日程及工作分配拟订活动计划书,并取得上级核准进行活动进度控管活动计划拟订预估各步骤所需时间69计划进度表月份周次步骤2008年7月2008年8月2008年9月2008年10月2008年11月2008年12月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定计划拟订现况把握目标设定解

析对策拟订实施与检讨效果确认标

准

化检讨改进成果发表30％40％20％10％计划进度表月份2008年7月2008年8月2008年970注意事项每月的周次是否正确（有些月有五周）每步骤所计划的时间是否合理是否有列每步骤的负责人（使用之QC手法）是否有明确标明计划线及实施线，且计划线在实施线之上计划线及实施线不符合之处是否有提出说明注意事项每月的周次是否正确（有些月有五周）71QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.72现状把握将现行工作内容充份掌握(流程图)到现地,针对现物,做现实观察(三现原则、查检表）把现象与标准的差距,不对的地方及变化,加以观察纪录归纳出本次主题的特性

(掌握重点、柏拉图)现状把握将现行工作内容充份掌握(流程图)73降低病房红灯使用次数降低病房红灯使用次数74定义作业流程的结构（开始与结束）描述作业流程的所有步骤，将步骤按序排列利用适当的符号绘制检查是否完整開始作業作業作業作業結束決策如何制作流程图定义作业流程的结构（开始与结束）開始作業作業作業作業結束決策75开始/结束处理：如收发、执行、检查、影印文件：产生之报表、纪录、资料等档判断：选择决定流向路径档案/存贮：电脑档案或存贮资料流程出口及入口之接点流程动向流程符号开始/结束处理：如收发、执行、检查、影印文件：产生之报表、纪762/262/27…合计白班前夜后夜白班前夜后夜现况把握-查检表点滴问题误按红灯未回答换药管路问题疼痛MBD事宜红铃掉落找护士其他2/262/27…合计白班前夜后夜白班前夜后夜现况把握-查772/26……3/10合计累计百分比%白班前夜后夜白班前夜后夜点滴问题26.6误按红灯3.4未回答3.1换药2管路问题1疼痛0.9MBD事宜0.8红铃掉落0.8找护士0.7其他5.3现况把握-查检表N项累计百分比=前N项查检数之和/总查检数*100%2/26……3/10合计累计百分比%白班前夜后夜白班前夜后78改善前柏拉图收集日期：07/02/26~07/03/10总住院人日数：768人日78.2%44.6改善前柏拉图收集日期：07/02/26~07/03/179柏拉图注意事项只划出左边纵轴或两边纵轴完全一样横轴的项目未依数据大小排列（由大到小）左边纵轴的最大值应为横轴所有数据的总合，右边的百分比不是100％『其它』项表示原因未明、或项目多却为小的原因，一定要放在最右边，且所占的比率不应大于最前面几项，否则表示有错误，要再分析柏拉图注意事项只划出左边纵轴或两边纵轴完全一样80QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握481目标设定内容表达方式

完成期限＋目标项目＋目标值在12月31日前降低住院病房红灯使用次数目标值=现况值－改善值=现况值－(现况值x改善重点x圈能力)

目标设定内容表达方式完成期限＋目标项目＋82目标设定内容表达方式

完成期限＋目标项目＋目标值在12月31日前降低住院病房红灯使用次数目标值=现况值－改善值=现况值－(现况值x改善重点x圈能力)

=44.6-（44.6x78.2%x68%)

每百人日44.6件降低20.9件。

目标设定内容表达方式完成期限＋目标项目＋目83目标设定改善重点X

圈改善能力

78.2%X68%=53%每百人日次53%目标设定改善重点X圈改善能力每百人日次53%84QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状保握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状保握485解析依「现状把握」找到的特性,列举出所有可能原因从原因中辨明其重要原因（要因）依重要原因进行验证，找出真正原因（真因）解析依「现状把握」找到的特性,列举出所有可能原因86为何点滴问题会造成红灯使用次数高人事方法物解析为何点滴问题会造成红灯使用次数高人事方法物解87解析－特性要因分析(1)为何点滴问题会造成红灯使用次数高？物事人护理人员Bag破洞漏水更换衣服吃饭请假洗澡材质不良导气针不良导气孔不良控制阀不良纸胶脱落不粘高度不足卡榫无法固定点滴架未插导气针操作不当固定不当易反折未按时间查看加药种类多点滴滴空滴数控制不佳时间未控制好看错痛想出院灯光太暗紧张怕滴空不方便影响作息打针部位红肿回血姿势不当自觉病情好转自拔不想打点滴要求调整滴速要求打点滴点滴管脱落病人解析－特性要因分析(1)为何点滴问题会造成红灯使用次数高？物88护理QCC案例实战演练-课件89点滴问题——真因查检要因次/百人日累计百分比时间未控制好1340.3%点摘管掉落7.362.5%姿势不当6.481.9%想出院3.793.1%纸胶脱落2.3100%点滴问题——真因查检要因90解析－真因验证(1)点滴问题解析－真因验证(1)点滴问题91解析－真因验证结果(1)材质不良导气针不良导气孔不良Bag破洞漏水控制阀不良物纸胶脱落不粘高度不足卡榫无法固定点滴架事更换衣服吃饭请假洗澡人护理人员操作不当未插导气针固定不当易反折未按时间查看加药种类多点滴滴空滴数控制不佳时间未控制好看错灯光太暗紧张怕滴空痛不方便影响作息打针部位红肿回血姿势不当想出院自觉病情好转自拔不想打点滴要求调整滴速要求打点滴点滴管脱落病人点滴管脱落姿势不当时间未控制好表示由圈员票选所得要因表示由真因验证结果为何点滴问题会造成红灯使用次数高？解析－真因验证结果(1)材质不良导气针不良导气孔不良Bag破92QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握493对策拟订针对要因（真因）来思考改善对策评价改善对策(可行,经济,效益性)对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策考虑对策相互关系,拟订实施顺序及期间并进行工作分配对策拟订后,需获得上级核准方可执行

对策拟订针对要因（真因）来思考改善对策94对策拟订(1)问题点：为何点滴问题造成红灯使用次数高？

原因分析

对

策

方

案

实施计划负责人

（1）教导人员计算及控制点滴滴数

1.时间未控制好

且未按时查看

导致点滴滴空

（2）宣导至少1-2小时查看病人

4/10~

4/13

邱柔蒲

（1）宣导每班查看注射部位贴布是否牢固与适当

2.点滴管脱落

（2）教导护理人员正确固定方法

4/10~

4/14

杨佳纹3.姿势不当制作宣教卡提醒病人高度及姿势4/08~

4/14

彭欣怡对策拟订(1)问题点：为何点滴问题造成红灯使用次数高？原因95对策拟订一览表问题点原因对策拟定采纳负责人评价总分可行性效益性经济性（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数：人，总分分以上判定为采行对策）对策拟订一览表问题点原因对策拟定采纳负责人评价总分96QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握497对策实施执行改善案转动P-D-C-A调查对其他工作或其他部门有无副作用对策实施执行改善案98对策实施与检讨对策名称

主要因

问

题点

对策内容：What改善对象how实施步骤

对策实施：who负责人when实施期间where实施地点对策处置：达目标列入标准未达目标再对策

对策效果：对策执行情形对问题点改善效果PDCA对策实施与检讨对策名称

主要因

问题点

对策99对策实施－计划(P)&实施(D)如何改善点滴问题降低红灯使用次数对策实施－计划(P)&实施(D)如何改善点滴问题100QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4101效果确认把实施结果与改善目标加以比较注意衍生的效果,尤其负效果应采取因应措施列举出直接的,定量的,经过确认的效果(经济效益)－有形成果列举出间接的,衍生的或无形的效果(雷达图或条列式)－无形成果效果确认把实施结果与改善目标加以比较102效果确认使用方法有形成果柱状图推移图柏拉图无形成果雷达图效果确认使用方法有形成果103效果确认步骤说明此阶段之效果确认是全部的对策实施完毕一段时间后所得到的效果某些对策也许会有相辅相成的效果，